1

STATUS PSIKIATRI

RSUD BANGLI

Dokter: dr. Pande Sura Oka, Sp.KJ

Dokter Muda: Made Rika Anastasia Pratiwi

I. Identitas Pasien

Nama : Ni Made Kariani

Jenis kelamin : Perempuan

Tangal lahir : 1 Juli 1994

Pendidikan : SD

Agama : Hindu

Alamat : Penarukan

Status perkawinan : Belum kawin

Suku bangsa : Bali, Indonesia

No RM : 2595.07

Tanggal pemeriksaan : 19 Juli 2017

II. Anamnesis

1. Riwayat Gangguan Sekarang

Keluhan Utama: tertawa-tawa sendiri, mengamuk

Autoanamnesis:
 2

Pasien merupakan pasien umum datang dalam keadaan sadar ke Poli Jiwa RSUD

Bangli. Pasien memakai baju kaos berkerah berwarna merah, cela pendek warna hitam,

dan sandal jepit berwarna hijau. Rambut pasien lurus. Berwarna hitam, dan diikat rapi.

Raut wajah pasien sesuai dengan usianya. Kulit pasien berwarna kuning langsat,

perawakan sedang dengan tinggi 160 cm dan berat badan 60 kg. Pasien diwawancarai

dalam posisi duduk di kursi saling berhadapan dengan pemeriksa. Saat pemeriksaan pasien

tampak tenang. Pasien menjawab pertanyaan dengan suara yang pelan dengan mata

menatap pemeriksa.

Pasien mampu menyebutkan namanya, keberadaan pasien sekarang, dan siapa yang

mengajaknya ke RSUD bangle. Pasien menjawab namanya Ni Made Kariani sedang berada

di RSUD Bangli dan diantar oleh orang tuanya. Pasien mengatakan saat itu masih pagi hari

sekitar pukul 10.00 WITA. Pasien dapat menyebutkan Presiden Indonesia saat ini yaitu

Jokowi. Pasien mampu mengetahui persamaan dan perbedaan bola tenis dan buah jeruk. Ia

menjawab bahwa persamaan bola tenis dan buah jeruk bentuknya bulat dan perbedaannya

adalah bola tenis untuk dimainkan dan buah jeruk untuk dimakan.

Pasien mengatakan dengan sadar bahwa sejak awal diajak ke RSUD Bangli untuk

memeriksaan kesehatannya. Pasien mengaku tidurnya nyenyak, makan tidak teratur karena

nafsunya berkurang. Pasien mengaku rajin mandi dan kegiatan sehari0harinya berdagang

di pasar.

Pasien mengatakan akhir-akhir ini sering mendengar suara-suara yang lucu

sehingga membuat pasien selalu tertawa tetapi menurut pasien hanya dia saja yang dapat

mendengar suara itu. Pasien mengaku akhir-akhir ini emosinya tidak stabil dan cenderung

lebih cepat marah, pasien tidak pernah melukai diri sendiri dana tau orang lain.
 3

Heteroanamnesa (Ibu Pasien)

Menurut ibu pasien, pasien dibawa ke rumah sakit karena sudah sering melihat

pasien tertawa-tawa sendiri dan mengamuk sejak 6 bulan yang lalu. Pasien sekarang

menarik diri dari pergaulan dan tidak lagi bergaul dengan tetangga seperti biasanya. Ibu

pasien mengaku sejak kecil pasien memiliki gangguan pendengaran tapi baru kali ini

merasakan keluhan seperti mendengar suara-suara yang membuat pasien sering tertawa

sendiri. Pasien dikatakan memiliki fasu makan yang menurun, pasien mandi seperti biasa

2x sehari. Ibu pasien mengaku pasien sering mengamuk dan mudah marah tanpa ada

pemicu sebelumnya.

2. Riwayat Gangguan Sebelumnya dan Riwayat Pengobatan

Pasien tidak pernah memiliki gangguan seperti ini sebelumnya. Pasien juga tidak

pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya. Namun pasien sudah memiliki riwayat

gangguan pendengaran sejak kecil. Riwayat bangkitan (-), hipertensi (-), diabetes mellitus

(-), anemia (-), dislipidemia (-).

3. Riwayat Gangguan pada Keluarga

Tidak ada yang memiliki gangguan seperti ini sebelumnya. Riwayat bangkitan (-),

hipertensi (-), diabetes mellitus (-), anemia (-), dislipidemia (-).

