INFORMED CONSENT

No. Dokumen C.016/SOP/CLS/II/2018

SOP No. Revisi
Tanggal Terbit 06 Februari 2018
Halaman 1/2
H. Rapei , SKM
PUSKESMAS CILELES
NIP.197907052002121007
1. Pengertian Identifikasi passien adalah suatu sistem yang dilakukan kepada pasien untuk
membedakan antara pasien satu dengan yang lain sehingga menghindari
kesalahan identifikasi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Identifikasi Pasien
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Cileles Nomor : C.016/SK/CLS/I/2018 tentang
Informed Consent
4. Referensi Permenkes No 290 tahun 2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran
5. Prosedur 1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter atau
perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau kelurga dijelaskan mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan dilakukan
kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia sesuai
dengan format surat pernyataan dan kalau perlu bermaterai 6000.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi
sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
a. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda tangan,
Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung Jawab)

6. Bagan Alir -
7. Unit Terkait 1. Ruangan Pemeriksaan Umum;
2. Ruangan Gawat Darurat;
3. Ruangan Persalinan;
4. Ruangan KIA dan KB;
5. Ruangan MTBS;
6. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut;
10. Rekam Tanggal mulai
Histori No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan

1/2
2/2