Anda di halaman 1dari 41

MAKALAH

KEPERAWATAN GERONTIK
LAPORAN KASUS DENGAN DEMENSIA PADA Ny. K

Dosen Pengajar, Ns. Nehru Nugroho, S.Kep, M.Kep


Disusun oleh :
Kelompok 3
1. Aurellia Firstania
2. Ghea Mayang Sari
3. Indah Havizah Ilmi
4. Khairani
5. Rahma Della Januariska
6. Tiara Suci Khairunnisa
7. Valentino Febryandy
8. Yola Anggraeni

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D IV KEPERAWATAN


POLTEKKES KEMENKKES BENGKULU
2018

1
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.K DENGAN KASUS
DEMENSIA DI RSUD CIAMIS

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : Ny. K
Umur : 70 tahun
Alamat : Kampung sukamandi, RT 03 RW 12,
Kabudambak, Tabaksari
Pendidikan : SD
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk : 06 Juni 2017
Tanggal Pengkajian : 06 Juni 2017

2. Identitas Keluarga
Nama : Tn. T
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kampung sukamandi, RT 03 RW 12,
Kabudambak, Tabaksari
Hub. Dengan Klien : Suami

3. Riwayat Masuk Rumah Sakit


Pasien mengatakan pernah masuk dan dirawat di RSUD CIAMIS pada 1
tahun yang lalu

4. Status Kesehatan Saat Ini


a. Status kesehatan selama setahun
Pasien pernah mengalami penyakit hipertensi.

2
b. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
Pasien mengatakan sekitar ± 5 tahun yang lalu memiliki riwayat
penyakit hipertensi.
c. Keluhan utama
Pasien mengeluh lupa sejak 1 tahun yang lalu
d. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan
Penatalaksaan yang diketahui pasien adalah menghindari stress dan
banyak minum air putih.
e. Obat-obatan
No. Nama Obat Dosis Rute Pemberian
1. Paracetamol 500 mg Oral, sesudah
makan

f. Nutrisi
Pasien mengatakan nafsu makan baik .

5. Riwayat kesehatan dahulu


Pasien mengatakan ia mengalami penyakit hipertensi.

6. Riwayat kesehatan keluarga


Pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat pernyakit
keturunan

7. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum :
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu : 37 0C
Nadi : 85 x/menit
Respirasi : 20 x/ menit
Tinggi Badan : 150 cm

3
b. Integumen
Tidak terdapat luka. Warna kulit normal, akral teraba hangat.
c. Hemopoietik
Tidak terdapat pendarahan pada pasien, tidak ada pembengkakan
kelenjar limfa, pasien tidak mengalami anemia.
d. Kepala
Kepala simetris, tidak ada lesi dan tidak ada nyeri, distribusi rambut
merata, warna rambut sudah ada yang berwarna putih.
e. Wajah
Wajah simetris warna kulit sama dengan warna kulit lainnya, tidak ada
pergerakan wajah yang abnormal
f. Telinga
Telinga simetris, tidak ada lesi dan kemerahan. Tidak ada
pembengkakan dan lesi pada telinga luar, liang telinga bersih dan
terdapat sedikit serumen. Pasien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, fungsi pendengaran baik terbukti klien mampu
mendengar bisikan pemeriksa pada jarak 50 cm, dan bisa menjawab
pertanyaan pemeriksa dengan baik dan benar.
g. Mata
Mata simetris, tidak ada exopthalmus dan ptosis, tidak ada lesi di
kelopak mata, konjuctiva an anemis, sclera an ikterik. Reflex kornea
positif, reaksi pupil terhadap cahaya baik. Bola mata klien dapat
mengikuti gerakan tangan pemeriksa pada 5 posisi, pasien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, klien dapat melihat jari pemeriksa
dan tidak ada nyeri tekan pada saat bola mata ditekan.
h. Hidung
Posisi simetris, warna kulit sama dengan warna kulit yang lain, tidak
ada lesi dan secret, mukosa hidung tidak kemerahan, septum ada, tidak
ada massa, pasien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi.
i. Mulut
Bibir simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada lesi, jumlah gigi klien
tidak lengkap dan ada caries pada satu gigi geraham kiri. Lidah

4
simetris, bersih tidak ada lesi, warna merah gerakan lidah tidak ada
hambatan, tonsil simetris, tidak membesar dan tidak kemerahan dan
tidak ada kesulitan menelan. Uvula tidak membesar warna merah
muda. Fungsi pengecapan baik terbukti klien mampu membedakan rasa
manis dan asin
j. Leher
Bentuk simetris, warna kulit leher sama dengan warna kulit anggota
tubuh lain, tidak ada jaringan parut, tidak ada pembengkakan, posisi
trachea di tengah. Klien dapat menyentuhkan dagu ke sternum (flexi
350) dapat menengadah (ekstensi 450), dapat menekuk leher dengan
telinga mengarah ke dagu (lateral ke kiri dan ke kanan 300 ), rotasi kiri
dan kanan (500), pergerakan leher tidak kaku dan tidak terbatas, tidak
ada pembengkakan kelenjar limfe, denyut nadi pada arteri karotis kuat,
dan tidak ada perubahan akibat inspirasi dan ekspirasi. Tidak ada
peningkatan vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjat tiroid,
reflex menelan baik.
k. Thoraks
Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan tulang belakang, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada jaringan parut, tidak ada massa, ekspansi dada
simetris frekuensi nafas 20 x/menit. Batas paru normal, tidak ada suara
nafas tambahan, pengembangan paru simetris. Batas jantung normal,
tidak terjadi pembesaran, palpasi normal pada semua area, bunyi
jantung normal, BJ I dominan di area trikuspidal dan mitral dan bunyi
jantung II di area pulmonal dan aortic, tidak ada bunyi jantung
tambahan.
l. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, warna kulit merata, tidak ada striae, tidak ada
hiperpigmentasi, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, tidak ada
pernafasan perut. Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada distensi abdomen.
Hepar tidak teraba. Perkusi terdengar timphani di semua kuadran, saat
palpasi suhu teraba hangat. Kandung kemih kosong, ginjal tidak teraba

