Prilaku agresi oleh 216 pasien dengan episode psikotik pertama

pada gangguan bipolar 1

Abstrak
Latar Belakang: Agresi oleh penderita gangguan bipolar I (BD-I) sering terjadi.
Mengidentifikasi faktor-faktor risiko potensial di awal penyakit sebagai manajemen klinis
dan mengurangi risiko.
Metode: Sampel penelitian sebanyak 216 subyek awalnya dirawat di rumah sakit, episode
psikotik pertama didiagnosis dengan DSM-IV-TR BD-I, kami mengidentifikasi baru-baru ini
(dalam waktu 1 bulan sebelum rawat inap) adanya perilaku agresi berdasarkan peringkat oleh
Brief Psychiatric Rating Scale-Expanded dan review catatan penelitian klinis yang rinci.
Kami membandingkan subyek perilaku agrsif dengan tanpa perilaku aggresif untuk asosiasi
dengan faktor demografi dan klinis yang dipilih.
Hasil: Agresi diidentifikasi pada 23/216 subyek (10,6%). Itu terkait secara signifikan dengan
upaya bunuh diri baru-baru ini (OR = 4.86), penyalahgunaan alkohol (OR = 3,63),
ketidakmampuan belajar (OR = 3.14), dan episode manik awal (OR = 2,59), tetapi tidak
dengan usia, jenis kelamin, onset-jenis , gangguan kepribadian, waktu untuk pemulihan, atau
status fungsional.
Kesimpulan: Di antara episode pertama mayor pasien BD-I dengan gangguan psikotik,
agresi serius baru-baru ini terhadap orang lain diidentifikasi di 10,6%. Kemungkinan agresi
meningkat 4,9 kali dalam hubungan dengan usaha bunuh diri baru-baru ini, lebih dari 3 kali
dengan penyalahgunaan alkohol atau ketidakmampuan belajar, dan 2,6-kali jika polaritas
episode itu manik. Temuan mendorong manajemen lebih dekat dari penyalahgunaan alkohol,
risiko bunuh diri, dan gejala manik, dan deteksi dini masalah belajar pada pasien BD-I.
Kata kunci: Agresi, gangguan bipolar, Psikosis, Kekerasan

Latar Belakang
Jumlah cedera atau kematian terkait dengan agresi atau kekerasan (pembunuhan, bunuh diri,
kecelakaan kendaraan) dilaporkan menjadi 2 sampai 6 kali lebih tinggi di antara orang
dengan penyakit mental utama dibandingkan pada populasi umum (CDC 2011 ). Identifikasi
faktor-faktor yang memprediksi kejadian tersebut dapat memandu intervensi yang bertujuan
untuk membatasi risiko mereka. Beberapa penelitian telah membahas orang dengan perilaku
agresif tanpa pengobatan atau episode pertama afektif atau gangguan non
psikotik afektif, dan telah dianggap skizofrenia daripada gangguan bipolar (Dean et
al. Demikian kami mengevaluasi prevalensi perilaku agresif dan korelasi klinis dan
demografis dengan episode mayor pertama pada pasien di rumah sakit dengan diagnosis
penelitian yaitu gangguan bipolar I (BD-I) dengan gangguan psikotik, pada 2 tahun follow
up, yang terdaftar dan diikuti dalam McLean-Harvard First Episode Project.
Metode
Metode penelitian studi yang rinci sebelumnya (Tohen et al. 2003 ; Baethge et
al. 2005 ; Salvatore et al. 2014 ). Secara singkat, evaluator subjek direkrut secara berurutan
lebih dari 8 tahun (1989-1996) dari unit rawat inap di
Rumah Sakit McLean dalam waktu 72 jam dari Rumah Sakit Jiwa. Subjek dalam penelitian
ini awalnya memenuhi kriteria DSM untuk sebuah episode dari psikotik afektif atau bukan
penyakit afektif; orang-orang dalam penelitian ini memiliki diagnosis BD-I pada 2 tahun
masa follow up. Subyek diberikan informed consent tertulis untuk prosedur studi McLean
Hospital IRB-. Kriteria eksklusi adalah: (a) keracunan saat ini atau ketergantungan zat; (B)
delirium; (C) indeks masuk rumah sakit jiwa, kecuali hanya detoksifikasi; (D) demensia atau
gangguan kognitif lainnya, IQ <70; (E) sakit >1 tahun indeks rawat inap;
atau (f) pernah diobati sebelum asupan dengan antidepresan,
mood-stabilizer atau antipsikotik untuk total ≥ 3 bulan. Pengobatan
ditentukan dan diawasi oleh dokter pengobatan klinis secara independen,
tetapi didokumentasikan selama awal masuk rumah sakit dan penilaian follow up sistematik
pada 6, 12, dan 24 bulan.

