BAB II

STATUS PASIEN

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. LS
Nomor rekam medis : 0001075192 / RI18021577
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 14 Desember 1986 (31 tahun)
Alamat : Alang alang lebar, Palembang
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan formal : SMA
Nama suami : Ali Arto
Status perkawinan : Kawin
Nama pelaku rawat di rumah : Ali (suami)
Nama penanggung jawab pasien: Ali
Jumlah anak : 0 Laki-laki / 1 Perempuan
Tanggal masuk RS : 03 Agustus 2018
Pembiayaan : BPJS
Dirawat di : Komering 1.2 (RC)
Dirujuk oleh :-

1
2.2 Riwayat Medis Umum
Anamnesis
Autoanamnesis dan alloanamnesis (dengan suami pasien yang tinggal
satu rumah dengan pasien).

Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

± 1 minggu SMRS, pasien mengalami mencret sebanyak 10x/hari
selama 3 hari, warna kuning, lendir (-), darah (-), demam (+), nyeri saat
mengejan (-), terus menerus dan turun saat minum obat penurun panas, batuk
(+), dahak berwarna putih, darah (-), sesak (-), sembab pada kedua kaki (+),
warna kekuningan pada mata (+), BAK warna teh pekat, jarang minum
disangkal, nyeri saat BAK (-), frekuensi BAK meningkat (-), berdebar-debar
(+), badan terasa lemas (+), pasien belum berobat
Sejak ± 1 hari SMRS, pasien mengalami sesak nafas terus menerus,
tidak dipengaruhi aktivitas dan cuaca, pasien tidur dengan menumpuk 3
bantal, demam (+), mencret (-), sembab kaki (+) semakin membesar, rasa
berdebar-debar (+), badan lemas (+), Pasien kemudian dibawa oleh
keluarganya ke IGD RSUP dr. Mohammad Hoesin untuk ditatalaksana lebih
lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sejak ± 3 tahun yang lalu, pasien mengeluh frekuensi BAK meningkat

terutama saat malam hari. Pasien juga mengaku sering merasa haus, lapar,
serta cepat lelah saat beraktivitas. Pasien kemudian berobat ke dokter dan
didiagnosis dengan diabetes mellitus. Pasien mendapatkan obat hipoglikemik
oral (OHO) satu jenis, yaitu metformin 500 mg dua kali sehari pada pagi dan
malam hari sebelum/pada saat/sesudah makan. Pasien rutin meminum obat
dan kontrol ke dokter secara berkala.

2
 Riwayat stroke (+) ± 3 tahun yang lalu dengan sekuele kelemahan
pada sisi tubuh sebelah kiri.
Riwayat maag (+), penyakit TB paru (-), penyakit hati (-), asma (-),
tipes (-).

Riwayat Pembedahan
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat pembedahan

Jenis dan Waktu Pemeriksaan Kesehatan Terakhir

Pasien pernah berobat untuk mengatasi keluhan benjolan di leher 2
tahun yang lalu.

Riwayat Imunisasi
Tidak ada

Riwayat Alergi
Tidak ada alergi obat atau makanan.

Riwayat Obat-obatan
Pasien mengonsumsi PTU sejak 2 tahun lalu.

Riwayat Kebiasaan, Faktor Risiko, Kegemaran/Hobi, Aktivitas

Kemasyarakatan, Aktivitas Keagamaan
Pasien sekarang jarang beraktivitas di luar rumah karena tidak dapat
keluar rumah jika tidak dituntun oleh anak atau suaminya.

Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari 7 bersaudara. Pasien menikah satu
kali, mempunyai 5 orang anak serta 14 orang cucu. Pasien tinggal bersama
suami dan anak kelima serta keluarganya. Semua anak pasien sudah menikah,
ada beberapa yang tinggal di rumah sendiri dan hanya satu anak beserta

3
 keluarganya yang ikut tinggal bersama dengan pasien. Hubungan dengan
keluarga baik. Pelaku rawat di rumah sakit adalah suami dan anaknya.

2.3 Analisis Sistem

SISTEM +/-
Jantung dan Pembuluh Darah
a. Nyeri/rasa berat di dada -
b. Sesak nafas pada waktu kerja/naik tangga -
c. Terbangun tengah malam karena sesak -
d. Sesak saat berbaring tanpa bantal -
e. Bengkak pada kaki/tungkai -
Paru
a. Sesak nafas -
b. Demam +
c. Batuk, dahak +
Saluran lambung usus
a. Nafsu makan menurun +
b. Gangguan menelan -
c. Gangguan mengunyah +
d. Sakit perut -
e. Perut terasa kembung -
f. Mencret +
g. Tinja berdarah -
h. Pembuangan tinja tiap hari +
Saluran Kemih
a. Gangguan berkemih +
b. Nyeri waktu berkemih -
c. Pancaran air kemih kurang -
d. Air kemih menetes +
e. Bangun malam hari untuk berkemih +
Darah
a. Mudah timbul lebam di kulit -
b. Bila luka, perdarahan lambat berhenti -
c. Kelenjar getah bening bengkak -
Sendi otot
a. Kekakuan sendi +
b. Bengkak sendi -
c. Nyeri otot +
Endokrin

