BAB I

PENDAHULAN

Distensi uterus merupakan masalah dalam kehamilan dimana ibu bersalin dengan uterus lebih
besar dari umur kehamilan. Volume uterus pada aterm adalah 5L, teteapi dapat juga mencapai 20L
dengan berat rata-rata 1.100gr. Pembesaran uterus yang lebih besar pada saat kehamilan bisa
disebabkan oleh unsur uterus, air ketuban, plasenta, ataupun janinnya sendiri. Pembesaran uterus
karena janin adalah makrosomia dan kehamilan ganda, sedangkan air ketuban yang membuat
pembesaran uterus adalah polihodiroamnion.
Persalinan dengan distensi uterus memerlukan penangan yang sangat hati-hati guna
menurunkan angka morbiditas ataupun mortalitas ibu dan janin seperti solution plasenta, prolapse tali
pusat saat ketuban pecah, gawat janin, retensio plasenta, perdarahan pascapersalinan.

1
 BAB II
LAPORAN KASUS

I.1 IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien : Ny. N
 Usia : 27 tahun
 Tanggal lahir : 26 April 1989
 Rekam Medis : 2334204
 Status Pernikahan : Menikah
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Agama : Islam
 Alamat : Pondok kelapa, duren sawit , jakarta timur
 Tanggal Masuk : 10 Agustus 2018
 Tanggal Periksa : 10 Agustus 2018

I.2 ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS 10 MEI 2018)

a) Keluhan Utama:
Mules-mules sejak 3 jam SMRS
b) Keluhan Tambahan:
-
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengaku hamil 38 minggu, HPHT 17 November 2017. Pasien rutin ANC di poli
kebidanan RSUP Persahabatan. Pasien USG 5x, selama kehamilan. Pasien dikatakan hamil
kembar dari USG, selain itu didapatkan adanya mioma uteri pada kehamilan usia 5 bulan namun
dikatakan tidak mengganggu karena ukurannya kecil (3,8 cm). Selama hamil tidak terdapat
riwayat darah tinggi namun satu minggu SMRS, tekanan darah 140/90 mmHg dengan hasil lab
protein +1 pada usia kehamilan 8 bulan. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, diperiksa lab
untuk persiapan operasi SC, dikatakan protein urin +3 kemudian memutuskan untuk ke IGD
karena terdapat keluhan mules yang memberat sejak 1 hari SMRS semakin sering dan lebih lama.
Nyeri kepala disangkal, mual tidak ada, pandangan kaburdan nyeri ulu hati disangkal.. Pasien
tidak mengalami keputihan. Keluar air-air (-), lendir darah (-), gerak janin aktif.
d) Riwayat Kehamilan Saat ini

2
  HPHT = 17 November 2017
 Usia Kehamilan = 38 minggu
e) Riwayat Menstruasi
Menarche umur 16 tahun, siklus 28 hari, durasi 7 hari, 3 kali ganti pembalut, nyeri saat haid tidak
ada.
f) Riwayat Pernikahan
Menikah 1 kali pada tahun 2015
g) Riwayat Obstetri
G1P0A0
1. Hamil ini
h) Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi sebelum hamil. Terdapat riwayat penyakit
pembesaran tiroid namun kadar hormonnya dikatakan normal yang diketahui saat kehamilan
menginjak usia 3 bulan. DM disangkal. Asma disangkal. Penyakit jantung disangkal. Gangguan
pembekuan darah disangkal.
i) Riwayat Penyakit Keluarga
HT (-) DM (-) Asma (-) Penyakit jantung (-), riwayat kembar pada keluarga di pihak ibu dan
suami
j) Riwayat Sosial Ekonomi
Suami  Wiraswasta (S1 ekonomi) , Istri  Ibu Rumah Tangga
k) Riwayat KB
Belum pernah menggunakan KB
l) Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan dan obat disangkal

I.3 PEMERIKSAAN FISIK

 Kesadaran : CM
 Tanda Vital
o TD : 180/100 mmHg
o Nadi : 94 x/menit
o RR : 20x/menit
o Suhu : 36,2ºC
o BB : 80 kg (BB sebelum hamil 53 kg)
3
 o TB = 160 cm
o BMI = 31,25 (kategori obes II (≥30,0)
 Status Generalis
o Kepala : tidak ada kelainan
o Mata : konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-
o Leher : Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-)
o Thorax : gerakan dinding dada simetris
 Paru : Vesikular (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
 Jantung: BJ 1 BJ 2 Reguler, Murmur (-/-), Gallop (-/-)
o Abdomen: Status obstetrik
o Extremitas Superior et Inferior: Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-/-/-)
 Status Obstetri
Abdomen
o Inspeksi: Membuncit sesuai usia kehamilan. striae gravidarum (+)
o Palpasi:
 Leopold I: TFU = 36 cm, Teraba struktur bulat dan lunak
 Leopold II: Teraba struktur yang rata di kiri, dan teraba struktur keras bulat
melenting di kanan
 Leopold III: Teraba struktur keras bulat melenting
 Leopold IV: Bagian terendah janin sudah masuk PAP
o Auskultasi: DJJ 1 : 154 dpm, DJJ 2 : 148 dpm
Genital
o Inspeksi: vulva/uretra tenang, tidak ada perdarahan aktif
o Io: Portio licin, OUE tertutup, Fluksus (-), Fluor (+), Valsava (-)
o VT: Portio lunak, tebal 3, kepala hodge H1

4
I.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Laboratorium
10-08-2018
Jenis Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
DARAH
PERIFER
LENGKAP L 9.5 12,0-14,0 g/dL
Hb L 29.3 37,0-43,0 %
Ht L 3.92 4,00-5,00 juta/uL
Eritrosit H 13.530 5000-10000 /uL
Leukosit 216.000 150.000-400.000 /uL
Trombosit L 74.4 82-92 fL
MCV L 24.2 27-31 g/dL
MCH 32.4 32-36 g/dL
MCHC
HITUNG 0-1 %
JENIS 1-3 %
Basofil 0,1 52,0-76,0 %
Eosinofil L 0,3 20-40 %
Neutrophil H 83.9 2-8 %
Limfosit L 9.8 11,5-14,5 %
Monosit 5.9
RDW-CV H 17.9

Kimia Klinik
SGOT (AST) 10 5-34 U/L
SGPT (ALT) <6 0-55 U/L
Albumin L 3,20 3,5-5,2 g/dl
Ureum darah L 13 15-40 mg/dl
Kreatinin 0.6 0,6-1,2 mg/dl
Asam urat H 6,2 2,6-6,0 mg/dl
Glukosa Puasa 72,0 70-105
LDH 171 100-190 U/L

b) Pemeriksaan USG
1. 22 Juni 2018
Interpretasi :
 Kehamilan intra uterin janin gemeli kepala-Lintang (dorsosuperior kepala di kiri)
 Janin A : Aktivitas normal, tidak tampak kelaianan kongenital mayor.

5
 o Biometri: BPD: 78 mm ; HC : 289 mm ; AC : 255 mm ; FL : 58 mm ; HL : 50
mm, TBJ 1549 gram, Cereb 38 mm ~ 31 minggu, DJJ 142 dpm. Jenis kelamin
laki-laki, air ketuban cukup, SP 41 mm.
 Janin B : Aktivitas normal, tidak tampak kelainan kongenital mayor. Struktur jantung
(4ch, 3vv, RVOT, LVOT) normal.
o Biometri BPD : 75 mm ; HC : 278 mm ; AC : 237 mm ; FL : 55 mm, HL: 51
mm, TBJ : 1278 gram, Cereb 37mm ~31 minggu, DJJ 142 dpm.

o Jenis kelamin laki-laki. Air ketuban cukup SP 52 mm. Tidak tampak gangguan perfusi
janin,
o Plasenta menjadi satu di korpus anterior, tampak normal.
o Tampak sekat amnion
o Arteri uterina tidak tampak notching
 Kesimpulan : Hamil sesuai 31 minggu, janin gemeli monokorion diamnion, presentasi
kepala-kepala, hidup keduanya, aktivitas kedua janin normal.

