FORMULIR ISIAN CALON PEGAWAI/TENAGA

PT WIJAYA KARYA BANGUNAN GEDUNG Pas Photo

1. Formulir ini harus diisi dengan tulisan tangan sendiri, dan berikan paraf pada setiap halaman
(disudut kanan bawah).
3 x 4 cm
2. Isi dengan huruf cetak.

I. KEADAAN DIRI

1. a. Nama Lengkap, Nama Panggilan

dan Gelar
b. Pendidikan Terakhir
c. Bidang/Program Studi
d. IP Kumulatif
e. Lembaga Pendidikan
f. Bulan dan Tahun Lulus
g. Nomor Handphone
h. Alamat e-mail
i. Nomor Induk KTP

2. a. Jenis Kelamin
b. Tinggi / Berat Badan
c. Golongan Darah
d. Ukuran Kemeja
e. Ukuran Celana

3. Tempat dan Tanggal Lahir (Usia)

4. Agama

5. Kewarganegaraan

6. Suku Bangsa

7. a. Status Perkawinan o Belum Menikah o Menikah

o Bertunangan o Janda / Duda

b. Tanggal dan Tempat Menikah / Di :

Bertunangan / Bercerai *) Tanggal :

c. Susunan Keluarga ( Istri / Suami dan Anak )

URUTAN TANGGAL
NAMA L/P PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA LAHIR

Istri / Suami *)
Anak I
Anak II
Anak III

*) Coret yang tidak perlu

Halaman : 1 / 9
8. Alamat rumah dan nomor telepon
o Rumah Sendiri
o Rumah Kontrakan
o Rumah Orang Tua
o Kost
o Lain-lain

9. Alamat surat menyurat dan nomor telepon

untuk pemanggilan tes
o Rumah Sendiri
o Rumah Kontrakan
o Rumah Orang Tua
o Kost
o Lain-lain

10. Kendaraan yang digunakan o Kendaraan Pirbadi

 Jenis :
 Merk/tahun :
 No. Polisi :
o Kendaraan Orang Tua
o Kendaraan Umum
o Lain - lain

11. Apakah anda pernah menderita sakit berat o Tidak Pernah

sampai dirawat di rumah sakti atau o Pernah :
menderita sakit yang lama sembuh

 Pada tahun :
 Jenis sakit :
 Lama sakit :
 Dirawat di :

12. Apakan anda pernah mengalami o Tidak Pernah

kecelakaan lalu - lintas ….. ? o Pernah :

 Pada tahun :
 Jenis kecelakaan :

 Akibat kecelakaan :

13. Apakah anda pernah mengikuti evaluasi o Tidak Pernah

psikologi ….. ? o Pernah :

 Pada tahun :
 Bertempat di :
 Dengan konsultan :
 Untuk keperluan :

Halaman : 2 / 9
II. LATAR BELAKANG KELUARGA

1. Susunan keluarga ( Ayah / Ibu Kandung dan Saudara Kandung )

URUTAN
NAMA L/P USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
KELUARGA

Ayah
Ibu
Saudara I
Saudara II
Saudara III
Saudara IV
Saudara V
Saudara VI
Saudara VII
Saudara VIII

@ Tuliskan juga nama Anda pada urutan Saudara.

@ Jika sudah meninggal, sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masih hidup.
@ Jika jumlah anggota keluarga Saudara melebihi kolom yang tersedia, dapat Saudara tuliskan di halaman ini
bagian bawah.

2. Sebutkan kegiatan yang rutin anda

lakukan untuk keluarga kandung anda ... !

3. Sebutkan kegiatan yang rutin anda

lakukan untuk keluarga (suami/istri dan
anak-anak anda ... !

4. Sebutkan kegiatan yang rutin anda

lakukan untuk keluarga mertua anda … !

Halaman : 3 / 9
III. PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

1. Pendidikan Formal

a.

SEKOLAH
TAHUN DIBIAYAI NILAI RATA 2
BIDANG STUDI **) OLEH YANG DICAPAI
LEMBAGA FAKULTAS/ MASUK &
TINGKAT
PENDIDIKAN JURUSAN LULUS ( IPK )

SD

SLTP

SLTA

AKADEMI

UNIVERSITAS

PASCA
SARJANA

**) Yang dimaksud dengan bidang/prgram studi adalah spesialisasi jurusan yang Saudara ambil, misalnya : S1
Teknik Sipil Transportasi , S1 Teknik Mesin Konversi Energi , D3 Ekonomi Manajemen Perusahaan ,
dst.

b. Prestasi Akademi terakhir yang pernah o Sangat Baik ( Rangking I - III )

dicapai : o Baik ( Rangking IV - X )
o Rata - rata

ditingkat Kelas / Fakultas / Universitas /

c. Ditingkat pendidikan manakah Saudara Di :

merasa puas dengan prestasi Saudara Alasan :
….. ?

Sebutkan alasan Saudara … !

d. Ditingkat pendidikan manakah Saudara Di :

merasa tidak puas dengan prestasi Alasan :
Saudara ….. ?

Sebutkan alasan Saudara … !

Halaman : 4 / 9
 2. Pendidikan Non Formal
Yang dimaksud dengan Pendidikan Non Formal antara lain : Kursus Tata Buku, Komputer Lokakarya,
dsb.