4
 a. Benjolan di leher -
b. Gemeteran -
c. Lebih suka udara dingin -
d. Banyak keringat +
e. Lekas Lelah/lemas +
f. Berat badan menurun +
g. Operasi gondok -
h. Rasa haus bertambah +
i. Mudah mengantuk -
j. Tidak tahan dingin +
k. Sering lupa, sulit konsentrasi, lambat berpikir -
l. Mudah tersinggung -
Saraf
a. Pusing/sakit kepala -
b. Kesulitan mengingat sesuatu/konsentrasi +
c. Pingsan sesaat -
d. Gangguan penglihatan +
e. Gangguan pendengaran -
f. Rasa baal/kesemutan anggota badan -
g. Kesulitan tidur -
h. Kelemahan anggota badan +
i. Lumpuh +
j. Kejang-kejang -
Jiwa
a. Sering lupa -
b. Kelakuan aneh -
c. Mengembara -
d. Murung -
e. Sering menangis -

2.4 Penapisan Depresi

1. Apakah anda sebenernya puas dengan kehidupan YA v TIDAK
anda?
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak YA v TIDAK
kegiatan dan minat atau kesenengan anda?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA TIDAK v
4. Apakah anda sering merasa bosan? YA v TIDAK
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik YA v TIDAK
setiap saat?

5
 6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk YA TIDAK v
akan terjadi pada anda?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian YA v TIDAK
besar hidup anda
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA v TIDAK
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah YA TIDAK v
daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu
hal yang baru?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak YA TIDAK v
masalah dengan daya ingat anda dibandingkan
kebanyakan orang?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang YA v TIDAK
ini menyenangkan?
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti YA TIDAK v
perasaan anda saat ini?
13. Apakah anda merasa penuh semangat? YA v TIDAK
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak YA v TIDAK
ada harapan?
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik YA TIDAK v
keadaannya dari anda?
Hasil 4
Keterangan:
- Setiap jawaban yang bercetak tebal mempunyai nilai 1.
- Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi.
- Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi.
Interpretasi:
- Skor Geriatric Depression Scale (GDS): 4
- Saat ini pasien tidak depresi.

6
2.5 Pengkajian Status Mental Mini

Nilai Mini Mental State Examination: 11

Interpretasi: Gangguan kognitif definit  rujuk ke spesialis syaraf untuk dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut.
Ranah yang terganggu adalah orientasi waktu dan tempat (9), atensi dan kalkulasi
(5), recall (1), dan bahasa (4).

2.6 Status Fungsional

Rekapitulasi Skor ADL Barthel
Selama
Jenis Kegiatan SMRS MRS
Rawat

7
 Mengendalikan rangsang 2 2 2
pembuangan tinja
Mengendalikan rangsang berkemih 2 1 0
Membersihkan diri 1 1 0
Menggunakan jamban 2 0 0
Makan 2 1 1
Berubah sikap dari bebaring ke duduk 2 1 1
Berpindah/berjalan 2 0 0
Memakai baju 2 1 1
Naik turun tangga 1 0 0
Mandi 1 0 0
Total 17 7 5
Rekapitulasi Skor Instrumental Activities of Daily Living Lawton (L-IADL)
Fungsi Skor
Kemampuan menggunakan telepon 0
Berbelanja 0
Menyiapkan makanan 1
Urusan rumah tangga 0
Mencuci pakaian 0
Penggunaan Transportasi 1
Tanggung jawab terhadap obat sendiri 1
Mampu mengatur keuangan 0
Total Skor 3
Interpretasi status fungsional pasien:
Sebelum sakit pasien memiliki status fungsional yang mandiri. Saat masuk rumah
sakit pasien dan selama perawatan pasien mengalami ketergantungan berat.

2.7 Penapisan dan Pengkajian Status Gizi

Tinggi badan : 84,88 – (0,24 x Umur (Th)) + (1,83 x Tinggi Lutut (cm))) cm
84,88 – (0,24x65) + (1,83 x 42 cm) = 146 cm
Berat badan : 35 kg
IMT : 16,42 kg/m2 (kesan: Underweight)
LILA : 21 cm
Lingkar Betis : 20 cm

Mini Nutritional Assessment (MNA)

8
Skor penapisan : 4 (Skor ≤ 11, kemungkinan malnutrisi)
Skor pengkajian : 12
Penilaian Total : 16 (malnutrisi)

2.8 Penilaian Resiko Jatuh dengan Morse Fall Scale

No. Faktor Resiko Skala Skor
1. Riwayat jatuh Pernah = 25 0
Tidak pernah = 0
2. Diagnosis penyerta Ada = 15 15
Tidak ada = 0

9
 3. Alat bantu untuk berpindah Perabotan = 30 0
Walker = 15
Tidak ada, bed, kursi roda,
perawat = 0
4. Penggunaan obat IV atau heparin Menggunakan = 20 0
Tidak menggunakan = 0
5. Cara berjalan atau berpindah Tidak mampu = 20 10
Lemah = 10
Normal, bed rest,
immobilisasi = 0
6. Status Mental Mudah lupa = 15 0
Orientasi baik = 0
Jumlah 25
Interpretasi: skor 25 menunjukkan pasien berisiko sedang cedera/jatuh.