2. 1 Agustus 2018
Interpretasi :
 Kehamilan intra uterin,Janin gemeli kepala-kepala
 Janin A : Aktivitas normal, tidak tampak kelaianan kongenital mayor.
o Struktur jantung (4 ch, 3vv, RVOT, LVOT) normal
o Biometri: BPD: 91 mm ; HC : 329 mm ; AC : 306 mm ; FL : 68 mm ; HL : 59
mm, TBJ 2613 gram
o Jenis kelamin laki-laki. Air ketuban cukup SP 59 mm
o Tidak tampak gangguan perfusi janin, SDAU 1,92
 Janin B : Aktivitas normal, tidak tampak kelainan kongenital mayor. Struktur jantung
(4ch, 3vv, RVOT, LVOT) normal.
o Biometri BPD : 85 mm ; HC : 324 mm ; AC : 299 mm ; FL : 66 mm, HL: 56
mm, TBJ : 2372 gram, janin cenderung kecil.
o Jenis kelamin laki-laki. Air ketuban cukup SP 33 mm. Tidak tampak gangguan
perfusi janin, SDAU 2,20
o Tidak tampak gambaran diskordansi atapunn TITS.
o Plasenta menjadi satu di korpus anterior, tampak normal.
6
 o Tampak sekat amnion
 Kesimpulan : Hamil sesuai 35 minggu, janin gemeli monokorion diamnion, presentasi
kepala-kepala, hidup keduanya, aktivitaskedua janinnormal. Janin B cenderung kecil.
Tidak tampak tanda diskordansi atau TITS

I.5 RESUME
Ny. N, 27 tahun, G1 hamil 38 minggu, datang ke IGD RS persahabatan karena perut mules-
mules. Sebelumnya pasien telah membawa hasil lab untuk persiapan operasi SC, namun belum sempat
kontrol ke poliklinik kebidanan RSP,pasien lebih dulu ke IGD karena perutnya mules. Dari hasil lab,
dikatakan nilai protein urin +3.
Keluhan lain berupa keluar lendir darah disangkal, keluar air-air disangkal. Gerakan janin
aktif. Nyeri kepala disangkal. Pandangan mata kabur disangkal. Nyeri ulu hati disangkal. Mual dan
muntah disangkal. Diakui adanya mioma uteri pada kehamilan usia 5 bulan yang diketahui lewat USG
sebesar 3,8 cm. Selama hamil mengaku tidak terdapat riwayat darah tinggi.
Pemeriksaan tanda vital, tekanan darah 180/110 mmHg, Nadi 94 x/menit, RR 20 x/menit.
Pemeriksaan penunjang USG didapatkan Janin gemeli diamnion hidup, presentasi janin I kepala, janin
II kepala, ,aktivitas perkembangan kedua janin normal, tidak tampak kelainan bawaan mayor pada
janin. Dari hasil pemeriksaan laboratorium yang bermakna didapatkan anemia.
Pasien dijadwalkan untuk mengakhiri kehamilan dengan persalinan per abdomen.

I.6 DIAGNOSIS
Preeclampsia with severe feature pada G1 hamil 38 minggu janin gemelli diamnion, kepala –
kepala hidup keduanya.
Anemia suspek defisiensi besi

I.7 PENATALAKSANAAN
 Observasi keadaan umum, tanda vital, dan denyut jantung janin, tanda perburukan preeklampsia.
 Cek lab darah lengkap, urin lengkap, gula darah sewaktu, PT, APTT, ureum creatinin, SGOT,
SGPT, Albumin, asam urat, LDH
 USG
 CTG
 Persiapan terminasi perabdominal elektif

7
 Follow Up

Tanggal/jam Catatan Instruksi

10/08/2018 S: Jika tanda vital stabil,
06.35 Keluhan sakit kepala, muntah, mual, rencana dilakukan
nyeri pada ulu hati disangkal. terminasi per abdominal
Mulas-mulass ada. Keluar airpukul 03.30 Tatalaksana preeklamsia
(3 jam yang lalu) membasahi tempat
tidur.
Lendir darah tidak ada
O:
Baik, composmentis
TD: 140/80 mmHg
N: 106 x/menit
S: 37 oC
Status generalis: Dalam batas normal
Status obstetrikus:
TFU: 36 cm, DJJ I: 154 dpm, DJJ II: 148
dpm
Kontraksi ireguler, janin gemelli kepala-
kepala
Infeksi: vulva/uretra tenang, perdarahan
aktif tidak ada
A:
Preeclampsia with severe feature pada
G1 hamil 38minggujanin gemellikepala-
kepala hidup keduanya, belum inpartu
Anemia
10.30 S: Observasi keadaan umum/
Telah berlangsung tindakan SC + tanda-tanda vital,
Miomektomi dan akseptor IUD kontraksi dan perdaraha
O:

8
 Baik, composmentis IVFD MgSO4 dalam RL 500
TD: 140/90mmHg ml 1 gram/jam
N: 80x/menit IVFD Oksitosin 2 ampul
RR: 20 x/menit dalam RL 500 ml tiap 8 jam
S: 36.8 oC selama 24 jam
A: Injeksi asam traneksamat
Preeklapsiawith severe feature pada G1 3x1000 mg IV
hamil 38 minggu, janin gemelli, dengan Profenid supp 3x1
mioma subserosum dan anemia Injeksi ceftriaxone 1x2
gram
Aff kateter 1x24 jam
Mobilisasi bertahap
Diet tinggi kalori tinggi
protein
Balance Seimbang
Cek DPL post operasi
15.25 S: Observasi KU, TTV,
Perdaraan aktif tidak ada, nyeri luka kontraksi, perdarahan
operasi VAS 2, nyeri kepala, mual, MgSO4 1 gram/jam
muntah tidak ada (01.00-10.00)
O: Nifedipin 4x 10 mg
Baik, composmentis Profenid 3x100 mg
TD: 130/80 mmHg Inj ceftriaxone 1x2 gram
N: 88 x/menit Inj. Asam traneksamat
S: 37 oC 3x500 mg
Status generalis: Dalam batas normal Balance cairan
Status obstetrikus:
TFU: 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik
Inspeksi: vula uretra tenang
Perdarahan aktif tidak ada
Status lokalis: luka tertutup verban
A:

9
 P1 post SC dan miomektomi dengan
preeklampsiawith severe feature,
mioma subserosum, akseptor IUD

Laporan Operasi
o Diagnosis Pra Bedah:
 Preeklampsia with severe feature pada G1 hamil 38 minggu , gemelli hidup keduanya, kepala-
kepala
 Mioma subserosum multiple
o Diagnosis Pasca Bedah:
 Preeklampsia with severe feature pada G1 hamil 38 minggu , gemelli hidup keduanya,
kepala-kepala
 Mioma subserosum multiple

Jaringan yang dieksisi/diinsisi/dibedah: Abdomen SC, mioma subserosum

Jumlah Perdarahan: 500 cc

Jumlah darah yang ditransfusikan: tidak ada

Laporan Pembedahan:

1. Pasien dalam posisi terlentang dalam analgesi spinal

2. A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
3. Insisi Pfanesteil, abdomen dibuka lapis demi lapis
4. Saat peritoneum dibuka, tampak uterus gravidus
5. Insisi semilunar pada SBU ditembus dan dilebarkan secara tumpul
6. Dengan meluksir kepalala lahir bayi I laki-laki 2250 gram AS9/10
7. Dengan meluksir kepala lahir bayi II laki-laki 2500 gram AS 0/10
8. SBU dijahit 2 lapis, lapis pertama dengan jelujur PGA no.1, lapis kedua jelujur chromic 3.0
9. Dalam eksplorasi tampak mioma subserosum I di anterior ukuran 3x3x2 cm dan II di posterior
ukuran 2x2x1 cm
10. Dipututskan untuk dilakukan miomektomi pada mioma subserosum yang di anterior dengan
jahitan jangkar monosyn no.1 dilakukan miomektomi
11. Dipastikan tidak ada perdarahan, alat dan kasa lengkap

10
 Outcome
1. Bayi Nurliya I 2. Bayi Nurliya II
S: S:
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
O: O:
Tidak sianosis, Retraksi tidak Tidak sianosis, Retraksi tidak
ada ada
BB: 2500 gram BB: 2250 gram
PB: 44 cm PB: 43 cm
Suhu:35,8 oC Suhu: 35,9 oC
RR: 53 x/menit RR: 54 x/menit
A/S: 9/10 A/S: 9/10
A: A:
Neonatus Cukup bulan sesuai Neonatus Cukup bulan sesuai
masa kehamilan Gemelli I masa kehamilan Gemelli II
P: P:
Manajemen bayi kecil Manajemen bayi kecil

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI UTERUS

11
 Uterus merupakan organ muskular tempat berkembangnya fetus dan mendapatkan nutrisi
sampai pada akhirnya lahir. Uterus berbentuk seperti buah pir terbalik yang berkedudukan di
pelvis, dengan ovarium dan tuba uterina dikedua sisinya, meluas ke bawah kedalam vagina. Uterus
berfungsi sebagai jalur untuk sperma mencapai tuba uterina agar bertemu dengan ovum. Apabila
tidak terjadi implantasi, uterus akan mengalami proses mentruasi.1

Gambar 2.1.1 Anatomi Uterus

Uterus
terletak
diantara
vesica
urinaria dan
rectum,
berbentuk
seperti buah
pir terbalik.
Uterus pada
wanita yang
belum
pernah hamil
biasanya berukuran sekitar 7,5 cm (panjang), 5 cm (lebar), dan 2,5 cm (tebal). Uterus terdiri dari
fundus uteri, corpus uteri dan serviks uteri. Biasanya uterus berada dalam posisi antefleksi.1
Uterus selama kehamilan akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi
sampai persalinan. Pada perempuan tidak hamil uterus mempunyai berat 70 gram dan kapasitas 10
ml atau kurang, selama hamil akan bertambah volumenya mencapai 5 – 20 Liter dengan berat rata-
rata 1100 gram.
Pembesaran uterus meliputi peregangan dan penebalan sel-sel otot, sementara produksi miosit
yang baru sangat terbatas. Berssamaan dengan hal itu terjadi akumulasi jaringan ikat yang elastic
terutama pada lapisan otot luar. Kerja sama tersebut akan meningkatakn kekuatan dinding uterus.
Daerah korpus pada bulan-bulan pertama akan menebal hingga berkisar 1,5 cm bahkan kurang.
Pada minggu-minggu pertama kehamilan, uterus masih seperti bentuk aslinya yakni buah
avokad, seiring dengan perkembangannya, daerah fundus dan korpus akan membulat dan akan
menjadi bentuk sferis pada usia kehamilan 12 minggu. Panjang uterus akan bertamabah lebih cepat
12
dibandingkan lebarnya sehingga akan berbentuk oval. Ismus uteri pada minggu pertama
mengadakan hipertrofi seperti korpus uteri yang mengakibatkan ismus menjadi lebih panjang dan
lunak yang dikenal dengan tanda Hegar.

