KUISIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN

1. Tujuan dari kuisioner pra skrining perkembngan atau disingkat KPSP adalah suatu
metode untuk mengetahui bagaimana perkembangan anak normal ada atau tidak
penyimpangan.
2. Usia yang dilakukan untuk skrining rutin adalah usia 3,6,9,12 bulan.
3. Penggunaan KPSP untuk usia bayi > 15 hari maka umumnya ditambah 1 bulan dan
jika < 16 hari maka usianya tetap. Maka jika bayi berusia 3 bulan 16 hari maka
dibulankan = 4 bulan, dan jika bayi berusia 3 bulan 15 hari = usia bayi 3 bulan.
4. Pertanyaan pada KPSP hanya “ya” dan “tidak” (gunakan chek list = v)
5. Hasil KPSP
a. Jumlah “ya” = 9 atau 10, perkembangan sesuai tahap usianya label “S”
b. Jumlah “ya” = 7 atau 8, perkembangan meragukan label “M”
c. Jumlah “ya” = 6 atau kurang, perkembangan kemungkinan ada penyimpangan
label “P”
Nama mahasiswa :

NIM :

Kelas :

Formulir KPSP usia 3 bulan

1. Pada saat bayi terlentang, tungkai kaki dan lengan Gerak kasar Ya Tidak
bergerak dengan mudah. Jika ada salah satu
tungkai yang lemah maka dijawab “TIDAK”

2. Pada waktu bayi telentang menetap wajah Sosialisasi & Ya Tidak

pemeriksa/melakukan kontak mata kemandirian

3. Apakah bayi mengeluarkan suara ngoceh dan Bicara & Ya Tidak

menangis bahasa

4. Bayi mengikuti gerakan tangan dengan Gerak halus Ya tidak

menggerakan kepala kekiri dan kekanan

5. Bayi mengikuti gerakan tangan dengan Gerak halus Ya tidak

menggerakan kepala dari satu sisi ke sisi lainnya

6. Saat bayi diajak bicara dan tersenyum, apakah Sosialisasi & Ya tidak
bayi tersenyum kembali kemandirian

7. Pada waktu bayi telungkup dialas datar, apakah ia Gerak kasar Ya tidak
dapat mengakat kepala 15 derajat

8. Pada waktu bayi telungkup dialas datar, apakah ia Gerak kasar Ya tidak
dapat mengakat kepala 45 derajat

9. Pada waktu bayi telungkup dialas yang datar, Gerak kasar Ya tidak
apakah bayi dapat mengangkat kepala 90 derajat

10. Apakah bayi suka tertawa keras jika tidak Bicara & Ya tidak
digelitik atau diraba bahasa
Nama mahasiswa :

NIM :

Kelas :

Formulir KPSP usia 6 bulan

1. Bayi mengikuti gerakan tangan dengan menggerakan Gerak halus Ya tidak

kepala sepenuhnya dar satu sisi kesisi lainnya

2. Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam Gerak kasar Ya tidak

keadaan tegak dan stabil?

Jawab “TIDAK” jika kepala bayi cenderung jatuh

kedada atau ke posisi kanan atau kiri

3. Sentuh pensil pada punggung tangan atau ujung jari Gerak halus Ya tidak
bayi (jangan meletakkan diatas telapak tangan bayi).
Apakah bayi dapat menggenggam pensil tersebut
dalam waktu lama?

4. Ketika bayi ditelengkupkan maka bayi dapat Gerak kasar Ya tidak

mengangkat kepala, dada, dan kedua lengannya dengan
mantap

5. Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada Bicara & Ya tidak

tinggi atau memekik tetapi bukan menangis bahasa

6. Pernahkah bayi berbalik paling sedikit 2 kali dari Gerak kasar Ya tidak
telentang telungkup atau sebaliknya

7. Pernahkah anda melihat bayi tersenyum ketika melihat Sosialisasi & Ya tidak
mainan yang lucu, gambar, atau binatang peliharaan kemandirian
pada saat bermain sendiri?

8. Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil Gerak halus Ya tidak
sebesar kacang, kismis atau uang logam? Jawab
“TIDAK” jika ia tidak dapat mengarahkan matanya

9. Dapatkah bayi meraih mainann yang diletakkan agak Gerak halus Ya tidak
jauh namun posisi masih dalam jangkauan tangannya?

10. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya Gerak kasar Ya tidak
lalu tarik perlahan lahan pada posisi duduk. Dapatkah
bayi mempertahankan lehernya secara kaku
Nama mahasiswa :

NIM :

Kelas :

Format KPSP usia 9 bulan

1. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan lahan Gerak kasar Ya tidak
pada posisi duduk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku

2. Pernahkah anda melihat bayi memindahkan mainan atau kue kering dari Gerak halus Ya tidak
tangan satu ke tangan lainnya? Benda panjang seperti sendok atau
kerincingan bertangaki tidak ikut dinilai.

3. Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, sapu tangan, atau Gerak halus Ya tidak
serbet. Kemudian jatuhkan ke lantai. Apakah bayi mencoba mencari
dibawah meja atau dibelakang kursi

4. Apakah bayi dapat memungut dua benda seperti mainan atau kue kering, Gerak halus Ya tidak
dan masing masing tidak memegang satu benda pada saat yang sama? Jawab
“TIDAK” bila bayi tidak pernah melakukan perbuatan ini

5. Jika anda mengangkat bayi melalui ketiaknya ke posisi berdiri, dapatkah ia Gerak kasar Ya tidak
menyangga sebagian berat badan dengan kedua kakinya? Jawab “YA” jika
ia mencoba berdiri & sebagian berat badan tertumpu pada kedua kakinya

6. Dapatkan bayi memungut dengan tangannya benda benda kecil seperti Gerak halus Ya tidak
kismis, kacang, atau potongan biscuit dengan gerakan miring atau
menggapai.

7. Tanpa disanggah oleh bantal, kusri, atau dinding, dapatkah bayi duduk Gerak kasar Ya tidak
sendiri selama 60 detik (1 menit)

8. Apakah anak dapat makan kue kering sendiri Sosialisasi & Ya tidak
kemandirian

9. Pada waktu bayi bermain sendiri dan anda dalam diam dating berdiri di Bicara & Ya tidak
belakangnya, apakah ia menengok ke belakang sperti mendengar kedatangan bahasa
anda? Suara keras tidak terhitung. Jawab “YA” hanya jika anda melihat
reaksinya terhadap suara perlahan atau bisikan.

10. Letakan mainan yang diinginkan diluar jangkauan bayi, apakah ia mencoba Sosialisasi & Ya tidak
mendapatkannya dengan mengulurkan lengan atau badannya? kemandirian
Nama mahasiswa :

NIM :

Kelas :

Format KPSP usia 12 bulan

1. Jika anda bersembunyi dibelakang sesuatau atau Sosialisasi Ya Tidak

dipojok, kemudian muncul dan menghilang secara &
berulang ulang dihadapan anak, apakah ia akan kemandirian
mencari anda atau mengharapkan anda muncul
kembali

2. Letakkan pensil ditangan anak. Coba ambil pensil Gerak halus Ya Tidak
tersebut perlaha-lahan. Sulitkah anda mendapatkan
pensil itu kembali?

3. Apakah anak dapat berdiri 30 detik atau lebih dengan Gerak kasar Ya Tidak
berpegangan pada kursi atau meja

4. Apakah anak dapat mengatakan 2 suku kata yang Bicara & Ya Tidak
sama. Misalnya “ma-ma”, “da-da”, atau “pa-pa”. bahasa
jawab “YA” bila ia mengeluarkan salah satu kata
tersebut di atas.

5. Apakah anak dapat mengangkat badannya ke posisi Gerak kasar Ya Tidak

berdiri tanpa bantuan anda

6. Apakah anak dapat membedakan anda dengan orang Sosialisasi Ya Tidak

yang belum ia kenal. Ia akan menunjukan sikap &
malu-malu atau ragu-ragu pada saat permulaan kemandirian
bertemu dengan orang yang belum dikenalnya.

7. Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti Gerak halus Ya Tidak
kacang atau kismis dengan meremas diantara ibu jari.

8. Apakah anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan Gerak kasar Ya tidak

9. Sebut 2-3 kata yang dapat ditiru oleh anak (tidak Bicara & Ya tidak
perlu kata kata yang lengkap). Apakah ia mencoba bahasa
meniru menyebutkan kata kata tadi?

10. Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan Gerak halus Ya tidak
dua kubus kecil yang ia pegang? Kerincingan dan
tutup panci tidak ikut di nilai.