LAPORAN TUTORIAL

NBS
CASE 4 EPILEPSY

Ditujukan kepada : Nurul Romadhona, dr., MMRS

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG 2016/2017
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur Kehadirat Allah SWT yang telah

memberikan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan
tugas laporan tutorial. Adapun laporan ini disusun guna memenuhi salah satu
tugas laporan tutorial pada Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung.
Dalam proses penulisan laporan ini, kami menemui banyak halangan dan
kesulitan, namun semuanya dapat kami lalui. Dalam kesempatan ini pula, kami tak
lupa ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada seluruh pihak
yang telah terlibat dalam proses penyusunan laporan ini, terutama kepada teman
sekelompok dan tutor kami yang senantiasa memberikan dukungan tiada henti.
Penulis menyadari bahwa tugas ini masih jauh dari kesempurnaan, baik
dari segi penyajian maupun dari segi penyusunannya. Untuk itu penulis sangat
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para pembaca guna
penyempurnaan tugas ini pada masa yang akan datang.
Akhir kata kami mengucapkan semoga laporan ini bermanfaat bagi
pembaca pada umumnya dan penulis sendiri khususnya.

Bandung, 13 Oktober 2017

Kelompok 1

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................................... i

BAB I OVERVIEW CASE ....................................................................................................... iv
1.1 Mind Map ......................................................................................................... vi
BAB 2 PEMBAHASAN .......................................................................................................... 1
2.1 Anatomi ................................................................................................................. 1
2.1.1 Sistem Saraf Pusat ........................................................................................ 1
2.1.1.1 Otak (Cerebrum) ...................................................................................... 1
2.1.1.2 Cerebellum ............................................................................................... 2
2.1.1.3 Diencephalon ........................................................................................... 2
2.1.1.4 Brainstem ................................................................................................. 3
2.1.1.5 Meningens ................................................................................................ 4
2.2 Histologi ................................................................................................................ 5
2.2.1 Jaringan Sistem Saraf .................................................................................... 5
2.3 Embriologi ............................................................................................................. 8
2.3.1 Brain Maturation .......................................................................................... 8
2.4 Fisiologi ............................................................................................................... 10
2.4.1 Membran Potensial .................................................................................... 15
2.4.2 Potensial Aksi .............................................................................................. 17
2.5 Biokimia ............................................................................................................... 18
2.5.1 Neurotransmitter ....................................................................................... 18
2.5.1.1 Gaba (gamma-aminobutyric acid) .......................................................... 19
2.5.1.2 Norepineprin dan epineprin ................................................................... 22
2.5.1.3 Peptida opoid ......................................................................................... 23
2.5.1.4 Glutamate .............................................................................................. 24
2.6 Case ..................................................................................................................... 27
2.6.1 Epilepsi ........................................................................................................ 27
2.6.2 Kejang Demam ............................................................................................ 39
2.6.3 Status Epileptikus ....................................................................................... 51
2.7 Farmakologi ......................................................................................................... 54
2.7.1 Fenitoin ....................................................................................................... 54
2.7.2 Benzodiazepin ............................................................................................. 55

ii
 2.7.3 Carbamazepine......................................................................................................56
2.7.4 Fenobarbital...........................................................................................................58
2.7.5 Asam Valproat........................................................................................................59
PATOMEKANISME.........................................................................................................................61
BHP IIMC........................................................................................................................................62
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................................63

iii
 1
BAB I
OVERVIEW CASE

PAGE 1
You are medical student at emergency department of Muhammadiyah Hospital
when Mr. Edi, a 22 years old man was admitted. His mother said that twenty
minutes before admission he suffered from convulsion for around 2 minutes. The
convulsion was stared with starring, lips smacking, stiffness in his right arm,
followed by head and eye turning to the right side and then the whole body
convulsed. There is no fever. He was unconscious during the episode and locked
confused after the convulsion until he was admitted.
Intruction :
• Identify Mr. Edi’s problems?
• Generate list of hypothesis and state the rational for each.
• What additional information do you need to deal with this case?

PAGE 2
Mr. Edison experienced his first seizure when he was 17 years old. His seizure
were always preceded by starring and lips smacking before become convulsed. He
was seen by a neurologist. He was treated with carbamazepine 2 X 200 mg, but he
discontinue this medication one month ago because he felt better.
Family History :

• Ho history of same symptoms of seizure in his family.

• He had no history of head injury, CNS infection, stroke.

• He has previous history of febrile convulsion whe he was 2-5 years old.

• What is Mr. Edi’s new problems?

• Generate a new list of hypothesis and state the rational for each.
• What is the type of seizure?
• What additional information do you need to ideal with this case?

iv
PAGE 3
Physical Examination :
During your examination he looked confused
Blood pressure : 120/80 mmHg
Pulse : 84/min regular, equal
Respiration : 18/min regular
General Examination : Within normal limit
Body weight : 60 kg
Height : 165 cm

• No sign of meningeal irritation

 Cranial nerves : Within normal limit

 Motor : !/!

!/!
 Deep tendon reflexes : Biceps, triceps, knee & Achilles reflexes +/+
• Pathological reflex -/-
Laboratory Examination : Blood examination : Within normal limit
EEG : Sharp wave over the left temporal area.
Brain MRI : Left temporal sclerosis
Intruction :
• How this new information change your hypothesis?
• Generate a new list of hypothesis and state the rational for each.
• What additional information do ypou need to deal with this case?
• How is the management plan for Mr. Edi?

PAGE 4
Mr. Edi was advised to take his carbamazepin regularly.
Intruction :
• Explain the rational of his management

v
Management plan for Epilepsy :
• Establish the diagnosis of epilepsy before starting drug therapy
• Choose the right drug for the seizure type
• Evaluate one drug at a time
• In intractable epilepsy with temporal sclerosis the prognosis of surgery is
good
• Adjusting life stile play an important role in epilepsy management

Pharmacology profile of Anti epileptic drugs (Pharmacology department)

Carbamazepine, Phenytoin, Phenobarbital, Valproic acid, Diazepam

PAGE 5
EPILOGUE
Two week later, you meet Mr. Edi at the neurology outpatient clinic and he
has no more sizure. He is still taking Carbimazepin with compliance.

1.1 Mind Map

vi
 2
BAB 2
PEMBAHASAN
2.1 Anatomi
2.1.1 Sistem Saraf Pusat
2.1.1.1 Otak (Cerebrum)
Cerebrum merupakan bagian otak yang terbesar. Dimana permukaan luar
cerebrum merupakan gray matter yang disebut cerebral cortex dan permukaan
dalamnya disebut white matter. Juga terdapat banyak lipatan yang disebut gyrus
dan sulcus yang memisahkan lipatan-lipatan gyrus tersebut. Dalam cerebrum
terdapat 4 buah lobus, yaitu :

1. Lobus frontal : Berfungsi untuk pusat gerak sadar, motivasi, agresi,

dan sensasi bau.
2. Lobus pariental : Berfungsi untuk pusat ingaan, kecerdasan, nalar dan
sikap.
3. Lobus temporal : Berfungsi untuk pusat pendengaran dan
penyimpanan memory.
4. Lobus occipital : Berfungsi sebagai pusat penglihatan.

Gambar : cerebrum dilihat dari superior

1
2.1.1.2 Cerebellum
Cerebellum terletak pada posterior dari medulla dan pons dan pada
inferior dan posterior lubang kranial. Memiliki ukuran kedua terbesar setelah
cerebrum. Mengandung ½ saraf dari otak.
Pada bagian superior dan inferior berbentuk seperti kupu-kupu, bagian
tengah yang mengkerut disebut vermis dan bagian lateralnya disebut cerebellar
hemisphere. Kemudian, pada bagian superficial layer disebut cerebellar cortex
dimana mengandung gray dan gray matter yang melipat disebut folia. Didalam
gray matter terdapat whitematter yang berbentuk seperti cabang pohon dan
berguna untuk menghubungkan cerebellar nuclei dengan peduncles sementara
gray matter berfungsi sebagai tempat axon yang mengangkut impuls dari
cerebellum ke otak lainnya.

2.1.1.3 Diencephalon
Adalah bagian otak diantara brainstem dan cerebrum, sekitar ventrikel ke 3.
Terdiri dari 4 komponen utama :
1) Thalamus
2) Subthalamus
3) Epithalamus
4) Hypothalamus

• Its main component are:

-Thalamus
-Subthalamus
-Epithalamus
-Hypothalamus

2
2.1.1.4 Brainstem
Terletak antara spinal cord dan diencephalon serta menempati fossa crania
posterior tengkorak. Fungsinya adalah :
a) Tempat lewatnya traktus asenden dan desenden ke berbagai pusat yang
lebih tinggi di otak depan.
b) Mengandung pusat pusat reflex penting yang mengatur system respirasi
dan system CVS serta pengendali kesadaran.
c) Mengandung nuclei saraf cranial III – XII

Terdiri dari 3 struktur :

Midbrain : bagian rostral batang otak, terletak pada fossa cranii media dan
posterior nerve III dan IV dihubungkan dengan otak tengah.
Pons : terletak dianterior cerebellum, dan menghubungkan medulla oblongata
dengan midbrain.
Medulla oblongata : menghubungkan pons di superior dengan spinal cord di
inferior.

3
2.1.1.5 Meningens

Cranial Meningens adalah lapisan yang melapisi otak. Yang berfungsi sebagai
melindungi otak Terdiri dari 3 lapisan :
1. Duramater
Terdiri dari 2 lapisan yaitu :
1) Inner fibrous layer (meningeal layer)
2) Outer fibrous layer (endosteal /periosteal layer )
2. Arachnoid mater : lapisan intermediate yang terletak antara durameter dan
piameter.
3. Piamater : Membran vascular yang d itutupi oleh sel mesotel ,yang menempel
pada permukaan otak oleh astrosit.
Struktur Kulit Kepala
Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan, 3 lapisan pertama dihubungkan secara kuat dan
bergerak sebagai satu kesatuan (misalnya saat mengerutkan dahi).
SCALP
Skin : tipis, mengandung banyak kelenjar keringat dan sebasea dan folikel rambut
Connective Tissue : membentuk lapisan subkutan, kaya akan vaskularisasi, tebal,
padat, disuplai secara baik dengan nerve cutaneus
Aponeurosis : lapisan tendinosa, lebar, kuat, yang menutupi calvoriaa dan
berperan sebagai pelekat untuk otot yang menyatu di dahi.
Loose : lapisan seperti spons yang meliputi ruang-ruang potensial yang dapat
mengembang oleh cairan akibat cedera/ infrksi.
Pericranium : lapisan padat jaringan ikat yang membentuk periosteum eksterna,
lapisan tersebut sangat kuat menempel.
Meningens
Terdiri dari 3 lapisan :
Durameter : lapisan fibrosa eksterna; tebal, keras
Arachnoid : lapisan intermedia tipis
Piameter : lapisan bervaskularisasi internal halus

4
 Arachnoid dan piameter dipisahkan oleh spatium subarachnoideum yang
berisi cairan serebrospinal. Ruangan terisi cairan tersebut berfungsi untuk
membantu mempertahankan keseimbangan cairan ekstraselular dalam otak.
2.2 Histologi
2.2.1 Jaringan Sistem Saraf
Sel saraf terdiri atas 2 bagian :
a. Neuron : Sel fungsional terkecil
b. Neuroglia : Berperan sebagai supporting sel. Yang terdiri dari :
• Astrosit
• Oligodendrosit
• Microglia
• Ependymal Cell
• Neuron
Neuron merupakan sel saraf yang terdiri atas 3 bagian yaitu :

A. Perikarion /badan sel merupakan abgian yang mengandung inti dan

sitoplasma yang didalamnya terdapat kromatin halus

B. Dendrit merupakan bagian pendek dan bercabang-cabang berfungsi untuk

menerima dan mengintegrasikan impus
C. Axon merupakan cabang yang berbentuk silindris panjang dimana di

bagian muara disebut dengan axon hilock dan di bagian ujung disebut
axon terminal.
Sel neuron di klasifikasikan sebagai berikut :
2 Berdasarkan structural
2.1.1 Bipolar neuron yaitu neuron dengan 1 dendrit 1 axon
2.1.2 Multipolar neuron yaitu neuron dengan 1 axon dan 2 atau lebih dendrit

