KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R//IX/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari ________melalui suratnya tanggal _____ No: _____ yang
di tandatangani oleh _____ , pangkat _____, NRP: _____ dan diterima tanggal _____, maka
dengan ini saya, dr.Anang, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 13 Mei 2017, pukul 18.11 WIB, di IGD Rumah
Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa seorang perempuan, yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Ny. Apriliya
Anggodowati, jenis kelamin Perempuan, usia 28 tahun, pekerjaan buruh pabrik, alamat Desa
Dolan RT 03 RW 02 Kecamatan Penawangan, Purwodadi. Berdasarkan surat permintaan
tersebut, orang tersebut diduga mengalami tindak kekerasan dalam rumah
tangga.--------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :----------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------
Tanggal : delapan belas September dua ribu tujuh belas------------------------------------
1. Identitas Umum -----------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Perempuan -----------------------------------------------------------------
b. Umur : antara tujuh belas tahun hingga dua puluh lima tahun---------------
c. Tinggi Badan : seratus lima puluh lima sentimeter--------------------------------------
d. Berat Badan : empat puluh sembilan kilogram----------------------------------------
e. Warna Kulit : kuning langsat-------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : warna hitam, lurus, panjang sepinggang ------------------------------
g. Status Gizi : Kesan gizi cukup. Indeks Massa Tubuh dua puluh koma empat----
 2. Identitas Khusus ----------------------------------------------------------------------------------
a. Tatto : tidak ada -------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada--------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada--------------------------------------------------------------------
d. Pakaian :
 Baju lengan panjang, bahan kaos, warna dasar putih dengan garis hitam,
ukuran tidak ada, merek “QUEEN DESIGNED IN KOREA”, bagian depan
terdapat tulisan “JEANS BSC FASHION” warna hitam dengan dasar warna
biru dan merah, bagian lengan kanan atas terdapat gambar abstrak warna
hitam----------------------------------------------------------------------------------------
 Celana panjang, bahan jin, warna biru, ukuran tidak ada, merek “PRADA”-----
 Sepasang sepatu, bahan kulit, warna biru, bagian atas terdapat pita, warna biru
dengan empat buah manik menyerupai mutiara dan sebuah manik warna
keemasan, ukuran tiga puluh sembilan, merek “FUHAHA”------------------------
 Sepasang kaos kaki warna dasar hijau motif bercak bentuk lingkaran warna
putih, bagian tengah warna dasar putih motif bercak bentuk lingkaran warna
hijau, tulisan “LOVE”warna hijau tua dengan dasar warna hijau terang----------
e. Perhiasan :-------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah cincin di jari tengah tangan kanan, bahan logam, warna keemasan,-
 Sebuah cincin di jari tengah tangan kanan bahan logam, warna keemasan,
bagian depan bentuk menyerupai daun dengan manik-manik menyerupai
berlian---------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah cincin di jari tengah tangan kiri, bahan logam, warna perak,dengan
garis putih ditengah------------------------------------------------------------------
 Sebuah cincin di jari tengah tangan kiri, bahan logam, warna perak, bagian
depan terdapat manik warna ungu, bentuk lonjong, dengan manik-manik
menyerupai berlian disekelilingnya.-----------------------------------------------
 Sepasang giwang di telinga kanan dan kiri, berbahan logam, warna
keemasan, terdapat manik menyerupai mutiara, bentuk lonjong.

B. KEADAAN UMUM :-----------------------------------------------------------------------------------

1. Tingkat kesadaran : sadar penuh---------------------------------------------------------------
2. Tekanan darah : seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa------------
3. Denyut nadi : sembilan puluh dua kali per menit -------------------------------------
4. Pernapasan : dua puluh kali per menit-------------------------------------------------
5. Suhu badan : tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius--------------------------

