Anda di halaman 1dari 13

TUTORIAL KLINIK

Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa
Di Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang

Disusun oleh :

1. Mustika Rani (30101206671)


2. Dian Prastiwi (30101206775)
3. Alnia Rindang Khoirunisya (30101306863)
4. Caesar Muhammad Wijaya (30101306898)
5. Emi Latifah (30101306932)
6. Fatkhan Baitul Ridwan (30101306944)
7. Ika Yuni Nurlistiowati (30101306964)
8. Nita Wulandari (30101307025)
9. Sekar Lintang Dewita Hanum (30101307075)
10. Andri Tri Atmojo (30101407136)
11. Shofiana Rahmawati (30101407329)

Pembimbing:

dr. Ni Kadek Duti A.S.P.I., Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa


Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang
Periode 12 – 28 September 2018
Fakultas Kedokteran Unissula
Semarang
STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : Tn. MZ
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 33 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Sriweduri Muntilan Magelang
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tanggal Masuk : 07 September 2017
Tanggal Pemeriksaan : 14 September 2017
Cara Masuk : diantar Ayah Kandung
No Rekam Medik : 000064**

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Anamnesis diperoleh dari Alloanamnesis dan didukung dengan catatan rekam medis pada
hari Jum’at, 14 September 2017 di Wisma Antaraja RSJ Prof. Soerojo Magelang
A. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke IGD RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang karena sering mondar mandir.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dibawa ke IGD RSJS oleh ayahnya karena sering mondar mandir sejak
± 1 bulan yang lalu, pasien juga terkadang bicara dan tertawa sendiri, sulit tidur dan
suka mengamuk. Keadaan sehari-hari seperti makan, mandi, harus disuruh dengan
keluarganya saat dirumah.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatrik
Pasien sering bolak balik mondok ke RSJS hingga 10 kali, terakhir mondok
tanggal 20 Agustus 2018 dengan keluhan yang sama
2. Riwayat gangguan medis umum
- Riwayat trauma kepala = disangkal.
- Riwayat kejang = disangkal
- Riwayat penyakit medis lainnya = disangkal
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan Alkohol (NAPZA)
- Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan Alkohol = disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Keadaan ibu saat hamil
dan melahirkan sehat. Kehamilan merupakan kehamilan yang direncanakan.
Pasien lahir dibantu oleh bidan secara normal, usia kehamilan cukup bulan, dan
saat lahir bayi segera menangis.
2. Riwayat masa kanak (1-3 tahun)
Riwayat psikomotor dan komunikasi pasien serta pertumbuhan dan
perkembangan sesuai dengan anak seusianya.
3. Riwayat masa kanak pertengahan dan remaja (4-11 tahun)
Pasien awal masuk sekolah usia 5 tahun di TK Kedon Muntilan. lalu
melanjutkan ke SD usia 7 tahun, dan dikelas 1, kelas 2, dan kelas 4 pasien
tinggal kelas. Pasien bodoh dan jarang belajar, sehingga memiliki teman yang
suka porotin. Tumbuh kembang pasien sesuai dengan anak lainnya yang
seusianya.
4. Riwayat masa kanak akhir remaja (12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikannya ke SMP tetapi tidak sampai tamat, hanya
sampai kelas 3. Karena pasien mengalami kesulitan dalam belajar.
5. Riwayat masa dewasa
- Riwayat pendidikan
Pasien hanya menyelesaikan pendidikannya sampai kelas 3 SMP. Riwayat
akademik pasien tidak baik, pasien pernah tinggal kelas hingga tiga kali.
- Riwayat pekerjaan
Pasien dulu bekerja sebagai melitur ikut ayahnya, tetapi tidak bisa
melakukannya hingga akhirnya pasien tidak bekerja.
- Riwayat pernikahan
Pasien belum pernah menikah.
- Riwayat kehidupan beragama
Pasien beragama Islam, tetapi jarang beribadah
- Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena melakukan
pelanggaran hukum
6. Riwayat Situasi Hidup Sekarang
Pasien sebelum ke RSJ tinggal di rumah bersama ayah, ibu dan saudaranya.
Hubungan dengan keluarga dan lingkungan baik.
E. Riwayat penyakit dalam keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Pasien tidak memiliki
masalah dalam hubungannya dengan sanak keluarga. Tidak ditemukan adanya riwayat
atau masalah psikiatri di dalam keluarga pasien.

