ANEXO N° 12

DECLARACIÓN JURADA DE NO CONTAR CON ANTECEDENTES POLICIALES, JUDICIALES NI

PENALES

Yo, FLORES MUÑOZ, ROBERTO CARLOS, identificado(a) con DNI N°77689284, domiciliado (a)
en MZ. F - LT. 19 P.JOVEN VILLA MARIA I Distrito NUEVO CHIMBOTE , Provincia SANTA ,
Departamento ANCASH, postulante a la BECA DE PERMANENCIA DE ESTUDIOS NACIONAL -
Convocatoria 2018; declaro bajo juramento y en correcta correspondencia a las normas peruanas
vigentes que:

• NO Poseo antecedentes Policiales

• NO Poseo antecedentes Judiciales
• NO Poseo antecedentes Penales

Manifiesto conocer que esta declaración tiene carácter legal y en caso de comprobarse falsedad
habré incurrido en un delito contra la fe pública, falsificación de documentos, (Artículo 427º del
Código Penal, en concordancia con el Artículo IV inciso 1.7) y contra el “Principio de Presunción
de Veracidad” del Título Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley Nº
27444.

En la ciudad de ANCASH, a los 7 días del mes de septiembre del 2018.

....................................................
Firma digital del Postulante

DNI N° .........................................

En todos los casos, de ser declarado APTO, el postulante deberá presentar los documentos oficiales que sustenten lo indicado en las declaraciones juradas en la etapa
de aceptación de la beca.

FIRMA ELECTRÓNICA
Nombre: FLORES MUÑOZ, ROBERTO CARLOS
DNI: 77689284
Ubicación: 181.64.71.23
Fecha: 07/09/2018 15:58:21