2.1.3 Pseudounipolar neuron yaitu neuron yang memiliki prosesus dekat bandan
cel dan cabang panjang yang menculur ke pusat dan perifer
B. Berdasarkan fungsional
1. Neuron afferent atau neuron sensorik berfungsi menerima stimulus
2. Neuron efferent atau neuron motorik berfungsi menghantarkan impuls
3. Interneuron merupakan suatu bagian antar neuron fungsional

5
• Neuroglia
Neuroglia merupakan bagian yang berfungsi sebagai supporting cell
neuron. Ada 4 macam sel neuroglia yaitu :
1. Astrosit
1. Terdapat pada jaringan ikat.
2. Berbentuk sepeti bintang, mempunyai banyak juluran yang memancar.
3. Mengikat neuron pada kapiler dan pada piameter.
4. Perbedaan dengan neuron adalah pada ukurannya, astrosit 3-4 lebih kecil
daripada neuron.
5. Berperan dalam : - pengendalian lingkungan ionik dan kimiawi neuron
- proses perbaikan barrier darah otak
- pertukaran metabolic

2. Oligodendrosit
• Mempunyai juluran yang membungkus axon.
• Memiliki sitoplasma yang mengandung banyak lipid.
• Memiliki “hallo” pada pinggirnya.
• Menghasilkan selubung mielin yang membentuk penyekat listrik pada
susunan saraf pusat

6
 c. Microglia
• Sel kecil berbentuk memanjang dengan juluran-juluran pendek irregular.
• Inti sel panjang dan padat, sel fagosit mononukleus, sel pengenal antigen.
• Berperan pada proses fagositosis.

d. Epedymal Cell
• Sel epitel kolumner rendah bersilia.
• Melapisi rongga-rongga Susunan saraf pusat

o Sinaps
Pada ujung akson terdapat percabangan terminal dan diujung percabangn
terminal terdapat bouton terminal. Boutin terminal akan membentuk struktur yang
disebut dengan sinaps.
Sinaps berperan dalam transmisi dari neuron. Mengubah suatu sinyal (impuls)
dari sel prasinaps menjadi sinyal yang bekerja pada post sinaps. Meneruskan
impuls dengan cara melepas neurotransmitter.

7
Jenis Sinaps :
a) Sinaps Aksosomatik : Akson membentuk sinap dengan badan sel.
b) Sinaps Aksodendritik : Akson membentuk sinap dengan suatu dendrit.
Sinaps Aksoaksonik : Akson membentuk sinap dengan suatu akson.

2.3 Embriologi
2.3.1 Brain Maturation
1. Cell Birth (Neurogenesis dan Gliogenesis)
Ectoderm Neural
epithelium
Proliferasi Neural
plate Neural
groove Neural
fold

Neuroblast Glioblast
Neuron dan zona ventrikuler Sel glia dan zona subventriculer
2. Perkembangan Proliferasi

8
 Dimulai dari bulan ke-2 dan 4 kehamilan, dimana terjadi pembelahan sel
neuronal. Waktu puncak terjadi pada bulan ke-3 dan 4. Pada bulan ke-5 terjadi
pembelahan sel glia.
3. Migrasi
Terjadi perpindahan sel dari zona ventricular – subventrikuler ke tempat
yang spesifik di system saraf pusat. Periode puncak terjadi pada usia 3 – 5 bulan.
Dimana migrasinya ke dua arah dasar :
1. Radial Di Cerebrum : Membentuk korteks cerebri dan nucleus
profundus
Di cerebellum : Membentuk sel purkinje dan nucleus
dentatus
2. Tangensial di cerebellum→ Eksternal granular→ Migrasi ke dalam→
Geanular internal
4. Sel Diferensiasi
Neuron tersebut sampai di cerebral cortex, nantinya neuron akan berubah
membentuk dendrit dan axon. Sedangkan sel glia akan berdiferensiasi menjadi
astrosit dan oligodendrosit. Diferensiasi dipengaruhi oleh lingkungan dan
genetik.
5. Maturation Cell
Maturasi axon dan dedrit terjadi setelah manusia lahir dan berlanjut dalam
jangka waktu yang lama. Bayi baru lahir biasanya terdapat satu penonjolan
dendrit pada neuronnya. Seiring dengan bertambahnya usia, jumlah axon akan
bertambah sehingga menjadi lebih fungsional dan membentuk formasi
sirkulasi.
6. Synaptogenesis
Pembentukan sinaps berbeda untuk tiap region di otak. Setelah terbentuknya
denrit, dendrit tersebut akan membentuk baris, dimana barisan dendrit tersebut
nantinya akan terjadi sinaps. Pada cerebrum, sinaptik pertama di jumpai pada
neuron subplate dan neuron pada zona marginal.
7. Apoptosis dan Eliminasi Selektif Proses Neuronal dan Sinapsis
Karena ketidakpastian jumlah neuron yang akan membentuk sinaps, dimana otak
manusia memiliki sebuah system

9
↓
System ini membuat sel yang tidak dibutuhkan akan mengalami kematian dan
sinapsnya akan diputuskan
↓
Efek dari proses ini akan mengubah ketebalan dari cerebral korteks
↓
Sehingga menyebabkan perubahan perilaku atas fungsional otak
8. Myelinisasi
Suatu proses pembentukan membrane myelin sepanjang axon. Terjadi mulai pada
trimester II dan berlanjut hingga dewasa. Proses myelinisasi dimulai dengan
proliferasi oligodendrosit yang akan memanjang sesuai dengan tepi akson.
Membran plasma oligodendrosit akan berubah menjadi membran myelin SSP.

2.4 Fisiologi
Mielinasi meningkatkan kecepatan hantaran potensial aksi.
Serat bermielin adalah akson yang terbungkus mielin, lapisan tebal yang terutama
tersusun atas lipid, pada setiap rentang jarak tertentu di sepanjang akson . Karena
ion-ion larut-air yang bertanggung jawab menghantarkan arus melintasi membran
tidak dapat menembus selubung mielin ini, mielin bekerja sebagai insulator.

Mielin sebenarnya bukan bagian neuron, tetapi terdiri atas sel-sel pembentuk mielin
yang membungkus dirinya sendiri, seperti bolu gulung, mengelilingi akson. Sel-sel
pembentuk mielin ini adalah sel Schwann di sistem saraf tepi (saraf yang berjalan di
antara susunan saraf pusat dan berbagai bagian tubuh) dan oligodendrosit di SSP
(otak dan medula spinalis). Tiap selubung mielin kaya-lipid tersusun atas sejumlah
lapisan membran plasma sel pembentuk-mielin (terutama lapisan ganda lipid) ketika
sel tersebut membungkus dirinya sendiri mengelilingi akson. Satu selubung mielin
boleh jadi terbentuk dari 300 bungkus lapis-ganda lipid.
Di antara daerah-daerah bermielin, di nodus Ranvier, membran akson terpajan ke
CES. Hanya di ruang telanjang inilah arus dapat mengalir menembus membran
untuk menghasilkan potensial aksi. Kanal Na+ dan K+ berpintu-listrik

10
terkonsentrasi di nodus tersebut. Potensial aksi dapat tercetus hanya di bagian
membran yang dilengkapi dengan banyak kanal ini.
Jarak antar-nodus cukup dekat sehingga arus lokal dapat mengalir di antara nodus
aktif dan nodus inaktif di sebelahnya sebelum menghilang. Ketika potensial aksi
tercetus di satu nodus, arus lokal di antara nodus ini dan nodus di sebelahnya yang
berlawanan muatan menurunkan potensial nodus di sebelahnya tersebut ke
ambang sehingga mengalami potensial aksi, dan seterusnya. Karena itu, di serat
bermielin, impuls "meloncat" dari nodus ke nodus, melompati bagian akson yang
bermielin. Proses ini disebut hantaran meloncat (saltatory conduction; saltere ).
Hantaran meloncat menghantarkan potensial aksi lebih cepat dari hantaran
merambat, karena potensial aksi tidak perlu diregenerasi di bagian-bagian
bermielin, tetapi harus diregenerasi di setiap bagian membran akson tak-bermielin
dari pangkal hingga ujung. Serat bermielin menghantarkan impuls sekitar 50 kali
lebih cepat daripada serat takbermielin yang kurang lebih seukuran.

11
Periode Refrakter
Begitu potensial aksi tercetus kembali (beregenerasi) di tempat baru di sebelahnya
(kini positif bagian dalamnya) dan daerah yang semula aktif telah kembali ke
potensial istirahat (bagian dalam kembali negatif), kedekatan muatan-muatan yang
berlawanan jenis antara kedua daerah ini memudahkan terjadinya arus lokal dalam
dua arah, ke belakang dan ke depan, menuju bagian membran yang belum
tereksitasi.
Jika arus yang berjalan ke belakang ini mampu membawa daerah yang sebelumnya
aktif ke ambang lagi, potensial aksi lainnya akan tercetus di sini, yang akan menyebar
ke depan dan ke belakang, memicu potensial aksi lain, dan seterusnya. Akan tetapi,
jika potensial aksi menjalar ke kedua arah, situasi akan kacau karena banyak potensial
aksi terpantul ke depan dan ke belakang di sepanjang akson hingga neuron pada
akhirnya kelelahan. Untungnya, neuron terselamatkan dari nasib buruk ini,
mengalami potensial aksi yang terombang-ambing, karena adanya periode refrakter,
yaitu periode tidak akan tercetusnya potensial aksi lain oleh kejadian pemicu normal
di bagian yang baru saja mengalami potensial aksi.
Karena status kanal Na+ dan K+ berpintu-listrik yang berubah-ubah selama dan
setelah potensial aksi, periode refrakter memiliki dua komponen: periode
refrakter absolut dan periode refrakter relatif.

Ketika bagian tertentu pada membran akson sedang mengalami potensial aksi,
potensial aksi lain tidak akan tercetus di bagian tersebut, sekuat apa pun kejadian
pemicu pendepolarisasi. Periode ini, saat bagian membran benar-benar refrakter
(berarti "keras kepala" atau "tidak responsif") terhadap stimulasi lebih lanjut dikenal
sebagai periode refrakter absolut. Begitu kanal Na+ berpintu-listrik terpicu untuk
membuka, kanal ini tidak lagi dapat membuka saat merespons kejadian pemicu
depolarisasi lainnya sekuat apa pun, hingga pada konformasi "tertutup dan mampu
membuka" ketika potensial istirahat pulih.Karena itu, periode refrakter absolut
berlangsung mulai dari ambang, selama potensial aksi, hingga potensial istirahat
pulih. Sesudahnya, baru kanal Na+ berpintu-listrik mampu merespons depolarisasi
lain melalui lonjakan PNa+ untuk mencetuskan potensial aksi baru. Berkat adanya
periode refrakter absolut ini, sebuah potensial aksi harus

12
rampung dulu sebelum dapat memulai potensial aksi lain di tempat yang sama.
Potensial aksi tidak dapat tumpang tindih.
Periode refrakter absolut diikuti periode refrakter relatif, selang waktu dapat
dicetuskannya potensial aksi kedua hanya oleh kejadian pemicu yang jauh lebih
kuat dari biasanya. Periode refrakter relatif terjadi setelah potensial aksi rampung
karena efek ganda. Pertama, kanal Na+ berpintu-listrik yang terbuka selama
potensial aksi tidak semuanya kembali ke bentuk semula ketika potensial istirahat
tercapai. Beberapa butuh waktu lebih lama untuk kembali ke konformasi dapat
membuka. Akibatnya, sejumlah kanal Na+ berpintu-listrik ada dalam posisi
menyentak terbuka sebagai respons terhadap kejadian pemicu depolarisasi lain.
Kedua, kanal K+ berpintu-listrik yang terbuka pada puncak potensial aksi
menutup perlahan-lahan. Dalam selang waktu ini, masuknya Na+ dalam jumlah
lebih sedikit dari normal, sebagai respons terhadap kejadian pemicu depolarisasi
lain, dilawan oleh tetap keluarnya K+ melalui kanalnya yang menutup perlahan-
lahan selama hiperpolarisasi ikutan. Dengan begitu, dibutuhkan kejadian pemicu
depolarisasi yang lebih besar dari normal untuk mengimbangi hiperpolarisasi
persisten pergerakan K + ke luar dan membawa membran ke ambang selama
periode refrakter relatif.

