Bastante

Muy mal Poco Lo normal Muy bien

Bien
¿Cómo 2.5
puntuaría
1 0 0 0 0
su calidad 2 2
de vida?
1.5
Muy Bastante
insatisfecho Poco Lo normal satisfecho
Muy satisfecho

0 1
¿Cuán
satisfecho
2 0 0 2 0 0.5
está con su
salud?
0
¿Cómo puntua ría s u cal i da d d
Las siguientes
preguntas Muy ma l Poco
hacen
referencia a
cuánto ha
experimentado
ciertos hechos
en las últimas
dos semanas

Extremadamen
Nada Un poco Lo normal Bastante te

¿Hasta que
punto piensa
2
3 que el dolor
(físico) le
impide hacer lo
que necesita?

¿Cuánto
necesita de
cualquier 2
4 tratamiento
médico para
funcionar en su
vida diaria?

¿Cuánto
5 disfruta de la 2
vida?

¿Hasta que
6 punto siente
que su vida 2
tiene sentido?

¿Cuál es su
7 capacidad de 2
concentración?

¿Cuánta
8 seguridad
siente en su 2
vida diaria?

¿Cuán
9 saludable es el
ambiente físico 2
a su alrededor?
 Las siguientes
preguntas
hacen
referencia a
“cuan
totalmente”
usted
experimenta o
fue capaz de
hacer ciertas
cosas en las
últimas dos
semanas.

Nada Un poco Moderado Bastante Totalmente

¿Tiene energía pregu
10 suficiente para 2 2.5
su vida diaria?
2
¿Es capaz de
11 aceptar su 1.5
apariencia 2
física? 1

¿Tiene 0.5
suficiente
12 dinero para 2 0
cubrir sus Nada Un poco
necesidades? ¿Ti ene energía sufici ente
¿Es capaz de a ceptar s u
¿Qué ¿Ti ene s ufici ente di nero
disponible
¿Qué di s poni bl e tiene l
13 tiene la
información 2 ¿Hasta qué punto tiene o
que necesita en
su vida diaria?

¿Hasta qué
punto tiene
14 oportunidad
para realizar 2
actividades de
ocio?

Extremadamen
Nada Un poco Lo normal Bastante te ¿Es capaz de d
¿Es capaz de
2.5
15 desplazarse de
un lugar a 2
otro?
2

Las siguientes
preguntas 1.5
hacen
referencia a
“cuan 1
satisfecho o
bien” se ha
sentido en
varios aspectos 0.5
de su vida en
las últimas dos
semanas 0
Nada Un poco

Bastante
Nada Poco Lo normal satisfecho
Muy satisfecho
 ¿Cuán
16 satisfecho está 2
con su sueño? pregu
2.5
¿Cuán 2
1.5
satisfecho está 1
con su 0.5
17 habilidad para 2 0
realizar sus
actividades de
la vida diaria?

¿Cuán
satisfecho está
18 con su 2 Na da
capacidad de Ba sta nte s atis
trabajo?

¿Cuán
19 satisfecho está 2
de sí mismo?

¿Cuán
satisfecho está
20 con sus 2
relaciones
personales?

¿Cuán
21 satisfecho está
con su vida 2
sexual?

¿Cuán
satisfecho está
22 con el apoyo 2
que obtiene de
sus amigos?

¿Cuán
satisfecho está
23 de las
condiciones del 2
lugar donde
vive?

¿Cuán
satisfecho está
24 con el acceso
que tiene a los 2
servicios
sanitarios?

¿Cuán
25 satisfecho
con su
está
2
transporte?

La siguiente
pregunta hace
referencia a la
frecuencia con
que Ud. Ha
sentido o
experimentado
ciertos
¿Con que frecuencia tiene sentim
sentimientos en
las últimas dos 2.5
semanas?

1.5

1
 ¿Con que frecuencia tiene sentim
2.5

2
Frecuentement
Nunca Raramente Medianamente
e Siempre
1.5
¿Con que
frecuencia
tiene
1
sentimientos
26 negativos
tales como
,
2
tristeza, 0.5
desesperanza,
ansiedad,
depresión? 0
Nunca Raramente Medianamente Frecue
 preguntas 1 y 2
2.5

1.5

0.5

0
¿Cómo puntua ría s u cal i da d de vi da ?
Muy ma l Poco Lo normal Bastante Bi en Muy bi en

preguntas 3 hasta la 9
2.5
2
1.5
1
0.5
0

Na da Un poco Lo norma l
Ba sta nte Extre ma da me nte
 preguntas de la 10 a la 14
2.5

1.5

0.5

0
Nada Un poco Moderado Basta nte Tota lmente
¿Ti ene energía sufici ente para su vi da di ari a?
¿Es capaz de a ceptar s u a pari enci a fís i ca?
¿Ti ene s ufici ente di nero para cubri r s us neces i dades ?
¿Qué di s poni bl e tiene l a i nformaci ón que neces i ta en s u vi da di ari a?
¿Hasta qué punto tiene oportuni dad para real i zar activi dades de oci o?

¿Es capaz de desplazarse de un lugar a otro?

2.5

1.5

0.5

0
Nada Un poco Lo normal Bastante Extremada mente
 preguntas de la 16 a la 25
2.5
2
1.5
1
0.5
0

Na da Poco Lo norma l
Ba sta nte s atisfecho Muy s atisfe cho

¿Con que frecuencia tiene sentimientos negativos , tales como tristeza, desesperanza, ansiedad, depresión?
2.5

1.5

1
 ¿Con que frecuencia tiene sentimientos negativos , tales como tristeza, desesperanza, ansiedad, depresión?
2.5

1.5

0.5

0
Nunca Raramente Medianamente Frecuentemente Siempre