Program apel sehat untuk mendukung pusat perawatan anak untuk mengubah nutrisi

dan aktivitas aktivitas fisik dan meningkatkan berat badan anak: uji coba acak
kelompok

Abstrak
Latar Belakang: Nutrisi Carolina Utara dan Aktivitas Fisik Penilaian Diri untuk Perawatan
Anak (NAP SACC) sumber daya meningkatkan indeks massa tubuh anak (BMI) ketika
sumber daya diperkenalkan oleh perawat untuk penyedia perawatan anak, dan ditawarkan
dengan lokakarya dan insentif. Di San Francisco, lembaga perawatan kesehatan dan anak-
anak publik bermitra untuk mengadaptasi sumber daya NAP SACC menjadi program
peningkatan kualitas “Sehat Apple” (HAP) tahunan.

Metode: Uji coba teracak acak kelompok uji coba terkontrol dari HAP dengan pemeriksaan
kesehatan masyarakat dua tahunan oleh perawat. Semua pusat perawatan anak yang
berpartisipasi dalam pemutaran Program Perawatan Kesehatan Anak (CCHP) di San
Francisco pada 2011–2012 ditawari layanan rutin plus HAP pada 2012–2013 (CCHP + HAP,
n = 19) atau layanan rutin dengan HAP tertunda pada tahun 2014– 2015 (CCHP + HAP
Tertunda, n = 24). Analisis intent-to-treat (SE yang kuat atau model campuran) menggunakan
data penyaringan selama 4 tahun dari 12 hingga 17 CCHP + HAP dan 17 hingga 20 CCHP +
HAP Pusat yang tertunda, mengenai 791 hingga 945 anak usia 2 hingga 5 tahun, setiap tahun.
Tahun-spesifik, model tingkat anak diuji jika anak-anak di CCHP + pusat HAP memiliki
peluang relatif lebih besar dari paparan 3 praktik terbaik indeks dan perubahan Musim
Gugur-ke-Musim Semi yang lebih kecil dalam persentil BMI dan skor-z daripada anak-anak
di CCHP + HAP Pusat yang tertunda, mengendalikan usia, jenis kelamin, dan status Musim
Gugur. Multi-tahun, model tingkat pusat penitipan anak diuji jika dukungan HAP diubah dari
tahun ke tahun (2013–2014 dan 2014–2015 vs 2011–2012) di pusat perawatan anak rata-rata
perubahan Musim Gugur ke Musim Semi BMI.

Hasil: Pada tahun 2011–2012, CCHP + HAP dan CCHP + HAP Pusat yang tertunda
memiliki praktik indeks yang serupa (<15% anak-anak terpapar dengan kurikulum aktivitas
fisik, staf yang bergabung dalam permainan aktif, dan air minum pitcher) dan perubahan BMI
tahunan . Pada 2013–2014: 60% anak-anak di CCHP + pusat HAP terpapar dengan 3 praktik
indeks vs 19% di CCHP + HAP, Pusat Tertunda; Mean (SE) anak BMI persentil (−2.6 (0,9),
p = 0,003) dan skor-z (−0,08 (0,03), p = 0,007) menurun lebih banyak di CCHP + HAP vs
CCHP + HAP, Pusat Tertunda. Pada 2014–2015, setelah semua pusat ditawarkan HAP,
praktik indeks dan perubahan BMI ditingkatkan untuk semua pusat vs 2011–2012.

Kesimpulan: Integrasi HAP dengan layanan keperawatan kesehatan masyarakat yang ada
dikaitkan dengan lebih banyak anak-anak yang terpapar praktik terbaik dan peningkatan
perubahan BMI anak. Hasilnya menjamin integrasi lanjutan HAP ke dalam infrastruktur
kesehatan masyarakat setempat.

