Anda di halaman 1dari 55

BAB IV

HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Studi Kasus

Pada hasil studi kasus ini penulis mendapatkan hasil asuhan keperawatan
yaitu kasus klien dengan diagnosa Pneumonia yang dirawat diruang rawat inap
anak Rumah Sakit Dr. Ibnu Sutowo Baturaja. Dalam kasus ini, penulis akan
menguraikan 2 kasus tentang asuhan keperawatan yang dilakukan terhadap klien
Pneumonia selama tiga hari pada kasus I dimulai dari tanggal 25-04-2017
sampai dengan tanggal 27-04-2017 dan pada kasus II dimulai dari tanggal 29-05-
2017 sampai dengan 31-05-2017 melalui pendekatan proses keperawatan.

4.2 Pengkajian Keperawatan Kasus I

Nama mahasiswa : Joni Hariyanto


RRI/Poliklinik : RRI Anak RSUD Dr. Ibnu Soetowo Baturaja
Tanggal Pengkajian : 25 April 2017
Diagnosa Medik : Pneumonia

4.2.1 ANAMNESA

- Identitas pasien
Nama Lengkap : An ‘D’
Nomor Register : 284371
Alamat : Karang Agung,baturaja barat
Telepon : -
Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat / Tanggal lahir: baturaja 11-02-2017
Umur : 2 bulan
Asal/suku bangsa/etnik: indonesia
Agama : islam
Pendidikan :-
Tanggal masuk : 22-04-2017
Tanggal pengkajian : 25-04-2017
43

-Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn ‘G’
Umur : 21 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Alamat : Karang Agung,baturaja barat
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan pasien:. Anak
No Telp :-

- Keluhan utama
- Batuk dan sesak nafas ± 4hari sebelum di rumah sakit

- Riwayat Penyakit sekarang


PerJalanan Penyakit Sekarang:
P : batuk dan sesak nafas
Q :dada terasa terhimpit benda berat
R :sesak di sekitar dada
S :skala 3-4
T :ada, saat bernafas
Pencetus: sesak nafas
Timbulnya masalah tanggal : 25 April 2017
Bentuk serangan ( tiba-tiba atau bertahap) : bertahap
Kualitas : Desakan Sakit Rasa terbakar
Tertekan
Waktu dan frekwensi : Tiap Hari Periodic Terus Menerus

Factor yang mengurangi/menghilangkan : Obat Latihan


Tirah Baring Psikoterapi
Lamanya : 4 hari
- Cara kedatangan : Kursi roda Ambulans Brankar
keterangan : datang bersama ibunya
- Diterima Dari : Rumah sendiri Rumah dengan saudara

Poltekkes Kemenkes Palembang


44

Fasilitas Perawatan Jangka Panjang Tunawisma


- Riwayat Kesehatan lalu
Penyakit pada masa kanak-kanak : tidak ada
Imunisasi : lengkap
Perawatan di Rumah sakit terakhir : belum pernah masuk rumah sakit
Prosedur Pembedahan terakhir : tidak pernah
Alergi : tidak ada

- Riwayat kesehatan
1. Riwayat kelahiran
b. Riwayat kehamilan ibu
- Masa kehamilan : preterm aterm posterm
- Antenatal care : 8 kali
- Penyakit saat hamil : -
c. Riwayat persalinan
- Jenis persalinan : normal operasi lainnya
- Tempat persalinan : klinik bidan desa
d. Riwayat neonatus
- Berat badan lahir : 2,7 kg
- Panjang badan lahir : 50,1 cm
- Lingkar kepala :-
- APGAR score :8
- Kelainan saat lahir : tidak ada

2. Penyakit , kecelakaan atau operasi yang pernah dialami


: belum pernah sakit dan belum pernah mengalami opeasi
3. Alergi
: tidak alergi terhadap makanan dan obat-obatan

Poltekkes Kemenkes Palembang


45

4. Riwayat imunisasi
No Jenis imunisasi Usia anak Reaksi
1 Hepatitis 0-7 hari
2 BCG, polio 1 1 bulan
3 DPT 1,Polio 2 2 bulan
4 DPT 2, Polio 3 -
5 DPT3 , Polio 4 -
6 Campak -

5. Pertumbuhan dan perkembangan anak umur 1 tahun


A. Pertumbuhan
- Berat badan saat ini : 8,6 kg
- Panjang/tinggi badan : 50,5 cm
- Lingkar kepala saat ini : 42,3 cm
- Jumlah gigi saat ini : belum lengkap
B. Perkembangan
- Mengangkat kepala :-
- Duduk tanpa bantuan :-
- Berjalan tanpa bantuan :-
- Mengucap kata pertama yang memiliki makna
:-
B. Riwayat Penyakit Keluarga
Kecenderungan keluarga:
Kanker Penyakit Alergi Gout Penyakit Jantung
Lain-Lain :-
Mekanisme koping keluarga:
- Keluarga klien mengerti terhadap penyakit yang menyerang
pada anaknya saat ini.

Poltekkes Kemenkes Palembang


46

- Riwayat Pengobatan
Obat-Obatan Resep/Obat Dosis Dosis terakhir Frekuensi
Bebas

- Pola aktivitas/olah raga:


Kemampuan perawatan diri:
0=Mandiri 1=Dengan alat bantu 2= Bantuan dari orang lain
3=Bantuan dengan peralatan dan orang 4= Tidak mampu/tergantung
sepenuhnya
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki tangga
Shollat/ibadah ritual

Alat Bantu: Tidak ada Kruk Pispot di tempat tidur


walker tongkat Mitela Kursi roda
lain-lain : orang tua pasien
C. Pola nutrisi metabolisme:
Diet/suplemen khusus : asi + bubur
Instruksi diet sebelumnya : Ya Tidak

Poltekkes Kemenkes Palembang


47

Nafsu makan : Normal Meningkat Menurun


Penurunan
Peningkatan/penurunan bb 6 bulan terakhir: Ya Tidak
Berapa Meningkat/Menurun………kg.
Gigi atas : Lengkap Partial
Gigi bawah : Lengkap Partial

- Pola Eliminasi
Kebiasaan defekasi : Normal Tidak Normal
- Defekasi/hari : 1 kali/ hari
-Tanggal defekasi terakhir : -
- Konstipasi : Diare Inkontinen

- Perawatan diri : Ya Tidak

- Pola Istirahat Tidur


Lama tidur : ± 16 jam /satu hari.
Merasa segar setelah tidur : ya tidak
Masalah tidur : Tidak ada Insomnia Terbangun
dini Lain
- Pola Kognitip-Persepsi
Status mental : Sadar Afasia Orientasi Bingung
Tidak ada respon
Bicara : Normal Gagap Afasia Blocking

Bahasa yang digunakan:

Kemampuan berbicara : Bisa Tidak bisa

Mengartikan : Bisa Tidak bisa….