Penilaian klinis
Informasi dasar dikumpulkan dengan khusus oleh asisten peneliti yang terlatih dengan tingkat
Master ≥ 5-tahun pengalamannya; penilai berulang kali diuji
untuk mempertahankan tinggi reliabilitas antar penilai (ICC ≥ 0,90). Data
demografi dan data klinis yang menonjol, dilengkapi dengan skor skala gejala,
dikumpulkan dari catatan medis, penilaian awal dengan Wawancara klinis terstruktur pada
versi pasien DSM (SCID-P) serta wawancara antar
semi-terstruktur pasien, kerabat, dan pengobatan klinis. Untuk diagnosis
termasuk gangguan kepribadian dan gangguan penggunaan zat,
ditentukan dengan prosedur pasangan terbaik (Leckman et al. 1982 ;
Tohen et al. 2003 ) Di episode indeks dan ulasan komprehensif dan
diverifikasi memenuhi kriteria DSM pada 2 tahun follow up,
berdasarkan penilaian SCID (baseline dan 24 bulan) dan semua informasi
klinis lain yang tersedia. Penilaian follow up dilakukan oleh penilai untuk
informasi dasar, seperti yang dijelaskan sebelumnya (Tohen et al. 2003 ).
Mengikuti prosedur perkiraan terbaik yang sama, diagnosis yang
awalnya memenuhi kriteria DSM-III yang diperbarui untuk memenuhi
kriteria DSM-IV-TR (APA 1995;Salvatore et al. 2007).
Skala penilaian dikumpulkan secara prospektif termasuk 36-item skala Expanded
Brief Psychiatric Rating (BPRS-E), termasuk 10 itemv“Permusuhan” (kisaran 0-7: 0 = tidak
dinilai, 1 = tidak hadir, 2 = sangat ringan, 3 = ringan, 4 = sedang, 5 = sedang hingga berat, 6
= berat, dan 7 = sangat parah) (Tohen et al. 2003 ). BPRS-E “Permusuhan” dinilai untuk
minggu sebelumnya dan didasarkan pada laporan diri selama wawancara
pasien.
Review grafik sistematis (oleh PS) dari ringkasan admisi, skala
penilaian, dan semua catatan penelitian yang tersedia dan anamnesis klinis
yang ditentukan dengan agresi fisik yang di karakteristik sebagai tindak kekerasan yang
serius atau menyatakan niat untuk melakukan tindakan serius atau
mematikan oleh subjek dalam 4 minggu. Adanya dokumentasikan agresi fisik yang serius,
serangan dengan ide dan perilaku pembunuhan dan berusaha pembunuhan, selama episode
utama gangguan psikotik BD-I yang pertama seumur hidup dipertimbangkan untuk analisis
saat ini.
Adanya ketidakmampuan belajar diberi kode hadir/tidak hadir, berdasarkan penilaian
rawat inap, catatan klinis dan semua laporan yang tersedia, termasuk laporan
tes neuropsikologi pada fungsi neurokognitif, yang termasuk penurunan nilai “bahasa”, “lisan
”fungsi,‘koordinasi pendengaran’, atau‘berbicara’. Setiap ketidakmampuan belajar yang
muncul selama ante-cedent atau fase prodromal, termasuk gangguan dalam
berbicara, mendengarkan, menulis, membaca, mengeja, penalaran, atau
berhitung, juga termasuk.