Gambar
2.1.2 Bagian
uterus

Vaskularisasi
Dan Aliran
Lymphe
Suplai
darah diperoleh
dari arteri uterina yang dipercabangkan oleh arteria iliaca interna, seringkali juga dipercabangkan
oleh arteria vascialis superior. Arteri ini berjalan kearah medial pada fascies superior ligamnetum
servicale laterale, memberi percabangan kepada cerviks dan vagina bagian cranial, lalu
membelok ke cranial, berjalan didalam ligamentum latum uteri dekat pada sisi cranial uterus,
dan memberi cabang-cabang pada kedua permukaan corpus uteri. Selama gravid arteri ini
menjadi besar, dan sesudah partus arteri ini menjadi berkelok-kelok. Mengadakan anastomosis
dengan ramus
uterinus a. ovarica.
Vena uterine
berjalan mengikuti
arteria uterine,
bermuara ke dalam
vena iliaca interna.
Gambar
2.1.3
Vaskularisasi
uterus
13
 Inervasi simpatis diperoleh dari medulla spinalis segmental torakalis XII- lumbalis I.
Serabut parasimpatis berasal dari medulla spinalis segmental sakralis. Serabut efferent simpatis
dan para simpatis mencapai uterus melalui pleksus nervosus hipogastrikus dan pleksus nervus
pelvikus. Rasa nyeri dari uterus berasal dari kontraksi otot uterus oleh karena ikesmia otot-otot
tersebut. Stimulus tersebut diproyeksikan pada dermatom torakalis XI dan XII, serta regia
lumbosakralis.

2.2. KEHAMILAN DENGAN DISTENSI UTERUS

Pembesaran uterus yang lebih besar pada saat kehamilan bisa disebabkan oleh : 3
1. Unsur uterus
Pembesaran uterus sendiri paling sering disebabkan oleh tumor jinak uterus seperti
mioma uteri dan adenomiosis.
2. Air ketuban
Faktor air ketuban yang merenggang uterus lebih dari biasanya disebabkan oleh
polihidroamnion. Polihidroamnion ditegakkan diagnosis berdasarkan pemeriksaan
ultrasonografi yang memberikan nilai pengukuran satu kantong air ketuban yang terdalam
secara vertical melebihi angka 80 mm. berdasarkan kedalaman angka tersebut digolongkan
polihidroamnion ringan (80mm - 99mm), sedang (100mm - 120mm), dan berat (>120 mm).
Persalinan dengan air ketuban yang banyak perlu diperhatikan saat ketuban pecah.
Jangan sampai saat ketuban pecah, air ketuban mendadak keluar dalam jumlah banyak karena
ditakutkan tali pusat menumbung ke luar. Selain itu saat ketuban pecah, bagian terbawah janin
perlu diperhatikan, jangan sampai terjadi kelainan presentasi. Setelah air ketuban keluar,
pengawasan denyut jantung janin harus dicermati. Keluarnya air ketuban yang tiba-tiba juga
ditakutkan akan terjadinya pelepasan plasenta sebelum waktunya. Setelah melahirkan, kasus
dengan polihidroamnion perlu diantisipasi terjadinya perdarahan kala III. Infuse dengan
oksitoin haru selalu terpasang.
3. Janinnya sendiri.
Dari unsur janin pembesaran uterus dapat disebabkan jumlah janin ataupun ukuran
janin sendiri. Pada kehamilan dengan janin tunggal, regangan uterus akan terjadi kalau
janinnya sendiri besar. Ukuran besarnya janin perlu dibandingkan dengan ukuran tinggi dan
berat ibu. Dari segi jumlah janin,untuk kehamilan ganda tidaklah bermasalah kalau letak janin
memenuhi untuk dilahirkan pervaginam.
14
 Seiring dengan regangan uterus cukup sering terjadi persalinan sebelum waktunya.
Karena regangan uterus selama kehamilannya, penanganan proses persalinan dan sesudahnya
memerlukan perhatian.
Proses persalinan merupakan suatu urutan peristiwa yang ditandai dengan adanya
kontraksi miometrium yang teratur, progresif serta terkoordinasi sampai pembukaan
mencapai 10 cm dan dikenal sebagai persalinan kala I. Tenaga yang timbul secara spotan dan
berkesinambungan ini diharapkan akan mendorong turunnya bagian terbawah janin serta
membuka jalan lahir. Hal yang perlu diperhatikan pada saat melakukan persalinan dengan
regangan uterus:
Hal-hal penting yang perlu diperhatikan pada saat melakukan pertolongan persalinan
dengan regangan uterus sebagai berikut :
1. Mengantisipasi terjadinya pelepasan plasenta sebelum waktu (solution placentae)
2. Prolaps tali pusat saat ketuban pecahan
3. Kelainan letak janin seperti letak miring, lintang
4. Gawat janin
5. Retensio plasenta
6. Perdarahan pascapersalinan
Karena kemungkinan terjadi perdarahan pascapercalinan pada kasus ditensi uterus,
maka penatalaksanaan kala III sangat diperlukan. Tahap penanganan kala III diawali dengan
menyingkirkan ada-tidaknya hipotoni/atonia uteri. Kalau tidak ada, robekan jalan lair harus
di eksplorasi. Kalau ada sisa kotiledon yang tertinggal, lakukan kuretase.
Penyebab HPP :
1. Atonia uteri
2. Pengaruh obat bius umum
3. Jaringan miometrium yang kurang mendapatkan darah (hypoperfusion)
4. Uterus terdistensi
5. Partus lama
6. Partus cepat
7. Kasus induksi atau akselerasi dengan oksitosin
8. Multiparitas
9. Riwayat atonia uteri pada partus sebelumnya
10. Korioamnionitis
11. Retensio plasenta atau sisa plasenta
15
 12. Plasenta adhesive

2.3. KEHAMILAN GANDA

1. Definisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua janin
atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet (3 janin),
kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya. Kehamilan multiple terjadi jika dua
atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi ( dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi membelah
secara dini hingga membentuk dua embrio (monozigotik.

2. Epidemiologi
Insiden kelahiran bayi kembar telah meningkat dalam 30 tahun terakhir . Pada tahun
2009 , terdapat 16 wanita per 1000 melahirkan, terjadi peingkatan dibandingkan pada tahun
1980 yaitu 10 per 1.000 insiden. Terjadinya peningkatan jumlah kelahiran bayi kembar
terutama karena meningkatnya penggunaan teknik reproduksi dibantu , termasuk fertilisasi in
vitro ( IVF ) . Sampai dengan 24 % dari prosedur IVF sukses menghasilkan kehamilan kembar
.5

3. Etiologi Kehamilan Gemelli

Kehamilan gemelli dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain:
a. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur dan paritas sering
mempengaruhi kehamilan 2 telur
b. Faktor obat-obat induksi ovulasi profertil, domid dan hormon gonadotropin dapat
menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua
c. Faktor keturunan
d. Faktor yang lain belum diketahui