2.9 Pengkajian Risiko Ulkus Dekubitus (Skala Norton)

Penilaian 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Cukup Buruk Sangat buruk
Kesadaran Kompos Apatis Confused Stupor
mentis
Tingkat Ambulatori Berjalan Hanya bisa Hanya bisa
Aktivitas dengan duduk tiduran
bantuan
Mobilitas Bergerak Sedikit Sangat Tak bisa
bebas terbatas terbatas bergerak/imobilitas
Inkontinensia Tidak ada Kadang- Sering Inkontinensia urin
kadang inkontinensia et alvi
urin
Skor 4 6 2 1
Total Skor 13
Keterangan :
16-20 : Tidak ada risiko terjadi dekubitus
12-15 : Rentan terjadi dekubitus
<12 : Risiko tinggi terjadi dekubitus
Interpretasi: Skor 13 menunjukkan pasien rentan terjadi dekubitus.

2.10 Penilaian Kualitas Hidup/Status Kesehatan

Bagian pertama dari EQ-5D

10
Mobilitas Saya tidak mempunyai masalah untuk berjalan
Saya ada masalah untuk berjalan
Saya hanya mampu berbaring
Perawatan diri sendiri Saya tidak punya kesulitan dalam perawatan
diri sendiri
Saya mempunyai kesulitan untuk membasuh
badan, mandi, atau berpakaian
Saya tidak mampu membasuh badan, mandi,
atau berpakaian sendiri
Aktivitas sehari-hari Saya tidak punya kesulitan dalam
melaksanakan kegiatan sehari-hari
Saya mempunyai keterbatasan dalam
melaksanakan kegiatan sehari-hari
Saya tak mampu melaksanakan kegiatan sehari-
hari
Rasa nyeri/tidak nyaman Saya tidak mempunyai keluhan rasa nyeri
atau rasa tidak nyaman
Saya suka merasakan agak nyeri/agak kurang
nyaman
Saya menderita karena keluhan rasa nyeri atau
tidak nyaman
Rasa cemas/depresi Saya tidak merasa cemas/gelisah atau
depresi (jiwa tertekan)
Saya suka merasa agak cemas atau depresi
Saya merasa sangat cemas atau sangat depresi
Bagian kedua dari EQ 5D (VAS)
Saat diminta untuk menggambarkan kondisi kesehatannya pada skala 0–100,
pasien menandai angka 100 (paling sehat).

2.11 Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda vital Uraian
a. Kesadaran Sadar, Kompos mentis

11
b. Tekanan darah Berbaring : 90/60 mmHg
Duduk : 90/60 mmHg
Berdiri :-
c. Nadi Berbaring : 91 x/menit
Duduk : 91 x/menit
Berdiri :-
d. Laju pernapasan 30 x/menit
e. Suhu tubuh 36,3oC
f. Berat badan 35 kg
g. Tinggi badan 146 cm
h. IMT 16,42 kg/m2
i. LLA 21 cm
Kulit
a. Kekeringan Normal
b. Bercak kemerahan Tidak
c. Curiga keganasan Tidak
d. Dekubitus Tidak
e. Rambut Beruban, tidak mudah dicabut
Pendengaran Kanan dan kiri: bentuk normal, tidak ada sekret
(Telinga)
a. Dengar suara Ya
normal
b. Dengar garpu tala Ya
1024 Hz
c. Alat bantu dengar Tidak pakai
d. Serumen impaksi Tidak
Hidung bentuk normal, deviasi septum (-), krusta (-)
Penglihatan (Mata) Kongjungtiva anemik (+), sklera ikterik (-), pupil
kanan dan kiri bulat, diameter ± 3 mm, refleks cahaya
+/+, shadow test +/+

12
a. Membaca huruf Tidak
koran dengan
kacamata
b. Tajam penglihatan Tidak diperiksa
c. Terdapat katarak Tidak
d. Temuan Tidak diperiksa
funduskopi
Mulut
a. Kebersihan mulut Baik
b. Gigi palsu Tidak ada
c. Gigi geligi Tidak lengkap
Leher
a. Derajat tegak Normal
b. Kelenjar gondok Normal, tidak teraba
c. Bekas luka operasi Tidak ada
dileher
d. Massa lain Tidak ada
e. Kelenjar getah Tidak ada
bening membesar
Dada
a. Massa teraba Tidak ada
Paru-paru
a. Inspeksi Statis: simetris kiri dan kanan
Dinamis: simetris kiri dan kanan
b. Palpasi Stem fremitus kanan > kiri
c. Perkusi Sonor pada lapangan paru kanan, redup pada
lapangan paru kiri
d. Auskultasi Vesikuler kanan (+) normal, vesikuler kiri (+)
menurun, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung dan Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
pembuluh darah Palpasi: iktus kordis tidak teraba