Analisis statistik
Potensi kovariat perilaku agresif oleh subjek termasuk: (a) jenis penyakit-onset, dinilai
sebagai akut ( timbul lebih <1 bulan), subakut ( 1-6 bulan) atau bertahap (> 6 bulan); (b)
jumlah BPRS-E dan (c) skor “permusuhan” dasar ; (d) usia saat onset; (e) presentasi klinis
[manik vs lainnya (depresi, campuran, atau non psikosis afektif)]; (f) adanya
penyalahgunaan zat dalam waktu 6 bulan (alkohol, obat, atau apapun) indeks masuk rumah
sakit-; (g) ketidakmampuan belajar; (h) gangguan kebribadian-; (i) usaha bunuh diri dalam
waktu 6 bulan sebelum indeks masuk rumah sakit; (J) sindrom remisi; (k)
kambuh atau kekambuhan; dan (l) pemulihan fungsional.
Data dilaporkan sebagai mean ± standar deviasi (SD) atau dengan confidence interval
(CI) 95 %. Insiden agresi fisik dibandingkan dalam subkelompok minat menggunakan uji
rasio kemungkinan (regresi logistik bivariabel). Median latensi untuk pemulihan dan untuk
episode baru (dalam seminggu tingkat kepercayaan [CI] 95%) dari tanggal
masuk pemulihan klinis, atau untuk episode baru dari perkiraan
awal tanggal pemulihan, yang dibandingkan oleh analisis Kaplan-Meier, dengan tes Mantel-
Cox log-rank (χ 2). Variabel dengan asosiasi bivariabel tentatif ( p ≤ 0,10) dimasukkan ke
pemodelan regresi logistik tivariable multitafsir, untuk menentukan Odds Rasio (OR) dengan
CI. Analisis dilakukan dengan program komputer mikro komersial
(Stata-12 ®, Stata Corp, College Station, TX; dan Statview-5 ®, SAS Institute, Cary, NC
untuk spreadsheet data).
Hasil
Data demografi dan klinis
Penelitian ini melibatkan 216 subyek; 117 (54,2%) adalah laki-laki, 173 (80,1%) adalah
Kaukasia, dan onset usia rata-rata 31,2 tahun (SD = 13,1). Semua subjek yang di diagnosis
memenuhi kriteria DSM-IV-TR untuk BD-I dengan gangguan psikotik lebih dari 2 tahun
pada follow up yang sistematis. Presentasi awal : bipolar I tipe mania (n = 134; 35,9%),
bipolar I campuran (73; 33,8%), depresi mayor dengan gangguan psikotik (5; 2,31%), atau
non psikosis afektif (4; 1,85%). Peringkat onset: akut (131; 60,6%) > subakut (72; 33,3%) >
gradual (13; 6,02%). Penyalahgunaan zat didiagnosis pada 143 (66,2%) subyek: 133 (61,6%)
dengan penyalahgunaan alkohol dan 81 (37,5%) dengan penyalahgunaan narkoba, dalam
waktu 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Gangguan kepribadian diidentifikasi di 20 subjek
(9,26%), dan ketidakmampuan belajar 19 subjek (8,80%). Upaya bunuh diri dalam 1 bulan
sebelum masuk terjadi pada 30 kasus (13,9%).

Tindakan agresif dan kovariat

Tindakan agresif diidentifikasi pada 23 sunyek (10,65%) dari 216 subyek, di kombinasi
dengan permusuhan, kemarahan, ide bunuh diri, dan klinis lainnya ditentukan perilaku agresif
yang serius (Gambar. 1 ). Peringkat permusuhan berada di kisaran ringan sampai sedang pada
182/216 (84,3%) pada BPRS-E 10 item skor (Permusuhan), yang rata-rata 2,46 ± 1,52 dari
7.00.
Prevaensi beberapa karakteristik subyek yang secara signifikan dengan perilaku
agresif (Tabel 1 ). Faktor-faktor ini dimasukkan ke metode regresi logistik multivariabel dan
bertingkat (oleh OR) sebagai: (a) usaha bunuh diri baru-baru ini (OR = 4,86, p = 0,003), (b)
penyalahgunaan alkohol (OR = 3,63, p = 0,044), (c) ketidakmampuan belajar (OR = 3,14, p =
0,049), dan (d) manik (OR = 2,59, p = 0,002) (Tabel 2 ). Tidak ada hubungan yang signifikan
agresi dengan: jenis kelamin, onset usia, kecepatan onset, diagnosis gangguan
kepribadian, atau penyalahgunaan narkoba baru-baru ini. Pasien dengan atau
tanpa tindakan agresif yang serius tidak berbeda dalam waktu untuk remisi atau
waktu untuk kambuh, atau status fungsional.