4. Frekuensi
Menurut hukum Hellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal adalah:
 Gemelli (2) = 1 : 89
 Triplet (3) = 1 : 892
 Kuadruplet (4) = 1 : 893
16
 Quintiplet = 1 : 894
5. Faktor Risiko Kehamilan Ganda
 Ras
Frekuensi dari kelahiran multijanin sangat bervariasi diantara berbagai ras dan kelompok
etnis. Perbedaan yang mencolok dalam frekuensi bayi kembar ini mungkin merupakan akibat
dari variasi rasial kadar follicle-stimulating hormone (FSH) (Nylander,1973)4
 Hereditas
Sebagai penentu terjadinya kehamilan kembar, riwayat keluarga dari pihak ibu jauh lebih
penting daripada riwayat ayahnya. 4
 Usia ibu
Angka pembentukan bayi kembar alami memuncak pada usia 37 tahun, ketika stimulasi
FSH maksimal meningkatkan angka pembentukan folikel. 4
 Faktor gizi
Nylander (1971) menunjukkan peningkatan derajat yang jelas dalam pembentukan janin
kembar setara dengan status gizi yang lebih tinggi yang tercermin pada ukuran ibu.
MacGilivray (1986) juga mendapatkan bahwa kembar dizigot lebih sering dijumpai pada
wanita besar dan tinggi dibanding wanita kecil.2
 Gonadotropin Hipofisis
Peningkatan frekuensitas dan angka kembar dizigot yang lebih tinggi pernah dilaporkan
pada wanita yang mengandung dalam 1 bulan setelah menghentikan kontrasepsi oral, tetapi
tidak selama bulan-bulan selanjutnya. Hal ini mungkin disebabkan oleh pelepasan mendadak
gonadotropin hipofisis dalam jumlah yang lebih besar dibanding biasanya selama siklus
spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi hormonal.4
 Terapi infertilitas
Induksi ovulasi dengan FSH plus gonadotropin korionik atau klomifen sitrat sangat
meningkatkan kemungkinan ovulasi multipel. 4

6. Patofisiologi
Kehamilan kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur
dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar,
sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu
bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan

17
 dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma,
lalu membelah dua.
Suku bangsa, herediterm umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomifen dan hormon gonadotropin
(FSH) yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan
dizigot. Faktor-faktro tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu
menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih
dalam satu folikel.
Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika sel telur yang
diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang dimasukkan ke dalam
rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu sel
telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi
kehamilan kembar itu. Diperkirakan sebabnya ialah faktor penghambat pada masa
pertumbuhan dini hasil konsepsi.
Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk,
menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada
kehamilan kembar dizigot. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion
terbentuk maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak
tampak, maka akan terjadi kembar dengan 1 amnion. Jika setelah primitive streak terbentuk,
maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.

Kehamilan Kembar Monozigot

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga
identik, homolog, atau uniovuler. Kira – kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik.
Kehamilan ini terjadi 1 dari 250 kehamilan.3 Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama, atau
bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan
telapak tangan sama, atau terbalik satu terhadap yang lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan
yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan.
Kira – kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2
plasenta. Kadang – kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan
kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan
kembar monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.4

18
 Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada kapan pemisahan terjadi,
seperti yang dapat dilihat pada gambar 2 di bawah ini;
a. Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang dua mudigah, dua
amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat diamnion dan dikorion. Mungkin terdapat
dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta.
b. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, akan berkembang dua mudigah, masing
– masing di kantong amnion yang berbeda, dan satu korion sehingga terbentuk kehamilan kembar
diamnion monokorion.
c. Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan, pemisahan akan
menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion atau kehamilan kembar monoamnion
monokorion.
d. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskus embrio, pemisahan
berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam.

Gambar 2.3.1
Plasenta dan selaput
janin kembar
monozygot

Kehamilan Kembar
Dizigot
Kira – kira dua
pertiga kehamilan
kembar adalah
dizigotik yang berasal
dari 2 telur, disebut
juga heterolog,
binovuler, atau
fraternal. Jenis kelamin sama atau
berbeda, mereka berbeda seperti anak –
anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik
mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2

19
 amnion. Kadang – kadang 2 plasenta menjadi satu.

Gambar 2.3.2 Plasenta dan selaput janin kembar dizygotik

Gambar 2.33 Jenis kembar monozigotik berhubungan dengan waktu terjadinya faktor penghambat
(Corner): Hambatan dalam tingkat segmentasi (2- 4 hari). (B). Hambatan dalam tingkat blastula (4– 7
hari). (C). Hambatan setelah amnion dibentuk tetapi sebelum primitive streak. (Cunningham FG dkk,
2016)

20
Conjoined twins
Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin melengket satu dengan yang
lainnya. Misalnya torakopagus (dada dengan dada), abdominopagus (perlengketan antara kedua
abdomen), kraniopagus (kedua kepala) dan sebagainya. Banyak kembar siam telah dapat dipisahkan
secara operatif dengan berhasil.
Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan dalam ovulasi yang sama pada
dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.2

7. Tanda dan Gejala Kehamilan Gemelli

a. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas
toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus.
b. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat
menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain.
c. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar
daripada kehamilan tunggal.
d. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan
kembar.2

8. Petumbuhan Janin Pada Gemelli

Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan tunggal
pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan berat badan janin kembar
sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan kecil, mungkin karena
regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat badan satu janin
pada kehamilan kembar rata – rata 1000 gram lebih ringan daripada janin kehamilan tunggal. Berat
badan bayi yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet
kurang dari 2000 gram, dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal
ini adalah kecenderungan terjadinya partus prematus. Selain itu, berat badan kedua janin pada
kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1000 gram.
Pada kehamilan dizigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan,
dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah, daripada plasenta yang lain.
Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu serta janinnya lebih baik daripada plasenta yang lainserta
janinnya. Demikian juga pada kehamilan kembar monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk
21
kedua janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain. Pada
kembar monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta yang satu beranastomosis dengan
pembuluh darah untuk janin yang lain. Karena hal ini, setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dipotong
ujung bagian tali pusat yang menuju ke plasenta harus diikat dengan teliti untuk menghindarkan
perdarahan berasal dari janin yang lain.
Pada kehamilan kembar monozigotik, bila terdapat peredaran darah yang tidak seimbang
karena anastomosis pembuluh darah, pada hamil muda dapat terjadi berbagai anomali. Jantung janin
yang satu, karena peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai jantung serta system peredaran
darah janin yang lain melalui pembuluh – pembuluh darah yang beranastomosis, dengan akibat bahwa
janin yang terakhir terganggu pertumbuhannya dan menjadi suatu monstrum yang dinamakan
akardiakus.
Akardiakus asefalus adalah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah.
Akardiakus akornus adalah monstrum tanpa badan. Akardiakus amorfus adalah monstrum tanpa
bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit.
Bila tidak keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindroma trasnfusi fetal.2
Pada janin yang mendapat darah lebih banyak terdapat hidramnion, polisitemia, edema dan
pertumbuhan janin yang baik. Janin kedua kecil, menderita anemia, dehidrasi, oligohidramnion dan
mikokardia.
Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan. Kadang – kadang satu
janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati dapat diresorbsi sama
sekali atau masih ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir, cairan amnion dapat diserap semua dan
janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus atau kompresus).
Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga menyebabkan
kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan infeksi dan perdarahan.
Plasenta fetus papiraseus biasanya berwarna putih, keras, fibrotic dan berbatas tegas.2

9. Letak dan Presentasi Janin

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak
janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi
letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi ; yang
paling sering dijumpai adalah :
a. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47 %).
b. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %).
22
 c. Keduanya presentasi bokong (8-10 %).
d. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %).
e. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %).
f. Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %).
g. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat terjadi kunci-
mengunci (interlocking)
10. Diagnosis
Diagnosis Kehamilan Ganda
 Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Riwayat kembar pada wanita yang bersangkutan atau keluarganya, usia ibu yang lanjut, paritas
tinggi, dan ukuran ibu yang besar berkaitan secara lemah dengan gestasi multijanin. Pemberian
klomifen sitrat atau gonadotropin cenderung memberikan hasil kembar dizigotik. Pada pemeriksaan
fisik kehamilan dengan multijanin, ukuran uterus biasanya lebih besar selama trimester kedua daripada
yang diperkirakan. Secara umum, kembar sulit dipalpasi bagian bagian janinnya sebelum trimester
ketiga. Diagnosis kembar dapat ditegakkan dengan palpasi uterus paling sering karena terdeteksinya
dua kepala janin, umumnya di kuadran uterus yang berbeda. Pada akhir trimester pertama kerja jantung
janin dapat terdeteksi dengan ultrasound Doppler.
Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda yang harus
diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:
a. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.
b. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas.
c. Polihidramnion
d. Ballotement lebih dari satu fetus
e. Banyak bagian kecil yang teraba
f. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin
 Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan dengan
peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar.
Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe didapatkan
pada trimester kedua.
Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional hipoglikemi sering
ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehamilan kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol
dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan
23
peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak
ada tes biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.2

 Sonografi
Dengan pemeriksaan sonografi, kantong-kantong gestasi yang terpisah dini dapat
teridentifikasi pada kehamilan kembar. Kemudian masing-masing kepala janin seharusnya terlihat
dalam dua bidang vertikal sehingga tidak keliru disangka sebagai potongan melintang badan janin
sebagai kepala janin kedua. Dua kepala janin atau dua abdomen idealnya terlihat dalam bidang gambar
yang sama untuk menghindari pemindaian janin yang sama dan menganggapnya janin kembar. Alur
diagnostik menggunakan sonografi dapat di lihat pada gambar di bawah ini.