Latar Belakang
Pencegahan obesitas anak adalah prioritas kesehatan masyarakat untuk mengurangi
risiko penyakit kronis [1]. Di Amerika Serikat, inisiatif nasional, termasuk Peduli untuk
Anak-Anak Kita: Standar Kinerja Kesehatan dan Keselamatan Nasional dan Langkah
Bergerak! Kampanye Perawatan Anak, hubungi penyedia perawatan anak untuk mendukung
upaya pencegahan obesitas anak [2, 3]. Penyedia perawatan anak berada dalam posisi yang
unik untuk mendidik orang tua dan anak-anak tentang makan sehat dan aktivitas fisik, dan
memastikan lingkungan yang sehat untuk anak-anak hingga 35 jam per minggu [4, 5].
Banyak anak-anak makan sebagian besar makanan mereka dalam pengasuhan anak [6].
Kampanye nasional menawarkan sumber daya online gratis untuk penyedia perawatan anak
untuk belajar tentang praktik terbaik nutrisi dan aktivitas fisik dan terlibat dalam peningkatan
kualitas [2, 3].
Sumber daya online yang disponsori secara nasional untuk penyedia perawatan anak
didasarkan pada pekerjaan yang dilakukan oleh University of North Carolina Nutrition dan
Aktivitas Fisik Self-Assessment for Child Care (NAP SACC) program. Program NAP SACC
mengembangkan dan menguji sumber daya yang secara serentak mempromosikan
seperangkat lebih dari 80 praktik berbasis bukti terbaik, dan melibatkan penyedia perawatan
anak dalam proses peningkatan kualitas aniteratif [7–12].
Penelitian observasional, kuasi-eksperimental, dan penelitian terkontrol acak
menggambarkan efek sumber daya NAP SACC [7–12]. Implementasi sumber daya NAP
SACC dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam praktik penyedia perawatan
anak, ketika serangkaian praktik terbaik disajikan kepada penyedia perawatan anak sebagai
proses berulang yang melibatkan penilaian diri, pilihan praktik untuk meningkatkan,
penetapan tujuan, tindakan, dan penilaian diri sendiri [7–12]. Implementasi sumber daya dan
proses NAP SACC selanjutnya terkait dengan peningkatan yang signifikan pada BMI anak,
ketika sumber daya dan proses diperkenalkan kepada penyedia perawatan anak oleh perawat,
bersama dengan 5 jam lokakarya pendidikan, dan insentif partisipasi $ 500 [12].
Untuk menjembatani kesenjangan antara sumber daya, yang didukung oleh sponsor
nasional dan tersedia online, dan sumber daya, yang efektif ketika didistribusikan oleh
perawat, secara pribadi, dengan bantuan teknis yang disesuaikan, lokakarya, dan insentif
keuangan, San Francisco Child Care Wellness Collaborative mengembangkan Program
Apple Sehat (HAP). Maksud dari HAP adalah untuk menyediakan hubungan lokal penyedia
perawatan anak dengan sumber daya dan dukungan yang disesuaikan. Dengan izin dari NAP
SACC, HAP menerjemahkan gizi dan aktivitas fisik sumber daya dan proses SACC NAP ke
dalam program yang mengkoordinasikan penilaian diri dan peningkatan praktik di semua
penyedia perawatan anak di San Francisco. Koordinasi di seluruh kota memungkinkan untuk
mengumpulkan data penilaian diri, mengidentifikasi tujuan peningkatan penyedia umum dan
kebutuhan bantuan teknis, dan menyesuaikan respons dan lokakarya lokal untuk secara
efisien menangani tujuan dan kebutuhan tersebut. HAP menambahkan insentif penghargaan
untuk penyedia perawatan anak untuk mengadopsi semua praktik terbaik NAP SACC. Skema
penghargaan secara efektif memberikan insentif kepada penyedia perawatan anak untuk
mengadopsi praktik terbaik gizi [13].
Makalah ini melaporkan hasil evaluasi pilot HAP. Evaluasi ini bertujuan untuk
menentukan apakah integrasi sumber daya HAP ke dalam pelayanan perawatan kesehatan
