Anda di halaman 1dari 1

Surat pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap :

NIP/NRP/NRPTT :

Tempat Tangal Lahir :

Jenis kelamin :

Nomer STR :

Alamat praktek yang dimohon :

Dengan Ini menyatakan bahwa saya sanggup membantu program-program kesehatan


yang dijalankan pemerintah di wilayah kerja Rumah Sakit..........

Dengan Surat pernyataan ini saya buat untuk dipakai sebagai kelengkapan surat ijin
praktek

Kediri,.................................

impinan Rumah Sakit Yang Menyatakan

(................................) (...............................)