11. Penatalaksanaan
Untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada kehamilan dengan penyulit
kembar, penting diperhatikan bahwa :
1. Pelahiran neonatus yang terlalu kurang bulan dicegah.
2. Hambatan pertumbuhan janin diidentifikasi dan janin yang terkena dilahirkan sebelum sekarat.
3. Trauma janin selama persalinan dan pelahiran harus dihindari.
4. Tersedia perawatan neonatus intensif.

 Diet

Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak esensial pada wanita dengan
janin multipel jelas lebih tinggi. Konsumsi kalori perlu ditingkatkan lagi sebanyak 300 kkal/hari.
Dianjurkan suplementasi dengan besi 60 sampai 100 mg/hari disertai asam folat 1 mg/hari.
 Surveilans Antepartum

Pemeriksaan sonografis serial biasanya dilakukan sepanjang trimester ketiga untuk memantau
perTumbuhan janin. Penilaian volume cairan amnion juga penting. Pengukuran volume cairan amnion
dapat dilakukan dengan indeks cairan amnion (amniotic fluid index, AFI). Seperti pada janin tunggal,
kantong vertikal terdalam di masing-masing kuadran diukur, tanpa memandang lokasi membran
penyekat. AFI ,8 cm di bawah persentil ke-5 atau >24 cm di atas persentik ke 95 dianggap abnormal
untuk usia gestasi 28 sampai 40 minggu. Jika AFI keseluruhannya abnormal maka perlu ditentukan
kantong mana yang terlibat dan seberapa parah kelainanya secara kuantitatif
 Pencegahan Persalinan Kurang Bulan
24
 Persalinan kurang bulan sering terjadi pada kehamilan multijanin dan dapat mempersulit 50 persen
kehamilan kembar, 75 persen triplet, dan 90 persen kuadraplet. Beberapa teknik telah digunakan untuk
memperlama gestasi multijanin.
 Tirah baring
Untuk mengurangi persalinan kurang bulan pada wanita dengan janin multipel telah dianjurkan
pembatasan aktivitas fisik, pulang kerja lebih dini, kunjungan ke petugas kesehatan dan
pemeriksaan sonografik yang lebih sering.
 Kortikosteroid untuk pematangan paru
 Terapi Tokolitik
 Terapi progesteron
 Cerlage serviks
Tatalaksana Umum
 Asuhan antenatal sebaiknya dilakukan oleh dokter spesialis obstetri dan ginekologi.
 Persalinan untuk kehamilan ganda sedapat mungkin dilakukan di rumah
 sakit dengan fasilitas seksio sesarean.
Janin pertama
1. Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi.
2. Pasang infus dan berikan cairan intravena.
3. Pantau keadaan janin dengan auskultasi denyut jantung janin. Jika denyut jantung janin <100
kali/menit atau >180 kali/menit, curigai adanya gawat janin.
4. Jika presentasi janin verteks, usahakan persalinan spontan dan monitor persalinan dengan
partograf.
5. Jika presentasi bokong atau letak lintang, lakukan seksio sesarea.
6. Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sebelum janin
kedua dilahirkan
Janin kedua atau janin berikutnya
1. Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan palpasi abdomen untuk menentukan letak janin
kedua atau berikutnya.
2. Jika perlu, lakukan versi luar agar letak janin kedua memanjang.
3. Periksa denyut jantung janin.
4. Lakukan periksa dalam vagina untuk menentukan:
5. presentasi janin kedua
6. selaput ketuban masih utuh atau sudah pecah
25
7. ada tidaknya prolapsus tali pusat..

12. Komplikasi
1) Prematuritas
Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan
memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50 persen
kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan
semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi dari
kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat lahir rendah.
2) Hyalin Membran Disease (HMD)
Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih sering
menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan
yang sama. HMD atau yang dikenal sebagai Respiratory Distres Syndrom (RDS) adalah
penyebab tersering dari gagal nafas pada bayi prematur. Terjadi segera setelah atau
beberapa saat setelah bayi lahir. Ditandai dengan sukar bernafas, cuping hidung, retraksi
dinding dada dan sianosis yang menetap dalam 48-96 jam pertama kehidupan. Prevalensi
HMD didapatkan lebih tinggi pada kembar monozigotik dibandingkan dengan kembar
dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka
bayi kedua lebih cenderung menderita HMD dibandingkan dengan bayi pertama.
3) Asfiksia
Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami
asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali pusat,
plasenta previa, dan ruptur uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian
cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada bayi
kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada kehamilan kembar
memiliki resiko asfiksia saat lahir/dpresi napas perinatal lebih tinggi.
4) Vanishing twin syndrome
Kemajuan teknologi ultrasonografi memungkinkan dilakukannya studi sonografik
pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa insiden kembar trimester pertama jauh
lebih tinggi daripada insiden kembar saat lahir. Kehamilan kembar sekarang diperkirakan
terjadi pada 12 persen di antara semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14 persen di
antaranya yang bertahan sampai aterm.

26
 Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada banyak kasus, satu janin
yang meninggal atau sirna (vanish) dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal.
Pada 21-63% konsepsi kembar meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua.
Keadaan ini dapat menyebabkan kelainan genetik atau kelainan neurologik/defek neural
tube pada janin yang tetap bertahan hidup.
5) Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada Janin Kembar (twin
reverse-arterial-perfusion/TRAP)
Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang-kadang
amat kompleks. Anastomosis vaskular pada plasenta monokorionik dapat dari arteri ke
arteri, vena ke vena atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga
tidak ada salah satu janin yang menderita.
Pada TRAP terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti dengan
pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu kembar mengalahkan yang lain, yang
kemudian mengalami pembalikan aliran darah dari kembarannya. Darah arteri yang sudah
terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir ke pembuluh-pembuluh iliaka
sehingga hanya memberi perfusi bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan
pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas. Gangguan atau kegagalan
pertumbuhan kepala disebut akardius asefalus. Kepala yang tumbuh parsial dengan alat
gerak yang masih dapat diidentifikasi disebut akardius mielasefalus. Kegagalan
pertumbuhan semua struktur disebut akardius amorfosa.
6) Twin-to-twin Transfusion Syndrome

Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran lainnya
(resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemik dan pertumbuhannya
terganggu, sementara resipien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan
beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis.
Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20% berat badan pada
sindrom ini. Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan trombus fibrin di
seluruh arteriol yang lebih kecil milik kembar resipien. Hal ini kemungkinan diakibatkan
oleh transfusi darah yang kaya tromboplastin dari janin donor yang mengalami maserasi.
Kembar yang bertahan hidup mengalami koagulasi intravaskular diseminata.
7) Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)

27
 Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau kedua janin
dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka kemungkinan
terjadinya IUGR semakin besar.
8) Kembar Siam
Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan
kantung amniom rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak
sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar dempet. Terdapat beberapa jenis kembar
siam, yaitu:
a) Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%). Jantung selalu
terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu, harapan hidup baik dengan atau tanpa
operasi adalah rendah.
b) Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%). Umumnya masing-
masing tubuh memiliki jantung masing- masing, tetapi kembar siam ini biasanya hanya
memiliki satu hati, sistem pencernaan, dan organ-organ lain.
c) Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage.
d) Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%).
e) Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan tubuh terpisah.2

13. Prognosis
 Angka kematian ibu dengan kehamilan ganda 2.5 kali daripada kehamilan tunggal.
 IUFD ( intrauterine fetal death) dan kelahiran prematur umumnya terjadi pada kehamilan
gemelli, triplets daripada kehamilan tunggal

28
2.4. POLIHIDRAMNION

1 Fisiologi Cairan Amnion1,2,3

Dua belas hari setelah ovum dibuahi, terbentuk suatu celah yang dikelilingi amnion primitif

yang terbentuk dekat embryonic plate. Celah tersebut melebar dan amnion disekelilingnya menyatu

dengan mula-mula dengan body stalk kemudian dengan korion yang akhirnya menbentuk kantung

amnion yang berisi cairan amnion.

Cairan amnion, normalnya berwarna putih, agak keruh serta mempunyai bau yang khas agak

amis dan manis. Cairan ini mempunyai berat jenis 1,008 yang seiring dengan tuannya kehamilan

akan menurun dari 1,025 menjadi 1,010.

