Anda di halaman 1dari 1

NO.

FORM :

Nama :
Tanggal lahir :
NO.RM :
Skrining :

 batuk lama lebih dari 2 minggu

batuk berdarah

lain – lain …………….

NO.FORM :

Nama :
Tanggal lahir :
NO.RM :
Skrining :

 batuk lama lebih dari 2 minggu

batuk berdarah

lain – lain …………….

Anda mungkin juga menyukai