Kemampuan interaksi : Sesuai Tidak sesuai

Pendengaran : Normal Terganggu: ○kanan ○kiri


Tuli: ○kanan ○kiri Alat bantu: ○kanan ○kiri

Penglihatan : Normal Terganggu: ○kanan ○kiri

Poltekkes Kemenkes Palembang


48

- Pola Keyakinan – Nilai

Agama : Islam Katolik Roma Protestan


Yahudi Lain – lain

Pantangan Keagamaan : Tidak Ya

I. Tinjauan Sistem/Pemeriksaan Fisik


1. Kesadaran umum
a. Kesadaran
GCS(Glasgow Coma Scales) :
●Eye : 4 ●Verbal : 5 ●Motorik:6 ●Total : 15
b. tekanan darah
Vital Sign

- Temp :37.°C
- Pols :90 x/menit
- RR : 54 x/menit

B. Kulit
Warna : baik Pucat Sianotik Abu-abu Ikterik
Lain-lain
Suhu : baik Hangat Dingin
Turgor : Baik Cukup Jelek/Menurun (lokasi) perut
Edema : Tidak ada ya
/Deskripsi/Lokasi…………………………………………
Memar : Tidak ada Ya
/Deskripsi/Lokasi……………………………………………
Kemerahan : Tidak ada Ya
/Deskripsi/Lokasi……………………………………………
Akral : Hangat Panas Dingin Kering
Dingin Basah

2) Rambut

Poltekkes Kemenkes Palembang


49

Ketebalan : Tebal Tipis


Tekstur : Kering Lebat Berminyak
Penyebaran : Merata Tidak meratas
Kutu kepala : Ada Tidak
Kerontokan : Ya, Sebab : Penyakit kulit
Lesi Tidak
3) Kuku
Infeksi : Ada Tidak
Sianosis : Ya Tidak
Kebersihan : Bersih Tidak
4) Kepala
- Lesi : Ada Tidak
● Bentuk : Simetris Tidak simetris
● Benjolan : Ada Tidak
- Distribusi rambut : merata
5) Mata
Kesimetrisan : Simetris Tidak simetris
Kelopak mata : Normal kemerahan sianosis
Sklera : putih icterus merah perdarahan
Conjungctiva : pucat merah muda
Pupil : isokor anisokor miosis midriasis
Kornea : Keruh Jernih
Nyeri : Tidak Ya : Nyeri tekan Nyeri Lepas
Infeksi : Ya Tidak
Gangguan Penglihatan : Ya Tidak
6) Telinga
Gangguan Pendengaran: Ya Tidak
Jelaskan: mampu mendengarkan second jam
Daun telinga : Simetris Tidak simetris
Nyeri : Tidak Ya : Nyeri tekan Nyeri Lepas
Warna : Normal kemerahan sianosis
7) Hidung

Poltekkes Kemenkes Palembang


50

Bentuk : Simetris Tidak


Jelaskan: tidak terdapat kelainan
Gangguan pernafasan : ada pernafasan kuping hidung
Gangguan Penciuman : Ya Tidak
Jelaskan: mampu mencuim bau sesuai dengan jenis benda tesebut
Bengkak : Ya Tidak
Warna : Normal kemerahan
Pengeluaran sekret/darah : Tidak Ya :
●Jumlah:................ ●Warna:.................
8) Mulut dan tenggorokan
- Bibir : ●Warna : baik Sianosis Kemerahan
●Bentuk : Simetris Tidak simetris
Jelaskan.: tampak kebiruan pada bibir
- Mulut : Bersih Kotor Berbau
- Gusi : baik Plak putih Lesi Tumor
Lain-lain

- Gigi : Gigi atas : Lengkap Partial


Gigi bawah : Lengkap Partial
Lain-lain:..

- Pengecapan : Manis Asin Pahit Asam


- Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
-Tenggorokan : Sakit menelan /nyeri tekan Kesulitan menelan
Pembesaran Tonsil Lain-lain
9) Leher
- Bentuk : Simetris Tidak Simetris
- Benjolan : Ada Tidak Ada
- Vena Jagularis : Bengkak Tidak meningkat
- Rasa Nyeri : Tidak Ya : Nyeri tekan Nyeri Lepas
- Arteri karotis : Bengkak Tidak membendung
- Pembesaran tiroid : Ya Tidak terjadi
- kelenjar getah bening : Ya Tidak membesar
10) Payudara

Poltekkes Kemenkes Palembang


51

Simestris : Ya Tidak
Benjolan : Ada Tidak ada
Adanya rasa nyeri : Ada Tidak
Puting Susu : keluar
Konsistensi : lentur
11) Pernafasan
Frekuensi : 54 x/menit ( normal : 30-40x/menit)
Kualitas : baik Dangkal Cepat Sulit
Batuk : Tidak Ya/ uraikan:
Suara nafas : Vesikuler Stridor Wheezing
Ronchi Lainlain:.
Sesak nafas : Tidak Ya
12) Kardiovaskuler

Nyeri dada Pusing Sakit kepala Kram kaki Palpitasi


Clubbing finger
-Suara jantung : Normal Murmur Gallop
Lain-lain: ....
- Irama Jantung : Reguler Irreguler
-S1/S2 tunggal : Ya Tidak

- Akral : Hangat Panas DinginKering


Dingin Basah
-Edema : Palpebra Anasarka Extremitas atas
Ekstremitas bawah Ascites Tidak ada
13) Gastrointestinal
Perut : Tegang Kembung Asites
Relaksasi
Rasa Nyeri : Tidak Ya
: Nyeri tekan Nyeri Lepas
Pembesaran hepar : Ya Tidak
Pembesaran lien : Ya Tidak
Massa Padat : Ada Tidak
Udara Pada Lambung : Ada Tidak

Poltekkes Kemenkes Palembang


52

Bising Usus : Ada Tidak


Keadaan permukaan : Simetris Tidak
Warna Kulit : Normal Kemerahan Sianosis
Pigmentasi
14) Ginjal dan Genitourinaria
1. Laki-laki
Kebersihan : Ya Tidak
Keadaan kelamin luar : bersih
Keadaan kandung kemih : baik
Pembesaran kelenjar : Ada Tidak
Produksi urine : 300 ml
Frekuensi : 4 x/hari
Warna : kuning
Bau : khas

15) Muskuloskeletal
●Kemampuan pergerakan sendi : Bebas Terbatas
●Extremitas:
- Atas : Tidak Ada Kelainan Peradangan
Patah Tulang Perlukaan
Lokasi :
- Bawah : Tidak Ada Kelainan Peradangan
Patah Tulang Perlukaan
●Tulang belakang : - Kelainan :
Ya : ○Kifosis ○Skoliosis
○Lordosis
Tidak

16) Neurologik
-GCS ●Eye :4 ●Verbal :5
●Motorik: 6 ●Total :.15

Poltekkes Kemenkes Palembang


53

17) Endokrin
Terapi hormon : Ya Tidak
●Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa

: Ya Tidak

●Kekeringan kulit atau rambut : Ya Tidak

● Exopthalmus : Ya Tidak

●Goiter : Ya Tidak
●Hipoglikemia : Ya Tidak
●Intoleran terhadap : Panas Dingin
●Polidipsi : Ya Tidak
● Poliphagi : Ya Tidak
●Poliuria : Ya Tidak
● Postural hipotensi : Ya Tidak
●Kelemahan : Ya Tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium :

- tidak dilakukan tes laboratoruim

- X Ray :

- tidak dilakukan potho thorak

Poltekkes Kemenkes Palembang


54

4.2.2 ANALISA DATA

Nama : An’D’ No. Register : 284371


Diagnosa : Pneumonia tanggal masuk : 25-04-2017
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Peningkatan sekret pada Gangguan pertukaran
- Ibu pasien saluran nafas
gas
mengatakan anaknya
sesak nafas
- batuk
DO :
- Bunyi nafas
abnormal (ronkhi)
- Ada pernafasan
kuping hidung
- Cepat dan dangkal
- Klien menggunakan
02 1ltr/mnt
- ttv
Temp :37.°C
Pols :90 x/menit
RR : 54 x/menit

4.2.3 DAFTAR MASALAH

Nama : An’D’ No. Register : 284371


Diagnosa : Pneumonia tanggal masuk : 25-04-2017
DIAGNOSA TANGGAL MUNCUL TANGGAL TERATASI
KEPERAWATAN
Gangguan pertukaran gas
25-04-2017 28-04-2017
berhubungan dengan
akumulasi secret

Poltekkes Kemenkes Palembang


4.2.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : An’D’ No. Register : 284371