5
dan klien mengatakan tidak ada rasa nyeri saat BAK dan BAB, BAB
lancar tidak ada keluhan. Keluhan BAK sering berkemih.
m. Ekstremitas atas dan bawah
Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan dan
kemerahan, reflek bisep dan trisep (+/+),patella (+/+). Tidak terdapat
lesi pada kedua ekstermitas pasien. Kekuatan otot ekstremitas kanan
(4/4), kekuatan otot ekstremitas kiri (4/4).
n. Persyarafan
1) Test fungsi cerebral
Kesadaran composmentis, orientasi terhadap orang, waktu, tempat
dan lingkungan baik, GCS 15; E4 (mata membuka dengan spontan),
M6 (dapat bergerak sesuai perintah) V5 (dapat menjawab semua
pertanyaan).
2) Test fungsi Nervus (Cranialis)
a) Nervus I (Olfaktorius)
Pasien dapat mengenali bau kopi dan minyak kayu putih
b) Nervus II (Optikus)
Penglihatan pasien baik, bisa membaca dalam jarak 50 cm, yaitu
membaca tulisan nama perawat, pasien membaca tidak
menggunakan alat bantu.
c) Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen
Pupil berkontraksi mengecil saat dirangsang cahaya (+/+),
gerakan okuler ke arah lateral, medial dan oblique dengan bebas.
d) Nervus V ( Trigeminus)
Pasien merasakan pilinan kapas pada kelopak mata, daerah
maksila dan mandibula, refleks kornea (+/+), pada saat
mengunyah kekuatan otot massester dan temporal kuat.
e) Nervus VII (fasialis)
Pasien dapat merasakan asin dan manis pada 2/3 anterior lidah,
klien dapat menggerakkan dahi, meringis dan tersenyum, klien
dapat tersenyum secara simetris.

6
f) Nervus VIII (Auditorius)
Pasien kurang bisa menjawab pertanyaan yang diberikan
g) Nervus IX
Pasien dapat merasakan rasa pahit pada obat
h) Nervus X (vagus)
Pasien dapat menelan dengan baik tanpa merasa sakit pergerakan
uvula bebas.
i) Nervus XI (Assesorius)
Pasien dapat melawan tahanan saat menoleh ke samping dan
dapat mengangkat bahu, kekuatan menahan lemah.
j) Nervus XII (Hipoglosus)
Pasien dapat menjulurkan lidahnya dan dapat menggerakkan
lidahnya dengan bebas. Dengan posisi di tengah.

8. Pengkajian psikososial dan spiritual


a. Pengkajian Emosi
Pasien mengatakan tidak mengalami susah tidur
b. Pengkajian Spiritual
Agama yang dianut oleh klien adalah agama Islam dan pasien selalu
solat 5 waktu .
c. Pengkajian Fungsional
Pasien termasuk ke dalam kategori F (KATZ index) karena klien
mampu mandiri dalam melakukan kegiatan.

7
d. Pengkajian tingkat kemandirian
Barthel Indeks
Dengan
No Kriteria Mandiri Skor Keterangan
Bantuan
Frekuensi 3x
1 Makan 5 10 10 Jumlah 1porsi
Jenis nasi
Frekuensi 6 x
2 Minum 5 10 10 Jumlah 2 L
Jenis air pth
Berpindah dari kursi roda
3 ke tempat tidur dan 5-10 15 15
sebaliknya
Personal toilet (cuci Frekeunsi 2x
4 muka, menyisisr rambut, 0 5 5
gosok gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
5 5 10 10
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 15 Frekuensi 2x
7 Jalan di permukaan datar 0 5 5
8 Naik turun tangga 5 10 10
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
Frekuensi1x
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
Konsistensi padat
Frekeunsi 4x
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 10 Warna kuning
jernih
Frekuensi: 10
12 Olah raga / Latihan 5 10 10 menit/hari
Jenis: Aktivitas

8
fisik ringan
Rekreasi/ pemanfaatan Jenis : nonton TV
13 5 10 10
waktu luang Frekuensi: 2x/hr
Total Skor 130
Keterangan :
A : 130 = mandiri
B : 65-125 = Ketergantungan sebagian
C : 60 = ketergantungan total
Tingkat kemandirian pasien termasuk kategori A : Mandiri

e. Pengkajian Sistem Mental


Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan MMSE
Nilai
Item Tes Nilai
Maks.
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5 -
2 Kita berada diman? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), 5 4
(lantai/kamar)
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 nama benda (jeruk, uang, mawar), tiap benda 1 detik,
pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi nilai 1 untuk
5 3
setiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurang 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar.
Hentikan setelah 5 jawaban atau disuruh mengeja terbalik kata
5 -
“WAHYU”(nilai diberi huruf yang benar sebelum kesalahan;
misalnya uyahw=2 nilai).
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien disuruh kembali meyebu 3 nama benda diatas 3 -
BAHASA
6 Pasien diminta menyebut nama benda yang ditunjukkan 2 2