13
Saat tempat semula pulih dari periode refrakternya dan dapat kembali dirangsang
oleh arus normal, potensial aksi telah menjalar ke depan dan cukup jauh sehingga
tidak lagi dapat memengaruhi tempat awal. Jadi, periode refrakter memastikan
penjalaran satuarah potensial aksi di sepanjang akson menjauhi tempat awal
pengaktifannya. Periode refrakter juga bertanggung jawab menetapkan batas atas
frekuensi potensial aksi-yaitu menentukan jumlah maksimum potensial aksi baru
yang dapat dicetuskan dan menjalar di sepanjang serat saraf dalam selang waktu
tertentu. Tempat awal harus pulih dari periode refrakternya sebelum potensial aksi
baru dapat dicetuskan

14
2.4.1 Membran Potensial
ü Pada gambar (A) diketahui konsentrasi K lebih tinggi di dalam membran,
sedangkan di luar rendah. Ketika membram permeabel terhadap kalium, K
didalam akan berdifusi keluar, sehingga ion K membawa muatan positis
keluar dan muatan di dalam menjadi elektronegatif
ü Pada gambar (B) diketahui konsentrasi Na lebih tinggi diluar membran,
sehingga Na akan berdifusi ke dalam. Muatan di dalam menjadi positif,
sedangakan diluar menjadi negatif

Perbedaan konsentrasi ion yang melintasi membran permeabel yang seelektif

dalam kondisi tertentu disebut membran potensial

15
Resting Membran Potential
Membran potensial ketika tidak menjalarkan sinyal yaitu -90 milivolt, dimana
potensial di dalam lebih negatif dibanding diluar. Transport Propertis dari resting
membran :
ü Pump of Na-K
Semakin banyak muatan positif yang dipompa keluar dibanding ke dalam
(3 ion Na keluar membran setiap 2 ion K ke dalam), sehingga tidak
terdapat defisit dari ion positif di dalam, ini menyebabkan negatif potensial
di dalam membran sel
ü Leakage of Na-K
Channel protein di membran yang dilewati Na dan K bisa bocor (leak), ini
dikarenakan channel yang permeabel ke K dibanding Na.

Faktor-faktor dalam resting membran :

ü Kontribusi potensial listrik
ü Kontribusi difusi Na melalui membran
ü Kontribusi pompa Na-K
Ketika faktor-faktor tersebut dilakukan bersamaan menghasilkan resting
membran psda -90 milivolt

16
2.4.2 Potensial Aksi
Potensial aksi merupakan perubahan cepat pada potensial membran
ü Resting Stage
Potensial membran istirahat sebelum
terjadi potensial aksi. Pada stase ini
embran berada pada-90 milivolt
ü Depolarization Stage
Ketika membran menjadi permeabel
terhadap Na dan berdifusi ke dalam,
-90 milivolt menjadi hilang dan akan
meningkat dengan cepat ke positif
ü Repolarization Stage
Dalam waktu untuk beberapa puluh
ribu detikm saluran Na mulai tertutup
dan saluram K mulai terbuka, difusi K
membentuk kembali potensial
membran istirahat.
ü Hiperpolarization Stage
Ketika tidak terpadapat perangsangan
lagi

ü Aktivasi Na
Ketika potensial menjadi kurang negatif ketika istirahat, dari -90milivolt
jadi -70/-50 terjadi perubahan bentuk tiba-tiba pada gerbang aktivasi, Na
masuk ke dalam.

17
 ü Inaktivasj Na
Kenaikan voltase sama dengan yang
membuka gerbang aktivasi, juga
menutup gerbang inaktivasi, tapi
menuup deengan lambat.
Gerbang aktif tidak akan terbuka lagi
sampai potensial membran istirahat.

ü Aktivasi K
Gerbang K akan terbuka ketika Na mulai
menutup karena inaktivasi. Ketika
jumlah Na yang masuk ke sel rendah dan tibgginya K keluar membran
akan memoervepat repolarisasi
ü Inaktivasi K
Saat istirahat, gerbang K tertutup.
2.5 Biokimia

2.5.1 Neurotransmitter
Kriteria neurotransmitter :
1. Molekul disintesis dalam neuron
2. Molekul ditemukan dalam neuron pesynaptic dan dilepaskan pada depolarisasi
dalam jumlah yang bermakna
3. Jika diberikan secara eksogen sebagai suatu obat,molekul eksogen menyerupai
efek neurotransmitter endogen
4. Terdapat suatu mekanisme di dalam neuron atau synaptic cleft untuk
menghilangkan atau deaktivasi neurotransmitter

Klasifikasi neurotransmitter :
5 Transmitter molekul kecil (bekerja cepat)
• Gol I : Asetilkolin
• GolII(amine): : Norephineprine,Epinephrine,Dopamin,Serotonin,Histamin
• Gol III (as amino) : GABA,Glisin,Glutamat dan Aspartat

18
 • Gol IV : Nitrit Oxide
6 Neuropeptide (bekerja lambat)
1) Hypothalamic-releasing hormone : thyrotropin-releasing
hormone,somatostasin
2) Peptide hypofisis : ACTH,beta endorphin,prolaktin,LH,vasopressin
3) Peptide (usus & otak) : leusin enkefalin,gastrin,insulin,glukagon
4) Jaringan lain : Angiotensin II

Sinaps :
Komponen sinaps adalah axon terminal dari neuron presinaptic,synaptic cleft

dan dendrite dari neuron pasca/post synaptic. Terbagi atas :

1.Electrical synapses (terjadi pada gap junction)

2.Chemical synapses (terjadi dari neuron ke neuron)

Excitatory dan Inhibitory Postsynaptic Potential :

1. Excitatory : membawa membrane dekat dengan threshold,membuat keadaan
dalam sel lebih positif sehingga menimbulkan aksi potensial (jika neurotransmitter
terjadi depolarisasi di post synaptic), UNTUK EKSISTASI MELANJUTKAN
DEPOLARISASI
2. Inhibitory : menyebabkan hyperpolarisasi pada membrane post synaptic
sehingga aksi potensial terhambat UNTUK HIPERDEPOLARISASI
MENGHENTIKAN IMPULS

Neurotransmitter receptor :
1. Ionotropic receptor : mengandung neurotransmitter binding site dan ion channel
pada protein yang sama (efeknya cepat timbul)
2. Metabotropic receptor : mengandung neurotransmitter binding site dan sedikit
ion channel dan juga terdapat G protein (aktivasi subunit alfa.membuka kanal ion
aktivitasnya lambat tetapi efeknya lebih lama.
2.5.1.1 Gaba (gamma-aminobutyric acid)

19
 GABA merupakan neuroinhibitor terbanyak. Terdapat hingga 25% di
cortex dan 60% di semua synapse CNS..Paling banyak terdapat pada interneuron
gray matter mendukung penghambatan lokal di sirkuit cortical. Disekresikan oleh
ujung saraf dalam spinal cord,cerebellum,basal gangliacotex cerebri. Sintesis :
GABA disintesis dari glutamic acid oleh bantuan enzim glutamic acid
decarboxylase (GAD) kemdian dimetabolisme manjadi barmacam-macam asam
amino termasuk glutamate, dan akhirnya akan diubah menjadi succinic acid oleh
GABA transaminase (GABA-T). Baik GABA-T maupun GAD, keduanya
membutuhkan pyridoxal phosphate sebagai kofaktor.
Sintesis, release dan reuptake GABA
Seperti glutamate, neuron GABAergic tidak membentuk pathway tapi
didistribusikan ke seluruh bagian otak. Konsentrasi tertinggi terdapat di inhibitory
interneuron dan di substansia nigra, glubus pallidus, hypothalamus, korteks
cerebral, dan cerebellar.

20
 GABA Terbuat dari glutamat acid decarboxylase tapi butuh B6 sebagai
kofaktor dan gurunnya B6 meneybabkan hioangnya transmisi synaptic.baik gaba
atau glisin cerpat di REUPTAKE oleh sel glia dan neurons. GABA bertindak
transmitter inhibitory hasl dari hyperpolarisasi transmembra potensial dan neuron
yang inhibisi. Golongan asam amino mengakibatkan hiperpolarisasi seseuai
fungsinya.
Reseptor :
- GABA A (ionotropic) merupakan ligan-gated ion channel receptor. Ketika
teraktivasi, ia akan membuka chloride channel dan menghambat aktivitas neuron
dengan cara menyebabkan hyperpolarisasi. Ada 4 subunit α, β, γ, dan δ.
- GABA B (metabotropic) jumlahnya lebih sediki dari pada GABA A di CNS.
Bersifat metabotrpic lewat g proteinsaluran potassium channel

21
- GABA C (ionotropic) seperti GABA A, tapi responnya lebih lambat. Biasanya
ditemukan di retina
Fungsi dan Psychiatry :
o GABA merupakan neurotransmitter yang berfungsi sebagai sistem rem di otak,
kekurangan GABA dapat menyebabkan terjadinya impuls terus menerus seperti
kejang, karena terjadinya impuls yang terus menerus berperan pada gangguan
kecemasan.
o Benzodiazepine, barbiturate, dan alcohol befungsi untuk inhibisi gairah,
kecemasan, memory, koordinasi, kejang, dan respirasi. Antagonis seperti
flumazenil dan selektif benzodiazepine sangat berguna untuk terapi overdosis
karena memiliki efek pembalikan sedative
o Peningkatan aktivitas GABAergic merupakan treatment untuk epilepsy,
insomnia, pain, kecemasan (anxiety), dan merupakan terapi pendamping pada
semua kondis maniac.

2.5.1.2 Norepineprin dan epineprin

- Merupakan golongan katekolamin monoamine
- Berfungsi untuk regulasi arousal, kewaspadaan stress, peningkatan blood
pressure, dan heart rate
- Dikeluarkan oleh postganglionic neuron saraf otonom, menimbulkan efek
simpatis
- Cell bodies nya terdapat di medulla oblongata dan pons, terdiri atas 2 kelompok:
1. Locus coerulus complex
▪ Terdapat di bagian dorsal pons caudal
▪ Memproyeksikan ke neocortex, hippocampus, thalamus, tectum di Midbrain
2. Lateral tegmental noradrenergic nuclei
▪ Terdapat di ventral pons dan medulla
▪ Overlap dengan locus coerulus
▪ Memproyeksikan ke amygdala, septum, spinal cord, hypothalamus,
lower brainstem, nuclei afferent dan afferent midbrain
- Reseptor,

22
 Adrenergic reseptor adalah protein sevenpass transmembran yng berikatan
dengan proten G, berada di ssp di cortex cerbri dan medulla spunalis. o Alpha1 :
untuk menstimulus aktivitas serotonin
o Alpha2 : untuk menghambat pembentukan Camp (adenosina monofosfat siklik)
dan aktivasi channel K+ sehingga terjadi hiperpolarisasi, menurunkan efek
simpatis dan meningkatkan efek parasimpatis. Menghambat aktivitas serotonin,
agonis sedative dan hypertensive
o Beta1: untuk regulasi fungsi jantung dan antagonis anxiolytic
o Beta2 : agonis bronchodilator
- Sintesis nya sangat berkaitan dengan dopamine karena berasal dari prekursor
yang sama yaitu dari tyrosine. Tyrosine diubah oleh tyrosine hydroxylase menjadi
DOPA. Lalu DOPA diubah oleh dopa decarboxylase menjadi dopamine.
Dopamine kemudian menuju vesikel dan diubah menjadi norephinephrine oleh
dopamine beta hydroxylase (berada si synaptic vesicles). Lalu norepinephrine
diubah menjadi epinephrine oleh pheniltanolamin metiltransferase di luar vesikel,
(berada di sitosol) epineprin di relis dari kelenjar adrenal.
- Norepinephrine dan epinephrine diinaktivasi dengan cara degradasi dan
reuptake. Degradasi dilakukan oleh monoamine oxidase di outer membrane
mitochondria dan COMT (cathecol-o-methyltransferase).
-Epineprin untuk tidur bangun bahagia lapar dll, untuk regulasi arousal dan
kewaspadaan stress.

