DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENGADANG
Jl. Raya Praya – Kopang km 7 Desa Pengadang Keamatan Praya Tengah Kode Pos 83582
SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Agama :
Alamat :
Praya,.......................................
Dokter Pemeriksa