Anda di halaman 1dari 2

INSTRUMEN VERIFIKASI SERTIFIKASI TRIWULAN 1 2018

Nama Guru : _________________________________________ NUPTK :____________________________


Nama Sekolah : ___________________________________________
Tahun Sertifikasi : ___________________________________________
Mata Pelajaran : _____________________________Jumlah Jam : ____________________
Tugas Lain yang Relevan : ___________________________________________________________________

KONDISI SKOR NILAI


NO KOMPONEN KET
YA TIDAK 4 3 2 1
Penilaian Kinerja
A PERENCANAAN
B PELAKSANAAN
C PENILAIAN
D ANALISIS PENILAIAN
E TINDAK LANJUT HASIL PENILAIAN
Pelaksanaan PKB
A Melanjutkan Pendidikan
B Melaksanakan Pengembanga Diri
C Melaksanakan Publikasi Ilmiah
D Membuat Karya Inovasi

Melaksanakan Kegiata Penunjang


A Pendidikan
B Menjadi Anggota Organisasi Profesi
C Menjadi Pengawas UN dan atau US
D Mendapat Penghargaan

Jumlah Nilai
Kategori

Serang, Mei 2018

PENGAWAS GURU ,

________________________ ________________________
NIP NIP

Mengetahui
Kepala Bidang Ketenagaan Dikdas,

Muhtadi, M.Pd.
NIP 19610914 198212 1 002