2.5.1.3 Peptida opoid

Opioid peptide adalah peptide yang mengikat reseptor opioid di otak.

Opioid peptide diketahui memainkan peran penting dalam motivasi, emosi,
perilaku keterikatan, respon terhadap stress dan rasa sakit, dan kontrol asupan
makanan. Opioid terdiri dari 2 jenis, yaitu endorphin dan enkephalin.
Endorphin merupakan suatu zat kimia yang diproduksi di dalam tubuh yang
berfungsi sebagai pengontrol rasa nyeri dan peningkatan mood. Produksi endorphin
pada setiap orang berbeda-beda. Jika kandungan endorphin pada tubuh mengalami
peningkatan, maka akan terjadi euphoria, peningkatan pleasure, dan penurunan rasa

23
nyeri. Namun, jika kandungan endorphin pada tubuh mengalami penurunan, maka
akan terjadi cemas dan lebih peka terhadap nyeri. Manusia memproduksi 20 jenis
endorphin dan yang paling kuat adalah β-Endorphin. Β-Endorphin dikeluarkan
oleh pituitary gland (menuju darah) dan hypothalamus (menuju spinal cord dan
otak). Semua endorphin akan terikat pada opioid receptor di otak. Reseptornya
terdiri dari 3 jenis, yaitu mu (µ), kappa (κ), dan delta (δ). Reseptor-reseptor ini
berada di otak, spinal cord, dan nerve ending lainnya.
Enkephalin merupakan suatu zat kimia yang berfungsi untuk
menghilangkan rasa nyeri. Enkephalin ditemukan di thalamus dan bagian dari
spinal cord yang mentransmit impuls nyeri. Reseptor dari enkephalin ada 2, yaitu
Met-Enkephalin dan Leu-Enkephalin. Leu-Enkephalin adalah agonist untuk
reseptor yang terstimulasi oleh opioid alkaloid. Leu-Enkephalin mempunyai
beberapa efek ke CNS, termasuk neuroendocrine hypothalamus dan mengontrol
fungsi gonadal. Met-Enkephalin terlibat dalam fenomena yang terkait dengan
persepi nyeri, regulasi memori dan kondisi emosional, dan regulasisi sitem imun.
Met-Enkephalin juga mempunyai dampak kemotilitas saluran pencernaan, sekresi
pankreas, dan metabolismekarbohidrat.

2.5.1.4 Glutamate
Merupakan neurotransmitter excitatory terbanyak di SSP dan SST, hampir semua
neuron di SSP bersifat glutamatergik (rangsangannya) .Glutamate merupakan
neurotransmitter yang berasal dari asam amino non esensial yang tidak dapat
menembus blood brain barrier (BBB).

Sehingga harus dibentuk secara langsung di otak dari glukosa dan precursor
lain. Glutamate dapat disintesis dari:
1) 2-oxoglutarate dan aspartate oleh bantuan enzim aspartate aminotransferase

24
2) glutamine oleh bantuan enzim phosphate-activated glutaminase, diperoleh dari
synaps oleh transporter glutamate di sel glia dan neuron. Sel glia akan
mengubah glutamate ke glutamine back it out
3) 2-oxoglutarate oleh bantuan enzim ornithine aminotransferase.
4) Glial sel adalah sel yang membantu pengambilan (reuptake), degradasi dan
suplai glutamate pada neuron
Sama seperti GABA, glutamate tersebar secara luas sepanjang CNS (tidak
terdapat banyak pada pathway khusus).
5) Glutamate merupakan neurotransmitter primer pada cerebellar granule cells,
striatum, sel hippocampal molecular layer dan entorhinal cortex, pyramidal
cells of the cortex, dan projeksi thalamocortical dan corticostriatal
6) Glutamate merupakan neurotransmitter yang berperan penting dalam belajar,
penyimpanan, dan pembentukan memori.
7) Hyperfungsi NMDA glutamate yang berlebihan dapat merusak sel neuron
karena bersifat excitotoxic ( mengakibatkan glutamate cascade).
8)
9) memiliki efek samping apabila berlebihan dapat mengakibatkan excitotoxicity
yang mengakibatkan kematian sel.terutama receptor NMDA teraktivasi
Reseptor

1.Jika glutamate terlalu banyak akan menyebabkan glutamate

cascade/excitotoxicity
2. Jika glutamate terlalu sedikit akan menyebabkan halusinasi dan hilang dari
realitas
Reseptor :

25
 o Seperti halnya GABA, glutamate juga memiliki reseptor ionotropic dan
reseptor metabotropic. o Reseptor metabotropic terdiri dari tiga grup : Grup I
>> mGlur1 dan mGlur5 yang berhubungan dengan phospholipase C,
- sedangkan Grup II dan Grup III berpasangan dengan adenylate
cyclase. o Reseptor ionotropik dipisah menjadi NMDA dan non-NMDA.
10) Reseptor NMDA terdapat blokade magnesium di tengahnya,akan berikatan
dengan asam amino N-Methyl-D-Aspartate. Reseptor ini terlibat dalam
berbagai proses seperti akuisisi memori, pertumbuhan plastisitas
otak(penyesuaian diri kemampuan penyusun saraf atau otak terhadap
perubahan atau kerusakan yang disebabkan faktor internal d ekstrenal.,
epilepsy, dan ischemic brain injurty. Channel ion nya terbentuk dari subunit
yang secara khusus merupakan binding site untuk glutamate, glycine,
phencylicine (PCP), magnesium, dan zinc.
11) Reseptor non-NMDA meliputi reseptor yang berikatan dengan kainite dan α-
amino-3-hydroxy-5-methylisoxazole-4-propionic acid (AMPA, juga dikenal
dengan quisqualate). AMPA dan kainate memiliki distribusi yang parallel
terhadap reseptor NMDA.

Glia membantu pembentuk glutamat .Glutamat dibantu oleh sel glia,. diubah
jadi glutamin oleh glutamin synthase kemudian di transfer atau akan keluar
melalui transporter (Glutamat transporter) ke presynaptic nanti glutamin diubah
jadi glutamat oleh glutaminase kemudian akan masuk ke vesikel terjadi
depolarisasi terjadi influx kalsium vesikel terdorong ke luar , eksositosis,
• menempel pada reseptor. Glutamate setelah keluar dari vasiclenya di
presynaptic cleft akan menempel pada reseptornya. Terdapat dua reseptor
yaitu NMDA dan Non-NMDA, tapi glutamate pertama kali akan
mengaktifkan reseptor yang Non-NMDA karena membuka kanal ion
natrium terbuka untuk depolarisasi,sehingga kanal natriumnya terbuka
dan terjadi depolarisasi, depolarisasi ini akan membuka blokade
2+
Magnesium/Mg di reseptor NMDA sehingga kanal kalsium pada reseptor
NMDA dapat terbuka dan terjadi influx Ca dan cascade reaksi ?bisa
menyebabkan efek yaitu learning (mempelajari sesuatu) dan juga bisa juga

26
 ketika sudah penuh nanti kanal kalium akan terbuka sehingga terjadi
repolarisasi menyebabkan kembailnya blokade magnesium ke tempatnya ,
lalu menutup kembali.
• Di reuptake oleh baik oleh glia maupun presynaps. Oleh glia glutamat ini
diubah oleh glutamin sintetase jadi glutamin nanti balik lagi jadi bahan
pembentukan glutamat yang baru.
Di reuptake oleh tranporter di presynaps masuk ke siklus krebs di mitokondria
supaya jadi energi.

2.6 Case

2.6.1 Epilepsi

DEFINISI

• Definisi konseptual :
Epilepsi adalah kelainan otak yang ditandai dengan kecendurangan
untuk menimbulkan bangkitan epileptic yang terus menerus, dengan
konsekuensi neurobiologis, kognitif, psikologis, dan sosial.
• Definisi operasional :
Epilepsi adalah suatu penyakit otak yang ditandai dengan kondisi
atau gejala berikut :
- Minimal terdapat dua bangkitan tanpa provokasi atau dua
bangkitan refleks dengan jarak waktu antar bangkitan pertama dan
kedua lebih dari 24 jam
- Suatu bangkitan tanpa provokasi atau satu bangkitan refleks
dengan kemungkinan terjadinya bangkitan berulang dalam 10
tahun kedepan (60%)

Suatu kelainan otak yang ditandai oleh adanya factor predisposisi yang
dpat mencetuskan terjadinya kejang epilpetik yang berulang-ulang
(menurut ILAE,IBFE)

27
 Merupakan penyakit kronis atau sekelompok penyakit kronis dimana sifat
yang dikeluarkan adalah pengulangan seizure yang secara khas tidak
terduga (merrits)

• EPIDEMIOLOGI
• United States sekitar 6,5 persen per 1000 populasi terkena seizure yang
berulang.

• FAKTOR RESIKO
Riwayat keluarga
Usia
Cedera kepala
Kejang-kejang berkepanjangan semasa anak-anak
Infeksi
Jenis kelamin kondisi medis

• ETIOLOGI
• Idiopatik
Predisposisi genetik dan umumnya berhubungan dengan usia
• Kriptogenik
Dianggap simptomatis tetapi penyebabnya belum diketahui. Termasuk
sindrom West, sindrom Lennox-Gastaut, dan epilepsi mioklonik.
• Simptomatis
Disebabkan oleh kelainan/lesi struktural pada otak, misalnya cedera kepala,
infeksi SSP, kelainan kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah
otak, toksik (alkohol, obat), metabolik, kelainan neurodegenerative.

28
• KLASIFIKASI
Klasifikasi yang ditetapkan oleh International League Against Epilepsi
(ILAE) terdiri atas dua jenis klasifikasi, yaitu klasifikasi untuk jenis bangkitan
epilepsi dan klasifikasi untuk sindrom epilepsi
Klasifikasi ILAE 1981 untuk tipe bangkitan epilepsi berdasarkan tipe
seizure
v Bangkitan Parsial/Fokal
o Bangkitan parsial sederhana Dengan
gejala motorik Dengan gejala
somatosensorik Dengan
gejala otonom
Dengan gejala psikis
o Bangkitan Parsial Kompleks
Bangkitan parsial sederhana yang diikuti dengan gangguan
kesadaran
Bangkitan yang disertai gangguan kesadaran sejak awal bangkitan
o Bangkitan Parsial yang Menjadi Umum
Sekunder Parsial sederhana yang menjadi
umum Parsial kompleks menjadi umum
Parsial sederhana menjadi parsial kompleks lalu menjadi umum
Bangkitan Umum
o Absence
Pada bangkitan ini kegiatan yang sedang dikerjakan terhenti, muka tampak
membengong, bola mata dapat memutar ke atas, tidak ada reaksi
bila diajak bicara, terjadi penurunan kesadaran, berlangsung 2-10 detik.
o Mioklonik
Pada bangkitan ini terjadi kontraksi otot mendadak, sebentar, dapat kuat
atau lemah sebagian otot atau semua otot, sekali atau berulang-ulang,
berlangsung 50-110 ms.
o Klonik
Pada bangkitan ini terjadi kedutan ekstremitas dengan frekuensi
amplitudo meneurun dan meningkat dalam waktu sekitar 30 detik.