masyarakat rutin secara signifikan meningkatkan jumlah praktik terbaik aktivitas nutrisi dan
fisik yang diadopsi oleh pusat perawatan anak, dan perbaikan perubahan pada BMI persentil
anak dan skor z, relatif terhadap kesehatan masyarakat rutin. layanan keperawatan. Sebelum
2012–2013, layanan perawatan kesehatan umum yang ditawarkan kepada penyedia
perawatan anak lokal oleh Departemen Kesehatan Anak San Francisco Program Perawatan
Kesehatan Anak (CCHP) tidak secara sistematis menghubungkan penyedia perawatan anak
dengan sumber daya online, mempromosikan satu set lengkap nutrisi dan fisik kegiatan
praktik terbaik, atau mendorong penyedia untuk terlibat dalam penilaian diri dan peningkatan
kualitas iteratif. Evaluasi percontohan HAP pada dasarnya diuji untuk efek sumber daya HAP
pada BMI anak, kondisi yang diberikan mirip dengan yang ditentukan oleh Alkon dkk. [12]
dalam uji coba acak efek NAP SACC pada BMI anak. Evaluasi memberikan informasi
tentang cara-cara untuk menerapkan sumber daya NAP SACC di masyarakat, untuk akhirnya
mewujudkan tujuan pencegahan obesitas anak nasional.
Metode
Desain percobaan acak terkontrol klaster
Evaluasi percontohan HAP dirancang sebagai percobaan acak kelompok, dengan
pusat perawatan anak diperlakukan sebagai klaster. Desain cluster dipilih karena CCHP
melayani penyedia perawatan anak, dan tidak memiliki kontak langsung dengan orang tua
atau wali anak-anak. Pekerja kesehatan CCHP dan penyedia perawatan anak tidak dibutakan
untuk alokasi pengobatan.
Gambar 1 memberikan gambaran tentang timeline, desain dan pengumpulan data
untuk evaluasi pilot HAP. Pusat perawatan anak secara acak dialokasikan untuk menerima
layanan CCHP rutin ditambah HAP (CCHP + HAP) atau layanan CCHP rutin ditambah HAP
setelah penundaan satu tahun (CCHP + HAP Tertunda). Sumber daya HAP ditawarkan ke
pusat CCHP + HAP yang dimulai pada Musim Semi 2013 hingga Musim Panas 2013. Untuk
memastikan bahwa semua pusat penitipan anak menerima sumber daya praktik terbaik, pusat
perawatan anak yang dialokasikan untuk kelompok Tertunda CCHP + HAP juga ditawarkan
sumber daya HAP, hanya setelah menunda, pada 2014–2015. Penundaan satu tahun
memungkinkan evaluasi untuk memiliki kelompok kontrol, serta staf CCHP untuk
menghambur-hamburkan beban kerja penjangkauan dan bantuan teknis. Data dikumpulkan di
tingkat anak dan pusat penitipan anak, setiap tahun, menurut kalender akademik, yang
dimulai dengan pendaftaran di Musim Gugur. Ukuran yang sama dikumpulkan seiring waktu.
Tidak ada tumpang tindih antara kegiatan tahun pertama Implementasi dan tindak lanjut hasil
pengukuran tahun 2013-2014. Langkah-langkah tahun tindak lanjut dikumpulkan pada
Musim Gugur 2013, berbulan-bulan setelah lokakarya Summer 2013 HAP selesai.
Desain evaluasi memungkinkan untuk membandingkan intervensi dan kelompok
kontrol yang dialokasikan secara acak pada tahun Dasar, pada tahun Tindak Lanjut (2013-
2014, yaitu setelah CCHP + Pusat HAP menerima sumber daya HAP), serta dalam
Implementasi tahun 2 ( 2014–2015, yaitu setelah CCHP + HAP, Pusat yang tertunda
menerima sumber daya HAP). Hipotesis kerja untuk rancangan ini adalah bahwa kelompok
yang dialokasikan secara acak akan berbeda secara signifikan sehubungan dengan hasil pada
tahun Tindak Lanjut, tetapi tidak di tahun Dasar atau Tahun Pelaksana 2. Desain evaluasi
juga memungkinkan untuk mendeskripsikan di dalam kelompok, perubahan intervensi pra-
posting, misalnya perubahan antara tahun 2011 dan 2012 dan 2014–2015 untuk setiap
kelompok, serta seluruh kelompok pusat perawatan anak yang dilayani oleh CCHP.