Diagnosa : Pneumonia tanggal masuk : 25-04-2017
NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Jam Tindakan Keperawatan
Keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Gangguan Setelah - Monitor TTV - Berguna dalam 14.00 - Memonitor S :
pertukaran gas dilakukan mengetahui 25-04 tanda-tanda - Ibu pasien
tindakan - Pantau pergerekan adanya -
berhubungan keperawatan dada perubahan pada vital mengatakan
2017
dengan selama 3 x 24 beberapa organ - Menantau nafas anaknya
akumulasi jam diharapkan - Kaji suara nafas dalam batas pergerakan cepat
sekret gangguan normal dada:pergera O :
pertukaran gas - Kolaborasi dengan - Berguna
normal/efektif tim medis dalam mengethui kan dada - perubahan
dengan kriteria pemberian 02 indikasi simetris frekuensi
hasil: simetris pada - Mengkaji pernafasan,cep
- Frekuensi dada suara at dan dangkal
nafas - Mengindikasik
Normal an oksigen nafas:suara (52x/mnt)
40x/mnt yang tidak nafas ronkhi - Ada
- Penurunan dapat terpenuhi - Berkolaboras pernafasan
dyspnea dengan usaha i dengan tim kuping hidung
- Menunjukan bernafas biasa. - Klien
ventilasi dan - Dapat medis dalam
menggunakan
oksigenasi memperbaiki pemberian 02 1ltr/mnt
yang adekuat dan mencegah 02: - ttv
memburuknya Melakukan Temp :37.°C
hipoksia
56

pemberian 02 Pols:90x/meni
1ltr/mnt RR 54x/menit
A:
- Masalah
belum teratasi
P:
- intervevsi
dilanjutkan
I:
- Monitor TTV
- Pantau
pergerekan dada
- Kaji suara nafas
- Kolaborasi
dengan tim
medis dalam
pemberian 02
E:
- masalah belum
teratasi

Poltekkes Kemenkes Palembang


4.2.5 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : An’D’ No. Register : 284371


Diagnosa : Pneumonia tanggal masuk : 25-04-2017
Hari/tanggal Diagnosa Catatan perkembangan Ttd
keperawatan
Selasa Gangguan pertukaran S :
25-04-2017 gas berhubungan - ibu pasien mengatakan
dengan akumulasi sesak nafas
sekret - batuk
O:
- Bunyi nafas tidak normal
- Ronkhi
- Klien tampak terpasang
kanul oksigen 1ltr/mnt
- Pergerakan dada simestris
- ttv
Temp :37.°C
Pols :80 x/menit
RR : 54 x/menit
A:
- masalah belum teratasi
- sesak nafas dan batuk
P:
- Intervensi dilanjutkan
- Pantau pergerakan dada
- Kaji TTV
- Kolaborasi
dalam pemberian 02
Rabu Gangguan pertukaran S :
26-04-2017 gas berhubungan - Ibu pasien mengatakan
dengan akumulasi masih sedikit nafas
sekret
anaknya cepat
O:

- Temp :37.°C
Pols :90 x/menit
RR : 49 x/menit
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- intervensi dilanjutkan
58

- Pantau pergerakan dada


- Kaji TTV
- Kolaborasi
- dalam pemberian 02
Kamis Gangguan pertukaran S :
27-04-2017 gas berhubungan - ibu pasien mengatakan
dengan akumulasi anaknya sudah tidak sesak
sekret
lagi
O:
- suara nafas reguler
- irama nafas normal
- pergerakan dada simestris
- Temp :37.°C
Pols :87 x/menit
RR : 45 x/menit
A:
- masalah teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
- Berikan penkes pada ibu
klien agar istirahat yang
cukup dan selalu minum
obat

Poltekkes Kemenkes Palembang


59

Poltekkes Kemenkes Palembang


4.3 Pengkajian Keperawatan Kasus II

Nama mahasiswa : Joni Hariyanto


RRI/Poliklinik : RRI Anak RSUD Dr. Ibnu Soetowo Baturaja
Tanggal Pengkajian : 29 Mei 2017
Diagnosa Medik : Pneumonia

4.3.1 ANAMNESA

- Identitas pasien
Nama Lengkap : An ‘A’
Nomor Register : 245509
Alamat : Tanjung manggus,lubuk batang
Telepon : -
Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat / Tanggal lahir: baturaja 01-04-2017
Umur : 1, bulan
Asal/suku bangsa/etnik: indonesia
Agama : islam
Pendidikan :-
Tanggal masuk : 25-05-2017
Tanggal pengkajian : 29-05-2017

-Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn ‘U’
Umur : 25 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Alamat : Tanjung manggus,lubuk batang
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien:. Anak
No Telp :-

- Keluhan utama
- Demam Batuk,sesak nafas± 2 hari sebelum di rumah sakit

60
Poltekkes Kemenkes Palembang
61

- Riwayat Penyakit sekarang


PerJalanan Penyakit Sekarang:
P : batuk dan sesak nafas
Q : dada terasa terhimpit benda berat
R :sesak di sekitar dada
S :skala 3-4
T :ada, saat bernafas
Timbulnya masalah tanggal : 29 Mei 2017
Bentuk serangan ( tiba-tiba atau bertahap) : bertahap
Kualitas : Desakan Sakit Rasa terbakar
Tertekan
Waktu dan frekwensi : Tiap Hari Periodic Terus Menerus

Factor yang mengurangi/menghilangkan : Obat Latihan


Tirah Baring Psikoterapi
Lamanya : 4 hari
- Cara kedatangan : Kursi roda Ambulans Brankar
- Diterima Dari : Rumah sendiri Rumah dengan saudara
Fasilitas Perawatan Jangka Panjang Tunawisma

- Riwayat Kesehatan lalu


Penyakit pada masa kanak-kanak : tidak ada
Imunisasi : lengkap
Perawatan di Rumah sakit terakhir : belum pernah masuk rumah sakit
Prosedur Pembedahan terakhir : tidak pernah
Alergi : tidak ada

- Riwayat kesehatan
6. Riwayat kelahiran
b. Riwayat kehamilan ibu

Poltekkes Kemenkes Palembang


62

- Masa kehamilan : preterm aterm posterm


- Antenatal care : 2 kali
- Penyakit saat hamil : -
c. Riwayat persalinan
- Jenis persalinan : normal operasi lainnya
- Tempat persalinan : rumah sakit dokter
d. Riwayat neonatus
- Berat badan lahir : 2,5 kg
- Panjang badan lahir : 47 cm
- Lingkar kepala :-
- APGAR score :8
- Kelainan saat lahir : tidak ada

7. Penyakit , kecelakaan atau operasi yang pernah dialami


: belum pernah sakit dan belum pernah mengalami opeasi
8. Alergi
: tidak alergi terhadap makanan dan obat-obatan

9. Riwayat imunisasi
No Jenis imunisasi Usia anak Reaksi
1 Hepatitis 0-7 hari
2 BCG, polio 1 1 bulan
3 DPT 1,Polio 2 -
4 DPT 2, Polio 3 -
5 DPT3 , Polio 4 -
6 Campak -

10. Pertumbuhan dan perkembangan anak umur 1 tahun

Poltekkes Kemenkes Palembang


63

C. Pertumbuhan
- Berat badan saat ini : 4 kg
- Panjang/tinggi badan : 50 cm
- Lingkar kepala saat ini : 34 cm
- Jumlah gigi saat ini : belum lengkap
D. Perkembangan
- Mengangkat kepala :-
- Duduk tanpa bantuan :-
- Berjalan tanpa bantuan :-
- Mengucap kata pertama yang memiliki makna
:-
D. Riwayat Keluarga
Kecenderungan keluarga:
Kanker Penyakit Alergi Gout Penyakit Jantung
Lain-Lain :-
Mekanisme koping keluarga:
- Keluarga klien cukup mengerti terhadap penyakit yang
menyerang anaknya saat ini.