13
 Perkusi:
Batas jantung kanan: ICS IV linea sternalis dekstra
Batas jantung kiri: ICS V linea midklavikularis
sinistra
Batas atas: ICS II linea midklavikularis sinistra
Auskultasi: bunyi jantung I/II (+) normal, reguler,
murmur (-), gallop (-)
a. Irama Reguler
b. Bising Tidak ada
c. Gallop Tidak ada
d. Bising A. karotis Tidak ada
e. Bising A. Tidak ada
femoralis
f. Denyut nadi Ada
perifer A. Dorsalis
pedis
g. Denyut nadi Ada
perifer A. Tibialis
posterior
h. Edema pedis Tidak ada
i. Edema tibia Tidak ada
j. Edema sakrum Tidak ada
Abdomen Inspeksi: datar, venektasi (-), spider nevi (-)
Palpasi: lemas, hepar dan lien tidak teraba,
ballotement ginjal (-)
Perkusi: timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Punggung Nyeri tekan dan ketok costovertebral angle tidak ada
Tidak ada ulkus dekubitus

14
Otot dan kerangka TB Bah Sik Tanga Pangg Lutu Kak
u u n ul t i
a. Deformitas - - - - - - -
b. Gerak terbatas - + - - - - -
c. Nyeri - - - - - - -
d. Benjolan/radang - - - - - - -
Saraf
a. Penghidu Normal
b. Ketajaman Tidak diperiksa
penglihatan
c. Lapangan Normal
penglihatan
d. Fundus Normal
e. Pupil Normal
f. Ptosis Normal
g. Nistagmus Normal
h. Gerakan bola mata Normal
i. Sensai kulit bola Normal
mata
j. Sensasi kulit rahang Normal
atas
k. Sensasi kulit rahang Normal
bawah
l. Otot kunyah Normal
m. Refleks kornea Normal
n. Refleks mandibula Normal
o. Raut muka simetris Normal
p. Kekuatan otot wajah Normal
q. Pendengaran Normal
r. Uvula Normal
s. Refleks telan Normal

15
t. Otot trapezius Normal
u. Otot Normal
sternokleidomastoid
eus
v. Lidah Normal
Sensorik Anggota tubuh atas Anggota tubuh bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
a. Tajam + + + +
b. Raba + + + +
c. Getar + + + +
d. Suhu + + + +
Motorik Kekuatan
Kana Kir Tonus Refleks Hasil
n i
Anggota tubuh atas
a. Bahu 5 3 Normal Biceps +
b. Siku 5 3 Normal Triseps +
c. Pergelangan tangan 5 3 Normal
d. Jari tangan 5 4 Normal

Anggota tubuh bawah

a. Paha 5 4 Normal Patella +
b. Lutut 5 4 Normal Achiles +
c. Pergelangan kaki 5 4 Normal
Koordinasi
a. Jari ke hidung Normal
b. Tumit ke lutut Normal
c. Romberg Normal

16
2.12 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
26 Maret 2018 (di IGD)
Jenis Pemeriksaan Hasil pada Pasien Rujukan
Hematologi
Hemoglobin (Hb) 8.0 g/dL 11.7-16.1 g/dL
Eritrosit (RBC) 4.05 x106/mm3 4.00-5.70 x106/mm3
Leukosit (WBC) 19.3 x 103/mm3 4.73-10.89 x 103/mm3
Hematokrit 27% 35-45 %
Trombosit (PLT) 891 x 103/µL 189–436 x 103/µL
Hitung Jenis Leukosit
 Basofil 0% 0-1 %
 Eosinofil 0% 1-6 %
 Netrofil 89 % 50-70 %
 Limfosit 6% 20-40 %
 Monosit 5% 2-8 %
Kimia Klinik
Hati
AST/SGOT 20 U/L 0-32 U/L
ALT/SGPT 10 U/L 0-31 U/L
Metabolisme karbohidrat
 Glukosa sewaktu 194 mg/dL <200 mg/dL
 Glukosa 2 jam PP 148
 Hb-A1c 5.9 4.0-6.5%
Ginjal
Ureum 15 mg/dL 16.6-48.5 mg/dL
Kreatinin 0.50 mg/dL 0.5-0.90 mg/dL
Elektrolit
Kalsium (Ca) 8.0 8.4-9.7 mmol/L
Natrium (Na) 136 135-155 mEq/L
Kalium (K) 3.8 3.5-5.5 mEq/L