Diskusi
Penelitian ini didasarkan pada sampel dari 216 pasien BD-I yang baru
didiagnosis pada episode penyakit mayor dengan gangguan
psikotik, di antaranya 10,6% menunjukkan perilaku agresif atau kekerasan
baru-baru ini, sangat mirip dengan 11% yang ditemukan dalam survei
masyarakat dengan Swanson et al. (1990), Dikutip dalam Feldman (2001).
Temuan sangat mencolok adalah hubungan yang kuat dengan usaha bunuh
diri baru-baru ini, menyarankan mekanisme umum yang berkontribusi
terhadap agresi terhadap diri dan terhadap orang lain (Perroud et al. 2011 ;
Tsiouris et al. 2011 ; Volavka 2013 ; Stefansson et al. 2015 ). Faktor signifikan dan
independen lainnya termasuk baru-baru ini penyalahgunaan alkohol,
riwayat ketidakmampuan belajar, dan adanya manik dari episode
campuran, episode depresi, atau non psikosis afektif. Temuan tersebut dapat
berkontribusi untuk identifikasi waktu, orang pada risiko perilaku
kekerasan, termasuk dalam sistem peradilan, serta dalam pengaturan
klinis (Noga et al. 2014 ; Wan et al. 2014 ; Wasser et al. 2017 ), terutama sehubungan dengan
episode pertama bipolar atau gangguan psikotik (Dean et al. 2007 ; Pangeran et al. 2007 ;
Winsper et al. 2013 ; Wasser et al. 2017 ).
Temuan sebelumnya telah menunjukkan hubungan antara gejala manik
dan perilaku agresif, apakah berkaitan dengan gangguan bipolar atau
tidak (Feld- mann 2001 ; Dean et al. 2007 ; Látalová 2009 ; Nielssen et al. 2012). Selain
diagnosis psikiatri primer, temuan ini konsisten dengan laporan
sebelumnya dari hubungan antara penyalahgunaan zat dan agresif dan perilaku kekerasan
(Amore et al. 2008 ; Colasanti et al. 2008 ; Látalová 2009 ; Ballester et al. 2012 ; Witt et al.
2013 ). Secara khusus, interaksi kompleks dari faktor klinis dan psikopatologi, termasuk
diagnosis ganda psikosis dan kecanduan dan kejadian dimensi impulsivitas dan gangguan
pengambilan keputusan, baik yang sangat umum dalam gangguan psikotik maupun
penyalahgunaan zat, mungkin lebih dari diagnosis kategori utama, dapat memprediksi
perilaku kekerasan, termasuk selama rawat inap atau fase akut penyakit (Amore et al. 2008 ;
Colasanti et al. 2008 ; Látalová 2009 ; Ballester et al. 2012 ; Witt et al.
2013). Meskipun pasien BD-I agresif dan non-agresif tidak dibedakan oleh
skor total BPRS, dalam sampel dari 374 sakit akut, dirawat
di rumah sakit, tingkat yang lebih tinggi dari BPRS skor
permusuhan-kecurigaan diprediksi lebih pada perilaku kekerasan yang lebih parah,
termasuk kekerasan fisik daripada verbal (Amore et al. 2008 ). Tingginya tingkat upaya
bunuh diri ditemukan di antara adanya subyek BD-I dengan perilaku agresif
mendukung studi sebelumnya dari hubungan antara permusuhan atau
agresi dan usaha bunuh diri (Dean et al. 2007 ; Amore et al. 2008 ;
Colasanti et al. 2008 ; Perroud et al. 2011 ; Tsiouris et al. 2011 ; Witt et al. 2013 ; Stefansson
et al. 2015).
 Tabel 1 Faktor yang terkait dengan perilaku agresif pada 216 episode pertama
BD-I pasien-subyek: regresi logistik bivariat

Penelitian ini tidak memenuhi subyek dengan ketikmampuan intelektual (ID)