- Riwayat Pengobatan
Obat-Obatan Resep/Obat Dosis Dosis terakhir Frekuensi
Bebas

Poltekkes Kemenkes Palembang


64

- Pola aktivitas/olah raga:


Kemampuan perawatan diri:
0=Mandiri 1=Dengan alat bantu 2= Bantuan dari orang lain
3=Bantuan dengan peralatan dan orang 4= Tidak mampu/tergantung
sepenuhnya
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki tangga
Shollat/ibadah ritual

Alat Bantu: Tidak ada Kruk Pispot di tempat tidur


walker tongkat Mitela Kursi roda
lain-lain : orang tua pasien
E. Pola nutrisi metabolisme:
Diet/suplemen khusus : asi
Instruksi diet sebelumnya : Ya Tidak
Nafsu makan : Normal Meningkat Menurun
Penurunan
Peningkatan/penurunan bb 6 bulan terakhir: Ya Tidak
Berapa Meningkat/Menurun………kg.
Gigi atas : Lengkap Partial
Gigi bawah : Lengkap Partial

- Pola Eliminasi
Kebiasaan defekasi : Normal Tidak Normal
- Defekasi/hari : 1 kali/ hari

Poltekkes Kemenkes Palembang


65

-Tanggal defekasi terakhir : -


- Konstipasi : Diare Inkontinen

- Perawatan diri : Ya Tidak

- Pola Istirahat Tidur


Lama tidur : ± 8 jam /malam.
Tidur siang : ± 3 jam/ hari
Merasa segar setelah tidur : ya tidak
Masalah tidur : Tidak ada Insomnia Terbangun
dini Lain
- Pola Kognitip-Persepsi
Status mental : Sadar Afasia Orientasi Bingung
Tidak ada respon
Bicara : Normal Gagap Afasia Blocking

Bahasa yang digunakan:

Kemampuan berbicara : Bisa Tidak bisa

Mengartikan : Bisa Tidak bisa….

Kemampuan interaksi : Sesuai Tidak sesuai

Pendengaran : Normal Terganggu: ○kanan ○kiri


Tuli: ○kanan ○kiri Alat bantu: ○kanan ○kiri

Penglihatan : Normal Terganggu: ○kanan ○kiri

- Pola Keyakinan – Nilai

Agama : Islam Katolik Roma Protestan


Yahudi Lain – lain

Pantangan Keagamaan : Tidak Ya

II. Tinjauan Sistem/Pemeriksaan Fisik


2. Kesadaran umum

Poltekkes Kemenkes Palembang


66

c. Kesadaran
GCS(Glasgow Coma Scales) :
●Eye : 4 ●Verbal : 5 ●Motorik:6 ●Total : 15
d. tekanan darah
Vital Sign

- TD :...................mmHg
- Temp :37.°C
- Pols :80 x/menit
- RR : 52 x/menit

B. Kulit
Warna : baik Pucat Sianotik Abu-abu Ikterik
Lain-lain
Suhu : baik Hangat Dingin
Turgor : Baik Cukup Jelek/Menurun (lokasi) ........
Edema : Tidak ada ya
/Deskripsi/Lokasi…………………………………………
Memar : Tidak ada Ya
/Deskripsi/Lokasi……………………………………………
Kemerahan : Tidak ada Ya
/Deskripsi/Lokasi……………………………………………
Akral : Hangat Panas Dingin Kering
Dingin Basah

18) Rambut
Ketebalan : Tebal Tipis
Tekstur : Kering Lebat Berminyak
Penyebaran : Merata Tidak meratas
Kutu kepala : Ada Tidak
Kerontokan : Ya, Sebab : Penyakit kulit
Lesi Tidak
19) Kuku

Poltekkes Kemenkes Palembang


67

Infeksi : Ada Tidak


Sianosis : Ya Tidak
Kebersihan : Bersih Tidak
20) Kepala
- Lesi : Ada Tidak
● Bentuk : Simetris Tidak simetris
● Benjolan : Ada Tidak
- Distribusi rambut : merata
21) Mata
Kesimetrisan : Simetris Tidak simetris
Kelopak mata : Normal kemerahan sianosis
Sklera : putih icterus merah perdarahan
Conjungctiva : pucat merah muda
Pupil : isokor anisokor miosis midriasis
Kornea : Keruh Jernih
Nyeri : Tidak Ya : Nyeri tekan Nyeri Lepas
Infeksi : Ya Tidak
Gangguan Penglihatan : Ya Tidak
22) Telinga
Gangguan Pendengaran: Ya Tidak
Jelaskan: mampu mendengarkan second jam
Daun telinga : Simetris Tidak simetris
Nyeri : Tidak Ya : Nyeri tekan Nyeri Lepas
Warna : Normal kemerahan sianosis
23) Hidung
Bentuk : Simetris Tidak
Jelaskan: tidak terdapat kelainan
Gangguan pernafasan : ada pernafasan kuping hidung
Gangguan Penciuman : Ya Tidak
Jelaskan: mampu mencuim bau sesuai dengan jenis benda tesebut
Bengkak : Ya Tidak
Warna : Normal kemerahan

Poltekkes Kemenkes Palembang


68

Pengeluaran sekret/darah : Tidak Ya :


●Jumlah:................ ●Warna:.................
24) Mulut dan tenggorokan
- Bibir : ●Warna : baik Sianosis Kemerahan
●Bentuk : Simetris Tidak simetris
Jelaskan.: tampak kebiruan pada bibir
- Mulut : Bersih Kotor Berbau
- Gusi : baik Plak putih Lesi Tumor
Lain-lain

- Gigi : Gigi atas : Lengkap Partial


Gigi bawah : Lengkap Partial
Lain-lain:..

- Pengecapan : Manis Asin Pahit Asam


- Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
-Tenggorokan : Sakit menelan /nyeri tekan Kesulitan menelan
Pembesaran Tonsil Lain-lain
25) Leher
- Bentuk : Simetris Tidak Simetris
- Benjolan : Ada Tidak Ada
- Vena Jagularis : Bengkak Tidak meningkat
- Rasa Nyeri : Tidak Ya : Nyeri tekan Nyeri Lepas
- Arteri karotis : Bengkak Tidak membendung
- Pembesaran tiroid : Ya Tidak terjadi
- kelenjar getah bening : Ya Tidak membesar
26) Payudara
Simestris : Ya Tidak
Benjolan : Ada Tidak ada
Adanya rasa nyeri : Ada Tidak
Puting Susu : keluar
Konsistensi : lentur
27) Pernafasan
Frekuensi : 54 x/menit ( normal : 20-50x/menit)

Poltekkes Kemenkes Palembang


69

Kualitas : baik Dangkal Cepat Sulit


Batuk : Tidak Ya/ uraikan:
Suara nafas : Vesikuler Stridor Wheezing
Ronchi Lainlain:.
Sesak nafas : Tidak Ya
28) Kardiovaskuler

Nyeri dada Pusing Sakit kepala Kram kaki Palpitasi


Clubbing finger
-Suara jantung : Normal Murmur Gallop
Lain-lain: ....
- Irama Jantung : Reguler Irreguler
-S1/S2 tunggal : Ya Tidak

- Akral : Hangat Panas DinginKering


Dingin Basah
-Edema : Palpebra Anasarka Extremitas atas
Ekstremitas bawah Ascites Tidak ada
29) Gastrointestinal
Perut : Tegang Kembung Asites
Relaksasi
Rasa Nyeri : Tidak Ya
: Nyeri tekan Nyeri Lepas
Pembesaran hepar : Ya Tidak
Pembesaran lien : Ya Tidak
Massa Padat : Ada Tidak
Udara Pada Lambung : Ada Tidak
Bising Usus : Ada Tidak
Keadaan permukaan : Simetris Tidak
Warna Kulit : Normal Kemerahan Sianosis
Pigmentasi