9
(pensil,arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangka kata: “ tanpa kalau dan atau tetapi” 1 1
8 Pasien diminta melakukan perintah: “ Ambil kertas ini dengan tangan
3 3
kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”.
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “Angkatlah tangan 1 1
kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 -
11 Pasien diminta meniru gambar dibawah ini 1 -

Skor total 30 14

Pedoman score kognitif global (secara umum):


Nilai : 24-30: normal
Nilai : 17-23: probable gangguan kognitif
Nilai : 0- 16: definite gangguan kognitif
Kesimpulan:
Dari hasil tes MMSE diatas Pasien hanya bisa mendapatkan score 14,
maka Pasien termasuk dalam definitive gangguan kognitif.

f. Identifikasi aspek kognitif dari fengsi mental dengan


menggunakan Mini Mental Status Exam (MMSE) meliputi :
- Orientasi
- Registrasi
- Perhatian
- Kalkulasi
- Mengingat Kembali
- Bahasa

10
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Max Klien
Menyebutkan dengan benar :
- Tahun : 2015
- Musim : Panas
1 Orientasi 5 2
- Tanggal : Lupa
- Hari : Lupa
- Bulan : Lupa
Dimana kita sekarang berada ?
- Negara : Indonesia
- Ibu kota : lupa
2 Orientasi 5 1
- Nama RS: Lupa
- Ruangan : Lupa
- Kota: Lupa
Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk masing-masing objek kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk
3 Registrasi 3 3 disebutkan)
- Objek Kertas
- Objek Pulpen
- Objek Jam
Minta klien untuk memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat:
Perhatian - 93
3 dan 5 0 - 86
Kalkulasi - 79
- 72
- 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada No
2 (Registrasi) tadi. Bila benar, nilsi 1 point untuk
4 Mengingat 3 0
masing-masing objek

11
 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.
- Misal ; Buku, Tas
 Minta klien untuk mengulangi kata berikut “ tak
ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu
point .
- pernyataan benar : 2 buah ; tak ada, tetapi
 Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah yaitu:
5 Bahasa 9 7
- Ambil kertas dan pegang
- Lipat dua
- Letakkan diatas meja
 Perintahkan kepada klien untuk hal sebagai
berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1
point)
- “Tutup mata anda”
- Tuliskan satu kalimat
- Menyalin gambar : Segi Lima
TOTAL NILAI : 13
Interpretasi Hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi hasil pasien adalah terdapat kerusakan aspek fungsi mental
berat

12
g. Pengkajian keseimbangan untuk lansia (Tinneti dan Ginter, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam
bergerak yaitu :
Kriteria Nilai
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di
bawah ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah
satu dari kondisi di bawah ini :
 Bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi 0
mendorong badan ke atas dengan tangan atau
bergeser bagian depan kursi terlebih dahulu dan atau
tidak stabil saat pertama kali duduk
 Duduk dengan menjatuhkan diri ke kursi atau tidak 0
duduk di tengah kursi
Ket : Gunakan kursi yang keras dan tanpa lengan
 Menahan dorongan sternum (pemeriksa mendorong
sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali).
 Klien menggerakkan kaki, memegang obyek 0
untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya.
 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien
disuruh menutup mata (periksa kepercayaan pasien
tentang input penglihatan untuk keseimbangannya)
 Perputaran leher,
 Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, 0
keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.
 Gerakan menggapai sesuatu. 0
 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan
bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada
ujung-ujung jari kaki tidak stabi, memegang

13
sesuatu untuk dukungan
 Membungkuk. 0
 Tidak mampu membungkuk untuk mengambil
obyek-obyek kecil (missal pulpen) dari lantai,
memegang obyek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha-usaha multipel untuk bangun
b. Komponen gaya berjalan atau bergerak
Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini,
atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi
di bawah ini : 0
 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan.
 Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk
dukungan 0
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat
melangkah)
 Kaki tidak naik lantai secara konsisten (menggeser
atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi 0
(>5 cm). Nilai 1
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari
samping klien).
 Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi 0
tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki
sementara yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari 0
samping pasien).
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang
dari sisi ke sisi
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik 0

diobservasi dari sampin kiri klien)


 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelembong
dari sisi ke sisi
 Berbalik 0

14
 Berhenti sebelum mulai berbalik,jalan
sempoyongan, bergoyang, memegang obyek
untuk dukungan.

Interpretasi hasil : 0
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi
Interpretasi hasil klien Resiko jatuh rendah

h. Pengkajian kondisi depresi


No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? 
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ? 

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? 

4 Apakah anda sering merasa bosan ? 


Apakah anda punya semangat yang baik setiap
5 
saat ?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan

menimpa anda ?
7 Apakah anda merasa tidak bahagia ? 
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? 
Apakah anda lebih senang dirumah dari pada pergi
9 
keluar ?
Apakah anda banyak masalah dibanding kebanyakan
10 
orang ?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ? 
12 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ? 

