Nama Guru : _________________________________________ NUPTK :____________________________
Nama Sekolah : ___________________________________________ Tahun Sertifikasi : ___________________________________________ Mata Pelajaran : _____________________________Jumlah Jam : ____________________ Tugas Lain yang Relevan : ___________________________________________________________________
KONDISI SKOR NILAI
NO KOMPONEN KET YA TIDAK 4 3 2 1 Penilaian Kinerja A PERENCANAAN B PELAKSANAAN C PENILAIAN D ANALISIS PENILAIAN E TINDAK LANJUT HASIL PENILAIAN Pelaksanaan PKB A Melanjutkan Pendidikan B Melaksanakan Pengembanga Diri C Melaksanakan Publikasi Ilmiah D Membuat Karya Inovasi
Melaksanakan Kegiata Penunjang
A Pendidikan B Menjadi Anggota Organisasi Profesi C Menjadi Pengawas UN dan atau US D Mendapat Penghargaan
