Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENGADANG
Jl. Raya Praya – Kopang km 7 Desa Pengadang Keamatan Praya Tengah Kode Pos 83582

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Agama :
Alamat :

Dari hasil pemeriksaan di dapat

Demikian surat keterangan ini, semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya

Praya,.......................................
Dokter Pemeriksa

dr. Made Astuti

Anda mungkin juga menyukai