Asal dari cairan amnion belum diketahui dengan pasti, dan masih membutuhkan penelitian

lebih lanjut. Diduga cairan ini berasal dari lapisan amnion sementara teori lain menyebutkan berasal

dari plasenta. Dalam satu jam didapatkan perputaran cairan lebih kurang 500 ml.

a. Sistem Komunikasi Fetal-Maternal

Cairan Amnion merupakan salah satu sistem komunikasi antara janin dan ibu, yang merupakan
suatu hal yang essensial dalam menunjang keberhasilan proses implantasi blastosit, pengenalan ibu
terhadap kehamilan, penerimaan imunologi hasil konsepsi, menjaga kehamilan, adaptasi ibu terhadap
kehamilan, nutrisi janin, pematangan janin dan mungkin untuk inisiasi dari kehamilan.Cairan amnion
merupakan suatu hal yang unik yang mempunyai sistem komunikasi langsung antara janin dan ibu.
Sistem komunikasi antara janin dan ibu yang disebut “Paracrine arm” dimungkinkan melalui
unsur utama dari cairan amnion seperti urin janin dan sekresi paru-paru janin, hubungan timbal
baliknya, produk desidua yang terdapat dalam unsur utama darah ibu memasuki cairan amnion dan
masuk ke dalam janin melalui pernafasan janin dan penelanan cairan amnion oleh janin.
b. Proses Menelan

Proses menelan pada janin dimulai dari minggu ke 10 sampai minggu 12, dengan
kemampuan usus untuk melakukan peristaltik dan transpor glukosa aktif, sebagian cairan amnion
yang ditelan diabsorbsi, dan yang tidak diabsorbsi akan dikeluarkan melalui kolon bawah. Tidak
jelas apa yang merangsang janin untuk melakukan proses menelan ini, tetapi diduga saraf janin
yang analog dengan rasa haus, lambung yang kosong dan perubahan pada komposisi cairan amnion
menjadi faktor penyebab.
29
 Proses menelan pada janin ini mempunyai efek yang sedikit terhadap volume cairan amnion
pada permulaan kehamilan, karena volume cairan amnion yang ditelan sedikit jumlahnya jika
dibandingkan dengan volume keseluruhan dari cairan amnion. Pada kehamilan lanjut, volume
cairan amnion secara substansial diatur oleh proses menelan oleh janin ini, berdasarkan penelitian
jika proses menelan terhenti maka kemungkinan terjadinya hidroamnion besar.
Pada janin yang aterm proses menelan berjumlah 200 – 760 ml per hari sebanding dengan
jumlah yang diminum oleh neonatus. Pergerakan cairan amnion melalui traktus digestivus
mefasilitasi pertumbuhan dan perkembangan traktus tersebut.
Cairan amnion yang ditelan oleh janin memberikan kontribusi kalori pada janin, juga
kebutuhan nutrisi essensial. Pada kehamilan lanjut sekitar 0,8 g protein, setengah dari albumin
dikonstribusikan pada janin.

- Volume cairan amnion

Volume cairan amnion pada setiap minggu usia kehamilan bervariasi secara umum
volume bertambah 10 ml per minggu pada minggu ke 8 usia kehamilan dan meningkat menjadi 60
ml per minggu pada usia kehamilan 21 minggu, yang kemudian akan menurun secara bertahap
sampai volume yang tetap setelah usia kehamilan 33 minggu.. normal volume cairan amnion
bertambah dari 50 ml pada saat usia kehamilan 12 minggu sampai 400 ml pada pertengahan gestasi
dan 1000 – 1500 ml pada saat aterm. Pada kehamilan postterm jumlah cairan amnion hanya 100
sampai 200 ml atau kurang.
Keadaan dimana jumlah cairan amnion tersebut kurang dari normal disebut
olygohidoamnion. Pada keadaan-keadaan tertentu jumlah cairan amnion dapat mencapai 2000 ml
hal ini disebut dengan hydramnion atau polihidramnion.

2 Polihidramion

2,
Definisi
Polihidramnion (hidramnion) adalah kondisi medis pada kehamilan berupa kelebihan
cairan ketuban dalam kantung ketuban. Hal ini biasanya didiagnosis jika indeks cairan amnion
(AFI) dari pemeriksaan USG lebih besar dari 24 cm. Di mana volume dari air ketuban > 2000 ml.

30
 Gambar 2.4.1: Polihidramnion

3 Patofisiologi5
Integrasi dari aliran cairan yang masuk dan keluar dari kantung ketuban menentukan
volume cairan ketuban. Urine janin, produksi cairan paru-paru, proses menelan, penyerapan
intramembranous (ke dalam kompartemen vaskuler janin) memberikan kontribusi penting
terhadap pergerakan cairan di akhir kehamilan, faktor lain (misalnya, produksi air liur)
memberikan kontribusi minimal. Kontribusi relatif dari setiap rute pertukaran cairan bervariasi
pada setiap kehamilan.
Variasi dalam cairan tubuh janin atau homeostasis endokrin juga mempengaruhi volume
produksi urin janin, menelan, dan sekresi paru-paru. Selama trimester terakhir, output urin setara
sekitar 30 persen dari berat badan janin, proses menelan sekitar 20 sampai 25 persen, sekresi paru-
paru 10 persen (satu-setengah dari sekresi paru-paru tertelan oleh dan setengah lainnya
diekskresikan ke dalam cairan ketuban), sedangkan sekresi oral-nasal dan aliran transmembranous
(langsung ke dalam kompartemen ibu) mewakili sekitar <1 persen dari berat badan janin.
Janin yang hampir cukup bulan mengeluarkan 500-1200 mL urin dan menelan 210 - 760
ml cairan ketuban setiap hari. Jadi, perubahan harian yang relatif kecil dalam produksi urin janin
atau proses menelan dapat menyebabkan perubahan volume cairan amnion. Akumulasi cairan
amnion yang berlebihan biasanya berhubungan dengan penurunan proses menelan janin atau
meningkatnya urine janin.

4 Etiologi4
Pada polihidramnion, penyebab yang mendasari volume cairan amnion berlebihan bisa
diketahui dalam beberapa kondisi klinis dan tidak sepenuhnya dapat diketahui pada beberapa
kondisi klinis lainnya. Penyebabnya dapat meliputi:

31
  Kehamilan kembar dengan sindrom transfusi antar janin kembar (peningkatan cairan
ketuban pada janin kembar penerima dan penurunan cairan ketuban pada janin
kembar pendonor) atau kehamilan multipel.
 Anomali janin, termasuk atresia esofagus (biasanya berhubungan dengan fistula
trakeoesofageal), atresia duodenum, dan atresia usus lainnya.
 Kelainan SSP dan penyakit neuromuskuler yang menyebabkan disfungsi menelan
 Anomali irama jantung kongenital terkait dengan hidrops, perdarahan janin-ke-ibu,
dan infeksi parvovirus
 Diabetes mellitus tidak terkontrol pada ibu
 Kelainan kromosom, trisomi 21 yang paling umum, diikuti dengan trisomi 18 dan
trisomi 13.
 Sindrom akinesia janin dengan tidak adanya proses menelan pada janin.

5 Epidemiologi4,6
Di Amerika Serikat, polihidramnion terjadi pada 1% kehamilan. Sebuah studi retrospektif
tentang hasil USG pasien yang datang klinik antenatal secara rutin di Inggris menunjukkan
prevalensi 0,15% terjadinya polihidramnion.
Evaluasi angka kematian perinatal (PMR) menggunakan ultrasonografi Chamberlin pada
7562 pasien dengan risiko tinggi kehamilan. PMR pada pasien dengan volume cairan normal adalah
1,97 kematian per 1000 pasien. PMR meningkat menjadi 4,12 kematian per 1000 pasien dengan
polihidramnion, dan 56,5 kematian per 1000 pasien dengan oligohidramnion.
Persalinan prematur terjadi pada sekitar 26% dari ibu dengan polihidramnion. Komplikasi
lain termasuk ketuban pecah dini (KPD), lepasnya plasenta, malpresentasi janin, SC, dan
perdarahan postpartum.
Penelitian menunjukkan adanya peningkatan risiko anomali janin yang terkait dalam bentuk
yang lebih parah akibat polihidramnion. Dalam tahun 1990, 20% kasus polihidramnion
mengakibatkan anomali janin, termasuk masalah sistem Gastrointestinal (40%), SSP (26%), sistem
kardiovaskular (22%), atau sistem genitourinari (13%). Pada kasus-kasus polihidramnion tersebut,
7,5% terjadi pada kehamilan multipel, 5% karena diabetes pada ibu, dan 8,5% sisanya karena
penyebab lain. Namun, setidaknya 50% dari pasien tidak memiliki faktor risiko yang terkait.

6 Gejala Klinis4,5,6
32
 Tanda-tanda dan gejala polihidramnion merupakan hasil dari tekanan yang diberikan dalam
uterus dan pada organ terdekat.
Tanda-tanda yang didapatkan dapat berupa :
 Ukuran uterus lebih besar dibanding yang seharusnya
 Identifikasi janin dan bagian janin melalui pemeriksaan palpasi sulit dilakukan
 Denyut Jantung Janin (DJJ) sulit terdengar
 Balotemen janin jelas
Polihidramnion ringan menujukkan sedikit tanda atau gejala.
Polihidramnion berat dapat menyebabkan:
 Sesak napas atau ketidakmampuan untuk bernapas, kecuali ketika
berdiri
 Pembengkakan pada ekstremitas bawah, vulva dan dinding perut
 Penurunan produksi urin
 Gangguan pencernaan
 Edema

Bila polihidramnion terjadi antara minggu ke 24 – 30 maka keadaan ini sering berangsung

secara akut dengan gejala nyeri abdomen akut dan rasa seperti “meledak” serta rasa mual. Kulit

abdomen mengkilat dan edematous disertai striae yang masih baru.