29 Maret 2018 (di Bangsal)

Jenis Pemeriksaan Hasil pada Pasien Rujukan
Hematologi
Hemoglobin (Hb) 7.2 g/dL 11.7-16.1 g/dL
Eritrosit (RBC) 3.59 x106/mm3 4.00-5.70 x106/mm3
Leukosit (WBC) 17.7 x 103/mm3 4.73-10.89 x 103/mm3
Hematokrit 23% 35-45 %
Trombosit (PLT) 221 x 103/µL 189–436 x 103/µL

17
Hitung Jenis Leukosit
 Basofil 0% 0-2 %
 Eosinofil 0% 1-6 %
 Netrofil 74 % 50-70 %
 Limfosit 17 % 20-40 %
 Monosit 9% 2-8 %
Faal Hemostasis
Waktu Protombin
 Kontrol 13.70 detik
 Pasien 13.5 detik 12–18 detik
INR 1.00
APTT
 Kontrol 32.1 detik
 Pasien 27.3 detik 27–42 detik
Fibrinogen
 Kontrol 265.0 mg/dL
 Pasien 738.0 mg/dL 200–400 mg/dL
D-dimer 2.38 µg/mL < 0.5 µg/mL
Kimia Klinik
Besi (Fe/iron) 11 µg/dL 61-157 µg/dL
TIBC 138 µg/dL 112-346 µg/dL
Metabolisme karbohidrat
 Glukosa puasa 94 mg/dL 70-120 mg/dL
 Glukosa 2 jam PP 148
 Hb-A1c 6.0% 4.0-6.5%
Imunoserologi
Ferritin 2349.25 ng/mL 13-400 ng/mL

01 April 2018 (di Bangsal)

Jenis Pemeriksaan Hasil pada Pasien Rujukan
Urinalisis
Urin Lengkap
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Agak keruh Jernih
Berat Jenis 1.010 1.003–1.030
pH (urin rutin) 6.0 5–9
Protein Negatif Negatif
Ascorbic acid Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif

18
Darah Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 1 EU/dL 0.1–1.8 EU/dL
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Esterase Negatif Negatif
Sedimen urin
 Epitel Negatif /LPB Negatif /LPB
 Leukosit 1–2 /LPB 0–5 /LPB
 Eritrosit 0–1 /LPB 0–1 / LPB
 Silinder Negatif /LPB Negatif /LPB
 Kristal Negatif /LPB Negatif /LPB
 Bakteri Positif ++ Negatif
Negatif Negatif
 Mukus
Positif Negatif
 Jamur
Tinja
Makroskopik:
 Warna Kuning Kecoklatan
 Konsistensi Lembek
Mikroskopik:
 Amoeba Negatif Negatif
 Eritrosit 0-1/LP Negatif
 Leukosit 0-1/LP Negatif
 Bakteri Positif Negatif
 Jamur (TL) Negatif Negatif
 Telur Cacing Negatif Negatif
 Sisa Makanan:
Negatif Negatif
Lemak
Darah Samar Negatif Negatif

04 April 2018 (post-transfusi PRC 400 cc)

Jenis Pemeriksaan Hasil pada Pasien Rujukan
Hematologi
Hemoglobin (Hb) 9.5 g/dL 11.7-16.1 g/dL
Eritrosit (RBC) 4.96 x106/mm3 4.00-5.70 x106/mm3
Leukosit (WBC) 16.6 x 103/mm3 4.73-10.89 x 103/mm3
Hematokrit 32% 35-45 %
Trombosit (PLT) 908 x 103/µL 189–436 x 103/µL
Hitung Jenis Leukosit
 Basofil 0% 0-3 %
 Eosinofil 1% 1-6 %

19
  Netrofil 76 % 50-70 %
 Limfosit 15 % 20-40 %
 Monosit 8% 2-8 %
Kimia Klinik
Hati
Albumin 2.5 g/dL
Elektrolit
Kalsium (Ca) 8.0 mmol/L 8.4-9.7 mmol/L

Radiografi toraks PA (28 Maret 2018)

20
Elektrokardiografi (26 Maret 2018)

Kesimpulan
Laboratorium: Hb: 8.0 g/dL, RBC: 4.05 x 106/mm3, WBC: 19.3 x 103/mm3,
Ht: 27%, Plt: 891 x 103/µL, Neutrofil: 89%, Limfosit: 6%, Kalsium (Ca): 8.0
mmol/L.
EKG: irama sinus normal, HR: 106 x/menit, axis normal, gelombang P
normal, interval PR 0,12 detik, kompleks QRS 0,006 detik, R/S pada V1 <1,
S pada V1 + R pada V5 <35, ST – T change (-). Kesan: sinus takikardi.
Rontgen setelah pasien masuk bangsal: hillus kanan menebal, tampak
infiltrat di lapangan bawah paru kanan, lapangan tengah bawah paru kiri,
perihiler kanan kiri, diafragma kanan terdorong ke atas, kiri sulit dinilai, sudut
costophrenicus lancip. Kesan: bronkopneumonia.
Urinalisis: urin agak keruh, bakteri positif (++), jamur positif.
Pemeriksaan tinja: eritrosit 0-1/LP, leukosit 0-1/LP, bakteri positif.

