Jakarta,
………………………………….
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Klinik : ………………………………………………….……………
Nama Pemohon : ………………………………………………….……………
Nama Badan Usaha : ………………………………………………….……………
Alamat Klinik Utama : Jln………………………………………………….………
Kelurahan…………………………………….……………
Kecamatan …………………………………….……………
Kota Aministrasi Jakarta …………….……………………
No. Telp/Fax/HP …………….……………………………
Nama Pimpinan/ : ………………………………………………….……………
Pemilik
Penanggung Jawab : ………………………………………………….……………
Klinik
Jenis Pelayanan yang : 1. ………………………………………………….…………
diberikan 2. ………………………………………………….…………
3. ………………………………………………….…………
4. ………………………………………………….…………
5. ………………………………………………….…………
Waktu Pelayanan : Hari …………………………………………….……………
Jam …………………………s.d.…………….……………
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Izin Klinik seperti yang terdapat dalam www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Klinik ini adalah Benar dan Sah.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka
kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon.
……………….
(Jabatan)
KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PENANGGUNG JAWAB KLINIK
Jakarta, ………………………….
Yang Menyatakan
……………….
(Jabatan)
KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENAATI KETENTUAN DAN PERATURAN YANG
BERLAKU DIBIDANG KESEHATAN
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk menaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
di bidang kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti
surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin Klinik) yang
diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.
Jakarta, ………………………….
Yang Menyatakan
……………….
(Jabatan)
KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..
SURAT PERNYATAAN
Jakarta, ………………………….
Yang Menyatakan
……………….
(Jabatan)
KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..
SURAT KUASA
Jakarta………………….
(....................................) ……………………………
(Jabatan)
PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………
Pekerjaaan : ……………………………………………………………………
Alamat : Jalan …………………………………………………………….
RT …………… RW………., Kelurahan ………………………
Kecamatan ………………………………………………………
Kota/Kab. Administrasi ………….………………………………
Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah :
Status Tanah : ………………………………………………………………………
Atas Nama : ………………………………………………………………………
Luas : …………………………………... M2
Lokasi : Jl. …………………………………………………………………
RT ……… RW……., Kelurahan …………..……….…………
Kecamatan ………………………………………………………
Kota/Kab. Administrasi …………………………………………
Fungsi Bangunan :
Tetangga terdekat menyetujui dan tidak keberatan atas kegiatan usaha yang saya lakukan.
Demikian surat persetujuan tetangga terdekat ini saya buat tanpa ada paksaan/tekanan
dari pihak manapun dan untuk menjadikan maklum.
Jakarta, ………………………………….
Yang Menyatakan,
(……………………………………….)
Kanan 1.
Kiri 2.
Depan 3.
Belakang 4.
*)disesuaikan dengan lokasi