Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN PELAMAR CPNS KABUPATEN ........................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jabatan Yang Dilamar :
Alamat :
No Telepon :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


1. Seluruh data dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan dalam seleski penerimaan
CPNS Kabupaten Bangka Tahun 2018 keabsahannya benar dan telah saya penuhi semua.
2. Status Akreditasi Perguruan Tinggi yang saya miliki adalah B.
3. Saya tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
4. Saya tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, Prajurut Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia atau diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai
swasta.
5. Saya tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, Prajurut Tentara Nasional Indonesia atau
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
6. Saya Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
7. Saya berkelakuan baik.
8. Saya sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratanjabatan yang dilamar.
9. Saya bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kabupaten Bangka sesuai unit kerja
penempatan yang membutuhkan.
10. Saya Bebas dari Narkoba.
11. Saya bersedia mengabdidi Pemerintah Kabupaten Bangka, dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak terhitung mulai
tanggal PNS.
12. Bilamanadi kemudian hari terdapat data dan informasi yang telah saya sampaikan ke
Panitia Seleksi CPNS Kabupaten Bangka Tahun 2018 tidak sesuai dengan fakta
sebenarnya, maka :
a. Kelulusan atau status CPNS/PNS yang saya miliki bersedia dibatalkan atau
diberhentikan.
b. Saya bersedia menerima hukumanatau sanksi apapun tanpa melibatkan pihak
manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat dan sadar
tanpa ada paksaan ataupun tekanan pihak manapun..

YANG MENYATAKAN

NAMA ANDA
SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ..................... Tanggal ...................bulan ……… tahun dua ribu delapan belas (......-…...- 2018),

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap negara kesatuan republik indonesia;
2. Tidak berkedudukan sebagai calon pegawai negeri sipil/pegawai negeri sipil, anggota tni maupun
anggota kepolisian republik indonesia;
3. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
4. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai calon pegawai negeri sipil/pegawai negeri
sipil, anggota tni maupun anggota kepolisian republik indonesia atau pegawai swasta;
5. Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara kesatuan republik indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
7. Berbadan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi bersedia
membuktikan dengan surat keterangan dari instansi yang berwenang;
8. Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar pemerintah kabupaten bangka tengah,
sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak
pengangkatan cpns. Apabila mengajukan mutasi atau pindah dengan alasan apapun, bersedia
diberhentikan dengan hormat dengan membuat surat pengunduran diri sebagai cpns maupun sebagai
pns;
9. Bersedia dikenakan sanksi berupa tidak diperkenankan mengikuti seleksi cpns selama 1 (satu)
periode dan denda sebesar rp. 150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah) untuk disetorkan ke kas
daerah apabila saya mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi penerimaan calon pegawai
negeri sipil maupun setelah diangkat menjadi calon pegawai negeri sipil pemerintah kabupaten
bangka tengah;
10. Bersedia menerima segala keputusan tim pengadaan cpns dan tidak akan mengganggu gugat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

………., ……………………… 2018

disetujui oleh orang tua/wali/suami/istri, yang membuat pernyataan,


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;


2. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta Anggota TNI/Polri /Siswa
Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
3. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta Anggota TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD atau
Pegawai Swasta;
5. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana atau kasus narkoba;
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
7. Berbadan sehat jasmani dan rohani (kecuali formasi bagi penyandang disabilitas) serta bebas narkoba
dan jika dinyatakan lulus seleksi bersedia membuktikan dengan Surat Keterangan dari instansi yang
berwenang;
8. Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Kabupaten Bangka Selatan,
sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak
Pengangkatan CPNS;
9. Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu gugat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Bangka Selatan, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………, ………………….

Yang membuat pernyataan


SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
NIK :
Pendidikan :
Kode dan Nama Formasi :
Jabatan yang dilamar
Agama :
Alamat Domisili Saat Ini :
Alamat Sesuai KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI,
anggota POLRI, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;
5. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah dan tidak
menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani serta tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan
terlarang atau sejenisnya (Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani serta Surat Keterangan bebas
Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah
peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir). Khusus bagi pelamar dengan jenis
formasi Disabilitas, dilampirkan Surat Keterangan Disabilitas dari dokter (wajib dilengkapi setelah
peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir).
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (surat
keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib
dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);
9. Bersedia mengabdi pada Kementerian PANRB dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) Pegawai Negeri
Sipil (PNS);
10. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang
disebabkan oleh ketentuan agama atau adat;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang
tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya
pada seleksi CPNS Kementerian PANRB Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
(kota), (tanggal) (bulan) 2018

Yang membuat pernyataan

Anda mungkin juga menyukai