29
 o Tonik
Pada bangkitan ini terjadi kontraksi tonik otot-otot yang menyebabkan
ekstensi ekstremitas,berlangsung selama 10-30 detik.
o Tonik-Klonik
Pada bangkitan ini banyak terjadi pasien tiba-tiba jatuh, kejang, muuka
menjadi lembayung dan berkerut oleh serangkaian meringis, dan sering
lidah digigit. Tanda-tanda autonom yang menonjol yaitu, denyut nadi

cepat, tekanan darah meningkat, pupil yang melebar, dan air liur dan
berkeringat berlimpah. tekanan kandung kemih dapat meningkat
enam kali lipat selama fase ini.
o Atonik
Pada bangkitan ini terjadi kehilangan kekuatan otot, jatuh tapi bisa
segera pulih.
Klasifikasi ILAE 1989 untuk epilepsi dan sindrom epilepsi berdasarkan
etiologi
1. Fokal/Partial (localized relatif)
a. Idiopatik (berhubungan dengan usia awitan)
Epilepsi benigna dengan gelombang paku di daerah
sentrotemporal Epilepsi benigna dengan gelombang paroksismal
pada daerah oksipital
Epilepsi primer saat membaca
b. Simptomatis
Epilepsi parsial kontinua yang kronis progresif pada anak-anak
Sindrom dengan bangkitan yang dipresipitasi oleh suatu
rangsangan (kurang tidur, alkohol, obat-obatan, dan refleks
epilepsi Epilepsi lobus termporal
Epilepsi lobus frontal
Epilepsi lobus parietal

30
 Epilepsi lobus oksipital
2. Epilepsi Umum
a. Idiopatik
Kejang neonatal familial benigna
Kejang neonatas beningna
Kejang epilepsi mioklonik pada bayi
Epilepsi lena pada anak
Epilespsi lena pada remaja
Epilepsi mioklonik pada remaja
Epilepsi dengan bangkitan umum tonik-kronik pada saat tejaga
Epilepsi umum idiopatik lain yang tidak termasuk salah satu diatas
Epilepsi tonik klonik yang dipresipitasi dengan aktivitas yang
spesifik
b. Kriptogenik atau Simtomatis
Sindrom West
Sindrom Lennox-Gastaut
Epilepsi mioklonik atatik
Epilepsi mioklonik lena
c. Simtomatis Etiologi
nonspesifik
1. Ensefalopati mioklonik dini
2. Ensefalopati pada infantile dini dengan burst suppression
3. Epilepsi simtomatis umum lainnya yang tidak termasuk di atas
Sindrom spesifik
Bangkitan epilepsi sebagai komplikasi penyakit lain
3. Epilepsi dan Sindrom yang Tidak Dapat Ditentukan Fokal atau Umum
a. Bangkitan Umum dan Fokal
Bangkitan neonatal
Epilepsi mioklonik berat pada bayi
Epilepsi dengan gelombang paku kontinu selama tidur dalam
Epilepsi afasia yang didapat (Sindrom Landau-Kleffner)
Epilepsi yang tidak termasuk klasifikasi di atas

31
 b. Tanpa Gambaran Tegas Fokal atau Umum
4. Sindrom Khusus
a. Bangkitan yang Berkaitan Dengan Situasi Tertentu
Kejang demam
Bangkitan kejang/status epilepsi yang timbul hanya sekali Bangkitan
yang hanya terjadi bila terdapat kejadian metabolik akut atau toksis,
alkohol, obat-obatan, eklamsia, hiperglikemi nonketotik Bangkitan
berkaitan dengan pencetus spesifik (epilepsi refrektorik)

• MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinisnya tergantung pada klasifikasi dari epilepsinya.

• DIAGNOSIS
Ada tiga langkah dalam menegakan diagnosis epilepsi :
• Pastikan adanya seizure epileptic.
• Tentukan tipe seizure berdasarkan klasifikasi ILAE 1981.
• Tentukan sindroma epilepsy berdasarkan klasifikasi ILAE 1989.

Langkah-langkah dalam penegakkan diagnosis ada sebagai berikut :

1. Anamnesis
Auto dan allo-anamnesis dari orang tua atau saksi mata mengenai hal-hal
berikut ini :
- Gejala dan tanda pre, selama dan post seizure.
1. Pre seizure : Perhatikan kondisi fisik dan psikis yang mengindikasikan
akan terjadinya seizure.
2. Selama seizure : Lihat apakah terdapat aura, gejala yang dirasakan pada
awal bangkitan?
3. Post seizure : Apakah pasien terlihat bingung, sadar, nyeri kepala?
- Faktor pencetus : kelelahan, kurang tidur, hormonal, stress
psikologis, alcohol.

32
 - Durasi seizure, frekuensi seizure, interval terpanjang antara
seizure, kesadaran antara seizure.
- Terapi epilepsy sebelumnya dan respon terhadap obat anti
epilepsy (OAE) sebelumnya :
1. Jenis obat antiepilepsi.
2. Dosis OAE.
3. Jadwal minum OAE.
4. Kepatuhan minum OAE.
5. Kadar OAE dalam plasma.
6. Kombinasi terapi OAE.
- Penyakit yang diderita sekarang dan riwayat penyakit
neurologis psikiatrik.
- Riwayat epilepsy.
- Riwayat saat berada dalam kandungan dan tumbuh kembang.
- Riwayat seizure neonatal/kejang demam.
- Riwayat trauma kepala, stroke, infeksi susunan saraf pusat.

2. Pemeriksaan fisik umum

Untuk mencari tanda-tanda gangguan yang berkaitan dengan epilepsy,

misalnya :
- Trauma kepala.
a. Tanda-tanda infeksi.
b. Kelainan congenital.
c. Kecanduan alcohol atau napza.
d. Kelainan pada kulit (neurofakomatosis)
e. Tanda-tanda keganasan.

33
3. Pemeriksaan neurologis

Untuk mencari tanda-tanda deficit neurologis fokal atau difus yang dapat
seizure, maka akan tampak postseizure terutama tanda fokal yang tidak
jarang dapat menjadi petunjuk lokalisasi, seperti :
f. Paresis Todd
g. Gangguan kesadaran post seizure
h. Afasia post seizure.

4. Pemeriksaan penunjang

• Pemeriksaan elektro-ensefalografi (EEG)

Rekaman EEG merupakan pemeriksaan yang paling berguna pada
dugaan suatu seizure untuk :
i. Membantu menunjang diagnosis.
ii. Membantu penetuan jenis seizure maupun sindrom epilepsy.
iii. Membantu menentukan prognosis
iv. Membantu perlu tidaknya diberika OAE.

• Pemeriksaan pencitraan otak

Berguna untuk mendeteksi lesi di otak. MRI dapat mendiagnosis
secara non-invasif berbagai macam lesi.
PET, SPECT, dan MRS bermanfaat dalam memberikan informasi
tambahan mengenai dampak perubahan metabolic dan perubahan
aliran darah regional di otak berkaitan dengan seizure. Tujuan
pemeriksaan neuroimaging (CT scan atau MRI) pada kasus kejang
adalah bila muncul kejang unprovoked pertama kali pada usia
dewasa. Bila ditinjau dari segi sensitivitas dalam menentuka lesi
structural, maka MRI lebih sensitive dibandingkan CT scan kepala.

34
 • Pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan hematologis
Pemeriksaan ini mencakup hemoglobin, leukosit dan hitung
jenis, hematocrit, trombosit, apusan darah tepi, elektrolit
(natrium, kalium, kalsium, magnesium) kadar gula sewaktu.
- Pemeriksaan kadar OAE.

• Pemeriksaan penunjang lainnya

Dilakukan sesuai indikasi, misalnya :
- Punksi lumbal.

• DIFERENTIAL DIAGNOSIS
- Otak :

- Gagal Ginjal :
Ø Myoglobinuria
- Gagal Nafas :

- Jantung :
Hipotensi
Gagal Jantung
- Metabolik & sistemik
Dehidrasi
Asidosis
Hipoglikemik

35
• PROGNOSIS
Banyak jenis epilepsi berprognosis baik. Remisi didefinisikan sebagai
periode bebas kejang, minimal 5 tahun denga penggunaan obat anti
epileptik.
Sebanyak 60% penderita epilepsi mengalami remisi dengan terapi optimal,
bahkan 75% diantaranya dapat berhenti menggunakan obat antikonvulsan
tanpa kembali mengalami rekurensi.
Pasien yang memiliki prognosis lebih buruk adalah pasien dengan difisit
neurologi sebelumnya (seperti retardasu mental atau palsi serebral), usia
saat onset pertama >12 tahun, riwayat kejang neonates sebelumnya, dan
frekuensi kejang yang tinggi sebelum control optimal tercapai. Pada
kelompok ini angka remisi lebih rendah dan rekurensi lebih tinggi.

• TATALAKSANA
1. Medical Treatment
Terapi epilepsy memiliki 3 tujuan: menghilangkan kejang atau mengurangi
frekuensinya, menghindari efek samping dari treatment jangka panjang , dan
membantu pasien dalam memulihkan fungsi psikososialnya.
• Acute Symptomatic Seizure
Kejang tipe ini disebabkan karena kondisi medis akut atau gangguan neurologis.
Terapi primer terpusat pada pasien, terutama terapi yang bersangkutan dengan
gangguan yang sedang dialami pasien.Jika obat antiepilepsi digunakan untuk
meredakan kejang akut,maka tidak dibutuhkan untuk terapi lanjutan.
• The Single Seizure
Terapi pada kejang tipe ini tidak dapat dilakukan secara otomatis,
pengambilan keputusan untuk terapi dibuat berdasarkan konsultasi dengan pasien
setelah menimbang keadaan unik yang dialami pasien.Pada pasien dengan etiologi
idiopatik, tindakan terapi ditunda sampai ada kejang lanjutan terjadi.
• Benign Epilepsy Syndromes

36
 Kejang tipe ini memiliki prognosis yang baik, maka dari itu terapi ditujukan
untuk mencegah rekurensi.Obat antiepilepsi digunakan jika kejang terjadi
berkelanjutan dan cenderung memburuk.
2. Antiepileptic Drugs
TABLE 141.5 Drugs Used in Treating Different Types of Seizures
Type of Seizure Drugs
Simple and complex Carbamazepine, valproate; gabapentin, lamotrigine,
partial : topiramate, oxcarbazepine, zonisamide, levetiracetam,
phenytoin, pregabalin, primidone, phenobarbital.
Secondarily Sama seperti Simple & complex partial.
generalized:
Primary generalized
seizures:
-Tonic-clonic Valproate, lamotrigine, topiramate, zonisamide,
carbamazepine, oxcarbazepine, phenytoin.
-Absence Valproate, lamotrigine, ethosuximide, zonisamide.
-Myoclonic Valproate, clonazepam, levetiracetam.
-Tonic Valproate, felbamate, clonazepam, zonisamide.

aNot all drugs have FDA approval for

listed uses.
Penghentian obat antiepilepsi pada pasien dengan kejang dilakukan jika
pasien merasa sudah terbebas dari kejangnya sekitar paling sedikit 2 tahun masa
terapi.Argumen yang menjelaskan untuk menghentikan obat antiepilepsi terpusat
pada paparan obat sistemik dan toksisitas neurologis,yang dapat terjadi tiba-tiba
atau bertahap setelah penggunaan obat.
3. Surgical Treatment
Tindakan bedah harus dipertimbangkan ketika kejang sudah tidak terkontrol
dengan terapi medis yang optimal dan juga kejang tersebut mengganggu kualitas
hidup seseorang.

37
 • Resective Procedure
Focal brain resection adalah tindakan bedah epilepsy yang paling
sering dilakukan.Pembedahan dilakukan jika kejang terjadi pada area
korteks yang teridentifikasi dan terpusat di satu lokasi.

