1. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?

a. 1 kali

b. 2 kali

c. 3 kali

2. Seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan dalam sekali makan ?

a. 1 piring makan

b. > 1 piring makan

c. < 1 piring makan

3. Apakah kamu makan pagi di rumah sebelum berangkat sekolah?

a. Selalu

b. Kadang-kadang, seminggu=…….kali

c. Tidak pernah

4. Apakah alasan anda tidak sarapan ?

a. Tidak menyukai makanan pagi hari

b. Terburu-buru berangkat ke sekolah

c. Merasa mual jika makan pagi

d. Malas

e. Dan lain-lain

5. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?

a. Nasi + sayur + lauk pauk

b. Nasi + sayur

c. Nasi + lauk pauk

6. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?

a. Ya, sebutkan..............
 b. Tidak

7. Apakah anda jajan sebelum mulai belajar disekolah?

a. Selalu

b. Kadang-kadang (seminggu=……kali)

c. Tidak pernah