Populasi target
Semua pusat perawatan anak yang berpartisipasi dalam screening nutrisi CCHP
pada 2011–2012 memenuhi syarat untuk uji coba HAP. CCHP menyediakan layanan ke pusat
penitipan anak yang terutama melayani anak-anak berpenghasilan rendah di San Francisco
dan tidak memiliki pendanaan distrik federal, negara bagian atau sekolah. Semua pusat
perawatan anak memiliki opsi untuk menolak setiap skrining CCHP sukarela dan / atau
menolak partisipasi dalam kegiatan percontohan HAP. Kartu hadiah $ 25 ditawarkan kepada
satu perwakilan per pusat penitipan anak untuk berpartisipasi dalam pilot HAP.
Kriteria inklusi populasi target tidak berubah setelah dimulainya percobaan. Pusat
penitipan anak yang memenuhi syarat pada 2011–2012 tetap memenuhi syarat selama masa
uji coba, bahkan jika mereka menolak layanan CCHP di tahun-tahun sementara. Populasi
target mencakup semua anak, usia 2 hingga 5 tahun, terdaftar di pusat perawatan anak yang
memenuhi syarat. Keluarga menyetujui layanan CCHP, termasuk penggunaan data untuk
perencanaan dan evaluasi program kesehatan masyarakat, dan dapat memilih keluar dari
pemutaran setiap saat.
Kriteria pengecualian evaluasi
Pusat perawatan anak yang ditutup pada Musim Gugur 2012 atau menolak layanan
CCHP untuk 2012–2013 sebelum pengacakan tidak memenuhi syarat untuk pilot HAP. Pusat
perawatan anak dengan pendanaan dari Head Start, San Francisco Unified School District,
atau Community College District tidak memenuhi syarat untuk menerima pemutaran CCHP,
dan dikeluarkan dari pilot HAP. Pusat perawatan anak yang menolak satu atau kedua
pemutaran BMI pada tahun tertentu dikeluarkan dari analisis evaluasi untuk tahun itu, karena
data yang hilang mengenai hasil utama dari bunga, perubahan tahunan dalam BMI antara
pemutaran Musim Gugur dan Musim Semi. Anak-anak yang menolak satu atau kedua
pemutaran atau tidak hadir pada tanggal screening pada tahun tertentu dikeluarkan dari
analisis evaluasi untuk tahun itu. Tidak ada kriteria eksklusi lain yang diterapkan.