7 Diagnosis4,5,6
a. Pemeriksaan Fisik
- Pada inspeksi dapat memperlihatkan rahim yang cepat membesar pada ibu hamil
- Kehamilan multipel yang berhubungan dengan polihidramnion.
- Kelainan janin yang berhubungan dengan polihidramnion meliputi makrosomia neonatal, hidrops
janin atau neonatus dengan anasarca, asites, efusi pleura atau perikardial, dan obstruksi saluran
gastrointestinal (misalnya, atresia duodenum, fistula trakeoesofageal
- Malformasi skeletal juga dapat terjadi, termasuk dislokasi pinggul kongenital dan cacat tungkai.
- Kelainan pada gerakan janin menandakan kelainan neurologis primer atau dalam hubungannya
dengan sindrom genetik.

b. Pemeriksaan Laboratorium
33
- Tes toleransi glukosa untuk ibu yang dengan diabetes mellitus tipe 2
- Tes hidrops janin: Jika adanya hidrops janin, imunologi dan infeksi janin harus diselidiki.
Termasuk skrining untuk antibodi ibu ke antigen D, C, Kell, Duffy, dan Kidd untuk menentukan
produksi antibodi ibu terhadap sel darah merah janin. Infeksi janin dapat meliputi
cytomegalovirus (CMV), toksoplasmosis, sifilis, dan Parvovirus B19. Pemeriksaan harus
mencakup sebagai berikut:
- Tes Venereal Disease Research Laboratories (VDRL) untuk tes sifilis
- Titer Imunoglobulin G (IgG) dan imunoglobulin M (IgM) untuk mengevaluasi paparan terhadap
rubella, CMV, toksoplasmosis dan parvovirus
- Tes untuk virus bawaan dalam cairan ketuban dengan menggunakan polymerase chain reaction
(PCR)
- Tes Kleihauer-Betke untuk mengevaluasi perdarahan janin-ibu
- Hemoglobin Bart pada pasien keturunan Asia (yang mungkin didapatkanheterozigot pada alfa-
thalassemia)
- Karyotyping Janin untuk trisomi 21, 13 dan 18

c. Pemeriksaan Ultrasonografi

Operator berpengalaman dapat mendeteksi polihidramnion secara subyektif. Suatu pendekatan

kuantitatif dapat dilakukan dengan membagi rongga rahim menjadi empat kuadran atau kantong.
Kantong vertikal terbesar diukur dalam sentimeter dan volume total dihitung dengan mengalikan
tingkat ini dengan.4
Hal ini dikenal sebagai Amnion Fluid Index (AFI). Polihidramnion didefinisikan sebagai AFI
lebih dari 24 cm atau kabtong tunggal cairan minimal 8 cm yang menghasilkan volume cairan total
lebih dari 2.000 mL.
AFI adalah salah satu dari lima cara untuk menilai komponen dari profil biofisik (tes non-
invasif yang dapat mendeteksi ada atau tidak adanya asfiksia janin). Komponen lainnya adalah gerakan
pernapasan janin, gerakan tubuh, nada janin dan monitoring jantung janin.

8 Penatalaksanaan4,6
- Langkah pertama adalah untuk mengidentifikasi apakah penyebab yang mendasari.
- Polihidramnion ringan dapat cukup dipantau dan diobati secara konservatif.
34
- Persalinan prematur biasa dilakukan karena overdistensi dari rahim, dan langkah-langkah harus
diambil untuk meminimalkan komplikasi ini. Termasuk pemeriksaan antenatal yang teratur dan
pemeriksaan rahim dan bedrest sampai cukup bulan.
- Steroid intramuskular harus diberikan kepada ibu pada antenatal jika dipertimbangkan untuk
dilakukannya persalinan prematur. Hal ini membantu untuk meningkatkan kematangan paru-paru.
- Scan ultrasound serial harus dilakukan untuk memantau AFI dan monitor pertumbuhan janin.
- Anemia hidrops janin diobati dengan transfusi eritrosit, baik intravaskular atau melalui perut
janin. Hal ini mengurangi kemungkinan kegagalan kongestif janin, sehingga memungkinkan
perpanjangan kehamilan dan meningkatkan kelangsungan hidup.
- Jika didiagnosis adanya diabetes kehamilan, kontrol glikemik yang ketat harus dipertahankan.
Hal ini biasanya dilakukan dengan manipulasi diet dan insulin jarang dibutuhkan.
- Indometacin adalah obat pilihan untuk pengobatan medis polihidramnion. Hal ini sangat
efektif, terutama dalam kasus dimana kondisi ini terkait
dengan peningkatan produksi urin janin. Mekanisme aksi menjadi efek pada produksi urin oleh ginjal
janin, mungkin dengan meningkatkan efek dari vasopresin. Hal ini tidak efektif dalam kasus di mana
penyebab yang mendasari adalah penyakit neuromuskuler yang mempengaruhi proses menelan janin,
atau hidrosefalus. Tapi hal ini merupakan kontraindikasi pada sindrom kembar-ke-kembar atau setelah
35 minggu, karena efek samping yang ditimbulkan lebih besar daripada manfaat dalam kasus ini.
- Amniosentesis direkomendasikan dalam kasus di mana indometacin menjadi suatu
kontraindikasi, pada polihidramnion berat, atau pada pasien yang simptomatik. Ini menjadi
kontraindikasi pada ketuban pecah dini atau pelepasan plasenta, atau korioamnionitis (peradangan
selaput chorioamniotic dan cairan - biasanya infektif).
- Induksi persalinan harus dipertimbangkan jika gawat janin berkembang. Di atas 35 minggu
mungkin lebih aman untuk dilahirkan. Induksi dengan ruptur buatan pada membran (ARM) harus
dikontrol, dilakukan oleh dokter kandungan dan dengan persetujuan untuk melanjutkan dengan sectio
caesar jika diperlukan.

9 Komplikasi4
Akibat regangan dapat terjadi solution lasenta, persalinan prematur, perdarahan janin-ibu, sensitisasi
Rh ibu, dan pneumotoraks pada janin. Risiko infeksi janin dapat sedikit meningkat.

10 Prognosis4
- Jika kondisi ini tidak terkait dengan temuan lain, prognosis biasanya baik.
35
- Seperti disebutkan sebelumnya, 20% dari bayi dengan polihidramnion memiliki beberapa
anomali. Dalam hal ini, prognosis tergantung pada beratnya anomali.

36
2.5. MAKROSOMIA
Pengertian
Makrosomia adalah bila berat badannya lebih dari 4000 gram. Berat neonatus pada umumnya
kurang dari 4000 gram dan jarang melebihi 5000 gram. Frekuensi berat badan lahir lebih dari 4000
gram adalah 5,3% dan yang lebih dari 4500 gram adalah 0,4%.

Etiologi dan Faktor Risiko

Beberapa keadaan pada ibu dapat menyebabkan terjadinya kelahiran bayi besar / baby giant.8
 Riwayat melahirkan bayi makrosmomia meningkatkan risiko kelahiran bayi makrosomia 3,3
kali daripada Ibu yang tidak memiliki riwayat melahirkan bayi makrosomia.
 Usia kehamilan dapat menentukan berat badan janin, semakin tua kehamilan maka berat badan
janin akan semakin bertambah. Beberapa penelitian menemukan bahwa usia kehamilan
merupakan faktor risiko makrosomia. Ibu yang hamil dengan usia kehamilan >40 minggu
berisiko 3,7 kali melahirkan bayi makrosomia daripada Ibu yang hamil dengan usia kehamilan
37 – 40 minggu
 Bayi dan ibu yang menderita diabetes sebelum hamil dan bayi dari ibu yang menderita diabetes
selama kehamilan. Sering memiliki kesamaan, mereka cenderung besar dan montok akibat
bertambahnya lemak tubuh dan membesarnya organ dalam, mukanya sembab dan kemerahan
(plethonic) seperti bayi yang sedang mendapat kortikosteroid. Bayi dari ibu yang menderita
diabetes memperlihatkan insiden sindrom kegawatan pernafasan yang lebih besar dari pada
bayi ibu yang normal pada umur kehamilan yang sama. Insiden yang lebih besar mungkin
terkait dengan pengaruh antagonis antara kortisol dan insulin pola sintesis surfakton.
 Secara teoritis Ibu obesitas dapat mempengaruhi terjadinya kelahiran makrosomia. Obesitas
(IMT ≥ 30 kg/m2) Ibu berhubungan dengan makrosomia melalui mekanisme peningkatan
resistensi yang menyebabkan peningkatan glukosa dan kadar insulin janin. Hormon lipase pada
plasenta akan memetabolisme triglesirida di darah Ibu, dan menyalurkan asam lemak bebas
sebagai nutrisi untuk pertumbuhan janin. Pola makan ibu yang tidak seimbang atau berlebihan
juga mempengaruhi kelahiran bayi besar.

