Anda di halaman 1dari 1

CONTOH FORMAT

TUBEI, SEPTEMBER 2018


PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT KEPADA
MENJADI CPNSD FORMASI TAHUN YTH. BAPAK BUPATI LEBONG
2018 KABUPATEN LEBONG UP. BAPAK KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA
MANUSIA KABUPATEN LEBONG

DI-
TUBEI

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

1. NAMA :
2. TEMPAT LAHIR
 DESA/ KELURAHAN :
 KECAMATAN :
 KABUPATEN :
3. TANGGAL LAHIR :
4. ALAMAT :
5. JENIS KELAMIN : PRIA/ WANITA
6. PENDIDIKAN TERAKHIR :
7. STATUS : KAWIN/ BELUM KAWIN
8. AGAMA :
9. ALAMAT LENGKAP :
10. KODE INSTANSI KABUPATEN LEBONG : 5808
11. KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DILAMAR :
12. JABATAN YANG DILAMAR :
13. EMAIL :
14. NOMOR TELPON/ HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DAPAT DIANGKAT MENJADI
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH (CPNSD) FORMASI TAHUN 2018 DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. FOTO COPY SAH IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR;
2. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DILEGALISIR;
3. PAS FOTO HITAM PUTIH DAN BERWARNA SEBAGAIMANA YANG DITENTUKAN DALAM
PERSYARATAN;
4. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PINDAH TUGAS DARI KABUPATEN LEBONG
MINIMAL TELAH MENGABDI SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN DI
KABUPATEN LEBONG;
5. SERTA PERSYARATAN LAIN YANG HARUS DILAMPIRKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN
YANG TELAH DITETAPKAN MELALUI PENGUMUMAN PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
TENTANG SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG TAHUN ANGGARAN 2018.

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA. ATAS


PERTIMBANGAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA

Materai Rp. 6000

.....................................