Poltekkes Kemenkes Palembang


70

30) Ginjal dan Genitourinaria


2. Laki-laki
Kebersihan : Ya Tidak
Keadaan kelamin luar : bersih
Keadaan kandung kemih : baik
Pembesaran kelenjar : Ada Tidak
Produksi urine : 300 ml
Frekuensi : 4 x/hari
Warna : kuning
Bau : khas

31) Muskuloskeletal
●Kemampuan pergerakan sendi : Bebas Terbatas
●Extremitas:
- Atas : Tidak Ada Kelainan Peradangan
Patah Tulang Perlukaan
Lokasi :
- Bawah : Tidak Ada Kelainan Peradangan
Patah Tulang Perlukaan
●Tulang belakang : - Kelainan :
Ya : ○Kifosis ○Skoliosis
○Lordosis
Tidak

Poltekkes Kemenkes Palembang


71

32) Neurologik
-GCS ●Eye :4 ●Verbal :5
●Motorik: 6 ●Total :.15
33) Endokrin
Terapi hormon : Ya Tidak
●Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa

: Ya Tidak

●Kekeringan kulit atau rambut : Ya Tidak

● Exopthalmus : Ya Tidak

●Goiter : Ya Tidak
●Hipoglikemia : Ya Tidak
●Intoleran terhadap : Panas Dingin
●Polidipsi : Ya Tidak
● Poliphagi : Ya Tidak
●Poliuria : Ya Tidak
● Postural hipotensi : Ya Tidak
●Kelemahan : Ya Tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium :

- tidak dilakukan tes laboratoruim

- X Ray :

- tidak dilakukan potho thorak

Poltekkes Kemenkes Palembang


72

4.3.2 ANALISA DATA

Nama : An’A’ No. Register : 245509


Diagnosa : Pneumonia tanggal masuk : 29-05-2017
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Peningkatan sekret pada Gangguan pertukaran
- Ibu pasien saluran nafas
gas
mengatakan
anaknya sesak
nafas
- batuk
DO :
- Bunyi nafas
abnormal
(ronkhi)
- Ada pernafasan
kuping hidung
- Cepat dan
dangkal
- Klien
menggunakan 02
1ltr/mnt
- ttv
Temp :37.°C
Pols :90 x/menit
RR : 54 x/menit

Poltekkes Kemenkes Palembang


73

4.3.3 DAFTAR MASALAH

Nama : An’A’ No. Register : 245509


Diagnosa : Pneumonia tanggal masuk : 29-05-2017
DIAGNOSA TANGGAL MUNCUL TANGGAL TERATASI
KEPERAWATAN
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
akumulasi secret
29-05-2017 01-06-2017

Poltekkes Kemenkes Palembang


4.3.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : An’A’ No. Register : 245509


Diagnosa : Pneumonia tanggal masuk : 29-05-2017
NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Jam Tindakan Keperawatan
Keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Gangguan Setelah - Auskultasi bunyi - Untuk 14.00 - Mengauskultasi S:
pertukaran gas dilakukan nafas,catat adanya memastikan 29-05 bunyi nafas, catat - ibu pasien
berhubungan tindakan bunyi nafas terjadi pada - adanya bunyi mengatakan
dengan keperawatan obstruksi jalan 2017 nafas tambahan; sesak nafas
tambahan; wheezing
akumulasi selama 3 x 24 nafas dan dapat wheezing dan - batuk
jam. diharapkan dan ronkhi, Kaji dan ronkhi, Kaji dan O:
secret atau takdapat di
bersihan jalan pantau frekuensi manifestasikan pantau frekuensi - Bunyi nafas
nafas efektif pernafasan, adanya bunyi pernafasan, tidak normal
dengan kriteria : - Atur posisi yang nafas - Mengatur posisi - Sianosis
- tanda nyaman bagi tambahan. yang nyaman A:
vital klien;tidur semi - peninggian bagi klien; tidur - masalah
normal kepala semi flowler atau belum teratasi
flowler atau duduk
- Scret (-) duduk pada P:
pada sandaran mempermudah
- bunyi sandaran tempat - Intervensi
nafas tempat tidur, fungsi tidur, dilanjutkan
normal - Anjurkan klien pernafasan - Menganjurkan I:
- Refleks latihan nafas
klien latihan - Mengobserfasi
batuk nafas abdomen, bunyi nafas,
(+) abdomen, - Mengobserfasi Kaji dan
- latihan nafas karakteristik pantau fre-
- Obserfasi
adomen dapat batuk; kuensi
karakteristik batuk;
mengatasi dan menetap,batuk pernafasan
menetap, batuk
pendek,ada sekret

74
Poltekkes Kemenkes Palembang
75

pendek ,ada sekret mengontrol (sputum), - Mengatur


(sputum), dipsnea posisi yang
- Anjurkan masukan - batuk tidak - Menganjurkan nyaman bagi
cairan 2000- menetap tetapi masukan cairan klien
3000ml/hari, tidak efektif 2000-3000 - Menganjurkan
- Lakukan fisioterapi terutama pada ml/hari, klien latihan
dada, lansia sakit - Melakukan nafas
akut. fisioterapi dada. abdomen,
- hidrasi - Berkolaborasi - Mengobserfasi
membantu dalam pemberian karakteristik
menurunkan terapi. batuk.
kekentalan - Melakukan
sekret. fisioterapi
- postrual dada
- Kolaborasi dalam drainase dan - Berkolaborasi
pemberian terapi. perkusi penting dalam
untuk pemberian
membuang terapi.
banyaknya E:
sekresi / kental - masalah
sehingga belum teratasi
memperbaiki
ventilasi pada
segmen dasar
paru.
- merelaksasi otot
halus dan
menurunkan
spasme, inhalasi
menurunkan
kekentalan

Poltekkes Kemenkes Palembang


76

sekret, sebagai
dasar untuk
pengawasan
kemajuan/
kemunduran
proses penyakit.

2. Pola nafas tidak Setelah - Kaji frekuensi, - kecepatan 14.00 - Mengkaji fre- S:
efektif dilakukan kedalaman dan meningkat pada 29-05 kuensi, - Ibu pasien
berhubungan tindakan ekspansi dada, klien dispnea, -
keperawatan atelektasis kedalaman dan mengatakan
dengan 2017
selama 1 x 24 - Auskultasi dan catat - bunyi nafas ekspansi dada, nafas anaknya
obstruksi jalan jam diharapkan bunyi nafas, menurun / tak Auskultasi dan cepat
nafas. pola nafas weezing, gesekan ada bila jalan catat bunyi nafas, O:
efektif dengan pleura. nafas obstruksi
kriteria : skunder weezing, gesekan - perubahan
- Frekuensi terdapat pleura, frekuensi
nafas perdarahan, - Mengatur posisi pernafasan,cep
normal 40- bekuan dan semi fowler dan at dan dangkal
50x/mneit - Atur posisi semi kolaps jalan
- Suara paru fowler dan bantu nafas kecil. bantu mengubah (52x/mnt)
jelas dan mengubah posisi, - posisi semi posisi, A:
bersih fowler - Menganjurkan - Masalah
- Klien memungkinkan klien nafas dalam belum teratasi
berpatisipasi - Anjurkan klien nafas ekspansi paru
dalam dalam dan latihan dan dan latihan batuk P:

Poltekkes Kemenkes Palembang


77

aktifitas / batuk efktif, memudahkan efktif, - intervevsi


perilaku pernafasan. - Berkolaborasi dilanjutkan
meningkat - nafas dalam
kan fugsi menguatkan dalam pemberian I :
paru. - Kolaborasi dalam otot pernafasan oksigen, - Mengkaji fre-
pemberian oksigen, dan membantu - Berkolaborasi kuensi, bunyi
meminimalkan dalam pemberian nafas,
kolaps jalan
- Kolaborasi dalam nafas. inhalasi, - Mengatur
pemberian inhalasi, - memaksimalka - Berkolaborasi posisi semi
Kolaborasi dalam n pemenuhan dalam fisioterapi fowler dan
fisioterapi dada. kebutuhan dada. bantu
oksigen.
- memberikan
mengubah
kelembaban posisi,
pada membran - Menganjurkan
mukosa dan klien nafas
membantu
pengenceran dalam dan
sekret untuk latihan batuk
mempermudah efktif,
pembersihan. - Berkolaborasi
dalam
fisioterapi
dada.
E:
- masalah belum
teratasi

Poltekkes Kemenkes Palembang


78

Poltekkes Kemenkes Palembang


4.3.5 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : An’A’ No. Register : 245509


Diagnosa : Pneumonia tanggal masuk : 29-05-2017
Hari/tanggal Diagnosa Catatan perkembangan Ttd
keperawatan
Senin Gangguan pertukaran S :
29-05-2017 gas berhubungan - ibu pasien mengatakan
dengan akumulasi sesak nafas
secret - batuk
O:
- Bunyi nafas tidak normal
- Sianosis
A:
- masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
I:
- Mengobserfasi bunyi nafas,
Kaji dan pantau frekuensi
pernafasan
- Mengatur posisi yang
nyaman bagi klien
- Menganjurkan klien latihan
nafas abdomen,
- Mengobserfasi karakteristik
batuk.
- Melakukan fisioterapi dada
- Berkolaborasi dalam
pemberian terapi.
E:
- masalah belum teratasi
Selasa Gangguan pertukaran S :
30-05-2017 gas berhubungan - ibu pasien mengatakan
dengan akumulasi sesak nafas
secret - batuk
O:
- Bunyi nafas tidak normal
- Sianosis
A:
- masalah teratasi sebagian

79
Poltekkes Kemenkes Palembang
80

P:
- Intervensi dilanjutkan
I:
- Mengobserfasi bunyi nafas,
Kaji dan pantau fre- kuensi
pernafasan
- Mengatur posisi yang
nyaman bagi klien
- Menganjurkan klien latihan
nafas abdomen,
- Mengobserfasi karakteristik
batuk.
- Melakukan fisioterapi dada
- Berkolaborasi dalam
pemberian terapi.
E:
- Masalah teratasi sebagian
Rabu Gangguan pertukaran S :
31-05-2017 gas berhubungan - ibu pasien mengatakan
dengan akumulasi sesak nafas
secret
- batuk
O:
- Bunyi nafas tidak normal
- Sianosis
A:
- masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
I:
- Mengobserfasi bunyi nafas,
Kaji dan pantau fre- kuensi
pernafasan
- Mengatur posisi yang
nyaman bagi klien
- Menganjurkan klien latihan
nafas abdomen,
- Mengobserfasi karakteristik
batuk.
- Melakukan fisioterapi dada
- Berkolaborasi dalam
pemberian terapi.
E:

Poltekkes Kemenkes Palembang


81

- masalah teratasi sebagian

Poltekkes Kemenkes Palembang


82

4.3 Gambaran Umum RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja


4.3.1 Sejarah
Rumah Sakit Umum dr. Ibnu Sutowo Baturaja dibangun pada tahun
1936 pada zaman pemerintahan Belanda dengan kesepakatan 13 marga dan
dibangun dari hasil pungutan cukai para pemimpin oleh seorang dokter
Belanda. Seorang Zr. Josi dari Rumah Sakit Pring Sewu pada tahun 1984
datang ke Rumah Sakit Charitas Palembang kemudian pindah ke Rumah
Sakit Budiman yang sekarang berubah nama menjadi Rumah Sakit Umum
Baturaja dan bertugas selama 3 tahun sampai tahun 1951. Rumah Sakit ini
terdiri dari poliklinik, UGD, zaal khusus penyakit jiwa, dan kamar mayat,
ketenangan terdiri dari 1 dokter dari Belanda dan beberapa perawat dan
setelah penyerahan Republik Indonesia Rumah Sakit Budiman menjadi
Rumah Sakit Umum Daerah Baturaja.

Rumah Sakit Umum Daerah Baturaja menjadi pusat rujukan


kesehatan di Kabupaten Ogan Komering Ulu (OKU), diresmikan menjadi
fasilitas pelayanan kesehatan pada tanggal 24 oktober 1987 dan ditetapkan
menjadi kelas C Januari 1993. Pada tahun 2008 Rumah Sakit Umum Daerah
Baturaja sudah semakin maju. Sekarang sudah banyak ruangan-ruangan
tempat perawatan seperti : RRI dalam, RRI bedah, RRI mata, RRI anak, RRI
Kebidanan, RRI Neonatus, Ruangan Bersalin (PK), Ruang VIP, ICU, UGD,
Radiologi, OKA Central, Poliklinik mata, dalam, bedah, askes, dots, anak,
kamar jenazah, kantor pusat, farmasi, fisioterapi, apotik, one day care, dan
lain-lain.

4.3.2 Luas Wilayah


Luas wilayah RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo adalah ± 17.663,75 m2 dan
luas bangunan ± 6.701,01 m2. Dengan batas wilayah :

a. Sebelah Utara berbatasan dengan perumahan penduduk


b. Sebelah Selatan berbatasan dengan jembatan sungai ogan
c. Sebelah Barat berbatasan dengan sungai ogan
d. Sebelah Timur berbatasan dengan lapangan Ahmad Yani
Luas wilayah ± 17.666,76 m2 dengan luas ± 6.701,01 m2.

Poltekkes Kemenkes Palembang


83

4.3.3 Visi dan Misi


VIsi dan misi RSUD Dr. IbnuSutowoBaturajaadalahsebagaiberikut :
a. Visi
“Menjadi rumah sakit yang bermutu, professional, aman,
nyaman, dan berorientasi kepada kepuasan pelangan”.

b. Misi
1) Memberikan pelayanan yang cepat, tepat, aman, dan nyaman
terjangkau oleh masyarakat
2) Frofesionalisme
3) Mengutamakan tingkat kesejahteraan karyawan
4) Mewujudkan rumah sakit yang asri, bersih dan peduli
lingkungan

Poltekkes Kemenkes Palembang


84

Poltekkes Kemenkes Palembang


85

4.5 Pembahasan Kasus dan Teori


Pada Bab IV ini penulis akan membahas tentang kesenjangan antara
tinjauan teoritis dan tinjauan 2 kasus pada Asuhan Keperawatan Anak
dengan Pneumonia di RSUD Ibnu Soetowo Baturaja tahun 2017. Pada
pembahasan ini penulis akan menguraikan mulai dari Pengkajian, Diagnosis
keperawatan, Perencanaan, Implementasi sampai dengan Evaluasi.