21
2.13 Resume
Pasien perempuan, usia 65 tahun, dengan keluhan penurunan kesadaran sejak
± 3 jam SMRS, kadar gula darah sewaktu 37 mg/dL, BAK dirasakan terkadang
menetes sendiri ± 1 minggu SMRS, riwayat diabetes mellitus (+) ± 3 tahun, riwayat
stroke (+) ± 3 tahun yang lalu dengan sekuele kelemahan pada sisi tubuh kiri. GDS
4, MMSE 11, ADL Barthel 7 (ketergantungan berat), MNA 16 (malnutrisi),
berisiko sedang cedera/jatuh. Dari pemeriksaan penunjang EKG: irama sinus
normal, HR: 106 x/menit, axis normal, gelombang P normal, interval PR 0,12 detik,
kompleks QRS 0,006 detik, R/S di V1 < 1, S pada V1 + R pada V5 < 35, ST – T
change (-). Kesan: sinus takikardi. Dari pemeriksaan rontgen setelah pasien
dipindahkan ke bangsal didapatkan: infiltrat di lapangan bawah paru kanan,
lapangan tengah bawah paru kiri, perihiler kanan kiri, kesan: bronkopneumonia.
Pasien mengeluh demam serta batuk dengan dahak yang tidak dapat dikeluarkan.
Pada pemeriksaan fisik toraks didapatkan stem fremitus kanan > kiri, perkusi redup
pada lapangan paru kiri serta suara vesikuler (+) menurun pada lapangan paru kiri.
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan: Hb: 8.0 g/dL, RBC: 4.05 x 106/mm3,
WBC: 19.3 x 103/mm3, Ht: 27%, Plt: 891 x 103/µL, Neutrofil: 89%, Limfosit: 6%,
Kalsium (Ca): 8.0 mmol/L. Dari urinalisis didapatkan: urin agak keruh, bakteri
positif (++), jamur positif pada sedimen urin. Dari pemeriksaan tinja didapatkan:
eritrosit 0-1/LP, leukosit 0-1/LP, bakteri positif.

2.14 Masalah
1. Penurunan Kesadaran ec Hipoglikemia (Koma Hipoglikemik)
2. Hospital Acquired Pneumonia
3. Infeksi Saluran Kemih
4. Trombositosis Sekunder
5. Anemia Hipokrom Mikrositer ec Penyakit Kronik
6. DM Tipe 2 Terkontrol Underweight
7. Sindrom I (incontinence, intellectual impairment, infection, inanition)

2.15 Pengkajian
1. Penurunan Kesadaran ec Hipoglikemia (Koma Hipoglikemik)

22
 Atas dasar: terdapatnya gejala klinis berupa penurunan kesadaran ± 3 jam
SMRS, dan ketika diperiksa kadar gula darah sewaktu pasien didapatkan
hasil 37 mg/dL. Pada saat dilakukan pemeriksaan, pasien telah dirawat
inap selama beberapa hari, sehingga telah menunjukkan perbaikan
berdasarkan anamnesis keluhan yang dirasa berkurang. Hasil
pemeriksaan gula darah sewaktu pada tanggal 03 April 2018 sore hari
didapatkan hasil 125 mg/dL.
Rencana diagnostik: pemeriksaan kurva gula darah sewaktu, pemeriksaan
kadar HbA1c.
Rencana terapi: infus Dextrose 40% apabila gula darah pasien <70 mg/dL.
Rencana edukasi: edukasi pasien dan keluarga mengenai diet yang cocok
untuk penderita diabetes mellitus, pola makan yang baik dan benar, serta
cara pemakaian obat penurun gula darah.
Target: mencegah penurunan kesadaran terjadi kembali.

2. Hopsital Acquired Pneumonia

Atas dasar: terdapatnya gejala klinis berupa demam serta batuk dengan
dahak yang tidak dapat dikeluarkan sejak pasien dipindahkan ke bangsal.
Dari pemeriksaan fisik toraks didapatkan stem fremitus kanan > kiri,
perkusi redup pada lapangan paru kiri, serta suara vesikuler (+) menurun
pada lapangan paru kiri. Dari pemeriksaan rontgen toraks setelah pasien
dipindahkan ke bangsal didapatkan infiltrat di lapangan bawah paru
kanan, lapangan tengah bawah paru kiri, perihiler kanan kiri, kesan:
bronkopneumonia. Hasil pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal
29 Maret 2017 didapatkan leukosit meningkat dan pada differential blood
count didapatkan kesan shift to the right (inflamasi akut).
Rencana diagnostik: kultur dan tes sensitivitas mikroorganisme, rontgen
toraks ulang
Rencana terapi: pemberian injeksi meropenem 3x1 gr intravena,
paracetamol 500 mg tablet per oral jika perlu. Selanjutnya antibiotik
disesuaikan dengan hasil kultur.