• Anterior Temporal Lobe Resection

Tindakan bedah dilakukan pada anteromedial temporal lobe,termasuk
pengangkatan anterior middle dan inferior temporal gyrus,parahippocampal
gyrus,4 cm dari hippocampus,dan jumlah yang bervariasi dari amygdala.

• Lesionectomy
Jika terdapat lesi structural epileptogenic yang dapat teridentifikasi
(cavernous angiomas, hemartomas, gangliogliomas, dan tumor jenis
lainnya) dapat dihilangkan dengan stereotactic microsurgery.

• Nonlesional Cortical Resections

Ketika lesi tidak dapat diperlihatkan dengan MRI, kesulitan terjadi
untuk mengidentifikasi zona terkait penyebab seizure diluar anterior
temporal lobe.Situasi ini membutuhkan penanaman intracranial electrodes
untuk mengevaluasi jaringan epileptogenic, lalu kemudian setelah
ditemukan dilakukan tindakan bedah.

• Corpus Callosotomy
Pembedahan pada acorpus callosum akan memisahkan antara dua
hemispheres dan mengindikasikan untuk terapi dengan kejang atonic atau
tonic yang tidak terkontrol dan tidak dapat diidentifikasi lokasi yang sesuai
untuk tindakan bedah.

• Hemispherectomy
Pengangkatan atau pemutusan dari area korteks dari satu sisi otak
diindikasikan ketika lesi epileptogenic melingkupi sebagian besar atau

38
 seluruh dari satu bagian hemisfer.Tindakan ini dapat mengakibatkan
hemiplegia, hemisensory loss, dan hemianopia yang permanen.
TABLE 141.9 Outcome After Epilepsy Surgical Procedures
Procedure Seizure Improved Not Improved
Free (%) (%) (%)
Anterior temporal lobectomy (n = 3,579) 68,8 22,2 9,0
Lesionectomy (n = 293) 66,6 21,5 11,9
Nonlesional extratemporal neocortical resection (n = 45,1 35,2 19,8
805)
Hemispherectomy (n = 190) 67,4 21,1 11,6
Corpus callosum section (n = 563) 7,6 60,9 31,4
Modified from Engel J Jr. Surgical Treatment of the
Epilepsies. 2nd Ed. New York: Raven, 1993

• Vagus Nerve Stimulation

Merupakan terapi nonfarmakologis untuk mengobati refractory partial
seizure.Terapi ini merupakan prosedur palliative, karena hanya sedikit
pasien yang sembuh dari kejangnya.

2.6.2 Kejang Demam

Definisi :
Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh
(suhu rektal di atas 380C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium.
Penjelasan :
Ø Kejang demam terjadi pada 2-4% anak berumur 6 bulan – 5 tahun.
Ø Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang
demam kembali tidak termasuk dalam kejang demam
Ø Kejang disertai demam pada bayi berumur kurang dari 1 bulan tidak
termasuk dalam kejang demam.

39
 Ø Bila anak berumur kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5 tahun mengalami
kejang didahului demam, pikirkan kemungkinan lain misalnya infeksi SSP,
atau epilepsi yang kebetulan terjadi bersama demam.

Klasifikasi :
1. Kejang demam sederhana (Simple febrile seizure)
2. Kejang demam kompleks (Complex febrile seizure)
1) Kejang demam sederhana
Kejang demam yang berlangsung singkat, kurang dari 15 menit, dan
umumnya akan berhenti sendiri. Kejang berbentuk umum tonik dan atau
klonik, tanpa gerakan fokal. Kejang tidak berulang dalam waktu 24 jam.
Kejang demam sederhana merupakan 80% di antara seluruh kejang demam.
2) Kejang demam kompleks

- Kejang lama > 15 menit

- Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang
parsial
- Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam
Penjelasan :
ü Kejang lama adalah kejang yang berlangsung lebih dari 15 menit atau
kejang berulang lebih dari 2 kali dan di antara bangkitan kejang anak tidak
sadar. Kejang lama terjadi pada 8% kejang demam.
ü Kejang fokal adalah kejang parsial satu sisi, atau kejang umum yang
didahului kejang parsial.
ü Kejang berulang adalah kejang 2 kali atau lebih dalam 1 hari, di antara 2
bangkitan kejang anak sadar. Kejang berulang terjadi pada 16% di antara
anak yang mengalami kejang demam.

Epidemiologi :
Kejang demam terjadi pada 2 % - 4 % dari populasi anak 6 bulan- 5 tahun.
80 % merupakan kejang demam sederhana, sedangkan 20% kasus adalah kejang
demam kompleks. 8 % berlangsung lama (lebih dari 15 menit). 16

40
% berulang dalam waktu 24 jam. Kejang pertama terbanyak di antara umur 17 -
23 bulan. Anak laki-laki lebih sering mengalami
kejang demam. Bila kejang demam sederhana yang pertama terjadi pada umur
kurang dari 12 bulan, maka risiko kejang demam ke dua 50 %, dan bila kejang
demam seder -hana pertama terjadi setelah umur 12 bulan, risiko kejang demam

ke dua turunmenjadi 30%.. Setelah kejang demam pertama, 2-4 % anak akan
berkembang menjadi epilepsidan ini 4 kali risikonya dibandingkan populasi
umum.

Etiologi :
Penyebab kejang demam hingga kini masih belum diketahui dengan pasti.
Ada beberapa faktor yang mungkin berperan dalam menyebabkan kejang
demam,yaitu:
ü Demamnya sendiri : Kebutuhan O2 meningkat
ü Efek produk toksik dari pada mikroorganisme (kuman dan virus) terhadap
otak
ü Respon alergik atau keadaan imun yang abnormal oleh infeksi
ü Perubahan keseimbangan cairan atau elektrolit.

Manifestasi Klinis :
1) Terjadinya kejang pada kejang demam terkait dengan kenaikan suhu yang
0
cepat dan biasanya berkembang bila suhu tubuh mencapai 39 C atau lebih
(rectal). Umumnya kejang berlangsung singkat, berupa serangan tonik klonik.
Bentuk kejang yang lain dapat juga terjadi seperti mata terbalik keatas dengan
disertai kekakuan atau kelemahan,gerakan sentakan berulang tanpa didahului
kekakuan, atau hanya sentakan atau kekakuan fokal.
2) Sebagian besar kejang berlangsung kurang dari 6 menit dan kurang dari 8%
yang berlangsung lebih dari 15 menit. Sering kali kejang berhenti sendiri
setelah mendapat pertolongan pertama. Setelah kejang berhenti anak tampak
capek, mengantuk, tertidur pulas, dan tidak memberikan reaksi apapun untuk
sejenak atau disebut periode mengantuk singkat pasca kejang,
41
 tetapi setelah beberapa detik atau menit, anak terbangun dan sadar kembali
2
tanpa defisit neurologis.
3) Kejang demam yang berlangsung lebih lama dari 15 menit sering bersifat
fokal atau unilateral dan kadang-kadang diikuti oleh parese Tood (lumpuh
sementara pasca serangan kejang) yang berlangsung beberapa jam sampai
beberapa hari. Kejang unilateral yang lama dapat diikuti oleh hemiparesis
yang menetap. Bangkitan kejang yang berlangsung lama biasanya lebih
sering terjadi pada kejang demam yang pertama.

Diagnosis :
1) Umur anak ketika kejang antara 6 bulan – 6 tahun
2) Kejang berlangsung hanya sebentar saja, tidak lebih dari 15menit
3) Kejang bersifat umum
4) Kejang timbul 16 jam pertama setelah timbulnya demam
5) Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal
6) Pemeriksaan EEG yang dibuat setidaknya 1 minggu sesudah suhu normal
tidak menunjukkan kelainan
7) Frekuensi bangkitan kejang dalam satu tahun tidak melebihi 4 kali
Secara klinis umumnya tidak sulit untuk menegakkan diagnosis kejang
demam, dengan adanya gejala kejang pada suhu badan yang tinggi serta tidak
didapatkan gejala neurologis lain dan anak segera sadar setelah kejang berlalu.
Tetapi perlu diingat bahwa kejang dengan suhu badan yang tinggi dapat pula
tejadi pada kelainan lain, misalnya pada radang selaput otak (meningitis) atau
radang otak (ensefalitis).

Patofisiologi :
Pada keadaan demam kenaikan suhu 1°C akan mengakibatkan kenaikan
metabolisme basal 10%-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada
seorang anak berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh,
dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 15%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh
tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel neuron dan

42
dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion Kalium maupun ion Natrium
melalui membran tadi, dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik.
Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke
seluruh sel maupun ke membran sel tetangganya dengan bantuan bahan yang
disebut neurotransmitter dan terjadilah kejang. Tiap anak mempunyai ambang
kejang yang berbeda dan tergantung tinggi rendahnya ambang kejang seeorang
anak menderita kejang pada kenaikan suhu tertentu. Pada anak dengan ambang
kejang yang rendah, kejang telah terjadi pada suhu 38°C sedangkan pada anak
dengan ambang kejang yang tinggi, kejang baru terjadi pada suhu 40°C atau lebih.
Dari kenyataan inilah dapatlah disimpulkan bahwa terulangnya kejang demam
lebih sering terjadi pada ambang kejang yang rendah sehingga dalam
penanggulangannya perlu diperhatikan pada tingkat suhu berapa penderita kejang.
Kejang demam yang berlangsung singkat pada umumnya tidak berbahaya
dan tidak menimbulkan gejala sisa. Tetapi pada kejang yang berlangsung lama
(lebih dari 15 menit) biasanya disertai terjadinya apnea, meningkatnya kebutuhan
oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia,
hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme anaerobik, hipotensi
arterial disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh makin
meningkatnya aktifitas otot dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otak
meningkat. Rangkaian kejadian di atas adalah faktor penyebab hingga terjadinya
kerusakan neuron otak selama berlangsungnya kejang lama.
Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan
hipoksia sehingga meninggikan permeabilitas kapiler dan timbul edema otak yang
mengakibatkan kerusakan sel neuron otak. Kerusakan pada daerah mesial lobus
temporalis setelah mendapat serangan kejang yang berlangsung lama dapat
menjadi “matang” di kemudian hari, sehingga terjadi serangan epilepsi yang
spontan. Jadi kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan
anatomis di otak hingga terjadi epilepsi (Ilmu Kesehatan Anak FK UI, 2002).
Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin pada kejang
demam, tetapi dapat dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi penyebab

43
demam, atau keadaan lain misalnya gastroenteritis dehidrasi disertai demam.
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dikerjakan misalnya darah perifer, elektrolit
dan gula darah (level II-2 dan level III, rekomendasi D).
1. Pungsi lumbal
Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan atau
menyingkirkan kemungkinan meningitis. Risiko terjadinya meningitis bakterialis
adalah 0,6%-6,7%.
Pada bayi kecil seringkali sulit untuk menegakkan atau menyingkirkan
diagnosis meningitis karena manifestasi klinisnya tidak jelas. Oleh karena itu
pungsi lumbal dianjurkan pada:
a) Bayi kurang dari 12 bulan sangat dianjurkan dilakukan
b) Bayi antara 12-18 bulan dianjurkan
c) Bayi > 18 bulan tidak rutin
Bila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi lumbal.
2. Elektroensefalografi
Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) tidak dapat memprediksi
berulangnya kejang, atau memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi pada
pasien kejang demam. Oleh karenanya tidak direkomendasikan (level II-2,
rekomendasi E).
Pemeriksaan EEG masih dapat dilakukan pada keadaan kejang demam yang
tidak khas. Misalnya: kejang demam kompleks 5 UKK Neurolo pada anak usia
lebih dari 6 tahun, atau kejang demam fokal.
3. Pencitraan
Foto X-ray kepala dan pencitraan seperti computed tomography scan (CT-
scan) atau magnetic resonance imaging (MRI) jarang sekali dikerjakan, tidak rutin
dan hanya atas indikasi seperti:
ü Kelainan neurologik fokal yang menetap (hemiparesis)
ü Paresis nervus VI
ü Papiledema