Protokol pengacakan
Pada Musim Panas 2012, pusat perawatan anak-anak epidemiologi SFDPH secara
acak di dua blok, satu blok untuk masing-masing dua petugas kesehatan CCHP yang
bertanggung jawab untuk pemutaran BMI. Setiap pekerja kesehatan memiliki beban kasus
tertentu. Untuk setiap pekerja kesehatan, pusat penitipan anak yang memenuhi syarat
terdaftar dalam urutan abjad. Daftar panjang yang sama, acak, unik, nomor tidak disortir
dihasilkan menggunakan randomizer.org. Untuk setiap pekerja kesehatan, pusat perawatan
anak memiliki kesempatan yang sama untuk ditugaskan ke CCHP + HAP atau CCHP + HAP
yang Tertunda. Pendaftaran di pusat penitipan anak berkisar antara 14 hingga 160 anak.
Mean (SE) pendaftaran di pusat perawatan anak tidak bervariasi secara signifikan oleh
penugasan pengobatan (48 (9) vs 37 (4)), dan tetap stabil dari waktu ke waktu.

Alokasi intervensi
Tabel 1 merangkum layanan dan sumber daya yang ditawarkan kepada kelompok
yang dialokasikan secara acak dalam Implementasi tahun 1, 2012–2013. Sumber daya HAP
termasuk paket undangan, yang termasuk informasi tentang HAP, penilaian diri untuk
penyedia perawatan anak (lihat file tambahan 1), dan informasi tentang insentif kartu hadiah
untuk menyelesaikan penilaian diri. Sumber daya HAP juga termasuk lembar kerja
pengaturan tujuan (lihat file tambahan 2), lembar Tip hard copy (lihat file tambahan 3) dan
materi Bantuan Teknis online (http: //healthyapple.arewehealthy.-com/resources.aspx).
Setelah Implementasi tahun 1, distribusi sumber daya HAP dihentikan sementara hingga
2014–2015. Pada 2014–2015, semua pusat perawatan anak diundang untuk berpartisipasi
di HAP.

Protokol untuk CCHP + HAP tertunda pusat

Selama periode evaluasi, layanan CCHP rutin diberikan kepada pusat-pusat yang
dialokasikan untuk kelompok Tertunda CCHP + HAP. Layanan ini termasuk konsultasi
perawat kesehatan masyarakat, penyuluhan kesehatan, dan pendengaran, visi, dental, dan
penyaringan gizi dan rujukan. Setiap tahun akademik, di Musim Gugur dan Musim Semi, dua
pekerja kesehatan terlatih yang sama mengunjungi semua pusat perawatan anak yang
menerima pemeriksaan CCHP BMI gratis. Protokol itu pada dasarnya sama setiap tahun.
Data penyaringan dikumpulkan seperti yang dijelaskan di bawah ini (lihat bagian
pengukuran). Laporan status berat badan khusus anak diberikan kepada pusat penitipan anak
untuk dikirim pulang ke orang tua atau pengasuh. Prevalensi saat ini anak-anak kelebihan
berat badan atau obesitas di pusat perawatan anak dilaporkan kepada penyedia perawatan
anak. Pada Musim Gugur 2013, protokol CCHP juga termasuk promosi air minum untuk
semua pusat perawatan anak. Promosi termasuk distribusi pamflet tentang manfaat air minum
untuk pencegahan obesitas anak dan pitcher air berukuran anak untuk semua pusat (Pitcher
Bantuan-Anda Sendiri, Pembelajaran Lakeshore, San Leandro, CA). Dalam Implementasi
tahun 2, 2014– 2015, CCHP + HAP Pusat yang tertunda diundang untuk berpartisipasi dalam
HAP, dan diberikan sumber daya HAP seperti yang dijelaskan di bawah ini.

Protokol untuk CCHP + Pusat HAP

Pusat CCHP + HAP ditawarkan layanan yang sama yang diberikan kepada CCHP +
HAP, pusat yang tertunda. Selama Tahun Pelaksanaan 1, di samping layanan rutin, CCHP +
HAP pusat penitipan anak diundang untuk berpartisipasi dalam pilot HAP. Perawat kesehatan
masyarakat CCHP atau petugas kesehatan memperkenalkan sumber daya HAP dan proses,
langsung, kepada staf pusat penitipan anak. Mereka mengirimkan paket undangan HAP ke
pusat perawatan anak, dan menghabiskan hingga 16 jam per pusat perawatan anak,
memberikan dukungan satu-satu kepada setiap pengasuh anak terkait penilaian diri HAP,
penetapan tujuan, rencana aksi untuk mencapai tujuan (s), Tip Lembar dan sumber daya
Bantuan Teknis online. Staf CCHP telah menulis instruksi dan membentuk templat untuk
membakukan pengiriman dukungan satu-satu (lihat file tambahan 4 dan 5).
Pada Musim Panas 2013, Dewan Anak-anak San Francisco menawarkan dua
lokakarya untuk memenuhi kebutuhan yang diidentifikasi oleh peserta HAP. Sebuah
lokakarya nutrisi membahas ide-ide untuk perencanaan menu musiman, sumber daya
pendidikan nutrisi anak untuk orang tua, dan kebijakan untuk makanan untuk liburan atau
perayaan. Sebuah lokakarya kegiatan fisik membahas bagaimana mengintegrasikan aktivitas
fisik yang sesuai usia dan pembelajaran akademik untuk anak-anak prasekolah (http:
//www.pkimbrell.com /). Staf CCHP dan HAP memperpanjang undangan verbal dan atau
email ke kontak staf di setiap pusat penitipan anak untuk salah satu staf pusat untuk
menghadiri lokakarya. Pusat perawatan anak diundang untuk berpartisipasi, tetapi tidak
diperlukan, karena semua layanan CCHP bersifat opsional dan sukarela. Staf pusat penitipan
anak tidak dibayar untuk menghadiri lokakarya.
Pada Musim Gugur 2013, penyedia perawatan anak yang menyelesaikan penilaian
diri awal diundang untuk mengambil kembali penilaian diri. Penilaian penilaian diri terbaru
mereka digunakan untuk menentukan kelayakan pemberian HAP. Sebuah upacara di musim
gugur 2013 mengakui penyedia perawatan anak yang memenuhi kriteria untuk penghargaan
HAP (http://healthyapple.arewehealthy.com/
HealthyAppleAward.aspx).
Pada Musim Semi dan Musim Panas 2014, sementara data pilot dan struktur
program HAP ditinjau, staf CCHP tidak menawarkan materi HAP ke pusat penitipan anak.
Sumber daya HAP tersedia untuk pusat penitipan anak dalam kelompok CCHP + HAP
Delayed, dimulai pada Musim Gugur 2014.