Tanda dan gejala

Pada Saat Kehamilan
Menurut Menurut Cunningham et al., (2013), ciri-ciri bahwa seorang Ibu mengandung bayi
makrosomia antara lain sebagai berikut :2
37
 1. Uterus lebih besar dari biasanya atau tidak sesuai dengan usia kehamilan.
2. Tinggi fundus pada kehamilan aterm lebih dari 40 cm.
3. Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ) lebih dari 4000 gram.
.Pada Bayi Baru Lahir
Menurut Cunningham et al., (2013), ciri-ciri bayi makrosomia adalah sebagai berikut:
1. Berat badan lebih dari 4000 gram.
2. Badan montok, bengkak dan kulit kemerahan.
3. Organ internal membesar (hepatomegali, splenomegali, kardiomegali).
4. Lemak tubuh banyak.
5. Plasenta dan tali pusat lebih besar dari rata-rata.

Pemeriksaan diagnostik
 Pemantauan glukosa darah, kimia darah, analisa gas darah
 Hemoglobin (hb), hematokrit (ht).

Komplikasi
Bayi besar yang sedang berkembang merupakan suatu indikator dari efek ibu. Yang walaupun
dikontrol dengan baik dapat timbul pada janin, maka sering disarankan persalinan yang lebih dini
sebelum aterm. Situasi ini biasanya dinilai pada sekitar kehamilan 38 minggu. Penilaian yang seksama
terhadap pelvis ibu.tingkat penurunan kepala janin dan diatas serviks. Bersama dengan pertimbangan
terhadap riwayat obsetri sebelumnya. Seringkali akan menunjukkan apakah induksi persalinan
kemungkinan dan menimbulkan persalinan pervaginam. Jika tidak maka persalinan dilakukan dengan
seksio sesarea yang direncanakan. Pada kasus-kasus bordeline dapat dilakukan persalinan percobaan
yang singkat. Resiko dari trauma lahir yang tinggi jika bayi lebih besar dibandingkan panggul ibunya
perdarahan intrakranial, distosia bahu, ruptur uteri,serviks, vagina, robekan perineum dan fraktur
anggota gerak merupakan beberapa komplikasi yng mungkin terjadi. Jika terjadi penyulit-penyulit ini
dapat dinyatakan sebagai penatalaksanaan yang salah. Karena hal ini sebenarnya dapat dihindarkan
dengan seksio sesarea yang terencana. Walaupun demikian, yang perlu dingat bahwa persalinan dari
bayi besar (baby giant) dengan jalan abdominal bukannya tanpa resiko dan hanya dapat dilakukan oleh
dokter bedah kebidanan yang terampil.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada Ibu yang mengandung janin makrosomia adalah
sebagai berikut:8
38
 1. Untuk persalinan, rujuk Ibu ke fasilitas kesehatan yang dapat melakukan cesarean section.
2. Persalinan normal dapat dilakukan untuk taksiran berat janin hingga 5000 gram pada Ibu tanpa
diabetes.
3. Cesarean dipertimbangkan untuk taksiran berat janin >5000 gram pada Ibu tanpa diabetes dan
>4500 gram pada Ibu dengan diabetes.
4. Cesarean menjadi indikasi bila taksiran berat janin >4500 gram dan terjadi perpanjangan kala II
persalinan atau terhentinya penurunan janin di kala II persalinan.
Penatalaksanaan pada bayi makrosomia menurut Wiknjosastro dkk (2008) antara lain dapat
dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut:
1. Menjaga kehangatan.
2. Membersihkan jalan nafas.
3. Memotong tali pusat dan perawatan tali pusat.
4. Melakukan inisiasi menyusui dini.
5. Membersihkan badan bayi dengan kapas baby oil/minyak.
6. Memberikan obat mata.
7. Memberikan injeksi vitamin K.
8. Membungkus bayi dengan kain hangat.
9. Mengkaji keadaan kesehatan pada bayi makrosomia dengan mengobservasi keadaan umum dan
vital sign serta memeriksa kadar glukosa darah sewaktu pada umur 3 jam.
10. Memantau tanda gejala komplikasi yang mungkin terjadi.
11. Memberikan terapi sesuai komplikasi yang dialami oleh bayi.
Penyulit
 Resiko dari trauma lahir yang tinggi jika bayi lebih besar dibandingkan panggul ibunya perdarahan
intrakranial.
 Distosia bahu
 Ruptur uteri
 Robekan perineum
 Fraktur anggota gerak

39
 BAB III
PEMBAHASAN

Ny. N 27 tahun datang ke IGD RSP dengan keluhan perut mules. Mengaku hamil 38 minggu.
HPHT 17 Januari 2017, TP 24 Agustus 2018. Rutin ANC di bidan, USG setiap bulan. Sejak kehamilan
3 bulan, pasien dikatakan menderita penyakit tiroid namun kadar hormone normal. Pada usia
kehamilan 5 bulan, pasien mengetahui hamil kembar dari USG, semenjak saat itu pasien rutin kontrol
ke RS Islam.
Pasien mengakui adanya riwayat kelahiran kembar baik pada keluarganya maupun pada
keluarga suami yang merupakan faktor risiko kehamilan ganda. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
tekanan darah yang tinggi. Pada kehamilan ganda, angka kejadian morbiditas pada kehamilan
meningkat, di antaranya, yang tersering adalah Preeklampsia. Pasien mengaku tidak pernah memiliki
riwayat tekanan darah tinggi baik sebelum hamil, maupun saat hamil. Tekanan darah tinggi diketahui
pada saat pasien memeriksakan kandungan di usia 37 minggu.
Selain itu, kehamilan ganda sering menyebabkan keadaan polihidramnion pada ibu, pada kasus
ini air ketuban dikatakan cukup berdasarkan pemeriksaan USG.
Terdapat suatu peningkatan berat badan yang pesat pada ibu dimana peningkatan BB sebesar
27 kg, padahal normlanya pada hamil aterm peningkatan BB berkisar 12-14 kg. Indeks masat tubuh
ibu diketahui menjadi salah satu faktro risiko terjadinya kehamilan ganda. Dalam kasus ini, IMT ibu
sebesar 30,1, telah masuk kategori Obese II.
Pada kasus kehamiilan dengan distensi uterus, yang menjadi diagnosis bandingnya adalah
kehamilan ganda, polihidramnion, dan makrosomia. Dapat pula kehamilan yang disertai adanya
myoma. Pada kasus ini dari hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, kehamilan dengan distensi uterus
yang terjadi merupakan kombinasi dari beberapa keadaan di atas yakni adanya kehamilan ganda,
disertai myoma yang diketahui dari hasil USG.
Hasil USG menunjukkan bahwa janin memiliki monokorion diamnion dan plasenta menjadi
satu. Kemungkinan hamil kembar ini merupakan jenis monozigot karena pada kehamilan dizigot akan
memiliki dikorion dan diamnion meskipun 2 plasenta terkadang dapat menyatu.
Terdapat ketidakseimbangan nutrisi pada bayi I dan II dimana bayi 2 BBL nya rendah yakni di
bawah 2500 gram. Hal ini dapat terjadi akibat ketidakseimbangan peredaran darah yang mengantarkan
nutrisi dari maternal oleh karena anastomosis.

40
 DAFTAR PUSTAKA

1. American College of Obstetricians and Hynecologists.2013. Vol 122 No.5

2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap L & Wenstrom KD, 2014.
Williams Obstetrics. 24th ed. McGraw-Hill: New York.
3. Departemen Kesehatan (Depkes) RI, 2010. Kematian Ibu Menurut Provinsi di Indonesia.
http://www.kesehatanibu.depkes.go.id/wp-content/uploads/downloads/2011/08/Analisis-
Kematian-Ibu-di-Indonesia-Tahun-2010.pdf
4. Mochtar R. Sinopsis obstetrik, Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2004
5. Brian S Carter, MD, FAAP. Pediatric Polyhydramnios. Available at URL:

http://emedicine. medscape.com/article/ 975821, accessed on August 2011.

6. Mayo Clinic Staff. Polyhydramnios. Available at URL: http://www.

mayoclinic.com/health/polyhydramnios, accessed on August 2011.

7. Polyhydramnios. http://www.patient.co.uk/doctor/Polyhydramnios.htmPrawirohardjo. 2007.

Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta
8. Alberico, Salvatore, Marcella Montico, Valentina Barresi, Lorenzo Monasta, Caterina
Businelli, Anna Erenbourg, Luca Ronfani, Gianpaolo Maso and for the Multicentre Study
Group on Mode of Delivery in Friuli Venezia Giulia. 2014. The Role of Gestasional Diabetes,
Pre-Pregnancy Body Mass Index and Gestasional Weight Gain on The Risk of Newborn
Macrosomia: Result from a Prospective Multicentre Study. BMC Pregnancy and Childbirth.
14-23.
9. WHO.2013. Buku Saku Pelayanan Kessehatan di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukam.
10. WHO, 2014. Maternal mortality. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/en/

41