berdasarkan skor IQ minimal 2 standar deviasi di bawah rata-rata, atau <75, salah satu dari
tiga kriteria diagnosis untuk ID oleh American Association of Intellectual and
Developmental Disabilities; Namun, adanya risiko subtansi (8,80%) dari
ketidakmampuan belajar dalam sampel ini dari orang dengan BD-I,
termasuk ketidakmampuan intelektual primer atau disfungsi terkait dengan penyakit mental
seperti depresi sebagai acuan pengobatan klinis yang
tepat (Wilkinson et al. 2007 ). Target penilaian dan perawatan gangguan dalam fungsi
eksekutif, perhatian, memori verbal dan bekerja, dan fungsi visuospatial ditemukan secara
konsisten pada pasien BD yang selanjutnya diidentifikasi berhubungan dengan kekerasan,
gejala manik dan impuls tidak terkontrol (Huxley dan Baldessarini 2007 ; Wingo
et al. 2009 ). Secara khusus, ketidakmampuan intelektual, mulai dari yang ringan sampai
berat, telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kekerasan terhadap orang
lain dan terhadap diri (Tsiouris et al. 2011). Penurunan fungsi eksekutif, khususnya, telah
ditemukan untuk memprediksi diagnosis kemudian BD di kalangan remaja (Meyer et al. 2004
).
 Hubungan yang signifikan ditemukan di sini antara perilaku agresif secara
fisik, usaha bunuh diri, ketidakmampuan belajar, dan penyalahgunaan alkohol juga
dapat diinterpretasikan dalam konseptualisasi yang jelas dari
type endopheno yang rentan terhadap bunuh diri, termasuk agresi
impulsif serta menguntungkan dalam pengambilan keputusan dan kekurangan dalam
penilaian risiko, dengan gangguan yang mungkin terkait di
fungsi korteks prefrontal (Mann dan Currier 2010 ; Courtet dan Guillaume 2011 ). Selain itu,
secara perspektif pada psikopatologi dari BD-1 mungkin
mendorong spekulasi bahwa ketidakmampuan belajar dini, dengan
dampaknya terhadap pemahaman, penilaian dan komunikasi, dapat
membuka jalan untuk terganggunya interaksi sosial, kemampuan interpersonal, isolasi, dan
pengalaman subyektif, terutama selama masa remaja,
dan akhirnya merusak kualitas keterhubungan sosial yang diusulkan
sebagai faktor protektif utama dari bunuh diri (Salvatore et al. 2014 ).
Dalam hasil perhitungan, distorsi awal kompetensi sosial dan perdebatan
yang timbul dari penolakan oleh rekan-rekan di kalangan pemuda
dengan ketidakmampuan belajar mungkin juga menyebabkan
penyalahgunaan zat, konsumsi alkohol yang berlebihan tertentu, untuk
mengatasi kecemasan sosial dan sensitivitas stres tinggi, dengan
kerentanan terhadap depresi, disforia, kemarahan dan impulsif serta risiko
bunuh diri dan kekerasan. Penelitian lebih lanjut diperlukan ke dalam stress psikologis
(Siegel 2016 ) yang diderita oleh orang-orang dengan ketidakmampuan intelektual.
Namun, meskipun hubungan yang signifikan dengan tindakan aggresif,
probabilitas, atau nilai prediktif positif, dari empat faktor yang signifikan
sangat kecil, sebagian mencerminkan prevalensi yang relatif rendah dari
prilaku kekerasan (10,6%). Hubungan faktor spesifik sebesar 5/19 (26,3%)
untuk adanya ketidakmampuan belajar, 7/30 (23,3%) untuk usaha bunuh
diri, 19/133 (14,3%) untuk terjadinya penyalahgunaan alkohol, dan 15 / 134 (11,2%)
polaritas episode manik. Oleh karena itu, temuan saat ini telah
dibatasi kemampuan dalam memprediksi tindakan agresif di masa depan antara
pasien gangguan bipolar terbatas.
Keterbatasan
Penelitian ini dibatasi oleh jumlah moderat subyek, frekuensi rendah dari
beberapa faktor, dan tidak adanya penilaian klinis seragam faktor-faktor
tertentu, termasuk ketidakmampuan belajar, diuji untuk hubungan dengan
perilaku agresif. Secara umum temuan ke pasien BD-I lain mungkin dibatasi
oleh sampel dari subyek dirawat di rumah sakit dengan gangguan psikotik.
Prevalensi agresi serius diidentifikasi oleh penilaian klinis di rumah
sakit dan oleh review grafik, yang mana evaluasi risiko mungkin terlalu tinggi atau rendah

KESIMPULAN
Di antara 216 subyek yang di diagnosis BD-I dengan gangguan psikotik selama 2
tahun, perlaku agresif ditemukan di 23 subyek (10,6%) di rumah sakit
yang mana sangat sedikit, tetapi risiko besar. Pasien tersebut juga memiliki hampir
lima kali lipat kemungkinan lebih besar dari usaha bunuh diri baru-baru ini.
Faktor-faktor lain yang terkait dengan agresi termasuk penyalahgunaan alkohol,
ketidakmampuan belajar, dan gejala awal pada manik daripada
penyakit lainnya. Beberapa faktor tersebut berpotensi dimodifikasi, termasuk dengan edukasi
dini dan upaya terapi untuk mendukung emosi dan sosial yang baik dan keterampilan yang
dibutuhkan untuk fungsi pribadi dan vokasional. Kami mengusulkan bahwa upaya tersebut
dapat membantu mengurangi risiko perilaku kekerasan dan cedera atau
kematian terkait dengan sedikitnya pasien dengan BD-I.