Pengumpulan data
Petugas kesehatan CCHP mengunjungi semua pusat perawatan anak yang meminta
pemutaran BMI dua tahunan di Musim Gugur dan Musim Semi setiap tahun akademik. Para
pekerja kesehatan mencatat usia dan jenis kelamin anak, dan mengukur berat badan dan
tinggi anak menggunakan protokol standar dan instrumen yang dikalibrasi (SECA skala
digital 874 dan SECA Portable, stadiometer mandiri dengan kepala ranjang, Hamburg,
Jerman). Pengukuran dilakukan setelah anak melepaskan lapisan luar pakaian dan sepatu.
Persentil usia dan jenis kelamin spesifik BMI dan BMI z-score untuk setiap anak dihitung
relatif terhadap referensi pertumbuhan CDC 2000 [14] menggunakan perangkat lunak Epi
Info 7 (CDC, Atlanta, GA). Perubahan dalam persentil BMI dihitung. Insiden kasus
kelebihan berat badan atau obesitas diidentifikasi.
 Setiap Musim Gugur, petugas kesehatan CCHP mencatat nutrisi dan aktivitas fisik
yang terlihat selama kunjungan mereka. Mereka mewawancarai staf pusat tentang nutrisi dan
kebutuhan sumber daya aktivitas fisik. Selama periode evaluasi HAP, di Musim Gugur 2012,
Musim Gugur 2013, dan Musim Gugur 2014, petugas kesehatan mengumpulkan informasi
tentang 3 praktik yang relevan untuk melacak perubahan dalam menanggapi lokakarya HAP
yang ditawarkan pada tahun 2013: Penggunaan kurikulum kegiatan fisik (ya /tidak); Staf
biasanya bergabung dalam permainan aktif secara fisik dengan anak-anak (ya / tidak); dan
Pitcher air minum terlihat di kelas (ya / tidak). Data mengenai 3 praktik indeks digabungkan
menjadi skor untuk melacak dan membandingkan perubahan kumulatif dalam praktik-praktik
ini di semua CCHP + HAP dan CCHP + HAP Delayed centers. Skornya adalah jumlah
sederhana dari jumlah praktik indeks dengan nilai yang mungkin 0 hingga 3.

Ukuran hasil primer dan sekunder

Hasil utama untuk evaluasi adalah perubahan Musim Gugur ke Musim Semi
tahunan pada anak BMI persentil di tingkat anak dan tingkat pusat penitipan anak. Perubahan
tahunan dalam persentil BMI dihitung sebagai perbedaan antara hasil skrining Musim Gugur
dan Musim Semi. Perubahan BMI juga dinyatakan sebagai perubahan tahunan dalam skor z
BMI, mengingat bahwa skor-z dapat dibandingkan di seluruh usia dan dapat mengukur
ekstrem distribusi BMI [15]. Insiden kelebihan berat badan atau obesitas selama tahun
sekolah diukur sebagai proporsi anak-anak yang berat badan normal pada screening Musim
Gugur, yang kelebihan berat badan atau obesitas pada screening Musim Semi.