C. KELAINAN- KELAINAN FISIK : ------------------------------------------------------------------

1. Wajah : ----------------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah luka lecet di dahi, sudut pertama tujuh koma dua sentimeter di
 atas garis mendatar yang melewati kedua mata, dua koma sembilan sentimeter
di sebelah kiri garis tengah tubuh. Sudut kedua dua koma empat sentimeter di
sebelah kanan garis tengah tubuh, lima koma empat sentimeter di atas garis
mendatar yang melewati kedua mata. Bentuk tidak teratur, ukuran panjang lima
koma lima sentimeter, lebar nol koma tiga sentimeter, warna kemerahan, batas
tidak tegas, terdapat memar di sekitar luka.
 Terdapat sebuah luka memar di kepala bagian berambut sebelah kiri tiga belas
sentimeter di atas lubang telinga kiri, tiga sentimeter di sebelah kiri garis
tengah tubuh. Bentuk tidak teratur, ukuran panjang dua koma tiga sentimeter,
lebar nol koma empat sentimeter, warna kemerahan, batas tidak tegas.
 Terdapat sebuah luka memar di bibir atas bagian kiri, bentuk tidak teratur,
ukuran panjang satu koma delapan sentimeter, lebar nol koma sembilan
sentimeter, warna kemerahan, batas tidak tegas.
 Terdapat sebuah luka lecet di dahi kanan enam koma lima sentimeter di sebelah
kanan garis tengah tubuh, empat koma lima sentimeter di atas garis mendatar
yang melewati kedua mata. Bentuk garis, ukuran panjang dua koma tiga
sentimeter, lebar nol koma empat sentimeter, warna kemerahan, batas tidak
tegas, terdapat memar di sekitar luka.
 Terdapat sebuah luka memar di kelopak mata kanan atas, bentuk tidak teratur,
ukuran panjang tiga koma dua sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter,
warna kemerahan, batas tidak tegas.
 Terdapat sebuah luka memar di kelopak mata kanan bagian bawah, bentuk
tidak teratur, ukuran panjang dua koma satu sentimeter, lebar tiga sentimeter,
warna kemerahan, batas tidak tegas.
 Terdapat sebuah luka memar di kelopak mata kiri bagian atas, bentuk tidak
teratur, ukuran panjang tiga koma lima sentimeter, lebar dua sentimeter, warna
merah kebiruan, batas tidak tegas.
 Terdapat sebuah luka memar di kelopak mata kiri bawah, bentuk tidak teratur,
ukuran panjang empat sentimeter, lebar dua sentimeter, warna kemerahan,
batas tidak tegas.
2. Leher : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------------
3. Dada : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------------
4. Punggung : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------------
5. Perut : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------------
6. Anggota gerak atas : -------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------
- Kiri : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------------
7. Anggota gerak bawah : ---------------------------------------------------------------------------
- Kanan: tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------
- Kiri: tidak ada tanda kekerasan. ------------------------------------------------------------
8. Bokong : ------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : tidak ada tanda kekerasan ---------------------------------------------------------
- Kiri : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------
D. BAGIAN TUBUH TERTENTU------------------------------------------------------------------------
1. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Bulu mata : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------
 Selaput biji mata : terdapat pelebaran pembuluh darah di mata kiri-------------
 Selaput bening mata : tidak ada tanda kekerasan, lingkaran penuaan tidak ada----
 Manik mata : bentuk bulat, ukuran kanan dan kiri sama besar, diameter
tiga milimeter------------------------------------------------------------------------------------
 Pelangi mata : sebelah kanan dan kiri berwarna coklat kehitaman----------
2. Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Permukaan kulit hidung: tidak ada tanda kekerasan
---------------------------------------
 Lubang hidung : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
3. Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Permukaan daun telinga: tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
4. Mulut :
-----------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Bibir bawah : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Lidah : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Gigi geligi :-----------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas : jumlah empat belas, geraham belakang tiga kanan dan kiri
tidak ada--------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang bawah : jumlah enam belas, geraham besar kedua dan ketiga kanan
dan kiri sudah tumbuh ---------------------------------------------------------------------
 Langit-langit mulut : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------

KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta- fakta yang saya temukan pada pemeriksaan di atas, dapat saya simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang perempuan, usia dua puluh delapan tahun, warna kulit
kuning langsat, rambut berwarna hitam, kesan gizi cukup. Berdasarkan hasil pemeriksaan
luar didapatkan luka akibat kekerasan tumpul, berupa luka memar dan luka lecet di
bagian kepala dan wajah. Hal tersebut mengakibatkan halangan dalam menjalankan
 pekerjaan jabatan atau pencarian sementara waktu-----------------------------------------------

PENUTUP---------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter-------------------------------------------

Semarang, 13 Mei 2018

Dokter yang memeriksa,

dr. Anang

Lampiran foto :