13 Apakah anda merasa penuh semangat ? 


Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
14 
harapan ?

15
Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari
15 
anda ?
Ket : Ya = 1 , Tidak =0
Kesimpulan : 5 - 9 : Suspek Depresi
>10 : Depresi
Interpretasi hasil pasien adalah Suspek Depresi

i. Pengkajian Sosial
Komponen Skore Nilai
A Adaptation 2 : Selalu 2
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 1 : Kadang- kadang
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu 0 : Tidak pernah
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
P Partnership (hubungan) 2 : Selalu 2
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 1 : Kadang- kadang
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan 0 : Tidak pernah
mengungkapkan masalah dengan saya
G Growth ( pertumbuhan ) 2 : Selalu 2
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman saya 1 : Kadang- kadang
menerima dan mendukung keinginan saya 0 : Tidak pernah
untuk melakukan aktivitas atau arah baru
A Affection ( afeksi ) 2 : Selalu 1
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 1 : Kadang- kadang
saya mengekpresikan afek dan berspons 0 : Tidak pernah
terhadap emosi saya seperti marah, sedih atau
mencintai
R Resolve ( Pemecahan ) 2 : Selalu 1
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang- kadang
menyediakan waktu bersama-sama 0 : Tidak pernah

Penilaian :
<3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

16
4–6 : Disfungsi keluarga sedang
7 -10 : Disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga
Interpretasi hasil klien adalah Disfungsi Keluarga Ringan atau
Tidak Ada Disfungsi Keluarga

j. Pengenalan Resiko Osteoporosis


Untuk mengetahui apakah seseorang memiliki resik terkena
osteoporosis, maka dapat dilihat dari pertanyaan 1 – 12. Jika jawaban
“Ya” lebih dari 4 berarti orang tersebut termasuk orang yang berisiko
untuk osteoporosis.
No Pertanyaan Ya Tidak
Apakah anda seorang wanita ? 
Apakah di keluarga ada yang menderita osteoporosis ? 
Apakah anda berusia > 75 tahun ? 
Apakah anda sudah menopouse ? 
Apakah anda tidak suka susu/produk susu dimasa kanak- 
kanak
Apakah anda memiliki tubuh bentuk kecil ? 
Apakah anda merokok ? 
Apakah anda meminum minuman berakohol 4 gelas atau 
lebih setiap hari ?
Apakah produk olahan susu tidak termasuk dalam daftar 
makanan harian anda ?
Apakah anda mengonsumsi lebih dari 6 cangkir kola, kopi 
dan teh ?
Apakah anda melakukan olahraga secara teratur ? 
Apakah anda banyak mengonsumsi makanan yang 
mengandung garam (telur asin dan ikan asin) ?
Interpretasi hasil klien adalah tidak berisiko osteoporosis

17
k. Pengkajian Resiko Andropause
Dalam penegakkan diagnosa andropuse,bagi bagian geriatria
univerrsitass St.Louis membuat 10 pertanyaan berdasarkan keluhan
yang sering dirasakan oleh penderita.pertanyaan tersebut yaitu :
NO PERTANYAAN Ya Tidak
1 Apakah libido atau dorongan seksual menurun akhir – 
akhir ini?
2 Apakah anda merasa lemas atau kurang tenaga? 
3 Apakah daya tahan dan kekuatan fisik anda menurun? 
4 Apakah tinggi badan anda berkurang? 
5 Apakah anda merasa kenikmatan hidup menurun? 
6 Apakah anda sering merasa kesal atau cepat marah? 
7 Apakah ereksi anda kurang kurang kuat? 
8 Apakah anda merasakan penurunan kemampuan dalam 
berolahraga?
9 Apakah anda sering mengantuk dan tertidur sesudah 
makan malam?
10 Apakah anda merasakan adanyanya perubahan atau 
penurunan prestasi kerja?
Jika jawaban nomor 1 dan 7 adalah “Ya” atau ada 3 jawaban
“Ya” selain no tersebut,maka kemungkinan besar kadar testosteron
menurun atau mengalami andropause.
Interpretasi hasil klien adalah resiko andropause

l. Pencegahan Jatuh Dengan Pengkajian Sskala Jatuh Morse Fall


Scale
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET
1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2 Diagnosa sekunder : apakah lansia memiliki Tidak 0 0
lebih dari satu penyakit? Ya 15

18
3 Alat baju jalan :
- Bad rest/dibantu perawat 0 30
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda benda 30
disekitar (kursi,lemari,meja )

4 Terapi intravena : apakah saat ini lansia Tidak 0 0


terpasang infus? Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah : 0 10
-Normal/bad rest/immobIle(tidak dapat
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak dapat bertenaga) 10
- Gangguan / tidak normal (pincang/diseret) 20

6 Status normal 0 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya

- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 40

Keterangan :
Nilai 0 – 24 : Tidak berisiko jatuh
25 – 50 : Risiko Rendah
>51 : Resiko Tinggi Untuk Jatuh
Interpretasi hasil klien adalah resiko rendah untuk jatuh

m. Lembar Pengkajian Keamanan Rumah


(HOME-Safety Assessment)
No Situasi dan Kondisi rumah Ya Tidak Ket
(1) (0)
1 Apakah penerangan rumah cukup (tidak gelap) ? 
Apakah sinar matahari dapat masuk kedalam
2
rumah ? 

