Anda di halaman 1dari 50

Laporan Kasus

HERNIASI NUKLEUS PULPOSUS LUMBAL

Oleh:

Saraswati Annisa, S.Ked 04084821820033


Anindya Riezkaa B, S.Ked 04084821820061
Ridho Surya Putra, S.Ked 04084821820045

Pembimbing:

dr. Eka Febri Z, M.Biomed

DEPARTEMEN REHABILITASI MEDIK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2018
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus berjudul:

HERNIASI NUKLEUS PULPOSUS LUMBAL

Oleh:

Saraswati Annisa, S.Ked 04084821820033

Anindya Riezkaa B, S.Ked 04084821820061


Ridho Surya Putra, S.Ked 04084821820045

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat mengikuti ujian
kepaniteraan klinik di Departemen Rehabilitasi Medik RSUP dr.
Mohammad Hoesin Palembang Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
periode 13 Agustus – 29 Agustus 2018.

Palembang, Agustus 2018


Pembimbing,

dr. Eka Febri Z, M.Biomed

ii
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkah dan
rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul
“HERNIASI NUKLEUS PULPOSUS LUMBAL” untuk memenuhi tugas laporan
kasus sebagai bagian dari sistem pembelajaran dan penilaian kepaniteraan klinik
senior di Departemen Rehabilitasi Medik RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada dr.
Eka Febri Z, M.Biomed, selaku pembimbing yang telah banyak memberikan
bimbingan, motivasi, masukan, kemudahan dan perbaikan sehingga makalah ini
dapat diselesaikan dengan baik dan tepat waktu.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan laporan ini
disebabkan keterbatasan kemampuan penulis. Oleh karena itu, kritik dan saran yang
membangun dari berbagai pihak sangat penulis harapkan demi perbaikan di masa
yang akan datang. Semoga makalah ini dapat memberi manfaat dan pelajaran bagi
kita semua.

Palembang, Agustus 2018

Penulis

iii
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................. i


HALAMAN PENGESAHAN .................................................................................. ii
KATA PENGANTAR ............................................................................................ iii
DAFTAR ISI ........................................................................................................... iv
BAB I. PENDAHULUAN ........................................................................................ 1
BAB II. LAPORAN KASUS ..................................................................................... 3
BAB III. TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................... 21
BAB IV. ANALISIS KASUS .................................................................................. 43
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................. 46

iv
BAB I

PENDAHULUAN

Low Back Pain (LBP) atau nyeri punggung bawah didefinisikan


sebagai nyeri, ketegangan otot atau kekakuan yang dirasakan diantara sudut
iga terbawah dan lipat bokong bawah. Perjalanan nyeri ini biasanya dirasakan
hingga ke arah tungkai dan kaki (Almoallim, 2014). Penyebab rasa nyeri
pinggang bervariasi, seperti tekanan biomekanik, karakteristik individu dan
faktor pekerjaan. Faktor risiko utama terjadinya LBP di negara berkembang
yaitu stres fisik, stres psikososial, karakter pribadi dan karakter fisik (Freitas,
2011). Stres fisik meliputi pekerjaan mengangkat terus menerus,
mengemudikan kendaraan, kondisi tulang belakang yang statis atau
digerakkan berulang-ulang, stres psikososial meliputi beban kerja yang lama,
kurangnya tunjangan sosial dan jaminan kesehatan, karakter pribadi meliputi
status psikologis dan merokok, sedangkan karakter fisik misalnya obesitas
(Septadina dan Legiran, 2014). Nyeri punggung bawah (NPB) telah
diidentifikasi sebagai salah satu gangguan yang paling sering terjadi pada
populasi pekerja di dunia (Maksum dan Hanriko, 2016).

Menurut Almoallim (2014), insiden tertinggi dijumpai pada usia 45-


60 tahun. Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah mengganggu
aktivitas sehari-hari pada 40% penderita, dan menyebabkan gangguan tidur
pada 20% penderita. Sebagian besar (75%) penderita akan mencari
pertolongan medis dan 25% di antaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi
lebih lanjut. Nyeri punggung bawah (NPB) pada hakekatnya merupakan
keluhan atau gejala dan bukan merupakan penyakit spesifik. Penyebab NPB
antara lain kelainan muskuloskeletal, system saraf, vaskuler, viseral, dan
psikogenik. Salah satu penyebab yang memerlukan tindak lanjut (baik
diagnostik maupun terapi spesifik) adalah hernia nukleus pulposus (HNP).

1
HNP merupakan salah satu dari sekian banyak LBP akibat proses
degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat. Biasanya mereka
mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan
yang salah bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek
bekerja. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar
ke tungkai bawah terutama pada aktivitas membungkuk. Penderita mayoritas
melakukan suatu aktivitas mengangkat beban yang berat dan sering
membungkuk.

HNP adalah suatu penyakit, dimana bantalan lunak diantara ruas-ruas


tulang belakang (soft gel disc atau Nukleus Pulposus) mengalami tekanan dan
pecah, sehingga terjadi penyempitan dan terjepitnya urat-urat saraf yang
melalui tulang belakang kita. Saraf terjepit lainnya di sebabkan oleh
keluarnya nukleus pulposus dari diskus melalui robekan annulus fibrosus
keluar menekan medullas spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan
saraf spinalis sehingga menimbulkan rasa nyeri yang hebat (Freitas, 2011).

HNP dapat dilihat dengan Magnetic Resonance Imaging (IMR) di


10% individu yang asimptomatis yang lebih muda dari 40 tahun dan 5% dari
mereka yang lebih tua dari 40 tahun. HNP paling sering terjadi pada pria
dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-5. Minimnya pengetahuan
tentang HNP mengakibatkan penderita terlambat berobat sehingga penyakit
bisa berlangsung semakin berat (Maksum dan Hanriko, 2016).

2
BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI
a. Nama : Aisyah
b. Umur : 54 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Alamat : Komp. Sukajadi Permai I Blok I No. 12 Banyuasin
f. Agama : Islam
g. Status : Menikah
h. Kunjungan : 15 Agustus 2018
i. No. RM : 1075817

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Nyeri pinggang bawah kanan yang menjalar ke tungkai kanan.

b. Riwayat Penyakit Sekarang


Sejak 1 tahun yang lalu penderita merasakan nyeri pada pinggang
bawah kanan. Penderita memberikan nilai 5-6 untuk skala nyeri. Nyeri
menjalar sampai ke betis kanan. Nyeri dirasakan tajam seperti ditusuk-
tusuk disertai rasa kesemutan dan rasa panas seperti disiram air cabai.
Nyeri bertambah berat ketika pasien melakukan perubahan posisi dari
tidur ke duduk atau sebaliknya, saat berjalan, batuk, mengejan, dan
bersin. Nyeri dirasakan mereda jika penderita duduk dengan kaki
diluruskan atau dengan posisi tidur terlentang.
Kurang lebih 1 bulan yang lalu nyeri dirasakan semakin memberat
berupa nyeri tajam terus menerus sepanjang hari, siang dan malam bila