1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan
dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan
diketahui berbagai permasalahan yang ada (A. Aziz Alimul Hidayat,
2011).
Dalam teori asuhan keperawatan, hal-hal yang dikaji terdiri dari
data umum yang berupa identitas klien, keluhan utama, riwayat
penyakit, pengkajian fisik, dan pemeriksaan diagnostic, adapun
keluhan yang menonjol pederita Pneumonia adalah sesak nafas, nafas
cepat,batuk,panas.
Berdasarkan tinjauan kasus dalam tahap pengkajian penulis
melakukan pengkajian keluhan utama, riwayat kesehatan, riwayat
psikososial dan spiritual, serta pola aktifitas klien sehari-hari, pada
tahap ini penulis dapat melakukan dengan lancar karena penulis
bekerja sama dengan Perawat diruang rawat inap anak. Pada saat
proses wawancara penulis menemukan hambatan karena tidak bisa
mengetahui respon klien secara langsung, dikarenakan 2 kasus klien
masih berumur 1,2 bulan jadi belom terlalu paham tetang pertanyan
yang di ajukan, dan keluarga klien yang menjawab semua pertanyaan
yang diajukan penulis. Klien tampak sesak nafas,nafas cepat,batuk.
Berdasarkan pengkajian pada teori dan tinjauan 2 kasus yang telah
diuraikan disimpulkan bahwa terdapat kesenjangan. Hal ini
dikarenakan keadaan klien yang tidak bisa menjawab pertanyaan yang
diajukan penulis dikarenakan umur klien masih 1,2 bulan. Dan
keluarga yang menjawab pertanyaan dari penulis.

Poltekkes Kemenkes Palembang


86

2. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinis mengenai
seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagi akibat dari masalah
kesehatan atau proses kehidupan yang aktual dan potensial (A. Aziz
Alimul Hidayat, 2011).
Dalam merumuskan diagnosis keperawatan, diagnosa yang
terdapat pada teori ada lima, yaitu:
1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan
penyumbatan mukus trakeobronkial.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai
oksigen.
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas.
4. Infeksi atau resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan
penurunan kerja silia, menetapnya sekret kerusakan jaringan.
5. Kurang pengetahuan mengenai perawatan penyakitnya
behubungan dengan kurang informasi.
Sedangkan pada kasus I penulis menemukan tiga diagnosa
keperawatan yaitu:
1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan
penyumbatan mukus trakeobronkial.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai
oksigen.
3. Kurang pengetahuan mengenai perawatan penyakitnya
behubungan dengan kurang informasi.

Sedangkan pada kasus II penulis menemukan dua diagnosa


keperawatan yaitu:
1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan
penyumbatan mukus trakeobronkial.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas.

Poltekkes Kemenkes Palembang


87

Jadi diagnosa pada teori terdapat 5 diagnosa pada kenyataan yang


ada di lapangan diagnosa yang muncul pada An”D” ada 3 diagnosa
dan pada An”A” ada 2 diagnosa

Penulis tidak memunculkan semua diagnosis sesuai teori namun


ada beberapa diagnosis yang sesuai dengan teori. Tidak semua
diagnosis dimunculkan karena tidak ditemukan data-data yang
menunjang diagnosa tersebut yaitu:

1. Infeksi atau resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan


penurunan kerja silia, menetapnya sekret kerusakan jaringan.

Disini terdapat kesenjangan antara teori dengan yang di temukan di


lahan. Menurut teori dalam menentukan diagnosa keperawatan tidak
hanya dengan pengkajian secara langsung dengan klien maupun
keluarga namun harus didukung dengan tes labolatorium. Tetapi yang
ditemukan dilahan tidak dilakukan tes laboratorium.

3. Intervensi

Dari hasil prioritas masalah keperawatan, tujuan umum, tujuan


khusus,penulis menyusun rencana tindakan keperawatan dan rencana
evaluasi yang terdiri dari kriteria dan standar evaluasi.

Kasus I dilapangan pada An”D”


Perencanaan tindakan keperawatan untuk diagnosa keperawatan
pertama yaitu: Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan
dengan penyumbatan mukus trakeobronkial. intervensinya adalah
Auskultasi bunyi nafas, Kaji dan pantau frekuensi pernafasan, Atur
posisi semi flowler, latihan nafas abdomen, Obserfasi karakteristik
batuk,Anjurkan masukan cairan 2000-3000 ml/hari, Lakukan
fisioterapi dada, Kolaborasi dalam pemberian terapi. Kriteria evaluasi
yaitu: Batuk efektif dan mengeluarkan sekret,Frekuensi dan bunyi
nafas normal.

Poltekkes Kemenkes Palembang


88

Perencanaan tindakan keperawatan untuk diagnosa keperawatan


kedua yaitu: Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan
suplai oksigen. Intervensinya adalah menunjukan perbaikan ventilasi
dan oksigenasi,Monitor ttv, Pantau pergerakan dada,Kaji suara
nafas,Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian therapy.

Perencanaan untuk diagnosa keperawatan ke tiga yaitu: Kurang


pengetahuan mengenai perawatan penyakitnya behubungan dengan
kurang informasi. Intervensinya adalah Jelaskan proses timbulnya
penyakit,Jelaskan tentang latihan range of motion (ROM),Diskusi
obat pernafasan, Tunjukkan penggunaan dosis inhaler,Anjurkan
menghindari obat sedatif,Tekankkan pentingnya perawatan oral dan
kebersiahn gigi,Jelaskan agar menghindari oarng yag sedang infeksi
pernafasan aktif, Jelaskan pentingnya mengikuti perawatan medik,
kultur sputum, Kaji kebutuhan oksigen untuk klien pulang dengan
tambahan oksigen. Kriteria evaluasi yaitu: Mengidentifikasi dan gejal
dari proses penyakit,Melakukan perubahan pola hidup, Berpatipasi
dalam program pengobatan.

Kasus II dilapangan pada An”A”


Perencanaa untuk diagnosa keperawatan ke dua yaitu: Pola nafas
tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas. Intervensinya
adalah Kaji frekuensi, kedalaman dan ekspansi dada,Auskultasi dan
catat bunyi nafas,Atur posisi semi fowler dan bantu mengubah
posisi,Anjurkan klien nafas dalam dan latihan batuk efktif,Kolaborasi
dalam pemberian oksigen, Kolaborasi dalam pemberian
inhalasi,Kolaborasi dalam fisioterapi dada. Kriteria evaluasi yaitu
Frekuensi nafas normal 45-50 x/mneit,Suara paru jelas dan
bersih,Klien berpatisipasi dalam aktifitas / perilaku,meningkatkan
fugsi paru.
Perencanaan tindakan keperawatan untuk diagnosa keperawatan
pertama yaitu: Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan

Poltekkes Kemenkes Palembang


89

dengan penyumbatan mukus trakeobronkial. intervensinya adalah


Auskultasi bunyi nafas, Kaji dan pantau frekuensi pernafasan, Atur
posisi semi flowler, latihan nafas abdomen, Obserfasi karakteristik
batuk,Anjurkan masukan cairan 2000-3000 ml/hari, Lakukan
fisioterapi dada, Kolaborasi dalam pemberian terapi. Kriteria evaluasi
yaitu: Batuk efektif dan mengeluarkan sekret,Frekuensi dan bunyi
nafas normal.

Pada tahap Intervensi berdasarkan tori dan tinjauan kasus pada


klien Pneumonia tidak terdapat kesenjangan.Dalam merencanakan
tindakan keperawatan penulis mengacu kepada teori yang ada serta
adanya kesediaan waktu dan partisipasi keluarga sehingga adanya
kerjasama dalam menyusun perencanaan antara perawat dan keluarga.
Dalam menetapkan rencana keperawatan penulis tidak menemukan
hambatan. Dalam perencanaan tindakan keperawatan antara teori dan
kasus yang dihadapi harus diselesaikan.

4. Implementasi
Implementasi Merupakan langkah keempat dalam proses
keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan
(tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana
tindakan keperawatan (A. Aziz Alimul Hidayat, 2011).
Pelaksanaan keperawatan yang dilakukan kepada An”D” dan
An”A” di Ruang Rawat Inap Anak RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja
dilakukan dengan cara yang sama dengan buku, namun ada beberapa
bagian yang berbeda karena implemantasi adalah penerapan dari
intervensi yang ada.
Pada tahap Implementasi berdasarkan tori dan tinjauan kasus pada
klien Pneumonia terdapat kesenjangan,karena respon klien kurang
baik dikarenakan umur klien masih 1-2 bulan, sehingga ada sedikit
diskomunikasi antara penulis dan klien,dan juga klien selalu rewel
saat diajak berkomunikasi .