19
Apakah penataan barang-barang di dalam rumah
3
rapih (tidak berantakan) ? 
Apakah di dalam rumah ada tangga atau lantai
yang tidak rata ? 
Apakah lantai kamar mandi licin ? 
Apakah tempat buang air besar memakai kloset
duduk ? 
Apakah tempat tidur lansia terlalu tinggi ? 
Apakah WC dekat dengan kamar lansia ? 
Apakah tempat duduk terlalu tinggi bagi lansia 
Hasil :
Skore lebih dari 5 : berisiko jatuh
Interpretasi hasil klien adalah tidak berisiko jatuh

20
B. Analisa Data
No Data Senjang Etiologi Masalah
1. DS: Proses Penuaan Gangguan Memori
 pasien mengatakan
susah untuk
mengingat
DO :
 Tidak mampu
mempelajari
keterampilan baru
 Tidak mampu
mengingat informasi
faktual
 Tidak mampu
melakukan
kemampuan yang
dipelajari
sebelumnya
 Tidak mampu
mengingat peristiwa
 Pasien tampak
bingung
2. DS: Kelemahan Defisit Perawatan
Pasien mengatakan susah Diri
untuk melakukan perawatan
diri
DO:
 Tidak mampu
mandi/mengenakan
pakaian/makan/
ketoilet/berhias secara
mandiri

21
 Minat melakukan
perawatan diri kurang

3. DS: Gangguan Gangguan


 Pasien mengatakan pendengaran Komunikasi Verbal
kurang mendengar
apa yang di
sampaikan
DO:
 Menunjukkan respon
tidak sesuai
 pasien terliat susah
untuk menyusun
kalimat
 pasien tampak sulit
memahami komunikasi
 pasien terlihat gagap
saat menjawab
pertanyaan

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan memori berhubungan dengan proses penuaan
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan
pendengaran
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

22
D. Perencanaan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Rasional
(NOC)
1. Gangguan Memori (00131) NOC NIC
Domain 5 ; Persepsi/Kognisi 1. Orientasi Kognitif Memori Taining (Pelatihan
Kelas 4 ; Kognisi Kriteria Hasil; Memori)
Setelah dilakukan tindakan 1. Stimulasi memory 1. Agar melatih
Definisi : keperawatan selama 3 x 24 dengan mengulangi pasien untuk
Ketidakmampuan mengingat jam, kesadaran klien terhadap pembicaraan secara jelas mengingat dalam
beberapa informasi atau identitas personal, waktu dan di akhir pertemuan jangka waktu yang
keterampilan perilaku. tempat meningkat/baik, dengan dengan pasien. cukup lama
indikator/kriteria hasil : 2. Mengenang 2. Agar memudahkan
Batasan Karakteristik : 1. Mengenal kapan klien pengalaman masa lalu pasien untuk
- Ketidakmampuan lahir dengan pasien. mengingat
melakukan keterampilan yang 2. Mengenal orang atau hal 3. Menyediakan gambar 3. Dengan visual
telah dipelajari sebelumnya penting untuk mengenal membuat pasien
- Ketidakmampuan 3. Mengenal hari, bulan, ingatannya kembali mampu mengingat
mempelajari informasi baru dan tahun dengan benar dengan cara yang
- Ketidakmampuan 4. Klien mampu menyenangkan

23
mempelajari keterampilan baru memperhatikan dan 4. Monitor perilaku pasien 4. Mengurangi
- Ketidakmampuan mendengarkan dengan selama terapi kemungkinan
mengingat informasi actual baik pasien akan lupa
- Ketidakmampuan 5. Klien mampu lagi
mengingat perilaku tertentu yang melaksanakan instruksi 5. Monitor daya ingat klien. 5. Untuk menilai
pernah dilakukan sederhana yang diberikan. seberapa mampu
- Ketidakmampuan mengingat 6. Klien dapat menjawab pasien mengingat
peristiwa pertanyaan yang diberikan dan mampu
- Ketidakmampuan dengan tepat. memeberikan
menyimpan informasi baru 7. Klien mampu mengenal intervensi yang
- Lupa melakukan perilaku pada identitas dirinya dengan tepat
waktu yang telah dijadwalkan baik. 6. Agar perawat
6. Kaji kemampuan klien
- Mudah lupa 8. Klien mengenal identitas mampu melakukan
dalam mengingat sesuatu.
Faktor Yang Berhubungan ; orang disekitarnya dengan intervensi yang
- Anemia tepat/baik tepat
- Distraksi lingkungan 9. Klien mampu 7. Implementasi yang
7. Implementasikan
- Gangguan neurologis mengidentifikasikan tepat dapat
teknik mengingat dengan
- Hipoksia tempat dengan benar. membuat hasil
cara yang tepat
- Gangguan volume cairan 10. Klien mampu yang maksimal

24
- Ketidakseimbangan elektrolit mengidentifikasi waktu 8. Orientasi
- Penurunan curah jantung dengan benar. 8. Latih orientasi klien membantu klien
untuk
menimbulkan
memori-memori
yang sudah
tersimpan
9. Membiasakan
9. Beri kesempatan klien untuk
kepada klien untuk konsentrasi
melatih, konsentrasinya