Genogram

Keterangan:

= Laki-laki = Gangguan jiwa = Tinggal Serumah

= Perempuan = Meninggal

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


Pemeriksaan dilakukan di Wisma Antaraja RSJ Magelang pada tanggal 14
September 2018.
Data Primer (Autoanamnesis) :
Pasien mengaku datang ke IGD RSJS oleh ayahnya karena sering mendengar
suara sejak ± 1 bulan yang lalu, suara yang didengar jelas dari seorang laki laki
bernama mus (saudara dari ayahnya) yang menyuruh untuk ambil motor, tetapi tidak
sampai dilakukan. Arah suara dari dinding, suara yang didengar sering dan
mengatakan hal yang sama.

Awal mula muncul keluhan pasien tidak mengerti penyebabnya, tetapi pasien
bercerita bahwa saat sekolah sering dipalak karena pasien paling bodoh didalam
kelasnya. Saat itu juga pasien mulai jarang bermain dan suka menyendiri.

Pasien juga mengatakan merasa ketakutan sama orang-orang yang tidak


dikenalnya, merasa orang yang ditakutin akan memalak dan memukulnya. Pasien juga
sering merasa tetangganya membicarakannya, padahal pasien tidak memiliki
kesalahan, sulit untuk tidur, pernah mimpi menjadi orang gila. Dan untuk akhir akhir
ini pasien merasa keluhan sudah membaik, sudah mulai jarang mendengar suara.

A. Deskripsi Umum
• Penampilan : Tampak seorang laki-laki, wajah sesuai usia, rawat diri baik,
cara berpakaian rapi, dan kebersihan baik.
• Sikap : Kooperatif
• Tingkah laku : Normoaktif

B. Mood dan Afek


• Mood : Ketakutan
• Afek : Datar
• Alam perasaan : Inapropriate

C. Gangguan Persepsi
• Halusinasi : Auditorik (+), visual (-), taktil (-), gustatorik
(-), haptik (-), olfaktori (-)
• Ilusi : Tidak ada
D. Proses Pikir
• Bentuk Pikir : Non Realistik
• Arus Pikir
- Kualitas : Koheren
- Kuantitas : Normal
• Isi Pikir :
- Waham : Waham referensi (+), Waham psekutorik (+)
- Fobia : disangkal
E. Sensorium dan Kognisi
• Orientasi
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Personal : Baik
- Situasi : Baik
• Daya Ingat
- Jangka panjang : sulit dinilai
- Jangka pendek : Baik
- Jangka segera : Baik
• Berpikir Abstrak : Baik
• Daya Konsentrasi : Baik
F. Reliabilitas : Reliable
G. Pertimbangan : Baik
H. Tilikan : Derajat 5 ( menerima bahwa pasien sakit dan bahwa
gejala atau kegagalan dalam penyesuaian sosaial adalah disebabkan oleh perasaan
irasional atau gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa menereapkan
pengetahuan tersebut untuk pengalaman masa depan.

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS


Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis (GCS:15)
Kesan Gizi : Baik
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernafasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,5o C
BB/TB : 50 kg/ 155 cm
Status Generalisata
Pemeriksaan Hasil
Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak kemerahan. Tidak ada
Kulit
efloresensi yang bermakna.
Bentuk normochepali, simetris, rambut hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah
dicabut. Tidak ada deformitas. Tidak ada edema palpebral, konjungtiva pucat -/-,
Kepala sklera ikterik -/-, pupil 2mm/2mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+,
refleks kornea +/+. Telinga dalam batas normal. Nafas cuping hidung (-). Mukosa
bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-).
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP (5+2)
Leher
cmH2O, kaku kuduk (-).
Bentuk simetris, tulang dada normal, sela iga tidak ada retraksi, gerakan dinding
dada simetris.
Paru-paru :
 Inspeksi : statis, dinamis simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar dan
tidak terdapat retraksi.
 Palpasi : gerakan dinding dada simetris, vokal fremitus kanan bawah
melemah
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru atas dan paru kanan bawah.
 Auskultasi : vesikuler (+) normal pada seluruh lapangan paru, ronkhi -/-,
Thoraks wheezing (-)
Jantung :
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3 hingga ICS 5 garis
sternalis kanan dengan suara redup, batas paru dan jantung kiri setinggi ICS
5 ± 2cm medial linea midclavicularis kiri dengan suara redup, batas atas
jantung setinggi ICS 3 linea parasternalis kiri.
 Auskultasi : HR 88x/menit, Bunyi jantung I dan II normal, regular, murmur
(-), gallop (-)
 Inspeksi : bentuk abdomen normal, venektasi (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
Abdomen  Perkusi : suara timpani, shifting dullness (-)
 Palpasi : dinding abdomen supel, turgor kulit baik, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba, ballotement (-), undulasi (-)
Alat kelamin Tidak diperiksa
Ekstremitas atas : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT <2 detik.
Ekstremitas
Ekstremitas bawah : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT <2 detik.