23
 Rencana edukasi: edukasi pasien mengenai cara batuk yang efektif,
breathing exercise.
Target: perbaikan klinis (batuk berkurang, demam turun, pemeriksaan
fisik toraks kembali normal), perbaikan gambaran rontgen toraks.

3. Infeksi Saluran Kemih

Atas dasar: terdapatnya gejala klinis berupa demam serta BAK dirasa
sering menetes sendiri. Pada saat dilakukan pemeriksaan, pasien telah
dirawat inap selama beberapa hari sehingga telah menunjukkan gejala-
gejala perbaikan berdasarkan anamnesis keluhan yang berkurang. Hasil
pemeriksaan laboratorium urinalisis pada 01 April 2018 didapatkan
leukosit pada urin dan bakteri positif.
Rencana diagnostik: kultur dan tes sensitivitas mikroorganisme
Rencana terapi: pemberian injeksi meropenem 3x1 gr IV. Selanjutnya
antibiotik disesuaikan dengan hasil kultur
Rencana edukasi: edukasi pasien tentang kebersihan saat BAK, larangan
menahan pipis terlalu lama.
Target: perbaikan klinis (demam berkurang).

4. Trombositosis Sekunder
Atas dasar: pada pemeriksaan laboratorium darah 04 April 2018
didapatkan trombosit 908 x 103/µL (trombositosis). Hal ini dikarenakan
trombosit merupakan reaktan fase akut, sehingga trombosit akan
meningkat dalam keadaan inflamasi (sekunder). Trombositosis jarang
menimbulkan gejala klinis dan biasanya tidak sengaja ditemui saat
pemeriksaan laboratorium darah.
Rencana terapi: pemberian hidroksiurea 1x500 mg tablet per oral selama
seminggu, clopidogrel 1x75 mg tablet per oral sebagai antiplatelet untuk
mencegah risiko trombosis.
Target: penurunan jumlah trombosit dalam pemeriksaan laboratorium
darah.

24
5. Anemia Hipokrom Mikrositer ec Penyakit Kronik
Atas dasar: terdapatnya gejala klinis berupa badan mudah lelah apabila
beraktivitas. Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik, ditemukan
konjungtiva palpebra anemik (+). Hasil pemeriksaan laboratorium darah
pada tanggal 26 Maret didapatkan Hb 8.0 g/dL, hematokrit 27%, MCV
pada tanggal 29 Maret 2018 kadar Hb menurun menjadi 7,2 g/dL dan
hematokrit 23%. Setelah dilakukan tranfusi PRC 400 cc, kadar Hb
meningkat menjadi 9.5 gr/dL dan hematokrit 32%. Dari penghitungan
manual MCV, MCH, dan MCHC, didapatkan kesan anemia hipokrom
mikrositer, serta pada pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 29
Maret 2018 didapatkan status besi darah TIBC normal dan ferritin
meningkat (menyingkirkan diagnosis anemia defisiensi besi). Oleh
karena itu, anemia pada pasien diduga disebabkan akibat penyakit kronik
akibat penyakit diabetes mellitus yang dideritanya.
Rencana diagnostik: pemeriksaan gambaran apusan darah tepi
Rencana terapi: pemberian transfusi darah packed red cell 400 cc
Rencana edukasi: edukasi tentang diet, menyarankan pasien untuk makan
makanan yang cukup dan bergizi (seperti misalnya hati, daging, sayur
berdaun hijau)
Target: perbaikan klinis dan peningkatan kadar hemoglobin dalam darah

6. DM Tipe 2 Terkontrol Underweight

Atas dasar: pasien memiliki riwayat diabetes mellitus tipe 2 sejak ± 3
tahun yang lalu. Sejak didiagnosis diabetes mellitus oleh dokter, pasien
rutin mengonsumsi obat metformin 500 mg tiap 2 jam dan rutin kontrol
ke dokter. Hasil dari pemeriksaan kurva gula darah sewaktu pasien selama
beberapa hari didapatkan stabil (kadar gula darah sewaktu rata-rata pasien
120 mg/dL).
Rencana diagnostik dan terapi: pemeriksaan gula darah sewaktu secara
berkala, pemberian metformin 2x500 mg, serta kontrol rutin ke dokter.

25
 Rencana edukasi: edukasi mengenai diabetes mellitus tipe 2 dan
komplikasinya, pentingnya mengontrol gula darah, serta modifikasi gaya
hidup.
Target: gula darah terkontrol.