Stimulasi Kognitif (Cognitive


Stimulation)
1. Monitor interpretasi 1. Respon klien

klien terhadap lingkungan terhadap


lingkungan dapat
membantu dalam
melatih ingatan

25
2. Objek yang sering
2. Tempatkan objek/hal- dilihat akan
hal yang familiar di membantu klien
lingkungan/di kamar dalam mengingat
klien 3. Tingkat
3. Kaji kemampuan klien kepahaman pasien
memahami dan akan menentukan
memproses informasi memori pasien
4. Dalam latihan
4. Berikan instruksi untuk mengingat
setelah klien perlu adanya
menunjukkan kesiapan kemauan dan
untuk belajar atau persetujuan dari
menerima informasi. klien itu sendiri
5. Instruksi sesuai

5. Atur instruksi sesuai tingkat kepahaman

tingkat pemahaman klien pasien mampu


mencegah
terjadinya

26
kebingungan
6. Bahasa yang
6. Gunakan bahasa yang familiar akan
familiar dan mudah membuat pasien
dipahami merasa dekat dan
tidak asing
7. Pertanyaan yang

7. Dorong klien singkat akan

menjawab pertanyaan membuat pasien

dengan singkat dan jelas. mudah memahami

8. Koreksi interpretasi yang maksud dari

salah pertanyaan dan

9. Beri reinforcement pada jawaban yang

setiap kemajuan klien diberikan pasien


agar pasien mampu
mengeluarkan
ingatannya
2. Hambatan Komunikasi Verbal NOC NIC
(00051) Communication

27
Domain : 5 Persepsi Kognisi Kelas 1. Ansiety Enhancement : Speech
: 5 Komunikasi Deficit
2. Coping 1. Gunakan 1. Penerjemah
Definisi penerjemah jika membantu klien
Penurunan, keterlambatan atau 3. Sensori Funtion : diperlukan untuk memahami
ketiadaan kemampuan untuk hearing dan vision maksud perawat
menerima proses mengirim dan 4. Fear self control 2. Beri satu kalimat 2. Kalimat yang
atau menggunaka sistem symbol simple setiap bertemu simple membuat
Kriteria Hasil jika di perlukan pasien mudah
Batasan Kharateristik memahami
- Tidak ada Kontak Mata Setelah dilakukan tindakan maksud
- Tidak Dapat Bicara 3. Konsultasikan 3. Konsultasi untuk
keperawatan selama 3 x 24 jam
- Kesulitan mengekspresikan klien mampu :
dengan dokter membantu pasien
fikiran secara verbal kebutuhan terapi untuk
- Kesulitan menyusun kalinat 1. Berkomunikasi : wicara memningkatkan
- Kesulitan menyusun kata-kata penerimaan kemampuan
- Kesuliatan memahami interpretasi dan ekspresi bicara
pola komunikasi yang biasa pesan 4. Dorong pasien 4. Komunikasi secara
- Kesulitan dalam untuk berkomunikasi perlahan membuat

28
kehadiran tertentu 2. Lisan, tulisan dan non secara perlahan dan pasien percaya diri
- Kesulitan menggunakan verbal meningkat. untuk mengulangi dan terbiasa
ekspresi wajah 3. Komunikasi ekspresif : permintaan
- Disorientasi orang, ruang (kesulitan 5. Dengarkan dengan 5. Perhatian penuh
dan waktu. berbicara ekspresi penuh perhatian kepada klien akan
- Tidak bicara pesan verbal atau non berdiri di depan meningkatkan
- Ketidakmampuan verbal yang bermakna) pasien ketika hubungan saling
menggunakan ekspresi tubuh 4. Komunikasi reseptif berbicara. percaya dan
- Ketidakmampuan (kesulitan mendengar) : pemahaman
menggunakan ekspresi wajah penerimaan komunikasi 6. Gunakan kertu 6. Alat penunjang
- Ketidaktepatan verbalisasi dan interprestasi pesan baca, kertas, pensil, akan meudahkan
- Defisit visual parsial verbal atau non verbal bahasa tubuh, gambar, berkomunikasi
- Sulit bicara 5. Gerakan terkoordinasi : daftar kosa kata,
- Gagap mampu mengkoordinasi bahasa asing,
- Defisit penglihatan total gerakan dalam computer, dan lain-
- Bicara dengan kesulitan menggunakan isyarat. lain.
- Menolak bicara 6. Pengolahan informasi : 7. Beri anjuran kepada 7. Agar keluarga
klien mampu untuk pasien dan keluarga memamhami apa
Faktor Yang Berhubungan memperoleh, mengatur, tentang penggunaan yang harus