Status Neurologis
 GCS : 15 (E4 M6 V5)
 Pemeriksaan Nervus Cranialis I – XII : Tidak ditemukan kelainan
 Pemeriksaan Rangsang meningeal : Tidak ditemukan kelainan.
o Kaku Kuduk : (-)
o Brudzinski I : Tidak dilakukan
o Brudzinski II : Tidak dilakukan
o Laseque : Tidak dilakukan
o Kernig : Tidak dilakukan
 Pemeriksaan Refleks Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Biseps : Tidak dilakukan
o Triseps : Tidak dilakukan
o Patella : Tidak dilakukan
o Achilles : Tidak dilakukan
 Pemeriksaan Refleks Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Hoffman Tromner : Tidak dilakukan
o Babinski : Tidak dilakukan
o Chaddock : Tidak dilakukan
o Schaefer :Tidak dilakukan
o Oppenheim :Tidak dilakukan
o Gordon :Tidak dilakukan

IV. FORMULASI DIAGNOSIS


Laki-laki usia 33 tahun belum menikah, tidak bekerja, merupakan anak kedua dari
lima bersaudara. Penampilan sesuai usia, terawat. Pasien koopeeratif kontak mata
adekuat, pembicaraan koheren, alam perasaan inappropriate. Terdapat halusinasi
auditorik, waham refrensi dan waham presekutorik. Bentuk pikir non realistik, sering
bolak balik rawat di RSJ Magelang hingga 10 kali.
V. SINDROM PADA PASIEN
 Skizofrenia
- Alam perasaan = Inappropriate
- Halusinasi Auditorik
 Sindrom Paranoid
- Waham referensi
- Waham presekutorik
 Sindrom Depresi
- Tidur terganggu
- Nafsu makan terganggu
VI. DIAGNOSIS BANDING
F 20.0 Skizofrenia paranoid
Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia

Sebagai tambahan :

Pedoman Diagnostik Berdasarkan Pada Pasien


PPDGJ III
Suara – suara halusinasi yang mengancam Terpenuhi  terdapat halusinasi
pasien atau memberi perintah , atau auditorik (pasien sering mendengar suara
halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal yang tidak ada sumbernya)
berupa bunyi pluit (whistling),
mendengung (humming) atau bunyi tawa
(laughing)
Halusinasi pembauan atau pengecapan Tidak terpenuhi
rasa, atau bersifat seksual
Halusinasi visual Tidak terpenuhi
Tedapat waham dikendalikan ( delusion Terpenuhi  terdapat waham refrensi
of control) atau waham dipengaruhi dan waham psekutorik
(delusion of influence) atau waham tidak
berdaya (delusion of passivity) atau
keyakinan dikejar – kejar yang beraneka
ragam adalah yang paling khas
F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif
Pedoman Diagnostik Berdasarkan Pada Pasien
PPDGJ III
Kategori ini harus dipakai baik untuk Tidak terpenuhi
episode skizoafektif tipe depesif yang
tunggal, dan untuk gangguan berulang
dimana sebagian besar episode
didominasai oleh skizoafektif tipe
depresif
Afek Depresif harus menonjol, disertai Tidak terpenuhi (hanya ada gejala
sedikitnya dua gejala khas, baik depresif tambahaan depresif)
maupun kelainan perilaku terkait seperti
tercantum dalam uraian F32
Dalam episode yang sama, sedikitnya Terpenuhi  Tought insertion,
harus jelas ada satu, dan sebaiknya ada Halusinasi auditorik
dua, gejala khas skizofrenia (sebagaimana
ditetapkan dalam pedoman diagnostic
skizofrenia (a) sampai (d)