3
melakukan aktivitas ringan, pasien sulit berjalan, rasa kesemutan masih
ada. Nyeri juga menjalar ke paha kanan bagian belakang, betis hingga
jari-jari kaki kanan Nyeri terutama dirasakan apabila membungkuk dan
berkurang jika duduk. Penderita tidak mengalami kelemahan maupun
keluhan dalam buang air kecil maupun besar. Penderita belum
mengobati keluhan saat ini.

c. Riwayat Penyakit/Operasi Dahulu


- Riwayat trauma : (+) jatuh terduduk karena saat
berjalan terpeleset, tahun 1983, tahun 2006, dan tahun 2010
- Riwayat batuk lama (TB) : disangkal
- Riwayat angkat beban berat : (+) ember air (10 ember perhari)
- Riwayat benjolan : disangkal
- Riwayat hipertensi : (+) 10 tahun, rutin minum obat
- Riwayat kolesterol : disangkal
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat operasi : disangkal

d. Riwayat Penyakit pada Keluarga


- Riwayat penyakit sama : tidak ada keluarga pasien yang
mengalami keluhan yang sama
- Riwayat batuk lama (TB) : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal

e. Riwayat Pekerjaan
Penderita bekerja sebagai ibu rumah tangga. Kesehariannya
penderita sibuk mengurus keperluan di rumah. Ia juga mencuci baju

4
sendiri secara manual menggunakan tangan dengan posisi duduk
membungkuk, dan mengangkat air menggunakan ember untuk mencuci.
f. Riwayat Sosial Ekonomi
Sosial ekonomi pasien menengah ke bawah

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : E4V5M6 (GCS 15)
Tinggi Badan/ Berat Badan : 165cm/62kg
BMI : 23,6
Cara berjalan/Gait
- Antalgik gait : ada (kaki kanan)
- Hemiparesegait : tidak ada
- Steppage gait : tidak ada
- Parkinson gait : tidak ada
- Tredelenburg gait : tidak ada
- Waddle gait : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada

Bahasa/ bicara
Komunikasi verbal : normal
Komunikasi non verbal : normal

Tanda vital
Tekanan Darah : 140/90 mm/Hg
Nadi : 84x/menit, isi cukup irama teratur
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5oC

5
Kulit : normal
Status Psikis
Sikap : kooperatif
Orientasi : normal
Ekspresi wajah : datar
Perhatian : normal

B. Saraf - saraf otak

Nervus Kanan Kiri


I. N. Olfaktorius Tidak dilakukan Tidak
dilakukan
II. N. Opticus Tidak dilakukan Tidak
dilakukan
III. N. Occulomotorius Tidak dilakukan Tidak
dilakukan
IV. N. Trochlearis Tidak dilakukan Tidak
dilakukan
V. N. Trigeminus Tidak dilakukan Tidak
dilakukan
VI. N. Abducens Tidak dilakukan Tidak
dilakukan
VII. N. Fasialis Tidak dilakukan Tidak
dilakukan
VIII. N. Vestibulocochlearis Tidak dilakukan Tidak
dilakukan
IX. N. Glossopharyngeus Tidak dilakukan Tidak
dilakukan
X. N. Vagus Tidak dilakukan Tidak
dilakukan
XI. N. Accesorius Tidak dilakukan Tidak
dilakukan

6
XII. N. Hypoglossus Tidak dilakukan Tidak
dilakukan

C. Kepala
Bentuk : normal
Ukuran : normo cephali
Posisi
- Mata : normal
- Hidung : normal, simetris
- Telinga : normal, simetris
- Mulut : simetris
- Wajah : simetris
- Gerakan abnormal : tidak ada

D. Leher
Inspeksi : statis, simetris, struma (-), trakea di
tengah
Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB,
kaku kuduk (-), tumor (-), JVP 5-
2cmH2O
Luas Gerak Sendi
Ante/retrofleksi (n 65/50) : 65/50
Laterofleksi (D/S) (n 40/40) : 40/40
Rotasi (D/S) (n 45/45) : 45/45
Tes Provokasi
Lhermitte test/ Spurling : tidak dilakukan
Test Valsava : tidak dilakukan
Distraksi test : tidak dilakukan
Test Nafziger : tidak dilakukan

E. Thorax

7
Bentuk : simetris
Pemeriksaan Ekspansi Thoraks : Eks. & Ins. Maksimum (tidak
dilakukan)
Paru-paru
- Inspeksi : statis dan dinamis simetris, retraksi
(-)
- Palpasi : stem fremitus kanan=kiri, pelebaran
sela iga (-)
- Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
- Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi (-),
wheezing (-)
Jantung
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : iktus kordis tidak teraba
- Perkusi : batas-batas jantung normal
- Auskultasi : BJ I & II (+) normal, HR
84x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

F. Abdomen
- Inspeksi : datar
- Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar & lien
tidak teraba
- Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal

G. Trunkus
Inspeksi
- Simetris : simetris
- Deformitas : tidak ada
- Lordosis : tidak ada
- Scoliosis : tidak ada

8
- Gibbus : tidak ada
- Hairy spot : tidak ada
- Pelvic tilt : tidak ada
Palpasi
- Spasme otot-otot para vertebrae: tidak ada
- Nyeri tekan (lokasi) : (+) Punggung bawah L4-L5
Luas gerak sendi lumbosakral
- Ante/retro fleksi (95/35) : 95/35
- Laterofleksi (D/S) (40/40) : 40/40
- Rotasi (D/S) (35/35) : 35/35

H. Test provokasi:
- Valsava test : +/-
- Tes Laseque : +/-
- Bragard : +/-
- Sicard : +/-
- Niffziger test : +/-
- Test SLR : -/-
- Test: O’Connell : -/-
- FNST : tidak dilakukan
- Test Patrick : -/-
- Test Kontra Patrick : -/-
- Tes Gaernslen : tidak dilakukan
- Test Thomas : tidak dilakukan
- Test Ober’s : tidak dilakukan
- Nachalasknee flexion test : tidak dilakukan
- Yeoman’s hyprextension : tidak dilakukan
- Mc.Bride sitting test : tidak dilakukan
- Mc. Bridge toe to mouth sitting test : tidak dilakukan
- Test Schober : tidak dilakukan

9
I. Anggota Gerak Atas
Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : tidak ada tidak ada
- Edema : tidak ada tidak ada
- Tremor : tidak ada tidak ada
- Nodus herbenden : tidak ada tidak ada
Palpasi :-

Neurologi

Motorik Dextra Sinistra

Gerakan Luas Luas

Kekuatan

Abduksi lengan 5 5

Fleksi siku 5 5

Ekstensi siku 5 5

Ekstensi wrist 5 5

Fleksi jari-jari 5 5
tangan

Abduksi jari tangan 5 5

Tonus Eutoni Eutoni

Tropi Eutropi Eutropi

Refleks Fisiologis

Refleks tendon Normal Normal


biseps

Refleks tendon Normal Normal


triseps

Refleks Patologis

10
Hoffman Tidak ada Tidak ada

Tromner Tidak ada Tidak ada

Sensorik

Protopatik Normal

Proprioseptik Normal

Vegetatif Tidak ada kelainan

Penilaian fungsi tangan Kanan Kiri

- Anatomical normal normal


- Grips normal normal
- Spread normal normal
- Palmar abduct normal normal
- Pinch normal normal
- Lumbrical normal normal

