KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : VER/028/VI/2018/DOKPOL

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 12
Agustus 2018, Nomor Polisi: R/076/VI/2018/Reskrim yang ditandatangani oleh Pandih
Sulistyanto,S.H, Pangkat Ajun Komisaris Besar Polisi, NRP. 64080705, dan diterima hari Sabtu
tanggal 12 Agustus 2018 pukul 11.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Caecilia, sebagai dokter
yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 12
Agustus 2018 pukul 12.10 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa korban,
yang berdasarkan surat tersebut di atas bernama Bambang Sudarmoko, jenis kelamin laki-laki,
umur 30 tahun, agama islam, pekerjaan karyawan swasta, alamat Gajah Raya, Kelurahan Sukajati,
Kecamatan Sukaluyu, Kabupaten Kota Semarang, Provinsi Jawa Tengah, diduga mengalami
penganiayaan.---------------------------------------------------------------------------------------------------

KRONOLOGIS PERISTIWA (PENGAKUAN KORBAN).-----------------------------------------

Menurut pengakuan korban, saat korban sedang berjalan kaki menuju rumahnya setelah pulang
dari olahraga, korban dihadang oleh dua orang, lalu korban didorong dari arah depan kemudian
salah satu pelaku menyerang korban dengan pisau dan mengenai bagian dada korban. Korban
langsung berteriak minta tolong dan bebrapa warga datang lalu pelaku melarikan diri.--------------
HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan,ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: -----------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN ---------------------------------------------------------------------
Tanggal : dua belas agustus dua ribu delapan belas -------------------------------------------------------

1. Identitas Umum Korban :----------------------------------------------------------------------------------

a. Jenis Kelamin : Laki-laki.-------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh lima tahun sampai empat puluh tahun.---------------------------------
c. Tinggi Badan : Seratus enam puluh lima sentimeter.----------------------------------------------
d. Berat Badan : enam puluh kilogram.------------------------------------------------------------------
e. Warna Kulit : Sawo matang.---------------------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : Hitam, lurus, pendek.-------------------------------------------------------------------
g. Status Gizi : kesan gizi cukup, (indeks massa tubuh dua puluh dua koma nol empat kilogram
per meter persegi).---------------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------------
 b. Jaringan parut : Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------
d. Perhiasaan : Tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------
e. Pakaian: --------------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kaos lengan pendek, bahan katun, warna putih, tanpa motif, tanpa merek,
ukuran “L”, terdapat robekan pada bagian dada sebelah kanan dengan ukuran panjang
dua sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, terdapat bercak darah di dada
sebelah kiri dengan ukuran panjang tiga puluh lima sentimeter dan lebar delapan
sentimeter.---
 Sebuah celana pendek bahan katun, warna hitam, tanpa motif, tanpa merek, ukuran
“31”, terdapat dua buah saku di bagian samping, tidak ada isi.-----------------------------
 Sepasang sepatu ,bahan karet, warna hitam polos merek ”FANS” ukuran “8”.-----------
e. Kondisi pakaian :-----------------------------------------------------------------------------------------
 Pakaian korban robek pada dada kiri dan tampak berantakan.----------------------------------
B. KEADAAN UMUM:--------------------------------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran : sadar penuh.--------------------------------------------------------------------
b. Tekanan darah : seratus tiga puluh per sembilan puluh milimeter air raksa.-------------
c. Denyut nadi : delapan puluh delapan kali per menit.--------------------------------------
d. Frekuensi pernapasan : dua puluh kali per menit.----------------------------------------------------
e. Suhu : tiga puluh enam koma tujuh derajat celsius.------------------------------
C. KELAINAN-KELAINAN FISIK
1. Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Daerah berambut : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------
b. Wajah: Tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------
2. Leher : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------------
3. Bahu : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------------
4. Dada : Terdapat sebuah luka terbuka di dada kanan, dengan ujung pertama lima sentimeter
di kanan garis tengah tubuh dan tiga sentimeter diatas garis mendatar yang melewati kedua
puting susu. Ujung kedua dua koma lima sentimeter dikanan garis tengah tubuh dan tiga
sentimeter diatas garis mendatar yang melewati kedua puting susu. Luka bentuk celah
sebelum dirapatkan dengan ukuran panjang dua koma lima sentimeter, lebar nol koma lima
sentimeter dalam nol koma satu sentimeter dan ketika ditautkan dapat rapat dengan
sempurna membentuk garis lurus yang arahnya mendatar dengan ukuran panjang tiga
sentimeter. Garis batas luka tegas, tepi rata, dua sudut lancip, tidak terdapat jembatan
jaringan, tebing luka rata terdiri atas jaringan kulit dan jaringan ikat, dasar luka jaringan
ikat, daerah disekitar luka tidak didapatkan kelainan.--------------------------------------------
5. Punggung : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------
6. Pinggang : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------
7. Perut : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------------
8. Bokong : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------------------
9. Dubur:---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Lingkaran dubur: Tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------
 Liang dubur: Tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------------
10. Anggota gerak :----------------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------
- Anggota gerak Bawah : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------
11. Bagian Tubuh Tertentu :------------------------------------------------------------------------------
a. Mata :--------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : : Warna hitam, tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------
 Bulu mata : warna hitam.-----------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------
 Selaput bening mata : jernih.------------------------------------------------------------
 Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------
 Manik mata : bentuk bulat, ukuran kanan dan kiri sama besar, diameter tiga
milimeter.----------------------------------------------------------------------------------
 Pelangi mata: warna coklat tua.---------------------------------------------------------
b. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung: tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung: tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------
 Lubang hidung: tidak ada kelainan.----------------------------------------------------
 Pangkal hidung: Tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------
c. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga: tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
 Permukaan kulit telinga: tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------
 Lubang telinga: tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------
d. Mulut :----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir: Tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------------
2) Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------
3) Lidah : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------
4) Gigi geligi:--------------------------------------------------------------------------------
o Rahang Atas: lengkap, jumlah gigi enam belas buah, gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh.-----------------------------------------------------
o Rahang bawah: lengkap,jumlah gigi enam belas buah, gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh.-----------------------------------------------------
5) Langit-langit mulut: tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------
12. Tulang- tulang: tidak ada tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------------------
KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan diatas, dapat saya simpulkan bahwa telah
diperiksa seorang laki-laki usia antara dua puluh lima sampai empat puluh tahun, kesan gizi cukup,
warna kulit sawo matang, sadar penuh. Dari hasil pemeriksaan didapatkan luka akibat kekerasan
tajam berupa luka iris pada dada kanan. Hal tersebut menimbulkan halangan dalam menjalankan
pekerjaan jabatan atau mata pencarian untuk sementara waktu.-----------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter -----------------------------------------------------------------

Semarang, 12 Agustus 2018

Dokter Yang Memeriksa,

dr.Caecilia