29
- Ketiadaan Orang terdekat dan menggunakan alat bantu bicara dilakukan untuk
- Perubahan Konsep Diri informasi misalnya prostesi, berkomunikasi
- Perubahan sistem syaraf pusat 7. Mampu trakheoesofagus dan dengan pasien
- Defek anatomis mengontrol laring buatan
- Tumor otak respon ketakutan 8. Berikan pujian 8. Pujian akan
- HDR kronik dan kecemasan positif jika meningkatkan
- Perubahan harga diri terhadap ketidak diperlukan percaya diri pasien
- Perbedaan Budaya mampuan 9. Anjurkan kunjungan 9. Kunjungan
- Penurunan Sirkulasi ke otak berbicara keluarga secara teratur keluarga akan
- Perbedaan yang 8. Mampu untuk member meningkatkan
berhubungan dengan usia memanajemen stimulus komunikasi. semangat pasien
perkembangan kemampuan fisik yang 10. Anjurkan ekspresi 10. Sebagai alternatif
- Gangguan emosi di miliki diri dengan cara lain untuk
- Kurang informasi 9. Mampu mengkomunikasikan dalam menyampaikna berkomunikasi dua
- Hambatan fisik kebutuhan dengan lingkungan informasi misalnya arah apada orang
- Kondisi psikologi sosial bahasa isyarat. lain
- HDR situasional
- Stress kendala lingkungan
- Efek samping obat

30
jelemahan sistem
musculoskeletal
3. Defisit Perawatan Diri NOC : NIC
Domain : 4 : Aktivitas/Istrahat Kelas 1. Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
: Kelas 5 Perawatan Diri Daily 1. Monitor kemempuan 1. Untuk mengetahui
2. Living (ADLs) klien untuk tingkat
Definisi perawatan diri yang kemandirian
Hambatan kemampuan untuk Kriteria Hasil : mandiri. pasien
melakukan aktivitas atau Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor kebutuhan 2. Agar perawat
menyelesaikan aktivitas berpakaian keperawatan selama 3 x 24 jam klien untuk alat-alat mampu membuat
sendiri, eliminasi sendiri dan makan Defisit perawatan diri teratas bantu untuk daftar kebutuhan
sedndiri dengan kriteria hasil: kebersihan diri, pasien dengan
- Klien dapat berdandan berpakaian,berhias, tepat
Batasan Kharateristik eliminasi dan makan toileting dan makan.
- Ketidakmampuan dengan mandiri 3. Sediakan bantuan 3. Memudahkan
mengacingkan pakaian - Menyatakan sampai klien mampu pasien untuk
- Hambatan mengambil pakaian kenyamanan terhadap secara utuh untuk melatih diri dalam
- Hambatan mengenakan pakaian kemampuan untuk melakukan self-care. hal self care
- Ketidakmampuan melakukan ADLs 4. Dorong klien untuk 4. Meningkatkan

31
menggunakan higene eliminasi - Dapat melakukan melakukan aktivitas kemampuan
tepat ADLS dengan bantuan sehari-hari yang melakukan
- Ketidakmampuan naik toilet normal sesuai aktivitas sehari-
- Ketidakmampuan kemampuan yang hari
memanipulasi pakaian untuk dimiliki.
eliminasi. 5. Dorong untuk 5. Membiasakan
- Ketidakmampuan untuk melakukan secara pasien untuk
berdiri dan duduk di toilet mandiri, tapi beri mandiri
- Ketidakmampuan bantuan ketika klien
mengambil makanan dan tidak mampu
memasukannya ke mulut melakukannya.
6. Semakin tua maka
- Ketidakmampuan 6. Pertimbangkan usia
kemungkinan
mengunyah makanan klien jika mendorong
melakukan
- Ketidakmampuan pelaksanaan aktivitas
aktivitas sehari-
menghabiskan makanan sehari-hari.
hari akan semakin
- Ketidakmampuan
menurun
makan makanan dalam jumlah
memadai
- Ketidakmampuan

32
memanipulasi makanan dalam
mulut
- Ketidakmampuan
menyiapkan makanan untuk di
makan
- Ketidakmampuan untuk
menelan

Faktor Yang Berhubungan


- Gangguan kognitif
- Penurunan motivasi
- Ketidaknyamanan
- Kendala lingkungan
- Keletihan
- Gangguan musculoskeletal
- Gangguan neuromuscular
- Nyeri
- Gangguan persepsi
- Ansietas berat

33
E. Implementasi
Implementasi Hari Pertama
No. Tanggal/Jam No. Diagnosa Implementasi Respon Hasil
1. 6 Juni 2017 I
Jam 15.00 WIB
1. Menstimulasi memory dengan mengulangi 1.
pembicaraan secara jelas di akhir pertemuan 2.
dengan pasien.
2. Menyediakan gambar untuk mengenal
ingatannya kembali
3. Memonitor daya ingat klien
4. Mengkaji kemampuan klien dalam mengingat
sesuatu.
5. Mengajarkan teknik mengingat dengan cara
yang tepat
6. Melatih orientasi klien
7. Menempatkan objek/hal-hal yang familiar
di lingkungan/di kamar klien
8. Memotivasi klien menjawab pertanyaan
dengan singkat dan jelas.

34
2. 6 Juni 2017 II 1. Gunakan penerjemah jika diperlukan 1. Luka stadium 4, panjang luka 10
Jam 15.00 WIB cm, lebar luka 4 cm, terdapat
jaringan nekrotik, kondisi sekitar
2. Beri satu kalimat simple setiap bertemu jika luka berwarna merah
2. Luka diberikan salep MEBO
di perlukan setiap penggantian balutan

3. Luka dibersihkan dengan larutan


3. Konsultasikan dengan dokter kebutuhan normal saline atau NaCl
terapi wicara 4. Balutan diganti dan pasien
merasa nyaman

4. Dorong pasien untuk


berkomunikasi secara perlahan dan untuk
mengulangi permintaan
5. Dengarkan dengan penuh perhatian
berdiri di depan pasien ketika berbicara.