Luas Gerak Sendi Aktif Aktif Pasif Pasif

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Abduksi Bahu 0-180 0-180 0-180 0-180

Adduksi Bahu 180-0 180-0 180-0 180-0

Fleksi bahu 0-180 0-180 0-180 0-180

Extensi bahu 0-60 0-60 0-60 0-60

Endorotasi bahu (f0) 90-0 90-0 90-0 90-0

Eksorotasi bahu (f0) 0-90 0-90 0-90 0-90

Endorotasi bahu (f90) 90-0 90-0 90-0 90-0

11
Eksorotasi bahu (f90) 0-90 0-90 0-90 0-90

Fleksi siku 0-150 0-150 0-150 0-150

Ekstensi siku 150-0 150-0 150-0 150-0

Ekstensi pergelangan tangan 0-70 0-70 0-70 0-70

Fleksi pergelangan tangan 0-80 0-80 0-80 0-80

Supinasi 0-90 0-90 0-90 0-90

Pronasi 0-90 0-90 0-90 0-90

Fleksi jari-jari tangan 0-90 0-90 0-90 0-90

Test Provokasi kanan kiri


- Yergason test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Apley scratch test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Moseley test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Adson maneuver : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Tinel test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Phalen test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Prayer test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Finkelstein : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Promet test : tidak dilakukan tidak dilakukan

I. Anggota Gerak Bawah


Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : tidak ada tidak ada
- Edema : tidak ada tidak ada
- Tremor : tidak ada tidak ada
Palpasi

12
- Nyeri tekan (lokasi) : nyeri tekan pada L4-L5 dan para
vertebra kanan
- Diskrepansi : tidak ada tidak ada

Neurologi
Motorik Kanan Kiri

Gerakan Terbatas Luas

Kekuatan

Fleksi paha 4 5

Ekstensi paha 5 5

Ekstensi lutut 4 5

Fleksi lutut 4 5

Dorsofleksi pergelangan kaki 5 5

Motorik Kanan Kiri

Dorsofleksi ibu jari kaki 5 5

Plantar fleksi pergelangan kaki 5 5

Tonus Eutoni Eutoni

Tropi Eutropi Eutropi

Refleks Fisiologis

Refleks tendo patella Normal Normal

Refleks tendo achilles Normal Normal

Refleks Patologis

13
Babinsky Tidak ada Tidak ada

Chaddock Tidak ada Tidak ada

Sensorik

Protopatik Normal

Proprioseptik Normal

Vegetatif Tidak ada Kelainan

Luas Gerak Sendi

Luas Gerak Sendi Aktif Aktif Pasif Pasif

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Fleksi paha 0- 30 0-45 0-45 0-45

Ekstensi paha 0-30 0-30 0-30 0-30

Endorotasi paha 0-35 0-35 0-35 0-35

Adduksi paha 0-15 0-15 0-15 0-15

Abduksi paha 0-45 0-45 0-45 0-45

Fleksi lutut 0-90 0-110 0-110 0-110

Ekstensi lutut 0-100 0-120 0-120 0-120

Dorsofleksi pergelangan 0-20 0-20 0-20 0-20


kaki

Plantar fleksi pergelangan 0-50 0-50 0-50 0-50


kaki

Inversi kaki 0-35 0-35 0-35 0-35

14
Eversi kaki 0-20 0-20 0-20 0-20

Tes Provokasi Sendi Lutut kanan kiri


Stes test tidak dilakukan tidak dilakukan
Drawer’s test tidak dilakukan tidak dilakukan
Test tunel pada sendi lutut tidak dilakukan tidak dilakukan
Test homan tidak dilakukan tidak dilakukan
Test lain-lain tidak dilakukan tidak dilakukan

IV. Pemeriksaan Pemeriksaan lainnya


Pemeriksaan refleks – refleks primitif pada anak –anak dengan gangguan
SSP
- Righting reaction : tidak dilakukan
- Reaksi keseimbangan : tidak dilakukan
- Pemeriksaan lainnya : tidak dilakukan
Bowel test / Bladder test
- Sensorik peri anal : tidak dilakukan
- Motorik sphincter ani eksternus : tidak dilakukan
- BCR (Bulbocavernosis Refleks) : tidak dilakukan
Fungsi luhur
- Afasia : tidak ada
- Apraksia : tidak ada
- Agrafia : tidak ada
- Alexia : tidak ada

V. Pemeriksaan Penunjang
A. CT-Scan :

15
Kesan:
- Retrolisthesis L2, L3, dan L4 grade I
- Spondylosis lumbal

16
- HNP diskus L4-L5 dengan penekanan anterior thecal sac dan
penekanan radiks kanan-kiri
- Bulging disc L2-L3 dan L3-L4 dengan penekanan anterior thecal sac
dan penakanan radiks kanan-kiri

B. Laboratorium : tidak dilakukan

V. RESUME
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang bawah kanan menjalar
ke tungkai kanan. Hal ini sudah dialami sejak 1 tahun yang lalu. Penderita
memberikan nilai 5-6 untuk skala nyeri. Nyeri menjalar sampai ke betis
kanan. Nyeri dirasakan tajam seperti ditusuk-tusuk disertai rasa kesemutan
dan rasa panas seperti disiram air cabai. Nyeri bertambah berat ketika pasien
melakukan perubahan posisi dari tidur ke duduk atau sebaliknya, saat
berjalan, batuk, mengejan, dan bersin. Nyeri dirasakan mereda jika
penderita duduk dengan kaki diluruskan atau dengan posisi tidur terlentang.
Kurang lebih 1 bulan yang lalu nyeri dirasakan semakin memberat berupa
nyeri tajam terus menerus sepanjang hari, siang dan malam bila melakukan
aktivitas ringan, pasien sulit berjalan, rasa kesemutan masih ada. Nyeri juga
menjalar ke paha kanan bagian belakang, betis hingga jari-jari kaki kanan
Nyeri terutama dirasakan apabila membungkuk dan berkurang jika duduk.
Penderita tidak mengalami kelemahan maupun keluhan dalam buang air
kecil maupun besar.
Penderita bekerja sebagai ibu rumah tangga. Kesehariannya penderita
sibuk mengurus keperluan di rumah. Ia juga mencuci baju sendiri secara
manual menggunakan tangan dengan posisi duduk membungkuk, dan
mengangkat air menggunakan ember untuk mencuci. Riwayat trauma (+)
jatuh terduduk karena saat berjalan terpeleset pada tahun 1983, tahun 2006,
dan tahun 2010. Riwayat batuk lama (TB) disangkal. Riwayat hipertensi (+)
terkontrol dengan obat. Riwayat kolesterol (-).