Prognosis :
a) Kemungkinan mengalami kecacatan atau kelainan neurologis

44
 Kejadian kecacatan sebagai komplikasi kejang demam tidak pernah
dilaporkan. Perkembangan mental dan neurologis umumnya tetap normal pada
pasien yang sebelumnya normal. Penelitian lain secara retrospektif melaporkan
kelainan neurologis pada sebagian kecil kasus, dan kelainan ini biasanya terjadi
pada kasus dengan kejang lama atau kejang berulang baik umum atau fokal.
b) Kemungkinan mengalami kematian Konsensus Kejang Demam
Kematian karena kejang demam tidak pernah dilaporkan
c) Kemungkinan berulangnya kejang demam
Kejang demam akan berulang kembali pada sebagian kasus. Faktor risiko
berulangnya kejang demam adalah :
a. Riwayat kejang demam dalam keluarga
b. Usia kurang dari 12 bulan
c. Temperatur yang rendah saat kejang
d. Cepatnya kejang setelah demam
Bila seluruh faktor di atas ada, kemungkinan berulangnya kejang demam
adalah 80%, sedangkan bila tidak terdapat faktor tersebut kemungkinan
berulangnya kejang demam hanya 10%-15%. Kemungkinan berulangnya kejang
demam paling besar pada tahun pertama.
d) Faktor risiko terjadinya epilepsi
Faktor risiko lain adalah terjadinya epilepsi di kemudian hari. 7 UKK
Neurologi
Faktor risiko menjadi epilepsi adalah :
a. Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang
demam pertama.
b. Kejang demam kompleks
c. Riwayat epilepsi pada orang tua atau saudara kandung
Masing-masing faktor risiko meningkatkan kemungkinan kejadian epilepsi
sampai 4%-6%, kombinasi dari faktor risiko tersebut meningkatkan kemungkinan
epilepsi menjadi 10%-49% (Level II-2). Kemungkinan menjadi epilepsi tidak
dapat dicegah dengan pemberian obat rumat pada kejang demam

45
Penatalaksanaan :
a) Penatalaksanaan saat kejang
Biasanya kejang demam berlangsung singkat dan pada waktu pasien datang
kejang sudah berhenti. Apabila datang dalam keadaan kejang obat yang paling cepat
untuk menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan secara intravena. Dosis
diazepam intravena adalah 0,3-0,5 mg/kg perlahan-lahan dengan kecepatan 1-2
mg/menit atau dalam waktu 3-5 menit, dengan dosis maksimal 20 mg.
Obat yang praktis dan dapat diberikan oleh orang tua atau di rumah adalah
diazepam rektal (level II-2, level II-3, rekomendasi B). Dosis diazepam rektal
adalah 0,5-0,75 mg/kg atau diazepam rektal 5 mg untuk anak dengan berat badan
kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk berat badan lebih dari 10 kg. Atau diazepam
rektal dengan dosis 5 mg untuk anak dibawah usia 8 Konsensus Kejang Demam
3 tahun atau dosis 7,5 mg untuk anak di atas usia 3 tahun (lihat bagan
penatalaksanaan kejang demam).
Bila setelah pemberian diazepam rektal kejang belum berhenti, dapat
diulang lagi dengan cara dan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit.
Bila setelah 2 kali pemberian diazepam rektal masih tetap kejang,
dianjurkan ke rumah sakit. Di rumah sakit dapat diberikan diazepam intravena
dengan dosis 0,3-0,5 mg/kg.
Bila kejang tetap belum berhenti diberikan fenitoin secara intravena
dengan dosis awal 10-20 mg/kg/kali dengan kecepatan 1 mg/kg/menit atau kurang
dari 50 mg/menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4-8 mg/kg/hari,
dimulai 12 jam setelah dosis awal.
Bila dengan fenitoin kejang belum berhenti maka pasien harus dirawat di
ruang rawat intensif.
Bila kejang telah berhenti, pemberian obat selanjutnya tergantung dari
jenis kejang demam apakah kejang demam sederhana atau kompleks dan faktor
risikonya.9 UKK Neurologi
b) Pemberian obat pada saat demam
1. Antipiretik
Tidak ditemukan bukti bahwa penggunaan antipiretik mengurangi risiko
terjadinya kejang demam (level I, rekomendasi D), namun para ahli di Indonesia

46
sepakat bahwa antipiretik tetap dapat diberikan (level III, rekomendasi B). Dosis
parasetamol yang digunakan adalah 10 –15 mg/kg/kali diberikan 4 kali sehari dan
tidak lebih dari 5 kali. Dosis Ibuprofen 5-10 mg/kg/kali ,3-4 kali sehari
Meskipun jarang, asam asetilsalisilat dapat menyebabkan sindrom Reye
terutama pada anak kurang dari 18 bulan, sehingga penggunaan asam
asetilsalisilat tidak dianjurkan (level III, rekomendasi E).
2. Antikonvulsan
Pemakaian diazepam oral dosis 0,3 mg/kg setiap 8 jam pada saat demam
menurunkan risiko berulangnya kejang pada 30%-60% kasus, begitu pula dengan
diazepam rektal dosis 0,5 mg/kg setiap 8 jam pada suhu > 38,5 0C (level I,
rekomendasi A).10 Konsensus Kejang Demam
Dosis tersebut cukup tinggi dan menyebabkan ataksia, iritabel dan sedasi
yang cukup berat pada 25-39% kasus.
Fenobarbital, karbamazepin, dan fenitoin pada saat demam tidak berguna
untuk mencegah kejang demam (level II rekomendasi E)
3. Pemberian obat rumat
Indikasi pemberian obat rumat
Pengobatan rumat hanya diberikan bila kejang demam menunjukkan ciri
sebagai berikut (salah satu):
1. Kejang lama > 15 menit
2. Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang,
misalnya hemiparesis, paresis Todd, cerebral palsy, retardasi mental,
hidrosefalus.
3. Kejang fokal
4. Pengobatan rumat dipertimbangkan bila:
1. Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam.
2. Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 11 UKK Neurologi bulan.
3. kejang demam > 4 kali per tahun
Penjelasan:
a) Sebagian besar peneliti setuju bahwa kejang demam > 15 menit
merupakan indikasi pengobatan rumat

47
 b) Kelainan neurologis tidak nyata misalnya keterlambatan perkembangan
ringan bukan merupakan indikasi pengobatan rumat
c) Kejang fokal atau fokal menjadi umum menunjukkan bahwa anak
mempunyai fokus organik.

Jenis antikonvulsan untuk pengobatan rumat

Pemberian obat fenobarbital atau asam valproat setiap hari efektif dalam
menurunkan risiko berulangnya kejang (level I).
Berdasarkan bukti ilmiah bahwa kejang demam tidak berbahaya dan
penggunaan obat dapat menyebabkan efek samping, maka pengobatan rumat hanya
diberikan terhadap kasus selektif dan dalam jangka pendek (rekomendasi D).
Pemakaian fenobarbital setiap hari dapat menimbulkan gangguan perilaku
dan kesulitan belajar pada 40-50% kasus.
Obat pilihan saat ini adalah asam valproat. Pada sebagian kecil 12
Konsensus Kejang Demam
kasus, terutama yang berumur kurang dari 2 tahun asam valproat dapat
menyebabkan gangguan fungsi hati. Dosis asam valproat 15-40 mg/kg/hari dalam
2-3 dosis, dan fenobarbital 3-4 mg/kg per hari dalam 1-2 dosis.
Lama pengobatan rumat
Pengobatan diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan
secara bertahap selama 1-2 bulan.
Edukasi pada orang tua :
Kejang selalu merupakan peristiwa yang menakutkan bagi orang tua. Pada
saat kejang sebagian besar orang tua beranggapan bahwa anaknya telah
meninggal. Kecemasan ini harus dikurangi dengan cara yang diantaranya:
1) Menyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik.
2) Memberitahukan cara penanganan kejang
3) Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali
4) Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang efektif tetapi harus
diingat adanya efek samping 13 UKK Neurologi obat.

Beberapa hal yang harus dikerjakan bila kembali kejang

48
ü Tetap tenang dan tidak panik
ü Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher
ü Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring.
Bersihkan muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Walaupun
kemungkinan lidah tergigit, jangan memasukkan sesuatu kedalam
mulut.
ü Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang.
ü Tetap bersama pasien selama kejang
ü Berikan diazepam rektal. Dan jangan diberikan bila kejang telah
berhenti.
ü Bawa kedokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit
atau lebih

49
• Patogenesis

Idiopatik Faktor genetik Mutasi Kanal Na Infection diases Inflamasi Umur

Sitokin ↑ di
hipotalamus

Menstimulus
enzim Cox 2

Mengkatalis asam
arakidonat menjadi PEG

Respon hipotalamus untuk

pengaturan suhu tubuh ↑

Suhu tubuh >

38°C

Demam

Sitokin ↑ di Kenaikan metabolisme basal (BMR) 65% dan

hipokampus kebutuhan oksigen ↑

Peningkatan ekstabilitas neuron

dan menghambat GABA Terjadi perubahan keseimbangan/potensial
membran di sel neuron

GABA berkurang
Dalam waktu singkat terjadinya difuse ion Na dan K
melalui membran sel

Impuls terus
menerus
Terjadi lepasnya muatan listrik yang
besar

Menyebar ke
seluruh tubuh

Kejang

FEBRILE SEIZURE

50
• Patofisiologis

FEBRILE SEIZURE

Simple febrile seizure (<15

Complex febrile seizure (> 15 menit)
menit)

Tidak ada kelainan fungsional pada Meningkatkan kebutuhan oksigen

area tubuh dan energi untuk kontraksi otot

Tidak menyebabkan
Hiperkopnia Pulse rate Asidosis laktat Hipotensi Hipoksemia
penurunan fungsi otak

Kesadaran tidak
terganggu Akibat dari aktivitas otot dan
spasma otot ↑

Tidak menunjukan
Metabolisme
defisit neurologis
otak ↑

Kerusakan sel
neurologis

Defisit neurologis

2.6.3 Status Epileptikus

Definisi
Status epileptikus adalah bangkitan yang berlangsung >30 menit atau
adanya 2 bangkitan atau lebih dan diantara bangkitan tidak terdapat pemulihan
kesadaran. Status epileptikus merupakan keadaan kegawatdaruratan yang
memerlukan penanganan dan terapi segera untuk menghentikan bangkitan. Ada 2
tipe Status epileptikus :
ü Konvulsif
Bangkitan dengan durasi >5menit atau bangkitan berulang 2 kali atau lebih
tanpa pulihnya kesadaran diantara bangkitan.
ü Non-konvulsif

51
 Sejumlah kondisi aat aktivitas bangkitan EEG memanjang dan memberikan

gejala klinis non motorik termasuk perubahan perilaku atau “awareness”.