4. Riwayat Kehidupan Sosial

Sejak kecil pasien dikatakan memiliki gangguan pendengaran tapi masih mampu

bergaul dengan lingkungan sekitar. Namun sejak 6 bulan yang lalu pasien meulai menarik

diri dari lingkungan tetangganya, tidak jelas penyebabnya.

 4

III. Pemeriksaan Fisik

1. Status interna

a. Status present

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Denyut nadi : 83/ menit

Laju respirasi : 20/ menit

Temperature axilla : 36.5 C

Berat badan : 60 kg

Tinggi badan : 160 cm

b. Status general

Kepala : Normochepal

Mata : anemia (-/-). Ikterik (-/-), reflek pupil (+/+), isokor

THT : tuli konduksi aurikula dekstra

Leher : dalam batas normal

Thorax : Cor: S1 S1 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo: vesikuler seluruh lapang paru, ronchi (-), wheezing (-)

Abdomen : distensi (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

+/+ +/+
Ekstremitas : akral hangat +/+, edema +/+

2. Status neurologis

GCS: E4 V5 M6

Rangsang meningeal: kaku kuduk (-)

555/555 𝑁/𝑁 𝑁/𝑁

Motorik: tenaga 555/555 , tonus 𝑁/𝑁, trofik 𝑁/𝑁

++/++
Reflek fisiologis : ++/++
 5

−/−
Reflek patologis: −/−

3. Status lokalis

Tidak ada

4. Status psikiatri

Kesan umum : penampilan baik, rapi, tidak acak-acakan

Kontak : kontak verbal dan visual baiki

Sensorium dan kognitif :

Kesadaran : jernih

Orientasi : baik (waktu, tempat, orang)

Daya ingat : baik

Berpikir abstrak : baik

Intelegensi : sesuai tingkat pendidikan

Konsentrasi dan perhatian : baik

Mood/ afek : mood hipotemia dan afek serasi

Proses pikir

Bentuk pikiran : realistis

Arus pikiran : linear

Isi pikiran : waham (-)

Penerapan : Halusinasi (+)

Dorongan instingtual

Raptus

Hipobulia

Psikomotor : tenang
 6

Tilikan/ Insight: : Derajat 5

IV. Resume

Pasien berinisial NMK, perempuan, 23 tahun datang dalam keadaan sadar diantar

oleh orangtuanya ke poli jiwa RSUD Bangli dengan keluhan pasien terlihat sering tertawa

sendiri dan suka mengamuk sejak 6 bulan yang lalu.

Dari hasil pemeriksaan fisik dan neurologis, pasien dalam batas normal keculi pada

telinga pasien dimana pasien mengalami gangguan pendengaran. Kini aktivitas pasien

hanya diam di rumah dan jarang bergaul dengan tetangga sehingga mengganggu aktivitas

sehari-hari. Pasien tidak mengalami gangguan tidur dan makan, masih mampu merawat

dirinya sendiri.

V. Diagnosa banding

1. Halusinasi organik

2. Halusinasi alkoholik

3. Skizofrenia

VI. Diagnosis multiaksial

1. Aksis I : F06.0 Halusinasi Organik (ICD X R44.3)

2. Aksis II : ciri kepribadian skizoptipal

3. Aksis III : gangguan pendengaran

4. Aksis IV : belum jelas

5. Aksis V : 61-70

VII. Terapi

Psikoedukasi

Risperidone 1 x 0.5 tab

 7

Txp 1 x 0.5 tab

VIII. Prognosis

1. Diagnosis : gangguan halusinasi organik

2. Onset : 6 bulan yang lalu saat pasien berusia dewasa

3. Perjalanan gangguan : kronis

4. Faktor genetic : tidak ada

5. Pendidikan : SD

6. Status pernikahan : belum kawin

7. Perhatian keluarga : cukup

8. Lingkungan sosial ekonomi : cukup

9. Faktor pencetus : tidak jelas

10. Ciri kepribadian : skizoptipal

11. Insight/ tilikan : derajat 5

12. Penyakit organic : gangguan pendengaran

Prognosis: baik jika penyakit organic dapat teratasi

IX. Analisis Psikodinamik

1. Biologi dan genetika

Pada masa kehamilan, ibu tidak mengalami masalah medis maupun psikis. Pasien

lahir dengan persalinan normal.

2. Pola asuh

Pasien diasuh dan dibesarkan oleh kedua orang tua. Pasien dididik seperti anak-

anak ;ainnya dengan penuh cinta dan kasih sayang.

 8

3. Ciri kepribadian premorbid

Ciri kepribadian skizotipal

4. Stressor psikososial

Stressor tidak dapat diketahui