Poltekkes Kemenkes Palembang


90

Faktor pendukung yang penulis temukan dalam pelaksanaan


keperawatan pada klien yaitu adanya kerjasama yang baik antara
penulis dengan keluarga klien dalam pemberian asuhan keperawatan
anak sehingga pelaksanaan keperawatan dapat berjalan dengan baik.
5. Evaluasi
Tahap evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan selain
itu tahap ini juga merupakan tahap penilaian keberhasilan dalam
memberikan asuhan keperawatan. Penulis menggunakan evaluasi
formatif dan evaluasi sumatif, dalam hal ini eveluasi formatif
dicantumkan dalam catatan keperawatan berupa respon klien dan
evaluasi sumatif untuk menilai apakah tujuan dapat tercapai atau
tidak, yaitu dalam bentuk SOAP (Subjektif, Objektif, Analisa, dan
Planning).
Kasus I dan II di lapangan pada An”D” dan An”A”
Evaluasi dari diagnosa pertama:
DS :pada hari ke 3 Ibu pasien mengatakan anaknya tidak sesak
dan masih batuk
: TTV : - T : 370c - P: 80x/menit - R: 50x/menit
DO :klien tampak bernafas seperti biasa, batuk
A :masalah teratasi sebagian
P :Itervensi dilanjutkan
I :- mengatur posisi yang nyaman
- latihan nafas dalam
- observasi karakteristik batuk
- lakukan fisioterapi dada
- kilaborasi dalam pemberian terapi 02
E : masalah teratasi sebagian

Poltekkes Kemenkes Palembang


91

Evaluasi dari diagnosa kedua :

DS : pada hari ke 3 Ibu klien mengatakan anaknya tidak


bernafas tersengal-sengal
DO : klien tampak bernafas dalam batas normal (50x/ment).
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan

Evaluasi diagnosa ke tiga:

DS :Keluarga klien mengatakan sudah memahami tentang cara


penatalaksanaan dan cara pencegahan Pneumonia.
DO : tidak cemas dan tiadk gelisah
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Poltekkes Kemenkes Palembang


BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 KESIMPULAN
5.1.1 Dalam pelaksanaan pengkajian keperawatan anak kasus I dan kasus II
pada An’D’ dan pada An”A”
Dengan Pneumonia penulis sedikit mengalami kesulitan dalam
mengkaji karena tidak bisa mengetahui respon klien secara langsung
yang di ungkapkan klien. Dikarenakan klien masih berumur 1-2 bulan
dan susah saat di ajak berkomunikasi. Tetapi keluarga sangat antusias
dan kooperatif, terbuka dalam mengungkapkan masalah. Pada Saat
mengidentifikasi data umum penulis melakukan bina hubungan saling
percaya antara keluarga serta menjelaskan dengan baik tujuan
dilakukannya perawatan tersebut
5.1.2 Pada tahap penentuan kasus I dan kasus II diagnosa keperawatan
terdapat 4 yaitu: Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan
dengan penyumbatan mukus trakeobronkial, Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan gangguan suplai oksigen, Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, Kurang pengetahuan
mengenai perawatan penyakitnya behubungan dengan kurang
informasi. Penulis mengalami sedikit kesulitan dalam menegakkan
diagnosa dikarenakan tidak dilakukan tes laboratorium. Sehingga
hanya didapat 3 diagnosa keperawatan dari 5 diagnosa keperawatan.
5.1.3 Pada kasus I dan kasus II tahap intervensi keperawatan untuk
mengatasi masalah pada anak ‘D’ dan anak “A” Penulis memodifikasi
beberapa intervensi dalam teori agar klien dapat menggali sumber
daya yang dimilikinya untuk mendorong kesehatan diri sendiri yang
optimal dan memberikan asuhan keperawatan anak yang kondusif.
5.1.4 Pada kasus I dan kasus II tahap implementasi keperawatan.
Implementasi yang penulis memberikan suatu tindakan asuhan
keperawatan berdasarkan rencana yang telah disusun dalam

92
Poltekkes Kemenkes Palembang
93

intervensi,dimana keterlibatan orang tua/ keluarga sangat penting


dalam proses ini demi keberhasilan dalam melakukan tidakan
keperawatan terhadap klien. Dalam tahap ini ada beberapa intervensi
yang tidak terlaksana.
5.1.5 Pada kasus I dan kasus II tahap Evaluasi keperawatan untuk beberapa
diagnosa sudah sesuai dengan tujuan dalam intervensi, akan tetapi
untuk mendukung tercapainya derajat kesehan kesehatan yang optimal
bagi kesehatan klien dan pengetahuan keluarga maka di tambahkan
beberapa intervensi keperawatan. Pada diagnosa keperawatan ke 1
belum berhasil dilaksanakan dengan maksimal atau belum berhasil,
tetapi diagnosa keperawatan ke 2 & 3 sudah berhasil dilaksanakan
dengan baik.

5.2 SARAN
5.2.1Saran untuk Rumah Sakit
- Dalam melakukan pengkajian keperawatan harus dengan pasien
secara langsung akan tetapi orang tua/keluarga juga sangat di
butuhkan saat melakukan pengkajian sehingga data / informasi
yang di dapat itu benar.
- Dalam menentukan diagnosa keperawatan kurang baik jika hanya
dengan pengkajian akan tetapi harus didukung dengan tes
laboratorium
- Dalam melakukan inervensi harus benar dan tepat. Kolaborasi
dengan tim medis dan keluarga sangat diperlukan untuk
memaksimalkan tindakan keperawatan.
- Dalam evaluasi diharapkan benar-benar dalam melakukan
observasi terhadap klien secara langsung, sehingga mengetahui
kualitas asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien

Poltekkes Kemenkes Palembang


94

Poltekkes Kemenkes Palembang


DAFTAR PUSTAKA

.Aziz Alimul Hidayat.2011.Konsep Dasar Keperawatan.Jakarta.Salemba Medika

Brunner & suddart.2001.Keperawatan Medikal Bedah Volume 1.Jakarta.EGC

DR.Nursalam,M.Nurs,dkk.2008.Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak.


Jakarta.Salemba Medika.

Mansjoer,Arif,dkk.2000.Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta.Media Aesculapius

Manurung,santa SKM,M.KES.dkk.2008.Gangguan Sistem Pernafasan Akibat


Infeksi.Jakarta.Trans Info Media

Mashudi,Sugeng.2011.Anatomi Dan Fisiologi Dasar.Jakarta.Salemba Medika

Ns.Tarwoto,S.Kep,dkk.2009.Anatomi Dan Fisiologi Untuk Mahasiswa


Keperawatan.Jakarta.Trans Info Media.

Sefrina,Andin dan Suhendri Cahya Purnama.2012. Mengenal, Mencegah,


Menangani Berbagai Penyakit Pada Bayi dan Balita.Jakarta Timur.Dunia Sehat.

Somantri,Irwan,S.Kp,M.Kep.2009.Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan


Gangguan Sistem Prenafasan.Jakarta.Salemba Medika.

http://www.readersdigest.co.id/sehat/info.medis/pneumonia.pembunuh.nomor.sat
u.balita.indonesia/005/001/350

http://www.depkes.go.id/resources/download/profil/PROFIL_KES_PROVINSI_20
12/06_profil_kes_prof.sumatraselatan_2012.pdf

http://www.depkes.go.id/resources/download/profil/PROFIL_KESEHATAN_INDO
NESIA_2009/06_profil_kes_indonesia_2009.pdf

95
Poltekkes Kemenkes Palembang
96
Poltekkes Kemenkes Palembang