Hasil sekunder adalah kemungkinan relatif anak dari paparan terhadap 3 praktik indeks yang tersedia dari data
yang dikumpulkan secara rutin oleh CCHP untuk semua pusat perawatan anak. Di tingkat pusat penitipan anak,
skor praktik indeks dievaluasi sebagai variabel dikotomi (proporsi pusat yang memiliki 2 atau 3 praktik indeks
vs 0 atau 1). Pada tingkat anak, skor dinyatakan sebagai variabel kontinyu, proporsi anak-anak yang terpajan
pada 2 atau 3 indeks
praktik.

Ukuran proses HAP

Pengukuran proses HAP, yang mencerminkan intensitas paparan sumber daya HAP, dikumpulkan oleh
Koordinator Program Apple Sehat Dewan Anak-anak San Francisco. Langkah-langkah proses termasuk jumlah
pusat penitipan anak yang menyelesaikan penilaian diri HAP, menetapkan sasaran, menerima bahan bantuan
teknis, menghadiri lokakarya, meningkatkan praktik terbaik, dan menerima penghargaan HAP. Proporsi anak-
anak, yang berpotensi dijangkau oleh partisipasi pengasuh anak di semua langkah proses HAP dari penilaian diri
hingga pengakuan penghargaan, diperkirakan.

Analisis statistik
Evaluasi pilot HAP menggunakan data skrining kesehatan masyarakat yang tidak teridentifikasi, yang
dikumpulkan oleh CCHP selama empat tahun sekolah (lihat file tambahan 6). Analisis statistik dilakukan
dengan menggunakan perangkat lunak Stata / SE 9.2 (StataCorp, College Station, TX). Data yang hilang
diasumsikan hilang secara acak, karena alasan utama untuk data yang hilang adalah pergeseran dalam
pendanaan untuk pusat perawatan anak, dan preferensi penyedia untuk menjadwalkan hanya satu kunjungan
skrining setiap tahun. Nilai P kurang dari 0,05 dianggap signifikan secara statistik.

Populasi evaluasi digambarkan dalam hal aliran pusat perawatan anak melalui pilot HAP,
usia anak-anak yang menghadiri pusat perawatan anak yang berpartisipasi, dan prevalensi
kelebihan berat badan anak atau obesitas dalam sekitar 90 hari setelah pendaftaran Autumn
setiap tahun. Hasil utama, perubahan dalam persentil BMI selama tahun akademik, dan
ukuran hasil terkait termasuk perubahan dalam skor z BMI dan kejadian kelebihan berat
badan atau obesitas sepanjang tahun, dijelaskan oleh kelompok intervensi dan tahun.
Koefisien korelasi intracluster (ICC), ukuran varians pusat perawatan dalam-anak relatif
terhadap varian pusat perawatan anak-anak, diperkirakan menggambarkan pengelompokan
dalam data hasil pada tahun Tindak Lanjut dan Tahun Pelaksanaan 2. Efek intent-to-treat
pada hasil utama CCHP + HAP vs CCHP + HAP Kelompok yang tertunda dibandingkan
dalam analisis intention-to-treat, yang menyumbang data cluster. Model linier hierarkis
spesifik-tahun menggunakan data tingkat anak untuk menguji suatu main efek waktu antara
pemutaran Musim Gugur hingga Musim Semi selama tahun akademik (Waktu) pada anak
BMI persentil dan z-skor, dan modifikasi dari efek Waktu dengan undangan ke HAP (Waktu
x interaksi HAP). Model spesifik per tahun termasuk jenis kelamin anak, usia dan kelebihan
berat badan atau status obesitas (ya / tidak) di Musim Gugur, dan jenis pusat (CCHP + HAP
atau CCHP + HAP Ditunda) sebagai prediktor intercept, dan CCHP + HAP vs CCHP + HAP
Status tertunda sebagai prediktor kemiringan, yaitu perubahan tahunan dari Musim Gugur
ke Musim Semi. Tahun-spesifik model parameter efek acak menggunakan struktur kovarian
independen