6. Gunakan kertu baca, kertas, pensil,


bahasa tubuh, gambar, daftar kosa kata,
bahasa asing, computer, dan lain-lain.

35
7. Beri anjuran kepada pasien dan keluarga
tentang penggunaan alat bantu bicara
misalnya prostesi, trakheoesofagus dan laring
buatan
8. Berikan pujian positif jika diperlukan
9. Anjurkan kunjungan keluarga secara
teratur untuk member stimulus komunikasi.
10. Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain
dalam menyampaikna informasi misalnya
bahasa isyarat.
3. 6 Juni 2017 III 1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan 1. Kadar gula darah pasien sewaktu
Jam 15.00 WIB (GDS) 450 mg/dl
diri yang mandiri.
2. Pasien merasa pusing, GDS 450
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat mg/dl, pusing, sering berkemih,
mudah lelah
bantu untuk kebersihan diri,
3. Pasien diberikan insulin
berpakaian,berhias, toileting dan makan. novorapid dengan dosis 14 unit
secara SC
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu
4. Pasien tampak memahami tujuan
secara utuh untuk melakukan self-care. pembatasan aktivitas
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas 5. Pasien dan keluarga tampak
sehari-hari yang normal sesuai kemampuan paham tentang manajemen

36
yang dimiliki. diabetes mellitus yang
diinformasikan
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri,
tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
6. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

37
Implementasi Hari Kedua
No. Tanggal/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)
1. 18 Juli 2018 I 1. Mengkaji nyeri pasien S: Pasien mengatakan nyeri dibagian
Jam 10.30 WIB 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari tumit kaki kanan pada luka post
ketidaknyamanan amputasi
3. Mengobservasi tanda-tanda vital pasien O: P: Nyeri luka amputasi
4. Memberikan obat analgesik Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: Nyeri dirasakan dibagian
tumit kaki kanan
S: Skala nyeri 3
T: Nyeri berlangsung terus-
menerus
TD: 120/100 mmHg
N: 79 x/menit
S: 36,8 ˚C
RR: 17x/menit
Pasien tampak meringis saat
nyeri
Pasien diberikan obat asam
mefanamat 3x sehari secara oral
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi 1-4 dilanjutkan
2. 18 Juli 2018 II 1. Mencuci sisi dengan sabun ringan, mencuci dan S: Pasien mengatakan nyeri pada luka
Jam 10.45 WIB meminyaki dengan krim . beberapa waktu dalam O: Pasien diganti balutan lukanya
sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan Luka dibersihkan dengan NaCl
selesai dan diberikan salep MEBO
2. Membersihkan luka dengan cairan normasaline A: Masalah teratasi sebagian
atau pembersih yang tidak beracun tepatnya P: Intervensi 1-3 dialnjutkan

38
3. Mengganti balutan sesuai dengan jumlah
eksudat dan drainase
3. 18 Juli 2018 III 1. Memonitor kadar gula darah sesuai indikasi S: Pasien mengatakan pusing, nyeri
Jam 11.00 WIB 2. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia pada luka dan sering berkemih
3. Memberikan insulin, sesuai resep O: GDS: 342 mg/dl
Pasien tampak lemah
Pasien diberikan insulin novorapid
14 unit secara SC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi 1-3 dilanjutkan

39
Implementasi Hari Ketiga
No. Tanggal/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)
1. 19 Juli 2018 I 1. Mengkaji nyeri pasien S: Pasien mengatakan luka masih
Jam 10.00 WIB 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari terasa nyeri tetapi tidak separah
ketidaknyamanan sebulumnya
3. Mengobservasi tanda-tanda vital pasien O: P: Nyeri luka amputasi
4. Memberikan obat analgesik Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: Nyeri dirasakan dibagian
tumit kaki kanan
S: Skala nyeri 2
T: Nyeri berlangsung terus-
menerus
TD: 120/80 mmHg
N: 75 x/menit
S: 36,6 ˚C
RR: 19x/menit
Pasien tampak meringis saat
nyeri
Pasien diberikan obat asam
mefanamat 3x sehari secara oral
A: Masalah teratasi
P: Intervensi 1-4 dihentikan
2. 19 Juli 2018 II 1. Mencuci sisi dengan sabun ringan, mencuci dan S: Pasien mengatakan luka nya masih
Jam 10.15 WIB meminyaki dengan krim . beberapa waktu dalam basah dari balutannya
sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan O: Pasien diganti balutan lukanya
selesai Luka dibersihkan dengan NaCl
2. Membersihkan luka dengan cairan normasaline dan diberikan salep MEBO
atau pembersih yang tidak beracun tepatnya A: Masalah teratasi sebagian

40
3. Mengganti balutan sesuai dengan jumlah P: Intervensi 1-3 dialnjutkan
eksudat dan drainase
3. 19 Juli 2018 III 1. Memonitor kadar gula darah sesuai indikasi S: Pasien mengatakan sering
Jam 10.45 WIB 2. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia berkemih dan masih ssedikit pusing
3. Memberikan insulin, sesuai resep O: GDS: 276 mg/dl
Pasien diberikan insulin novorapid
14 unit secara SC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi 1-3 dilanjutkan

41