17
Dari pemeriksaan fisik didapatkan sensorium compos mentis dan
tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan inspeksi vertebra
lumbal tidak didapatkan deformitas, pada palpasi terdapat nyeri tekan pada
L4-L5, tidak ada krepitasi, suhu normal. Pada pemeriksaan inspeksi
ekstremitas superior dan inferior tidak tampak kelainan, pada palpasi tidak
ada nyeri tekan. Pada test provokasi ditemukan positif pada Valsava test
dextra, Laseque test dextra, Niffziger test dextra, Baragard dan Sicard test
dextra. Pemeriksaan penunjang berupa CT-Scan lumbo-sacral sudah
dilakukan dan didapatkan HNP diskus L4-L5 dengan penekanan anterior
thecal sac dan penekanan radiks kanan-kiri.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan
penunjang didapatkan diagnosis Low Back Pain et causa Hernia Nucleus
Pulposus Lumbal.

VI. EVALUASI
No Level ICF Kondisi saat ini Sasaran

1 Struktur Nyeri punggung bawah Mengurangi rasa nyeri


dan fungsi bagian kanan. punggung bawah bagian
tubuh kanan.

2 Aktivitas Nyeri bertambah berat Mengembalikan


ketika melakukan kemampuan pasien untuk
perubahan posisi dari tidur dapat beraktivitas secara
ke duduk atau sebaliknya, normal sehari-hari.
saat berjalan, batuk,
mengejan, dan bersin.
Nyeri terutama dirasakan
apabila membungkuk dan
berkurang jika duduk.

18
3 Partisipasi Pekerjaan rumah seperti Mengembalikan
mencuci baju, memotong kemandirian dan partisipasi
rumput tidak bisa aktif pasien dalam
dilakukan lagi melainkan lingkungan sosialnya.
harus dengan bantuan
orang lain.

Catatan : ICF (International Clasification of Function) (WHO 2002)

DIAGNOSIS KLINIS
Diagnosis:
Radiculopathy setinggi L4-L5 et causa HNP Lumbal

VII. PROGRAM REHABILITASI MEDIK


Fisioterapi
Terapi Panas:
- Short Wave Diathermia (SWD) lumbosacral dekstra
- Praffin pedis bilateral s/d gastrocnemius dextra et sinistra
Terapi Dingin : tidak dilakukan
Stimulasi Listrik : Transcutaneus Electrical Nerve
Stimulation (TENS) gluteus s/d paha dextra et sinistra
Terapi Latihan : tidak dilakukan
Okupasi Terapi
ROM Exercise : Tidak ada
ADL Exercise : Tidak ada
Ortotik Prostetik
Ortotic : Korset Lumbal
Prostetik : Tidak ada
Alat bantu ambulansi : Tidak ada

19
Terapi Wicara
Afasia : Tidak dilakukan
Disartria : Tidak dilakukan
Disfagia : Tidak dilakukan
Sosial Medik : Memberikan support mental dan
memberikan terapi latihan pada lumbosacral
pasien.
Edukasi :
- Edukasi pasien posisi ergonomis dalam melakukan pekerjaan rumah
- Edukasi pasien untuk menghindari membungkukkan badan terlalu
sering dan mengangkat barang-barang berat
- Segera beristirahat jika merasakan nyeri saat berdiri/berjalan jauh
- Menggunakan ortose untuk membatasi gerakan
- Edukasi keluarga untuk membantu pasien melakukan aktivitas sehari-
hari guna mencegah pasien melakukan aktivitas yang terlalu berat

VIII. TERAPI MEDIKAMENTOSA


o Paracetamol 2x400 mg
o Na diklofenak 2x30 mg
o Amitriptilin 2x6,25 mg
o Ranitidin 2x150 mg
o Amlodipin 1x5 mg
o Neurodex 1x1 tab

IX. PROGNOSA
- Medik : Dubia ad bonam
- Fungsional : Dubia ad bonam

20
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Hernia Nukleus Pulposus


3.1.1. Definisi
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) didefinisikan sebagai suatu keadaan
patologis dimana terjadi protusi dari anulus fibrosus beserta nukleus pulposus ke
dalam lumen kanalis vertebralis. HNP dapat terjadi pada semua segmen vertebra,
tetapi yang paling sering terjadi di segmen lumbal. Kasus HNP yang paling sering
terjadi adalah pada diskus intervertebralis L5-S1, disusul oleh herniasi pada diskus
intervertebralis L4-5, L3-4, L2-3, dan L1-2. Herniasi pada diskus intervertebralis
segmen thorakal relatif jarang, sedangkan pada segmen servikal dapat mengenai
diskus intervertebralis C5-6 atau C6-7 (Harsono, 1996).

Gambar 1. Hernia Nukleus Pulposus

3.1.2. Anatomi
Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah dan diantara
ruas-ruas dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram sehingga tulang
belakang dapat tegak dan membungkuk disebelah depan dan belakangnya terdapat
kumpulan serabut kenyal yang memperkuat kedudukan ruas tulang belakang.

21
Gambar 2. Verterbrae Dilihat dari Anterior, Lateral, dan Posterior

Tulang belakang terdiri dari 30 tulang yang terdiri atas:


 Vertebrae servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil dan lubang
ruasnya besar. Pada taju sayapnya terdapat lubang saraf yang disebut
foramen transversalis. Ruas pertama disebut atlas yang memungkinkan
kepala mengangguk. Ruas kedua disebut prosesus odontoit (aksis) yang
memungkinkan kepala berputar ke kiri dan kekanan.
 Vertebrae thoracal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju
durinya panjang dan melengkung.
 Vertebrae lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan
kuat, taju durinya agak picak. Bagian ruas kelima agak menonjol disebut
promontorium.

22
 Vertebrae sacralis sebanyak 5 ruas. Ruas-ruasnya menjadi satu sehingga
menyerupai sebuah tulang.
 Vertebrae coccygialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan menjadi
sebuah tulang yang disebut os coccygialis dan dapat bergerak sedikit
karena membentuk persendian dengan sacrum.
Secara umum struktur tulang belakang tersusun atas dua kolom yaitu kolom
corpus vertebraee beserta semua discus intervetebrae yang berada di antaranya
dan kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri atas
lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars artikularis,
ligamentum-ligamentum supraspinosum dan intraspinosum, ligamentum flavum,
serta kapsul sendi.

Gambar 3. Bagian-bagian Vertebra

 Corpus
Merupakan bagian terbesar dari vertebraee, berbentuk silindris yang
mempunyai beberapa facies (dataran) yaitu: facies anterior berbentuk
konvexdari arah samping dan konkaf dari arah cranial ke caudal. Facies
superior berbentuk konkaf padalumbal 4-5
 Arcus
Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada corpus
menuju dorsal pangkalnya disebut radix arcus vertebraeedan ada tonjolan
ke arah lateral yang disebut processus spinosus.