Model regresi logistik khusus tahunan menggunakan data tingkat anak untuk
membandingkan CCHP + HAP dan CCHP + HAP Pusat perawatan anak yang tertunda
dengan mempertimbangkan kemungkinan relatif kelebihan berat badan atau obesitas
selama tahun akademik. Model regresi logistik disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, dan
persentil BMI pada screening Musim Gugur, dan menggunakan kesalahan standar yang
kuat untuk memperhitungkan klaster pusat perawatan anak. Model linear hirarkis multi-tahun
menggabungkan data tingkat pusat penitipan anak dari semua 4 tahun untuk
membandingkan perubahan tahun ajaran. Model-model ini diuji jika perubahan rata-rata
tahunan pusat penitipan anak dalam persentil BMI dan zscore pada 2012–2013, 2013–2014
dan 2014–2015 berbeda dari perubahan terkait pada 2011–2012 (efek utama Tahun), dan
jika perbedaan dari tahun- tahun diubah dengan undangan ke HAP (interaksi Tahun x HAP
signifikan).
Model tahun-ke-tahun termasuk pusat penitipan anak berarti usia anak, persen pria, dan
prevalensi kelebihan berat badan atau obesitas di Musim Gugur sebagai prediktor dari
intersepsi, dan undangan HAP sebagai prediktor kemiringan. Model tahun ke tahun
menetapkan struktur kovarian yang tidak terstruktur. Intervensi pra-posting dalam kelompok
berubah Model multi-tahun memberikan informasi tentang perubahan intervensi prepost
selama periode evaluasi empat tahun untuk kelompok CCHP + HAP dan CCHP + HAP yang
tertunda.
Efek utama dari Tahun dalam model multi-tahun mewakili perkiraan perubahan dalam hasil
relatif terhadap Tahun Dasar. Jika perubahan ini tidak dimodifikasi secara signifikan oleh
interaksi x HAP Tahun, maka perkiraan itu ditafsirkan sebagai perkiraan perubahan dalam
kelompok untuk kedua kelompok. Model multi-tahun tanpa jangka waktu Tahun x interaksi
HAP digunakan untuk memperkirakan perubahan rata-rata perubahan BMI tahunan antara
Tahun Dasar dan Pelaksanaan tahun 2 (2014-2015) untuk semua pusat yang dilayani oleh
CCHP.
Intention-to-treat effects on the secondary outcome
The secondary outcome, proportion of children exposed to 2 or 3 index best practices, was described by
intervention group and year. A year-specific logistic regression model, with robust standard errors, compared
the CCHP + HAP and CCHP + HAP Delayed groups with respect to the relative odds of exposure to 2 or 3 best
practices in 2013–2014.

HAP process measures

The number of child care centers that were invited to the HAP, completed a self-assessment, set practice
improvement goals, received technical assistance, attended workshops, improved practices, and received a HAP
award was described by intervention group and year.

Results
Flow of child care centers through the HAP pilot
A total of 43 child care centers were eligible to participate in the HAP pilot. Figure 2 describes the flow of
eligible child care centers through the HAP pilot, according to the CONSORT 2010 guidelines [16]. The
randomization allocated 19 child care centers to the CCHP +HAP group and 24 centers to the CCHP +HAP
Delayed group. Child care centers that declined bi-annual BMI screening after randomization, in 2012–2013,
2013–2014, or 2014–2015, respectively, did not differ significantly from those that accepted screening with
respect to the Autumn prevalence of overweight or obesity or likelihood of assignment to the CCHP +HAP or
CCHP +HAP Delayed group in 2011–2012. In 2012–2013, CCHP BMI screenings were not delivered
as expected, because child care centers became