7. Sindrom I (incontinence, intellectual impairment, infection, inanition)

Atas dasar: inkontinensia urin didapatkan berdasarkan anamnesis
terdapatnya keluhan BAK sering menetes sendiri. Gangguan intelektual
dilihat dari hasil MMSE dengan skor 11 yang menandakan adanya
penurunan fungsi kognitif. Berdasarkan penilaian Morse Fall Scale,
didapatkan skor 25 yang menandakan pasien berisiko sedang
cedera/jatuh. Selain itu, pasien memliki riwayat stroke ± 3 tahun yang
lalu dengan sekuele kelemahan pada sisi tubuh kiri. Infeksi didasari oleh
terjadinya hospital acquired pneumonia (HAP) dan ISK pada pasien,
berhubungan dengan sistem pertahanan tubuh yang menurun pada usia
lanjut serta pada penderita diabetes mellitus. Inanisi dilihat berdasarkan
Mini Nutritional Assessment (MNA) dengan skor 16 yang menunjukkan
pasien dalam keadaan malnutrisi.
Rencana diagnostik dan terapi: konsultasi multidisiplin (rehabilitasi
medik, gizi, urologi, psikiatri, gerontologi)
Rencana edukasi: tirah baring dan aktivitas secukupnya karena pasien
cepat merasa lelah apabila beraktivitas. Pada inkontinensia urin, perlu
dipesankan kepada keluarga pasien agar mencatat waktu berkemih serta
jumlah urin yang keluar, baik yang keluar secara normal maupun yang
keluar karena tak tertahan. Selain itu dicatat pula waktu, jumlah, dan jenis
minuman yang diminum untuk kemudian dicocokkan dengan jumlah
urin yang keluar. Pada aspek intelektual, dilakukan edukasi kepada
keluarga untuk tidak membiarkan/mengabaikan pasien saat berada di
rumah. Pasien harus sering diajak berkomunikasi seperti mengobrol dan
bersenda gurau dengan cucu-cucunya. Selain itu, pasien juga diminta
untuk sering menonton acara berita di televisi. Jika pasien hendak
berpergian keluar rumah, pasien harus dituntun/ditemani karena pasien

26
 memiliki risiko sedang cedera/jatuh. Edukasi untuk menyelesaikan
pengobatan yang diberikan termasuk mengonsumsi antibiotik hingga
tuntas. Pastikan juga pasien selalu mengonsumsi makan makananan yang
cukup dan bergizi agar tidak terjadi malnutrisi serta menghindari
terjadinya koma hipoglikemik kembali.
Target: mengurangi gejala dari sindrom geriatrik dan meningkatkan
kualitas hidup pasien.

2.16 Kerangka Masalah

DM Tipe 2, hanya
makan 3 sendok Anemia
Malnutrisi Penyakit
Kronik
Koma
sHipoglikemik Sistem imun turun

ISK
Dirawat di
Rumah Sakit
Kencing menetes

HAP

Inkontinensia urin
Batuk
(Stress incontinence)
Sindrom I
(incontinence, intellectual
impairment, infection,
inanition)

2.17 Simpulan
Pasien perempuan, 65 tahun, dengan sindrom I (incontinence, intellectual
impairment, infection, inanition), koma hipoglikemik, hospital acquired
pneumonia (HAP), infeksi saluran kemih, trombositosis sekunder, anemia
mikrositik hipositer e.c penyakit kronik, dan DM tipe 2 terkontrol underweight.

27
2.18 Prognosis
Quo ad vitam: dubia ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam
Quo ad sanationam: dubia ad bonam

2.19 Rencana Pemulangan

Jangka Pendek
 Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai penyakit HAP, ISK, anemia
dan DM Tipe 2, terutama mengenai tatalaksana, pencegahan komplikasi,
dan prognosisnya.
 Edukasi mengenai pentingnya kehati-hatian dalam penggunaan obat-
obatan, antara lain waktu penggunaan dan efek samping.
 Edukasi dan motivasi pasien untuk melakukan aktivitas sesuai toleransi,
sesuai arahan dari Rehabilitasi Medik.
 Mengadakan family meeting untuk membicarakan permasalahan pasien,
sehingga keluarga memahami penyakit pasien dan dapat berperan serta
dalam perawatan pasien.
Jangka Panjang
 Edukasi pasien untuk kontrol teratur ke poliklinik rawat jalan.
 Edukasi pasien untuk minum obat teratur dengan memperhatikan dosis dan
waktu minum obat mengingat pasien mengidap penyakit kronis yang
memerlukan pengobatan seumur hidup.
 Edukasi pasien untuk latihan menahan berkemih, membiasakan berkemih
pada waktu-waktu tertentu, dan latihan otot dasar panggul.
 Edukasi keluarga dan pelaku rawat mengenai kondisi pasien agar dapat ikut
serta dalam program perawatan medis selanjutnya, serta memberikan
dukungan positif kepada pasien.
 Edukasi pasien dan keluarga mengenai risiko jatuh. Memperbaiki
lingkungan rumah agar sesuai dengan kondisi pasien yang mempunyai
risiko jatuh tinggi seperti memasang pegangan di kamar mandi, memastikan
lantai tidak licin.

28
 Edukasi pasien dan keluarga untuk selalu menerapkan gaya hidup sehat
seperti melakukan aktivitas fisik sesuai toleransi dan makan makanan yang
sehat sesuai dengan kebutuhan tubuh dan penyakit yang diderita,
 Segera menghubungi dokter jika terdapat keluhan atau perubahan dari
perilaku harian pasien.

29
30