23
 Foramen vertebraee
Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus
biladilihat dari columna vetebralis, foramen vetebraeini membentuk suatu
saluranyang disebut canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh medula
spinalis.
Stabilitas pada vertebraee ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan
stabilisasi aktif. Untuk stabilisasi pasif adalah ligamenyang terdiri dari :
 ligamen longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap
discus dan anterior corpus vertebraee, ligamenini mengontrol gerakan
ekstensi.
 Ligamenlongitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada bagian
posterior discus dan posterior corpus vertebraee. Ligamenini berfungsi
untuk mengontrol gerakanfleksi.
 Ligamen flavum terletak di dorsal vertebraeedi antara lamina yang
berfungsi melindungi medulla spinalis dariposterior.
 Ligamen tranfersum melekat pada tiap processus tranversus yang
berfungsi mengontrol gerakan fleksi.
Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh
karena adanya dua sendi di posterolateral dan discus intervertebraelis di anterior.
Bila dilihat dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau
lordosis di daerah servical, thoracal dan lumbal. Keseluruhan vertebraee maupun
masing-masing tulang vertebraee berikut discus intervertebraelisnya bukanlah
merupakan satu struktur yang elastis, melainkan satu kesatuan yang kokoh dengan
discus yang memungkinkan gerakan bergesek antarcorpus ruas tulang belakang.
Lingkup gerak sendi pada vertebraeecervical adalah yang terbesar. Vertebrae
thoracal berlingkup gerakan yang sedikit karena adanya tulang rusuk yang
membentuk thorax, sedangkan vertebrae lumbal mempunyai ruang lingkup gerak
yang lebih besar dari torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya makin
kecil.

24
Gambar 4. Diskus Intervertebralis

Columna vertebraelis tersusun atas seperangkat sendi antar corpus


vertebraee yang berdekatan, sendi antararcus vertebraee, sendi cortovertebraelis
dan sendi sakroiliaka. ligamentum longitudinal dan discus intervertebraelis
menghubungkan corpus vertebrae yang berdekatan.
Diantara corpus vertebraee mulai dari cervikalis kedua sampai vertebraee
sacralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi
fibrocartilago yang lentur antara dua vertebrae. Discus dipisahkan dari tulang
yang diatas dan dibawahnya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Discus
intervertebralis menghubungkan corpus vertebrae satu sama lain dari cervikal
sampai lumbal atau sacral. Discus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan
peredam kejut (shock absorber). Discus intervertebralis terdiri dari tiga bagian
utama yaitu:
 Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
 Lapisan terluar terdiri dari lamella fibrocolagen yang berjalan
menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga
bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan (coiled spring)
 Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibrocartilagenus
 Daerah transisi.

25
 Nucleus pulposus
Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat
semigetalin, nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan
penyambung dan sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam
pertukaran cairan antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.
 Vertebrael endplate
Tulang rawan yang membungkus apofisis corpus vertebraee,
membentuk batas atas dan bawah dari discus

Discus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada


nucleus disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya
vertebrael end plates. Serabut-serabut annulus fibrosus mempunyai kemampuan
cukup untuk bergerak fleksi dan ekstensi sehingga memungkinkan perubahan
bentuk dari nukleus pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus dimungkinkan
oleh karena adanya (1) kelenturan, (2) kemampuan memanjang dan (3) adanya
lubrikasi atau pelumasan dari lembaran-lemabaran annulus.
Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai
sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan
berperan menahan tekanan atau beban.
Discus intervertebraelis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus
adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah:
 Ligamentum longitudinal anterior
 Ligamentum longitudinal posterior
 Corpus vertebraee dan periosteumnya
 Ligamentum supraspinosum
 Fascia dan otot
Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical yang
terbentang dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital
magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal 2. medulla spinalis
terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas :

26
 8 pasang saraf servical.
 15 pasang saraf thoracal.
 5 pasang saraf lumbal.
 5 pasang saraf sacral.
 1 pasang saraf coccygeal.
Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu
substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea
mengelilingi canalis centralis sehingga membentuk columna dorsalis, columna
lateralis dan columna ventralis. Columna ini menyerupai tanduk yang disebut
conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).
Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebraee dan
membawa saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai
area tubuh. Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas
trauma yang diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah
leher, hal ini dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan
seseorang lumpuh pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat
sensasi di bawah leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral
mengakibatkan sedikit kehilangan fungsi.

Gambar 5. Distribusi Dermatom

27
3.1.3. Epidemiologi
Prevalensi HNP berkisar antara 1 – 2 % dari populasi. Usia yang paling
sering adalah usia 30 – 50 tahun. Pada penelitian HNP paling sering dijumpai
pada tingkat L4-L5; titik tumpuan tubuh di L4-L5-S1. Penelitian Dammers dan
Koehler pada 1431 pasien dengan herniasi diskus lumbalis, memperlihatkan
bahwa pasien HNP L3-L4 secara bermakna dari usia tua dibandingkan dengan
pasien HNP L4-L5 (Rizaldy, 2012).
HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah yang
penting. dan merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama. Insiden HNP
di Amerika Serikat adalah sekitar 5% orang dewasa. Kurang lebih 60-80%
individu pernah mengalami nyeri punggung dalam hidupnya. Nyeri punggung
bawah merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di Amerika Serikat dengan angka
prevalensi berkisar antara 7,6-37% insidens tertinggi dijumpai pada usia 45-60
tahun. Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah mengganggu aktivitas
sehari-hari pada 40% penderita dan menyebabkan gangguan tidur pada 20%
penderita akan mencari pertolongan medis, dan 25% diataranya perlu rawat inap
untuk evaluasi lebih lanjut (Rizaldy, 2012).

3.1.4. Etiologi
Penyebab dari Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya dengan
meningkatnya usia terjadi perubahan degeneratif yang mengakibatkan kurang
lentur dan tipisnya nucleus pulposus. Annulus fibrosus mengalami perubahan
karena digunakan terus menerus. Akibatnya, annulus fibrosus biasanya di daerah
lumbal dapat menyembul atau pecah (Moore dan Agur, 2013).
Hernia nucleus pulposus (HNP) kebanyakan juga disebabkan oleh karena
adanya suatu trauma derajat sedang yang berulang mengenai discus
intervertebralis sehingga menimbulkan sobeknya annulus fibrosus. Pada
kebanyakan pasien gejala trauma bersifat singkat, dan gejala ini disebabkan oleh
cidera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan atau bahkan dalam
beberapa tahun. Kemudian pada generasi diskus kapsulnya mendorong ke arah

28
medulla spinalis, atau mungkin ruptur dan memungkinkan nucleus pulposus
terdorong terhadap sakus doral atau terhadap saraf spinal saat muncul dari
kolumna spinal (Helmi, 2012).

3.1.5. Faktor Risiko


Berikut ini adalah faktor risiko yang meningkatkan seseorang mengalami
HNP:
a. Usia
Usia merupakan faktor utama terjadinya HNP karena annulus fibrosus
lama kelamaan akan hilang elastisitasnya sehingga menjadi kering dan
keras, menyebabkan annulus fibrosus mudah berubah bentuk dan ruptur.

b. Trauma
Terutama trauma yang memberikan stress terhadap columna vertebralis,
seperti jatuh.

c. Pekerjaan
Pekerjaan terutama yang sering mengangkat barang berat dan cara
mengangkat barang yang salah, meningkatkan risiko terjadinya HNP.

d. Gender
Pria lebih sering terkena HNP dibandingkan wanita (2:1), hal ini terkait
pekerjaan dan aktivitas yang dilakukan pada pria cenderung ke aktifitas
fisik yang melibatkan columna vertebralis.