F20.3 Skizofrenia Tak terinci (undifferentiated)


Pedoman Diagnostik Berdasarkan Pada Pasien
PPDGJ III
Memenuhi kriteria umum untuk Terpenuhi  waham bizzare, waham
diagnosa skizofrenia curiga, halusinasi auditorik
Tidak memenuhi kriteria untuk Tidak terpenuhi, memenuhi kriteria
skizofrenia paranoid, hebefrenik, skizofrenia paranoid
katatonik
Tidak memenuhi kriteria untuk Terpenuhi
skizofrenia residual atau depresi
pascaskizofrenia
VII. DIAGNOSIS KERJA : EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I F. 20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II Tidak ada diagnosis
Aksis III Tidak ada diagnosis
Aksis IV Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Aksis V GAF saat diperiksa : GAF Scale 60 - 51 (Gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang).

VIII. DAFTAR MASALAH


 Organobiologik :
Tidak ditemukan kelainan fisik ataupun penyakit tertentu yang mempengaruhi
keadaan mental pasien
 Psikologik :
Ditemukan gangguan psikologik sehingga membutuhkan psikoterapi untuk
memperbaiki daya tahan mental dan kemampuan beradaptasi
 Sosiologik :
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu
senggang sehingga pasien membutuhkan sosioterapi.

IX. PENATALAKSANAAN
A. Rawat Inap
Indikasi: Terdapat hendaya yang berat, memastikan pasien minum obat dengan
teratur. Pasien dapat membahayakan diri sendiri dan orang lain.

B. Psikofarmaka
 Haloperidol 5 mg/12 jam
 Chlor promazine 50 mg/12 jam
 Trihexiphenydil 2 mg/12 jam

Terapi utama pada kasus ini adalah anti-psikotik, dimana dalam pemilihannya
perlu dipertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat. Pada
pasien ini terdapat dominan gejala positif (halusinasi auditorik ,waham refrensi, waham
psekutorik), maka dipilih obat Haloperidol golongan butyrophenone dan
Chlorpromazine golongan phenotiazie yang merupakan obat anti psikotik tipikal.
Mekanisme kerja obat anti-psikosis tipikal adalah memblokade dopamin pada reseptor
pascasinaps neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal
(Dopamine D2 reseptor antagonist). Sehingga efektif untuk gejala positif. .
Obat anti psikotik memiliki efek samping yaitu salah satunya adalah gangguan
ekstrapiramidal. Untuk mengatasi hal tersebut dapat diberikan obat antikolinergik yaitu
Trihexiphenydil.

C. Non-farmakologi
 Psikoterapi :
- Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan
perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa lega.
- Konseling: membantu pasien untuk memahami penyakitnya dan membantu
mengatasi stressor tersebut dan menganjurkan untuk berobat teratur.
- Meningkatkan fungsi peran diantara episode kambuh dengan melatih activity
daily living pasien.
 Terapi keluarga
Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif dalam
setiap proses penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan kepada keluarga tentang
penyakit pasien yang bersifat kronis dan mempunyai kecenderungan untuk kambuh
serta pentingnya peranan obat untuk kesembuhan pasien sehingga keluarga perlu
mengingatkan dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur dan
memberitahu efek samping obat kepada keluarga.
 Sosioterapi
Memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar pasien untuk
memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif. Melibatkan
pasien dalam kegiatan di luar rumah, misalnya ikut membantu membersihkan
rumah, bekerja di sawah.
X. PROGNOSIS
Prognosis Baik Prognosis Buruk
Awitan lambat Awitan muda
Faktor presiptasi jelas Tidak ada faktor presiptasi jelas
Awitan akut Awitan insidus
R/ social, seksual dan pekerjaan R/ social seksual dan pekerjaan
premorbid baik premorbid buruk
Gejala gangguan mood Perilaku austik, menarik dir
Menikah Lajang, cerai, menjanda/duda
R/ keluarga dengan gangguan mood R/ keluarga dengan Skizofrenia
Sistem pendukung baik Sistem pendukung Buruk
Gejala negative Gejala Positif

Ad Vitam : Dubia ad bonam


Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad malam