Klasifikasi
ü Berdasarkan klinis
ü Status epileptikus fokal
ü Status epileptikus general
ü Berdasarkan durasi
ü Status epileptikus dini ( 5-30 menit)
ü Status epileptikus menetap / established (>30 menit)
ü Status epileptikus refrakter ( bangkitan tetap ada setelah mendapatkan
2-3 jenis antikonvulsan awal dengan dosis adekuat)
Penatalaksanaan
Pemberian benzodiazepin rectal atau midazolam buccal merupakan terapi
utama selama di perjalanan menuju rs.
Segera ke rumah sakit pada kondisi berikut :
ü Baangkitan berlanjut 5 m3nit setelah obat emergensi diberikan
ü Penderita memiliki riwayat sering mengalami bangkitan serial atau
konvulsan
ü Terdapat kesulitan monitor jalan napas, pernapasan, srikulasi atau
tanda vital lain

52
Protokol penanganan status epileptikus konvulsif

53
Terapi status epileptikus non konvulsif

2.7 Farmakologi

2.7.1 Fenitoin
Fenitoin adalah obat anti kejang tanpa menyebabkan depresi SSP umum,
yang digunakan untuk kejang parsial, dan kejang tonik klonik generalisata.
Fenition dikenal sebagai difenil hidantoin.
Farmakodinamik
Mekanisme kerja : Menurunkan pelepasan glutamat dengan cara membatasi
perangsangan potensial aksi berulang yang ditimbulkan oleh depolarisasi kontinu
+
dengan mengubah hantaran Na , K+, dan Ca+, yangmana obat ini akan
menginaktivasi kanal Na+ sehingga Na+ tidak dapat masuk.
Farmakokinetik
Adsorbsi obat bergantung pada formulasi sediaan. Bentuk sediaannya yaitu ada
oral lepas cepat, dan oral lepas diperpanjang. Formulasi tersebut dapat
mengandung fenitoin atau natrium fenitoin. Fenitoin juga berikatan erat dengan
protein plasma. T1/2 plasma fenitoin adalah 6 dan 24 jam dengan konsentrasi
plasma <10µg/mL. Obat ini menumpuk di otak, hati, otot, dan lemak.
Metabolisme fenitoin dilakukan di hati, dan di ekskresikan di ginjal lewat urin.
Dosis
Dewasa : 300 mg/hari , jika kejang tetap ada dilakukan penambahan dosis 25-30

mg sampai mencapai kadar plasma 10-20 mcg/mL. Anak-anak : 5mg/Kg/hari

Oral lepas segera : Kapsul 100 mg, tablet kunyah 50 mg, suspensi 125mg/5mL

54
Oral kerja panjang : kapsul 30mg, dan 100 mg
Oral lepas lambat : kapsu; 200 mg, dan 300 mg
Intravena : 50 mg/ mL
Efek samping
a. Nystagmus
b. Diplopia dan ataksia
c. Mengantuk
d. Hiperplasia gingiva dab hirsutisme
e. Pemakaian jangka panjang :
a. Kulit wajah kasar
b. Neuropati perifer ringan
c. Kelainan metabolisme vitamin D menyebabkan osteomalasia
f. Diberikan intravena dengan kecepatan tinggi : aritmia jantung
g. Sindrom Steven-Johnson
Indikasi
1. Seizure parsial dan seizure tonik-klonik
2. Neuralgia trigeminal

2.7.2 Benzodiazepin
Benzodiazepin merupakan obat sedatif anti ansietas dan memiliki sifat
antiseizure yang luas. Di antaranya klonazepam yang digunakan untuk
pengobatan jangka panjang untuk tipe seizure tertentu, diazepam dan lorazepam
yang digunakan untuk penatalaksaan status elipeptikus.
Farmakodinamik
Mekanisme kerja : meningkatkan hambatan sinaptik yang diperantarai oleh GABA
-
dengan reseptor GABAa, yang dilakukan dengan membantu pembukaann kanal Cl
.
Farmakokinetik
Adsorbsi obat golongan benzodiazepin ini secara oral dan konsentrasi plasma
puncaknya 1-4 jam. Untuk obat diazepam mengalami redistribusi dengan cepat
dengan T1/2 1 jam. Durasi of action benzodiazepin selama 12 jam,dan obat ini

55
dimetabolisme di hepar dengan T1/2 diazepam 1-2 hari. Obat ini dieksresikan
diginjal lewat urin.
Dosis
Oral tablet : 2 mg, 5mg, 10mg
Larutan : 1,5 mg/mL
Intravena : 5mg/mL
Efek samping
a. Mengantuk
b. Hipotonia
c. Disartria
d. Pening
e. Gangguan perilaku :
a. Agresi
b. Hiperaktivitas
c. Iritabilitas
d. Sulit konsentrasi
f. Depresi kardiovaskular dan pernapasan

2.7.3 Carbamazepine
Carbamazepine berkaitan erat imipramin dan obat antidepresan lain,
adalah suatu senyawa trisiklik yang efektif untuk mengobati depresi bipolar. Pada
awalnya dipasarkan untukmmenobati neuralgia trigeminus tetapi juga terbukti
berguna untuk epilepsi.
Mekanisme Kerja:
§ Menghambat lepas-muatan frekuensi tinggi neuron melalui efek
pada saluran Natrium.
§ Mengurangi pelepasan glutamat oleh sinaps
§ Penguatan arus Kalium
Penerapan Klinis:
§ Kejang Parsial
§ Kejang Tonik-Klonik Generalisata
§ Neuralgia Trigeminus

56
 § Gangguan Bipolar
Farmakokinetik:
§ Diserap baik peroral, dengan kadar puncak 6-8 jam
§ Terikat sekitar 70% ke protein plasma
§ Sebagian dimetabolisasi menjadi 10-11 epoksida yang aktif
§ Waktu paruh 8-12 jam (pada orang yang mendapat terapi terus-
menerus) dan 36 jam (pada orang yang mendapat dosis tunggal)
Kadar Teurapetik/Dosis:
§ Tersedia hanya dalam bentuk oral:
- Tablet 200 mg
- Tablet kunyah 100 mg
- Suspensi 100 mg/5mL
- Lepas-panjang: tablet (100, 200, 400 mg); kapsul (200, 300 mg)
§ Anak: 15-25 mg/kg/hari
§ Dewasa: 1-2 gr 2x1 hari

Interaksi Obat:
§ Asam Valproat: menghambat klirens karbamazepin dengan
meningkatkan kadar steady state obat ini.
§ Fenitoin dan Fenobarbital: Menurunkan konsentrasi steady state
karbamazepin melalui induksi enzim.
Toksisitas/Efek samping:
§ Diplopia
§ Ataksia
§ Gangguan pencernaan ringan (mual)
§ Gangguan keseimbangan
§ Hiponatremia dan Intoksikasi air
§ Mengantuk
§ Nyeri Kepala

57
2.7.4 Fenobarbital
Fenobarbital adalah turunan dari Asam Barbiturat
Mekanisme Kerja:
§ Penguatan proses inhibitorik
§ Berkurangnya transmisi eksitatorik
§ Menekan neuron abnormal, menghambat penyebaran dan menekan
lepas-muatan dari fokus-fokus epilepsi
§ Menghambat sebagian arus Kalsium
§ Meningkatkan respons reseptor GABAa fasik
Pemakaian Klinis:
§ Kejang Tonik-Klonik Generalisata
§ Kejang Parsial
§ Kejang mioklonik
§ Kejang Generalisata
§ Kejang Neonatus
§ Status epileptikus
Farmakokinetik:
§ Penyerapan nyaris sempurna
§ Tidak terikat ke protein plasma secara signifikan
§ Konsentrasi puncak dalam 0,5-4 jam
§ Tidak ada metabolit aktif
§ Waktu paruh bervariasi dari 75-125 jam
Kadar Teurapetik dan Dosis:
§ Tersedia dalam bentuk:
a. Oral; tablet (15,16,30,60,90,100 mg); kapsul (16 mg); eliksir
(15,20 mg/mL)
b. Parenteral (30,60,65,130 mg/mL)
§ 10 mcg/mL – 40 mcg/mL

58
Toksisitas:
§ Mengantuk
§ Gangguan Kognitif
§ Ataksia
§ Hiperaktivitas

2.7.5 Asam Valproat

Asam Valproat memiliki efek antikejang ketika digunakan sebagai pelarut
dalam mencari obat lain yang efektif terhadap kejang dan memngalami ionisasi
pada pH tubuh, karena itu bentuk aktif obat dapat dianggap sebagai ion valproat
tanpa memandang apakah pasien diberi asam atau garam valproat. Salah satu dari
serangkaian asam karboksilat berlemak dan memiliki aktivitas antikejang.

Mekanisme kerja:
§ Menghambat lepas muatan frekuensi tinggi neuron
§ Memodifikasi metabolisme asam amino
§ Meningkatkan kadar GABA di otak
§ Efek inhibitorik pada pengangkut GABA GAT-1
§ Pada konsentrasi yang tinggi, valproat menghambat GABA
transaminase sehingga penguraian GABA terhambat
Pemakaian Klinis:
§ Kejang Tonik-Klonik generalisata
§ Kejang parsial
§ Kejang generalisata
§ Kejang abscense
§ Kejang mioklonik
Farmakokinetik:
§ Diserap baik setelah pemberian obat yaitu sekitar 80%
§ 90% Asam Valproat terikat ke protein plasma
§ Karena Asam Valproat sangat terionisasi dan terikat ke protein
maka distribusinya terbatas diekstrasel

59
 § Penggunaan dosis yang tinggi menyebabkan peningkatan fraksi
bebas valproat sehingga menurunkan kadar obat total
§ Waktu paruh sekitar 9-18 jam
Kadar Teurapetik dan Dosis:
§ Tersedia dalam bentuk:
a. Oral; kapsul (250 mg); sirup (250mg/5mL)
b. Oral lepas-tetap; tablet (125,250,500 mg)
c. Parenteral (100 mg/mL dalam 5 mL vial untuk injeksi IV)
§ 25-30 mg/kg/hari
§ 60 mg/kg/hari
§ Kadar Teurapetik Valproat (50-100 mcg/mL)
Interaksi Obat:
§ Menggeser fenitoin dari protein plasma
§ Selain interaksi pengikatan, juga menghambat metabolisme
fenobarbital, fenitoin, karbamazepin menyebabkan peningkatan
konsentrasi steady state obat ini
§ Menginhibisi metabolisme fenobarbital yang menyebabkan kadar
fenobarbital meningkat tajam sehingga menyebabkan pasien
stupor/ koma
Toksisitas:
§ Mual
 Peningkatan Nafsu
 Muntah makan
 Nyeri Abdomen  Rambut Rontok
 Teratogenik
Heartburn

 Hepatotoksik
§ Tremor
§ Peningkatan Berat Badan

60
 3 PATOMEKANISME

Mr. Edison 22 YO

Riwayat Febril Gangguan

convulsion saat 2
SMP usia 5 tahun neurotransmitter

Glutamat GABA
Resiko kejang
di masa (excitatory) (inhibitory)
mendatang ↑
Mutasi reseptor Mutasi reseptor
NMDA GABA

Tidak terjadi
Mg2+ ↓ repolarisasi

Blocking
reseptor Depolarisasi ↑
NMDA ↓

Glutamat ↑

Excitatory ↑

Epilepsy

Gangguan pada

Korteks
Korteks sensori Brain steam Temporal lobe
motorik

Kehilangan
Spasme otot Visual EEG MRI
kesadaran

Stiffness in the Sharp were left Left temporal

Starring
right arm temporal sclerosis

Head & eye

turning to the
right

Lips smacking

Kejang

61
 4 BHP IIMC

BHP
- Memberi edukasi tentang penyakit yang dialami pasien kepada pasien dan
keluarganya.
- Menyarankan pasien agar tidak pergi sendirian.
- Menyarankan pasien untuk menghindari hal yang memicu stress.
- Menyarankan pasien untuk tetap mengkonsumsi obat walaupun sudah merasa
baik.

IIMC
Q.S An-Nisa : 59
“Wahai orang-orang yang beriman! Taatilah Allah dan taatilah Rasul
(Muhammad), dan Ulil Amri (pemegang kekuasaan) di antara kamu. Kemudian,
jika kamu berbeda pendapat tentang sesuatu, maka kembalikanlah kepada Allah
(al-Qur’an) dan Rasul (sunnahnya), jika kamu beriman kepada Allah dan Hari
Kemudian. Yang demikian itu, lebih utama (bagimu) dan lebih baik akibatnya.

62
 DAFTAR PUSTAKA

Moore, Keith L., Persaud T. V. N. 2008. The Developing Human: Clinically

th
Oriented Embryology 8 Edition. United States of America: Saunders.
Snell, Richard S. 2010. Clinical Neuroanatomy, 7th Edition. Philadelphia:
Lippincot Williams & Wiskins.

Anatomi klinis dasar keith l moore

Junqueira’s Basic Histology : teks & atlas . Buku Ajar Histologi Kedokteran. Edisi
12. Penterjemah: dr. Frans Dany dan dr. Huriawati Hartanto. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC, 2011

63