3.1.6. Klasifikasi
Berikut adalah klasifikasi dari Hernia Nukleus Pulposus:
a. Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka
posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non
trauma adalah kejadian yang berulang. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa
dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong
ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat
penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus dan melintang

29
sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen
dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada
satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka
mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.

b.Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan
kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang
normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps
yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi antara tulang
belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia
ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal
syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali
gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

c. Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-
gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis.
Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah,
membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya mendadak
dengan paraparese. Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih
jarang terjadi (menurut love dan schorm 0,5 % dari semua operasi
menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thorakal paling bawah atau
tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit
atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

Grade HNP menurut Devlin (2012) diantara lain: (a) protrusion, tonjolan
discus ke arah posterior tanpa pecahnya anulus fibrosus, (b) Subanular extrusion,
hanya serat terluar yang keluar dari anulus fibrosus, (c) transapular extrusion,
anulus fibrosus bergerak ke ruang epidural, dan (d) sequestration, atau
pembentukan fragmen discal dari diluar discus.

30
3.1.7. Patofisiologi
Kausa dari HNP lumbal dihubungkan dengan dengan proses degenerasi
diskus intervertebralis dan faktor mekanik, misalnya tekanan yang berlebihan atau
peregangan yang berlebihan pada diskus intervertebra. Cedera fleksi dapat terjadi
pada saat pasien yang bersangkutan sedang membungkuk sambil melakukan suatu
aktivitas berat, misalnya mencabut ubi, mengangkat beban berat, terjatuh dalam
posisi duduk, terpeleset, dan sebagainya. Aktivitas-aktivitas tersebut dapat
mengakibatkan cedera fleksi yang memicu timbulnya HNP lumbal tanpa ada
cedera-cedera sebelumnya (Muttaqin, 2008).
Faktor lain yang berperan dalam patogenesis HNP lumbal adalah proses
degenerasi diskus intervertebralis. Secara molekuler, degenerasi terjadi apabila
terproduksinya komponen-komponen matriks yang abnormal atau meningkatnya
mediator-mediator yang bertugas mendegradasi matriks, seperti Interleukin-1
(IL1), Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α), Matrix Metalloproteinases (MMPs), dan
menurunnya Tissue Inhibitors of Metalloproteinases (TIMPs). Akibat dari
degenerasi diskus, kadar proteoglikan dan air di nukleus pulposus menjadi turun
(Muttaqin, 2008).

3.1.8. Gambaran Klinis


HNP lumbal dapat bermanifestasi sebagai suatu sindrom yang terdiri dari
kumpulan gejala berikut
1. Nyeri punggung bawah yang dapat meluas ke regio gluteal, paha bagian
posterior, regio cruris sampai ke regio pedis.
2. Kekakuan akibat refleks spasme dari otot-otot paravertebral sehingga
mencegah pasien berdiri tegak dengan sempurna.
3. Dapat timbul gejala berupa parestesia, kelemahan otot-otot sekitar
punggung dan kaki, atau kelemahan refleks tendo Achilles.
Bila stres vertikal yang kuat mengenai kolumna vertebra maka nukleus
pulposus dapat menonjol ke luar melalui anulus fibrosus. Peregangan anulus
fibrosus, yang berbentuk cincin dan kaya inervasi nosiseptor, menyebabkan nyeri
yang sangat sebagai nyeri punggung bawah yang terlokalisir. Sementara itu,

31
karena peregangan yang sangat kuat, anulus fibrosus bisa ruptur atau pecah
sehingga material diskus akan ekstrusi dan dapat menekan radiks saraf
menimbulkan nyeri yang dirasakan sebagai nyeri radikuler, yaitu sciatica.
Sciatica, disebut juga sebagai iskhialgia, adalah nyeri pinggang, yang menjalar ke
bawah pada aspek posterior tungkai bawah. Sciatica juga dapat diartikan sebagai
nyeri pada distribusi saraf iskhiadikus. Sciatica sering disertai dengan rasa tebal
(numbness) dan rasa kesemutan (tingling) (Setyanegara, 2014).

3.1.9. Penegakkan Diagnosis


Anamnesis
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai
dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini
dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian
belakang.
a. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke
tungkai bawah (sifat nyeri radikuler).
b. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang
berat.
c. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis antara
dua krista iliaka).
d. Nyeri Spontan

Pemeriksaan Motoris
a. Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri
dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.
b. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.

Pemeriksaan Sensoris
a. Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.
b. Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.

32
Tes-tes Khusus
a. Tes Laseque
Tes Laseque disebut juga tes Straight Leg Raising (SLR) test. Caranya
dengan membaringkan pasien dan kemudian satu tungkai lurus diatas
pembaringan meja periksa dan satu tungkai diangkat keatas. Pasien akan
menjerit kesakitan pada saat tungkai diangkat tinggi sebelum mencapai
sudut 70°. Pada keadaan seperti ini dikatakan tes Laseque positif. Bila tes
Laseque positif maka hampir dapat dikatakan HNP positif. Bila tungkai
kanan diangkat terasa sakit maka disebut tes Laseque kanan positif berarti
lesi HNP di kanan. Sebaliknya bila tes Laseque kiri yang positif maka lesi
HNP ada di sisi kiri pula.

Gambar 6. Tes Lasegue

b. Tes Braggard
Tes Braggard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Laseque namun
ketika tungkai diangkat maka telapak kaki pasien di dorong kuat keatas
(dorsofleksi maksimal), maka akan terasa nyeri sepanjang tungkai.

33
Gambar 7. Tes Braggard

c. Tes Siccard
Tes Siccard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Braggard namun
dengan ibu jari di dorong maksimal ke arah atas (dorsofleksi maksimal) dan
akan terasa nyeri sepanjang tungkai.

Gambar 8. Tes Siccard

Terdapat tes lain yaitu tes Patrick dan contrapatrick tetapi tes ini untuk
menunjukkan penyebab nyeri pinggang bukan HNP tetapi suatu proses
arthritis. Tes yang lain adalah valsalva, dimana pasien diminta untuk
menahan nafas. Bila terasa nyeri di pinggang dan menjalar ke tungkai
disebut tes valsalva positif dan HNP positif. Tes Naffziger dengan menekan
vena jugularis jika setelah ditekan terasa nyeri bertambah berarti terdapat
HNP14

34
d. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial
dari ibu jari kaki (L5).
e. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki
(L5), atau plantarfleksi (S1).
 Tes dorsofleksi: penderita jalan diatas tumit
 Tes plantarfleksi: penderita jalan diatas jari kaki
f. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan
indikasi untuk segera operasi.
g. Kadang-kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan indikasi
untuk operasi.
h. Tes provokasi: tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan
intratekal.
i. Tes kernig

Tes Refleks
Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5– S1
terkena.

