INFORMED CONSENT

No Dokumen : Revisi : Halaman :

RS CITRA SARI HUSADA
Jl. Raya Kosambi – Telagasari Km. 3 1/2
Telp. (0267) 437507, Fax. (0267) 438681
KARAWANG
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit Direktur RS Citra Sari Husada
STANDAR PROSEDUR
OPRASIONAL

20 November 2016 dr. Tresna Karmila, Sp. PK

PENGERTIAN Informed Consent Tindakan Medis adalah suatu penjelasan

kepada pasien dan keluarganya tentang tindakan medis yang
akan dilakukan oleh dokter. Informed Consent Tindakan Medis
disampaikan oleh dokter yang apabila berhalangan maka
wewenang tersebut dapat dilimpahkan kepada perawat atau
bidan yang selanjutnya disebut petugas penerima pelimpahan
wewenang.

TUJUAN Sebagai acuan dalam langkah – langkah memberikan informasi

dan penjelasan kepada pasien sebagai bukti kekuatan hukum.

KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur Nomor: 118/SK-

DIR/RSCSH/XI/2016 tentang Kebijakan dan Pedoman
Pelayanan Bedah.
2. Peraturan Direktur Nomor : 115/SK-
DIR/RSCSH/XI/2016 tentang Kebijakan Persetujuan
Tindakan Kedokteran.

PROSEDUR 1. Priksa status kesehatan pasien, dan berikan informasi

kepada pasien / keluarga tentang status kesehatan pasin.
2. Berikan penjelasan kepada pasien mengenai:
a. Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis;
b. Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat
ditegakkan, maka sekurang-kurangnya diagnosis kerja
dan diagnosis banding;
c. Tindakan kedokteran
d. Indikasi atau keadaan klinis pasien yang
membutuhkan dilakukannya tindakan kedokteran;
e. Jenis anastesi yang digunakan
f. Tujuan tindakan kedokteran, Risiko dan
Komplikasi dari tindakan yang dilakukan.
g. Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila
tidak dilakukan tindakan;
h. Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan
 kekurangannya dibandingkan dengan tindakan yang
direncanakan.
i. Perkiraan Biaya
j. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada
masing-masing alternatif tindakan;

INFORMED CONSENT

RS CITRA SARI HUSADA No Dokumen : Revisi : Halaman :

Jl. Raya Kosambi – Telagasari Km. 3
Telp. (0267) 437507, Fax. (0267) 438681 2/2
KARAWANG
PROSEDUR k. Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk
mengatasi keadaan darurat akibat risiko dan komplikasi
tersebut atau keadaan tak terduga lainnya;
l. Perluasan tindakan kedokteran yang tidak terdapat
indikasi sebelumnya, hanya dapat dilakukan untuk
menyelamatkan pasien.
3. Pelaksanaan Informed Consent tersebut dianggap benar bila
persetujuan atau penolakan tindakan medis :
a. Diberikan tanpa paksaan.
b. Diberikan setelah mendapat informasi dan penjelasan
yang diperlukan.
c. Dilakukan oleh pasien dewasa yang sehat mental (lebih
dari 21 tahun).
d. Pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai
orang tua/wali atau orang tua/wali berhalangan hadir,
maka persetujuan diberikan oleh keluarga terdekat atau
induk semang dengan menandatangani format yang
disediakan.

UNIT TERKAIT - IGD

- Rawat Inap
- Rawat Jalan.