Anda di halaman 1dari 2

FORM PENGAMBILAN FORM PENGAMBILAN

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :

TANDA TANDA
NO NAMA OBAT JUMLAH NO NAMA OBAT JUMLAH
TANGAN TANGAN
1 Kasa Steril Terbungkus 1 Kasa Steril Terbungkus
2 Perban Lebar 5 cm 2 Perban Lebar 5 cm
3 Perban Lebar 10 cm 3 Perban Lebar 10 cm
4 Plester Lebar 1,25 cm 4 Plester Lebar 1,25 cm
5 Kapas 25 gram 5 Kapas 25 gram
6 Kain Segitiga / Mitela 6 Kain Segitiga / Mitela
7 Gunting 7 Gunting
8 Sarung Tangan Sekali Pakai 8 Sarung Tangan Sekali Pakai
9 Masker 9 Masker
10 Pinset 10 Pinset
11 Lampu Senter 11 Lampu Senter
12 Gelas Cuci Mata 12 Gelas Cuci Mata
13 Aquades 100 ml lar.Saline 13 Aquades 100 ml lar.Saline
14 Providon Iodin (60 ml) 14 Providon Iodin (60 ml)
15 Alkohol 70% 15 Alkohol 70%
16 Buku panduan P3K di tempat kerja 16 Buku panduan P3K di tempat kerja
17 Buku catatan. Daftar isi kotak 17 Buku catatan. Daftar isi kotak
CHECKLIST KOTAK P3K CHECKLIST KOTAK P3K

NO NAMA JUMLAH NO NAMA JUMLAH


1 Kasa Steril Terbungkus 20 1 Kasa Steril Terbungkus 20
2 Perban Lebar 5 cm 2 2 Perban Lebar 5 cm 2
3 Perban Lebar 10 cm 2 3 Perban Lebar 10 cm 2
4 Plester Lebar 1,25 cm 2 4 Plester Lebar 1,25 cm 2
5 Kapas 25 gram 10 5 Kapas 25 gram 10
6 Kain Segitiga / Mitela 1 6 Kain Segitiga / Mitela 1
7 Gunting 1 7 Gunting 1
8 Sarung Tangan Sekali Pakai 2 8 Sarung Tangan Sekali Pakai 2
9 Masker 1 9 Masker 1
10 Pinset 1 10 Pinset 1
11 Lampu Senter 1 11 Lampu Senter 1
12 Gelas Cuci Mata 1 12 Gelas Cuci Mata 1
13 Aquades 100 ml lar.Saline 1 13 Aquades 100 ml lar.Saline 1
14 Providon Iodin (60 ml) 1 14 Providon Iodin (60 ml) 1
15 Alkohol 70% 1 15 Alkohol 70% 1
16 Buku panduan P3K di tempat kerja 1 16 Buku panduan P3K di tempat kerja 1
17 Buku catatan. Daftar isi kotak 1 17 Buku catatan. Daftar isi kotak 1

Anda mungkin juga menyukai