Pemeriksaan Penunjang
a. Darah rutin: tidak spesifik
b. Urine rutin: tidak spesifik
c. Liquor cerebrospinalis: biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan
peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil
manfaatnya untuk diagnosis.
d. Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari
hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk
menentukan tingkat protrusi diskus.
e. Foto rontgen sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai
penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan
degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-
kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus
dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

35
f. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
g. MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli
bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus
mana yang paling terkena.
MRI sangat berguna bila:
 vertebra dan level neurologis belum jelas
 kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
 untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
 kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
h. Pemeriksaan Elektromiografi yaitu pemeriksaan fungsi hantaran saraf.

3.1.10. Diagnosis Banding


1. Spondylolisthesis
Spondylolisthesis adalah kondisi dimana salah satu dari vertebra menonjol
ke depan di antara vertebra lainnya dan disebut sebagai anterolisthesis serta
apabila menonjol ke belakang disebut sebagai retrolisthesis (Setyanegara
dkk, 2014).

2. Spondylosis
Pada spondylosis terjadi degenerasi dari discus intervertebralis dimana
tulang dan ligamen di tulang mengalami penipisan akibat pemakaian terus
menerus, sehingga menyebabkan penyempitan ruang diskus dan timbulnya
osteofit, pada umunya bersifat degeneratif atau timbul akibat mikrotrauma
yang terus menerus (Setyanegara dkk, 2014).

3. Neoplasma
Neoplasma adalah massa jaringan abnormal akibat neoplasi, yaitu proses
pertumbuhan dan perkembangan jaringan tubuh yang abnormal, yang
tumbuh aktif dengan system otonom (tidak terkendali). Jaringan yang

36
mengalami neoplasi tersusun oleh sel-sel yang berasal dari jaringan tubuh
itu sendiri (Uripi, 2005).

3.1.11. Tata Laksana


a. Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki
kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang
punggung secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah
diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi,
diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan
sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari
penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi
injeksi steroid atau pembedahan.
Terapi konservatif meliputi:
1. Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan
intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu
lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap
untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah baring yang dianjurkan
adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada
posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan
memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan
yang meradang.

2. Medikamentosa
 Analgetik dan NSAID
 Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
 Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian
jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan
 Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun
dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi
inflamasi

37
 Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

3. Terapi Fisik
 Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak
terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring,
korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak
menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.
 Diatermi atau kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan
spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres
dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat
digunakan kompres panas maupun dingin.
 Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat
digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri
HNP kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban
discus serta dapat mengurangi spasme.
 Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal
punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain
berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk
memelihara fleksibilitas fisiologis, kekuatan otot, mobilitas sendi
dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot,
ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.
 Proper Body Mechanics
Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik
untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip
dalam menjaga posisipunggung adalah sebagai berikut:

38
a. Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan,
punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan
tulang punggung.
b. Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan
ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk
mengangkat panggul danberubah ke posisi duduk. Pada saat
akan berdiri tumpukan tangan pada pahauntuk membantu posisi
berdiri.
c. Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan
menggeser posisipanggul.
d. Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan
berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
e. Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti
hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan
mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban
diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat
dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
f. Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala,
punggung dan kakiharus berubah posisi secara bersamaan.
g. Hindari gerakan yang memutar vertebrae. Bila perlu, ganti wc
jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan
tidak membebani punggung saat sakit.

39
Gambar 9. Posisi Gerak yang Benar

4. Terapi Operatif
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf
sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP
harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
1. Defisit neurologik memburuk.
2. Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
3. Paresis otot tungkai bawah.

5. Teknologi Intervensi Fisioterapi


 Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS)
TENS merupakan suatu cara penggunaan energi listrik untuk
merangsang sistem saraf melalui permukaan kulit. Sedang secara khusus
TENS merupakan jenis arus listrik yang mempunyai parameter tertentu
dalam hubungannya dengan durasi fase, frekuensi arus, bentuk
gelombang dengan segala modifikasinya. TENS terbukti efektif untuk
merangsang berbagai tipe nyeri terutama nyeri pada kasus Hernia
Nucleus Pulposus (Parjoto, 2006).
TENS dibedakan menjadi tiga tipe yaitu:

40
1. Tipe konvensional dengan spesifikasi sbb; target arus adalah
mengaktifasi saraf berdiameter besar, serabut yang teraktivasi adalah
A beta, mekanoresepror, frekuensinya 10-200 pps, intensitas pola
kontinyu, durasi stimulus 100-200 µ detik, sensasi yang timbul yaitu
paraestesia yang kuat dengan sedikit kontrasi, durasi terapi secara
terus menerus saat nyeri terjadi, mekanisme analgetik tingkat
segmental, posisi elektrode pada titik nyeri dermatom.

2. TENS dengan spesifikasi sbb; target arus adalah mengaktivasi


motoric untuk menimbulkan kontraksi otototot fasik yang berakhir
pada aktivasi saraf berdiameter kecil nonnoksius., serabut yang
teraktivasi G III atau A-δ ergoreseptor, sensasi yang diinginkan
kontraksi otot fasik yang kuat tapi nyaman, karakteristik fisika
frekuensi rendah, intensitas tinggi dan durasi 100 – 200 µ detik,
penempatan elektrode pada motor point atau nyeri miotom, profil
analgetik terjadi setelah 30 menit terapi dan menghilang > 1 jam
setelah alat dimatikan, durasi terapi 30 menit setiap kali terapi,
mekanisme analgetik ekstrasegmental atau segmental.

3. Tipe intense dengan ciri-ciri sbb; target arus mengaktivasi saraf


berdiameter kecil, jaringan yang teraktivasi adalah nosiseptor, sensasi
yang diinginkan adalah intensitas tinggi yang masih tertoleril pasien
dengan sedikit kontraksi otot, fisika dasar frekuensi tinggi 200 pps,
durasi stimulus >1000 μ detik dan intensitas tertinggi yang masih
dapat ditoleransi pasien, penempatan elektrode di area nyeri atau
sebelah proksimal titik nyeri atau pada cabang utama saraf yang
bersangkutan, profil analgetik < 30 menit setelah terapi dimulai,
sedang pengaruh anlgetiknya bisa bertahan > 1 jam kadang dijumpai
hipoaestesia, durasi terapi 15 menit, mekanisme analgetik periferal,
ekstrasegmental maupun segmental (Parjoto, 2006).

Kontraindikasi TENS menurut Jonhson (2000) yang dikutip oleh


Parjoto (2006) yaitu: kontraindikasi relatif hanya sedikit dan sebagian

41
besar hanya bersifat hipotetis karena data yang berhubungan dengan
pernyataan tersebut masih sangat sedikit. Meski demikian fisioterapi
harus berhati-hati sewaktu memberikan TENS pada kondisi (1) epilepsi,
(2) nyeri yang diagnosa kausanya belum jelas, (3) pasien dengan alat pacu
jantung, (4) kehamilan dan penempatan pada uterus. TENS jangan
ditempatkan pada (1) sinus karotikus, (2) pada kulit yang terbuka, (3) di
dalam mulut, (4) pasien dengan gangguan sensasi.

3.1.12. Prognosis
a. Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi
konservatif.
b. Sebagian kecil  berkembang menjadi kronik meskipun sudah
diterapi.
c. Pada pasien yang dioperasi : 90%  membaik terutama nyeri
tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5% (Priguna,
2004).