KURSUS / LAMA DIBIAYAI DISELENGGARA- TEMPAT

THN KETERANGAN
PENATARAN KURSUS OLEH KAN OLEH KURSUS

1
2
3
4
5
6

3. Karya Ilmiah yang pernah dibuat

JUDUL KARYA ILMIAH DIBUAT DALAM RANGKA TAHUN KETERANGAN

1
2
3
4
5

4. Kemampuan Berbahasa Asing

TATA BAHASA TULIS LISAN

NAMA BAHASA
BAIK / CUKUP / SEDANG BAIK / CUKUP / SEDANG BAIK / CUKUP / SEDANG

1
2
3
4
5

5. Kemampuan Berbahasa Daerah

PENGGUNAANNYA
NAMA BAHASA DAERAH KETERANGAN
AKTIF / PASIF

1
2
3
4
5

Halaman : 5 / 9
 6. Keterampilan

Yang dimaksud dengan keterampilan disini antara lain : Mengetik, Steno, Mengemudi Kendaraan, Hasta
Karya, Pertukangan dan lain-lain

PENGUASAANNYA MENDAPATKAN IJAZAH/

JENIS KETERAMPILAN KETERANGAN
BAIK / CUKUP / SEDANG KETERANGAN/SIM

1
2
3
4
5
6
7

7. Kegiatan Intra Kurikuler yang pernah diikuti selama menempuh Pendidikan Formal

Misalanya : Kegiatan OSIS, Lomba Karya Ilmiah, Kegiatan, Kemahasiswaan dan lain-lain

TINGKAT JENIS KEGIATAN YANG

NAMA KEGIATAN JABATAN LAMANYA
PENDIDIKAN PERNAH DITANGANI

1
2
3
4
5
6
7
8

8. Kegiatan Ekstra Kurikuler yang pernah diikuti selama menempuh Pendidikan Formal

Misalanya : Perkumpulan Kesenian, Olah Raga, Pecinta Alam, Sosial, Pekerjaan Untuk
Kepentingan Umum, Pramuka dan Lain-lain

TINGKAT JENIS KEGIATAN YANG

NAMA KEGIATAN JABATAN LAMANYA
PENDIDIKAN PERNAH DITANGANI

SD
SLTP
SLTA
AKADEMI
UNIVERSITAS
PASCA SARJANA

Halaman : 6 / 9
IV. PEKERJAAN DAN PENGALAMAN

1. Riwayat pekerjaan mulai dari pekerjaan terakhir

Nama dan alamat perusahaan

Gaji terakhir yang diterima
Alasan berhenti
TAHUN NAMA
NO JABATAN RINGKASAN TUGAS
DARI SAMPAI ATASAN

1
2
3
4
5

Nama dan alamat perusahaan

Gaji terakhir yang diterima
Alasan berhenti
TAHUN NAMA
NO JABATAN RINGKASAN TUGAS
DARI SAMPAI ATASAN

1
2
3
4
5

Nama dan alamat perusahaan

Gaji terakhir yang diterima
Alasan berhenti
TAHUN NAMA
NO JABATAN RINGKASAN TUGAS
DARI SAMPAI ATASAN

1
2
3
4
5

Halaman : 7 / 9
2. Sebutkan pengalaman dalam pekerjaan
yang menambah kemampuan Saudara !

3. Sebutkan lingkungan kerja yang dapat

membuat Saudara senang bekerja !

4. Sebutkan bidang pekerjaan yang Saudara

lamar !

5. Sebutkan alasan yang menyebabkan

Saudara mendaftar bidang pekerjaan
tersebut diatas !

6. Sebutkan tujuan Saudara bekerja !

7. Apakah Saudara bersedia di tempatkan di o Bersedia, dengan alasan :

seluruh lokasi operasional perusahaan !

o Tidak bersedia, dengan alasan :

8. Apakah Saudara bersedia melalukan o Bersedia, dengan alasan :

perjalanan ke lokasi operasi perusahaan !

o Tidak bersedia, dengan alasan :

9a. Sebutkan besarnya gaji yang Saudara Rp.

harapkan sebagai gaji pertama Saudara !

b. Sebutkan pula alasannya mengapa

Saudara mengharapkan gaji seperti
tersebut diatas !

Halaman : 8 / 9
 10. Keterangan lebih lanjut tentang diri Saudara dapat diperoleh dari :

ALAMAT DAN NOMOR HUBUNGAN DENGAN

NAMA JABATAN
TELEPON SAUDARA

1
2
3
4
5

V. KEGIATAN LAINNYA

Yang dimaksud adalah kegiatan yang betul-betul Saudara gemari dan dikerjakan untuk mengisi waktu luang
Saudara seperti : Memancing, Berkebun, Menulis, Kesenian, Fotografi, Olah Raga dan lain-lain.

1. Sebutkan kegemaran/hobi Saudara

2. Sebutkan perkumpulan yang pernah Saudara ikuti sehubungan dengan kegemaran/hobi Saudara

NAMA TAHUN
BIDANG JABATAN KETERANGAN
PERKUMPULAN DARI SAMPAI
1
2
3
4
5

Keterangan tersebut diatas dibuat dengan sebenarnya dan jika ternyata ada yang tidak benar, bersedia
dituntut berdasarkan Undang - Undang yang berlaku.

Jakarta, __________________

Tanda tangan,

_________________________
Nama terang

Halaman : 9 / 9