Anda di halaman 1dari 3

DAFTAR TILIK SARANA PRASARANA

POSKESDES/ PUSTU:………………………………….. PUSKESMAS ARO

BULAN :………………………………TAHUN:…………………………

Daftar tilik ini disusun berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74
Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas

Keterangan
No Sarana dan Prasarana Minimal Qty. Penjelasan
Ada Tidak
Ruang Penerimaan Resep
1 Meja dan Kursi 1 set
2 Komputer (jika memungkinkan) 1 set
Ruang Pelayanan Resep dan Peracikan
3 Rak obat 1 set
4 Meja Peracikan 1 set
5 Timbangan Obat 1 set
6 Air Mineral untuk pengenceran secukupnya
7 Sendok Obat secukupnya
8 Bahan Pengemas Obat secukupnya
9 Lemari Pendingin 1 set
10 Termometer Ruangan 1 set
11 Blanko Salinan Resep secukupnya
12 Etiket dan label obat secukupnya
13 Buku catatan pelayanan resep secukupnya
14 Buku-buku referensi/standar secukupnya
15 Alat tulis secukupnya secukupnya
16 Cahaya dan Sirkulasi udara yang cukup secukupnya
Ruang Penyerahan Obat
17 Buku catatan penyerahan dan pengeluaran obat secukupnya
18 Kotak Penerimaan Resep 1 set
Ruang Konseling
19 Meja dan Kursi 1 set
20 lemari / rak buku 1 set
21 Buku-buku referensi sesuai kebutuhan secukupnya
22 Leaflet/Poster/Alat Bantu Konseling secukupnya
23 Buku Catatan Konseling secukupnya
24 Formulir Jadwal Konsumsi Obat secukupnya
25 Formulir Catatan Pengobatan Pasien secukupnya
26 Lemari arsip 1 set
27 komputer/laptop jika memungkinkan 1 set
Gudang/Ruang penyimpanan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai
28 Sanitasi, temperatur, kelembapan dan ventilasi secukupnya
29 ventilasi dan cahaya yang cukup secukupnya
30 rak/lemari obat
31 Pallet 1 set
32 pendingin ruangan (AC) 1 set
33 lemari Pendingin 1 set
34 Lemari Penyimpanan khusus Narkotika dan
Psikotropika 1 set
35 Pengukur Suhu 1 set
36 Kartu Suhu secukupnya
Ruang Arsip
37 File Holder secukupnya
38 Map secukupnya
39 Alat tulis secukupnya secukupnya
Sarana dan Prasarana Tambahan

TOTAL
Presentase

Keterangan Tambahan :
DAFTAR TILIK
PELAYANAN KEFARMASIAN DI POSKESDES/ PUSTU…………………………………
PUSKESMAS ARO

Nama Puskesmas Puskesmas Aro


Alamat
Kepala Puskesmas Abdul Rauf, S.Pd.,MKM
No. NIP/SIP NIP. 197003091992031003
Kabupaten/Kota Muara Bulian/Batang Hari /Jambi
Propinsi Jambi
Pengelola Obat
NO. SIK / NIP.

PERSONALIA

Jumlah Apoteker orang


Jumlah Sarjana Farmasi orang
Jumlah D3 Farmasi orang
Jumlah Asisten Apoteker orang
Jumlah tenaga administrasi orang
Jumlah tenaga pembantu lain orang

PENULIS RESEP (PERIODE 1 BULAN)

Dokter : ………. %

Bidan : ………. %

Perawat : ………. %