42
BAB IV
ANALISIS KASUS

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang bawah kanan menjalar ke


tungkai kanan. Hal ini sudah dialami sejak 1 tahun yang lalu. Penderita
memberikan nilai 5-6 untuk skala nyeri. Nyeri menjalar sampai ke betis kanan.
Nyeri dirasakan tajam seperti ditusuk-tusuk disertai rasa kesemutan dan rasa
panas seperti disiram air cabai. Nyeri bertambah berat ketika pasien melakukan
perubahan posisi dari tidur ke duduk atau sebaliknya, saat berjalan, batuk,
mengejan, dan bersin. Nyeri dirasakan mereda jika penderita duduk dengan kaki
diluruskan atau dengan posisi tidur terlentang. Kurang lebih 1 bulan yang lalu
nyeri dirasakan semakin memberat berupa nyeri tajam terus menerus sepanjang
hari, siang dan malam bila melakukan aktivitas ringan, pasien sulit berjalan, rasa
kesemutan masih ada. Nyeri juga menjalar ke paha kanan bagian belakang, betis
hingga jari-jari kaki kanan Nyeri terutama dirasakan apabila membungkuk dan
berkurang jika duduk. Penderita tidak mengalami kelemahan maupun keluhan
dalam buang air kecil maupun besar.
Penderita bekerja sebagai ibu rumah tangga. Kesehariannya penderita
sibuk mengurus keperluan di rumah. Ia juga mencuci baju sendiri secara manual
menggunakan tangan dengan posisi duduk membungkuk, dan mengangkat air
menggunakan ember untuk mencuci. Riwayat trauma (+) jatuh terduduk karena
saat berjalan terpeleset pada tahun 1983, tahun 2006, dan tahun 2010. Riwayat
batuk lama (TB) disangkal. Riwayat hipertensi (+) terkontrol dengan obat.
Riwayat kolesterol (-).
Diketahui bahwa penderita berjenis kelamin perempuan, 54 tahun dan
bekerja sebagai ibu rumah tangga yang kesehariannya sibuk mengurus keperluan
di rumah termasuk mengangkat beban berat dan duduk membungkuk dalam
waktu yang lama. Hal ini menjelaskan adanya faktor risiko terjadinya HNP. Usia,
semakin bertambah usia maka risiko juga semakin tinggi, jenis kelamin laki-laki

43
lebih banyak daripada perempuan namun perempuan lebih sering terkena HNP
lumbal dibanding laki-laki.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan sensorium compos mentis dan tanda-
tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan inspeksi vertebra lumbal tidak
didapatkan deformitas, pada palpasi terdapat nyeri tekan pada L4-L5, tidak ada
krepitasi, suhu normal. Pada pemeriksaan inspeksi ekstremitas superior dan
inferior tidak tampak kelainan, pada palpasi tidak ada nyeri tekan. Pada test
provokasi ditemukan positif pada Valsava test dextra, Laseque test dextra,
Niffziger test dextra, Baragard dan Sicard test dextra. Pemeriksaan penunjang
berupa CT-Scan lumbo-sacral sudah dilakukan dan didapatkan HNP diskus L4-L5
dengan penekanan anterior thecal sac dan penekanan radiks kanan-kiri.
Pada studi kasus ini yang menjadi penekanan utama adalah penatalaksanaan
terhadap gejala nyeri punggung bagian bawah karena adanya hernia nucleus
pulposus (HNP) terjadi karena terjatuh tetapi lebih sering karena posisi
menggerakkan tubuh yang salah. Pada posisi gerakan tulang belakang yang tidak
tepat maka sekat tulang belakang akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah
bila beban yang mendorong cukup besar akan terjadi robekan pada annulus
pulposus yaitu cincin yang melingkari nucleus pulposus dan mendorongnya
merosot keluar sehingga disebut hernia nucleus pulposus. Sebenarnya cincin
(annulus) sudah terbuat sangat kuat tetapi pada pasien tertentu di bagian samping
belakang (posterolateral) ada bagian yang lemah (locus minoris resistentiae).
Pada pasien timbul nyeri dari punggung bawah hingga ke tungkai. Hal itu karena
terdapat saraf sciatic (N. Ischiadicus) yang merupakan saraf terbesar dan
terpanjang pada tubuh, masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh,
saraf sciatic menjalar dari tulang punggung bawah, di belakang persendian
pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam
beberapa cabang dan terus menuju kaki.
Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa
menyebar sepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5%
pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang
mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini

44
ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah
bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya herniasi nukleus
pulposus (HNP), dan lain sebagainya.
Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus
ischiadicus sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk jarum atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan
kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan
meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut. Pasien menyangkal adanya keluhan
BAK maupun BAB karena belum mengenai conus atau cauda ekuina yang dapat
terjadi gangguan miksi, defekasi dan disfungsi seksual.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang
didapatkan diagnosis Low Back Pain et causa Hernia Nucleus Pulposus Lumbal.
Tatalaksana yang diberikan pada kasus ini berupa tirah baring, edukasi
pasien mengenai penyakitnya, hindari mengangkat beban berat, rutin kontrol serta
minum obat secara teratur). Pasien direncanakan untuk fisioterapi dan rencana
konsul ke ahli orthopedic jika keluhan tidak berkurang dengan terapi konservatif.
Medikamentosa yang diberikan yaitu Paracetamol 2x400 mg, Na diklofenak 2x30
mg, Amitriptilin 2x6,25 mg, Ranitidin 2x150 mg, Amlodipin 1x5 mg, Neurodex
1x1 tab (PO).

45
DAFTAR PUSTAKA

Almoallim, et al. 2014. A simple approach of low back pain. International Journal
of Clinical Medicine. 5: 1087-1098.

Freitas, et al. 2011. Occupational low back pain and the sitting position: effects of
labor kinesiotherapy. Rev Dor. Sao Paulo. 12(4): 308-313.

Septadina, I. dan Legiran, 2014. Nyeri pinggang dan faktor-faktor risiko yang
mempengaruhinya. Jurnal Keperawatan Sriwijaya. 1(1): 6-11.

Maksum, M. dan Hanriko, R. 2016. Hernia Nukleus Pulposus Servikalis. Jurnal


Medula Unila. Universitas Lampung. 6(1).

Harsono, 1996, Buku Ajar Neurology Klinis, ed.1, Gajahmada University Press.

Moore, K. L, Arthur F, Dalley II, Anne M. R. Agur. 2013. Anatomi Berorientasi


Klinis. Dialihbahasakan oleh Hartanto H. Jakarta: Erlangga.

Noor Helmi, Zairin, 2012; Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal; jilid 1. Salemba
Medika, Jakarta, hal. 226-231, 534-535.

Satyanegara, 2014. Ilmu Bedah Saraf. V ed. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.

Pinzon, Rizaldy. Profil Klinis Pasien Nyeri Punggung Akibat Hernia Nukelus
Pulposus. Vol 39. SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta. Indonesia. 2012. Hal
749-751.

Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2004. neurologi Klinis Dasar. Jakarta:
Dian Rakyat.

46