Anda di halaman 1dari 4

BAB 1

STATUS PASIEN

Identitas
Nama : DWD
Usia : 9 bulan 16 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : BR Dinas Abiancanang Desa Ulakan
Tanggal Masuk : 20 September 2018
Jam : 18.50 WITA

Anamnesis
• Keluhan utama:
Kejang kaku seluruh tubuh
• Keluhan tambahan:
Demam sejak tadi pagi
• Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke UGD dalam keadaan sadar dengan kejang kaku seluruh tubuh dirumah, mata
mendelik keatas selama ± 1 menit, setelah sadar pasien langsung menangis. Demam sejak tadi
pagi, pilek (+) sejak 3 hari yang lalu berwarna kuning. Kejang baru pertama kali. Pilek sejak 3
hari yang lalu, ingus berwarna kuning, keluhan batuk, muntah dan mencret disangkal. Buang
air kecil 4 jam yang lalu.
• Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada keluhan seperti ini sebelumnya
Riwayat penyakit asma disangkal
• Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki gejala atau sakit yang sama seperti pasien
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat penyakit asma disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit paru disangkal
• Riwayat kehamilan dan persalinan
Selama hamil ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke dokter kandungan. Pasien lahir
ditolong oleh dokter kandungan, SC cukup bulan, pasien langsung menangis dan tidak ada
cacat. BBL 3000 gram dan panjang badan 49cm. Pasien adalah anak pertama.
• Riwayat imunisasi
Imunisasi pasien lengkap selama 9 bulan
• Riwayat makanan
Umur 0-6 bulan: ASI, terkadang dicampur susu formula
6-9 bulan: ASI dan susu formula, pisang lunak ato bubur lunak.
• Riwayat psikososial
Pasien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya.
• Riwayat alergi
Disangkal

Pemeriksaan Fisik Umum


Keadaan umum : Pasien tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
Tanda vital
 Nadi : 112 x/menit
 Suhu : 37,8°C
 Nafas : 22 x/menit
 SpO2 : 98-99%
 BB : 8,9 kg

Status Generalis
a. Kepala : Normocephal
b. Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor
diameter 3 mm, reflex cahaya +/+
c. Telinga : Normotia, simetris, sekret (-), serumen (-)
d. Hidung : Septum deviasi (-), mukosa normal, hipertrofi konka (-), sekret (-)
e. Mulut : Tidak ada gigi yang goyang, mukosa warna merah muda
f. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
g. Leher : Bentuk normal, KGB tidak teraba
h. Thorax
Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak nampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru Inspeksi : Simetris
Palpasi : Vokal fremitus dada kanan dan kiri simetris,
pembesaran KGB (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : sdv+/+, wheezing -/-, rhonki -/-
i. Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak tampak adanya benjolan
Auskultasi : Bising Usus (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
j. Ekstremitas :
Turgor kulit normal
Akral hangat : + + Edema : - -
+ + - -

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis Kerja
Kejang demam sederhana + obs febris H-1

Penatalaksanaan
 O2 nasal 2lpm
 IVFD D5 ½ saline 20 tpm mikro
 Pamol 125 mg supp (3/4)
 Cefotaxime 3x250mg
 Dexamethasone 3x250 mg
 Paracetamol 4x1 cth
 Bila kejang, injeksi diazepam 0,5mg/kgBB IV pelan

Follow Up
S O A P

21-09-18 Demam (-) KU:CM KDS + febris -IVFD D5 ½


H-2
N: 110x/m saline 20 tpm
mikro
RR: 28x/m
-Cefotaxime
Tax: 36,3oC
3x250mg
-Dexamethasone
3x250 mg
-Paracetamol
4x1 cth
22-09-18 Demam (-) KU:CM KDS + febris - Paracetamol
H-2 4x1 cth k/p
N: 108x/m
-Apialys 1x0,3cc
RR: 26x/m
BPL
Tax: 36,3oC

Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam