Anda di halaman 1dari 20

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUTA MALAKA
Jl.Banda Aceh-Medan Km.19,5 Samahani Aceh Besar Kode Pos 23361
Email : pkmkutamalaka@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUTA MALAKA


Nomor : / KAPUS/I /2018

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN
KELUARGA

KEPALA PUSKESMAS KUTA MALAKA

Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan jangkauan sasaran


dan meningkatkan akses pelayanan kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas Kuta Malaka;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut
diatas maka perlu membentuk Tim Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga di
Puskesmas Kuta Malaka;

Mengingat 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36


tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36
tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Manajemen
Puskesmas;
7. Pedoman Umum Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga, Kemenkes RI, 2016
8. Petunjuk Teknis Penguatan Manajemen
Puskesmas melalui Pendekatan Keluarga
Kementerian Kesehatan, 2016

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PENETAPAN TIM PROGRAM INDONESIA SEHAT
DENGAN PENDEKATAN KELUARGA PUSKESMAS
KUTA MALAKA

Kesatu : Membentuk Tim Program Indonesia Sehat dengan


Pendekatan Keluarga pada Puskesmas Kuta Malaka
Kabupaten Aceh Besar dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I,II dan III
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini;

Kedua : Tugas Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU


tercantum dalam lampiran II yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini;

Ketiga : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud


Diktum KEDUA, tim sebagaimana dimaksud Diktum
KESATU bertanggung jawab kepada Kepala
Puskesmas Kuta Malaka;

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal di


tetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di Kuta Malaka


Pada tanggal 2018
KEPALA PUSKESMAS
Kuta Malaka,

dr.Sulistiyani
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : / KAPUS/I /2018
Tanggal : 2018
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA

TIM PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA


DESA LAMBARO SAMAHANI

NO NAMA NIP PROGRAM JABATAN


1 Penanggung
dr.Sulistiyani 19760114 200312 2 004
jawab
Erlia Liandra
2 19830816 200504 2 002 Admin
A.Md.Keb
3 Jufri 19740909 199503 1 009 Supervisor
Hera Munita,
4 19790705 200604 2 044 KIA Supervisor
S.ST
5 Siti sapura 19680222 198901 2 001 JIWA Supervisor
Darwina, A.Md
6 19780501 200801 2 001 IMUNISASI Surveyor
Kep
Nora Tania
7 GIZI Surveyor
A.Md Gizi
Erlinawati,
8 19790101 201407 2 007 TB Surveyor
A.Md AK
9 Elvie Riyanti J 19750202 200604 2 036 KB Surveyor
Siti Zalikha,
10 PTM Surveyor
A.Md.Keb
Riswani,
11 19750729 200701 2 017 PROMKES Surveyor
A.Md.Keb
Novi Andriani,
12 KESLING Surveyor
A.MKL
Nurul Fajrina,
13 PROMKES Surveyor
SST
Zulfan Azmi,
14 19790122 200801 1 001 Surveyor
A.Md.Kep
15 Yulina, A.MK 19790712 200212 2 009 Surveyor

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS


NOMOR : / KAPUS/I /2018
Tanggal : 2018
TENTANG : URAIAN TUGAS TIM PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA

URAIAN TUGAS TIM :

1. ADMIN
 Melakukan administrasi sistem KS (Keluarga Sehat) tingkat
Puskesmas
 Bertanggung jawab terhadap data hasil input yang dilakukan oleh
surveyor (editing terhadap data)

2. SUPERVISOR
 Melakukan review terhadap terhadap kinerja para surveyor di
lapangan

3. SURVEYOR/PENGUMPUL DATA
 Melakukan entri data kuisioner KS di lapangan

Ditetapkan di Kuta Malaka


Pada tanggal 2018
KEPALA PUSKESMAS
Kuta Malaka,

dr.Sulistiyani

LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS


NOMOR : / KAPUS/I /2018
Tanggal : 2018
TENTANG :SASARAN KELUARGA PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA

Nama : Desa Lambaro Samahani


Jumlah penduduk : 428 Jiwa
Jumlah bangunan Rumah : 85 unit
Jumlah Dusun : 3 (TIGA)
Jumlah KK : 113 KK
Pengkodean : Desa Lambaro Samahani
Kode RT : 001
Kode RW:
1. Tgk Nyak
2. Kuta Jari
3 . Suka Damai

Ditetapkan di Kuta Malaka


Pada tanggal 2018
KEPALA PUSKESMAS
Kuta Malaka,

dr.Sulistiyani

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS


NOMOR : / KAPUS/I /2018
Tanggal : 2018
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA

TIM PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA


LAM ARA CUT

NO NAMA NIP PROGRAM JABATAN


1 Penanggung
dr.Sulistiyani 19760114 200312 2 004
jawab
Erlia Liandra
2 19830816 200504 2 002 Admin
A.Md.Keb
3 Jufri 19740909 199503 1 009 Supervisor
Hera Munita,
4 19790705 200604 2 044 KIA Supervisor
S.ST
5 Siti sapura 19680222 198901 2 001 JIWA Supervisor
Darwina, A.Md
6 19780501 200801 2 001 IMUNISASI Surveyor
Kep
Nora Tania
7 GIZI Surveyor
A.Md Gizi
Erlinawati,
8 19790101 201407 2 007 TB Surveyor
A.Md AK
9 Elvie Riyanti J 19750202 200604 2 036 KB Surveyor
Siti Zalikha,
10 PTM Surveyor
A.Md.Keb
Riswani,
11 19750729 200701 2 017 PROMKES Surveyor
A.Md.Keb
Novi Andriani,
12 KESLING Surveyor
A.MKL
Nurul Fajrina,
13 PROMKES Surveyor
SST
Zulfan Azmi,
14 19790122 200801 1 001 Surveyor
A.Md.Kep
15 Yulina, A.MK 19790712 200212 2 009 Surveyor

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS


NOMOR : / KAPUS/I /2018
Tanggal : 2018
TENTANG : URAIAN TUGAS TIM PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA

URAIAN TUGAS TIM :

1. ADMIN
 Melakukan administrasi sistem KS (Keluarga Sehat) tingkat
Puskesmas
 Bertanggung jawab terhadap data hasil input yang dilakukan oleh
surveyor (editing terhadap data)

2. SUPERVISOR
 Melakukan review terhadap terhadap kinerja para surveyor di
lapangan

3. SURVEYOR/PENGUMPUL DATA
 Melakukan entri data kuisioner KS di lapangan

Ditetapkan di Kuta Malaka


Pada tanggal 2018
KEPALA PUSKESMAS
Kuta Malaka,

dr.Sulistiyani

LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS


NOMOR : / KAPUS/I /2018
Tanggal : 2018
TENTANG :SASARAN KELUARGA PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA

Nama : Desa Lam Ara Cut


Jumlah penduduk : 424 Jiwa
Jumlah bangunan Rumah : 82 unit
Jumlah Dusun : 3 (Tiga)
Jumlah KK : 111 KK
Pengkodean : Desa Lam Ara Cut
Kode RT : 002
Kode RW:
1. Mon ie
2. Bale Mancang
3 . Kaye Adang

Ditetapkan di Kuta Malaka


Pada tanggal 2018
KEPALA PUSKESMAS
Kuta Malaka,

dr.Sulistiyani

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS


NOMOR : / KAPUS/I /2018
Tanggal : 2018
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA

TIM PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA


DESA LAM ARA ENGKIT

NO NAMA NIP PROGRAM JABATAN


1 Penanggung
dr.Sulistiyani 19760114 200312 2 004
jawab
Erlia Liandra
2 19830816 200504 2 002 Admin
A.Md.Keb
3 Jufri 19740909 199503 1 009 Supervisor
Hera Munita,
4 19790705 200604 2 044 KIA Supervisor
S.ST
5 Siti sapura 19680222 198901 2 001 JIWA Supervisor
Darwina, A.Md
6 19780501 200801 2 001 IMUNISASI Surveyor
Kep
Nora Tania
7 GIZI Surveyor
A.Md Gizi
Erlinawati,
8 19790101 201407 2 007 TB Surveyor
A.Md AK
9 Elvie Riyanti J 19750202 200604 2 036 KB Surveyor
Siti Zalikha,
10 PTM Surveyor
A.Md.Keb
Riswani,
11 19750729 200701 2 017 PROMKES Surveyor
A.Md.Keb
Novi Andriani,
12 KESLING Surveyor
A.MKL
Nurul Fajrina,
13 PROMKES Surveyor
SST
Zulfan Azmi,
14 19790122 200801 1 001 Surveyor
A.Md.Kep
15 Yulina, A.MK 19790712 200212 2 009 Surveyor

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS


NOMOR : / KAPUS/I /2018
Tanggal : 2018
TENTANG : URAIAN TUGAS TIM PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA

URAIAN TUGAS TIM :

1. ADMIN
 Melakukan administrasi sistem KS (Keluarga Sehat) tingkat
Puskesmas
 Bertanggung jawab terhadap data hasil input yang dilakukan oleh
surveyor (editing terhadap data)

2. SUPERVISOR
 Melakukan review terhadap terhadap kinerja para surveyor di
lapangan

3. SURVEYOR/PENGUMPUL DATA
 Melakukan entri data kuisioner KS di lapangan

Ditetapkan di Kuta Malaka


Pada tanggal 2018
KEPALA PUSKESMAS
Kuta Malaka,

dr.Sulistiyani

LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS


NOMOR : / KAPUS/I /2018
Tanggal : 2018
TENTANG :SASARAN KELUARGA PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA

Nama : Desa Lam Ara Engkit


Jumlah penduduk : 346 Jiwa
Jumlah bangunan Rumah : 69 Unit
Jumlah Dusun : 3 ( Tiga )
Jumlah KK : 87 KK
Pengkodean : Desa Lam Ara Engkit
Kode RT : 003
Kode RW:
1. Tumpok Blang
2. Tumpok Bung
3 . Tumpok Krung

Ditetapkan di Kuta Malaka


Pada tanggal 2018
KEPALA PUSKESMAS
Kuta Malaka,

dr.Sulistiyani

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS


NOMOR : / KAPUS/I /2018
Tanggal : 2018
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA

TIM PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA


DESA LAM ARA TUNONG

NO NAMA NIP PROGRAM JABATAN


1 Penanggung
dr.Sulistiyani 19760114 200312 2 004
jawab
Erlia Liandra
2 19830816 200504 2 002 Admin
A.Md.Keb
3 Jufri 19740909 199503 1 009 Supervisor
Hera Munita,
4 19790705 200604 2 044 KIA Supervisor
S.ST
5 Siti sapura 19680222 198901 2 001 JIWA Supervisor
Darwina, A.Md
6 19780501 200801 2 001 IMUNISASI Surveyor
Kep
Nora Tania
7 GIZI Surveyor
A.Md Gizi
Erlinawati,
8 19790101 201407 2 007 TB Surveyor
A.Md AK
9 Elvie Riyanti J 19750202 200604 2 036 KB Surveyor
Siti Zalikha,
10 PTM Surveyor
A.Md.Keb
Riswani,
11 19750729 200701 2 017 PROMKES Surveyor
A.Md.Keb
Novi Andriani,
12 KESLING Surveyor
A.MKL
Nurul Fajrina,
13 PROMKES Surveyor
SST
Zulfan Azmi,
14 19790122 200801 1 001 Surveyor
A.Md.Kep
15 Yulina, A.MK 19790712 200212 2 009 Surveyor

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS


NOMOR : / KAPUS/I /2018
Tanggal : 2018
TENTANG : URAIAN TUGAS TIM PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA

URAIAN TUGAS TIM :

1. ADMIN
 Melakukan administrasi sistem KS (Keluarga Sehat) tingkat
Puskesmas
 Bertanggung jawab terhadap data hasil input yang dilakukan oleh
surveyor (editing terhadap data)

2.SUPERVISOR
 Melakukan review terhadap terhadap kinerja para surveyor di
lapangan

3.SURVEYOR/PENGUMPUL DATA
 Melakukan entri data kuisioner KS di lapangan

Ditetapkan di Kuta Malaka


Pada tanggal 2018
KEPALA PUSKESMAS
Kuta Malaka,

dr.Sulistiyani

LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS


NOMOR : / KAPUS/I /2018
Tanggal : 2018
TENTANG :SASARAN KELUARGA PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA

Nama : Desa Lam Ara Tunong


Jumlah penduduk : 548 Jiwa
Jumlah bangunan Rumah : 134 Unit
Jumlah Dusun : 4 (EMPAT)
Jumlah KK : 161 KK
Pengkodean : Desa Lam Ara Tunong
Kode RT : 004
Kode RW:
1. Ujong Baroh
2. Linto Lam Ara
3. Tumpo
4. Ujong Pante

Ditetapkan di Kuta Malaka


Pada tanggal 2018
KEPALA PUSKESMAS
Kuta Malaka,

dr.Sulistiyani

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS


NOMOR : / KAPUS/I /2018
Tanggal : 2018
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA

TIM PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA


DESA LEUPUNG CUT

NO NAMA NIP PROGRAM JABATAN


1 Penanggung
dr.Sulistiyani 19760114 200312 2 004
jawab
Erlia Liandra
2 19830816 200504 2 002 Admin
A.Md.Keb
3 Jufri 19740909 199503 1 009 Supervisor
Hera Munita,
4 19790705 200604 2 044 KIA Supervisor
S.ST
5 Siti sapura 19680222 198901 2 001 JIWA Supervisor
Darwina, A.Md
6 19780501 200801 2 001 IMUNISASI Surveyor
Kep
Nora Tania
7 GIZI Surveyor
A.Md Gizi
Erlinawati,
8 19790101 201407 2 007 TB Surveyor
A.Md AK
9 Elvie Riyanti J 19750202 200604 2 036 KB Surveyor
Siti Zalikha,
10 PTM Surveyor
A.Md.Keb
Riswani,
11 19750729 200701 2 017 PROMKES Surveyor
A.Md.Keb
Novi Andriani,
12 KESLING Surveyor
A.MKL
Nurul Fajrina,
13 PROMKES Surveyor
SST
Zulfan Azmi,
14 19790122 200801 1 001 Surveyor
A.Md.Kep
15 Yulina, A.MK 19790712 200212 2 009 Surveyor

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS


NOMOR : / KAPUS/I /2018
Tanggal : 2018
TENTANG : URAIAN TUGAS TIM PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA

URAIAN TUGAS TIM :

1. ADMIN
 Melakukan administrasi sistem KS (Keluarga Sehat) tingkat
Puskesmas
 Bertanggung jawab terhadap data hasil input yang dilakukan oleh
surveyor (editing terhadap data)

2.SUPERVISOR
 Melakukan review terhadap terhadap kinerja para surveyor di
lapangan

3.SURVEYOR/PENGUMPUL DATA
 Melakukan entri data kuisioner KS di lapangan

Ditetapkan di Kuta Malaka


Pada tanggal 2018
KEPALA PUSKESMAS
Kuta Malaka,

dr.Sulistiyani

LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS


NOMOR : / KAPUS/I /2018
Tanggal : 2018
TENTANG :SASARAN KELUARGA PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA

Nama : Desa Leupung Cut


Jumlah penduduk : 542 Jiwa
Jumlah bangunan Rumah : 84 Unit
Jumlah Dusun : 3 (TIGA)
Jumlah KK : 109 KK
Pengkodean : Desa Leupung Cut
Kode RT : 005
Kode RW:
1. Tumpok Teungoh
2. Lampuot
3. Tumpok Blang

Ditetapkan di Kuta Malaka


Pada tanggal 2018
KEPALA PUSKESMAS
Kuta Malaka,

dr.Sulistiyani

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS


NOMOR : / KAPUS/I /2018
Tanggal : 2018
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA

TIM PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA


DESA LEUPUNG CUT

NO NAMA NIP PROGRAM JABATAN


1 Penanggung
dr.Sulistiyani 19760114 200312 2 004
jawab
Erlia Liandra
2 19830816 200504 2 002 Admin
A.Md.Keb
3 Jufri 19740909 199503 1 009 Supervisor
Hera Munita,
4 19790705 200604 2 044 KIA Supervisor
S.ST
5 Siti sapura 19680222 198901 2 001 JIWA Supervisor
Darwina, A.Md
6 19780501 200801 2 001 IMUNISASI Surveyor
Kep
Nora Tania
7 GIZI Surveyor
A.Md Gizi
Erlinawati,
8 19790101 201407 2 007 TB Surveyor
A.Md AK
9 Elvie Riyanti J 19750202 200604 2 036 KB Surveyor
Siti Zalikha,
10 PTM Surveyor
A.Md.Keb
Riswani,
11 19750729 200701 2 017 PROMKES Surveyor
A.Md.Keb
Novi Andriani,
12 KESLING Surveyor
A.MKL
Nurul Fajrina,
13 PROMKES Surveyor
SST
Zulfan Azmi,
14 19790122 200801 1 001 Surveyor
A.Md.Kep
15 Yulina, A.MK 19790712 200212 2 009 Surveyor

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS


NOMOR : / KAPUS/I /2018
Tanggal : 2018
TENTANG : URAIAN TUGAS TIM PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA

URAIAN TUGAS TIM :

1. ADMIN
 Melakukan administrasi sistem KS (Keluarga Sehat) tingkat
Puskesmas
 Bertanggung jawab terhadap data hasil input yang dilakukan oleh
surveyor (editing terhadap data)

2.SUPERVISOR
 Melakukan review terhadap terhadap kinerja para surveyor di
lapangan

3.SURVEYOR/PENGUMPUL DATA
 Melakukan entri data kuisioner KS di lapangan

Ditetapkan di Kuta Malaka


Pada tanggal 2018
KEPALA PUSKESMAS
Kuta Malaka,

dr.Sulistiyani

LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS


NOMOR : / KAPUS/I /2018
Tanggal : 2018
TENTANG :SASARAN KELUARGA PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA

Nama : Desa Leupung Cut


Jumlah penduduk : 542 Jiwa
Jumlah bangunan Rumah : 84 Unit
Jumlah Dusun : 3 (TIGA)
Jumlah KK : 109 KK
Pengkodean : Desa Leupung Cut
Kode RT : 005
Kode RW:
1. Tumpok Teungoh
2. Lampuot
3. Tumpok Blang

Ditetapkan di Kuta Malaka


Pada tanggal 2018
KEPALA PUSKESMAS
Kuta Malaka,

dr.Sulistiyani