Anda di halaman 1dari 8

Askep VULNUS LACERATUM

LAPORAN PENDAHULUAN
VULNUS LACERATUM

1. Pengertian.
Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga terjadi
pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat
sehingga memutuskan jaringan.
Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:
1) Simple, bila hanya melibatkan kulit.
2) Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.
Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya
karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma
arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :
1) Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.
2) Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya
menimbulkan pendarahan yang hebat.
3) Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan pendarahan yang
tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen
elastisitasnya.

2. Etiologi.
Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:
1) Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.
2) Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.
3) Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.
4) Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif dan
berbagai korosif lainnya.

3. Patofisiologi.
Jenis-jenis luka dapat dibedakan dua bagian, yaitu luka tertutup dan luka terbuka, luka
terbuka yaitu dimana terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya : luka lecet ( vulnus
excoratiol ), luka sayat ( vulnus invissum ), luka robek ( vulnus laceratum ), luka potong ( vulnus
caesum ), luka tusuk ( vulnus iktum ), luka tembak ( vulnus aclepetorum), luka gigit ( vulnus
mossum ), luka tembus ( vulnus penetrosum ), sedangkan luka tertutup yaitu luka tidak terjadi
hubungan dengan dunia luar, misalnya luka memar.

4. Tanda dan Gejala.


Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk ( cris syndroma ), dan tanda-tanda
lokal adalah biasanya terjadi nyeri dan pendarahan. Syok sering terjadi akibat kegagalan sirkulasi
perifer ditandai dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba, keringat dingin dan lemah,
kesadaran menurun hingga tidak sadar.
Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada daerah yang
luka, sehingga hemoglobin turut hancur dan menumpuk di ginjal yang mengakibatkan kelainan
yang disebut “lower Nepron / Neprosis”, tandanya urine berwarna merah, disuria hingga anuria
dan ureum darah meningkat.

5. Pemeriksaan Diagnostik.
Pemeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan Hb, Ht, dan leukosit, pada
pendarahan Hb dan Ht akan menurun disertai leukositosis, sel darah merah yang banyak dalam
sedimen urine menunjukan adanya trauma pada saluran kencing, jika kadar amilase 100 unit
dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan trauma pada pankreas besar sekali.

6. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan.


1) Nyeri B. D adanya luka.
 Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.
 Alihkan persepsi px terhadap rasa nyeri.
 Monitor TTV.
 Anjurkan tehnik relaksasi seperti menarik nafas dalam.
2) Gangguan pola tidur B. D nyeri.
 Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.
 Monitor TTV.
 Atur posisi px senyaman mungkin.
3) Keterbatasan aktifitas B. D kelemahan otot.
 Monitor TTV.
 Bantu px untuk melakukan aktifitas.
 Anjurkan px untuk melakukan latihan ROM.
 Libatkan keluarga px dalam pemenuhan aktifitas.

PENGKAJIAN

1. Identitas Klien.
a) Identitas.
Nama : Tn. S.
Umur : 75 Th.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Pekerjaan : Swasta.
Alamat : Jl. Soetoyo S Gg serumpun Rt 57 No 28.
Status : Sudah kawin.
Agama : Islam.
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia.
No CM : 34 56 32
Tanggal MRS : 09 Mei 2004.
Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2004
Dx Medis : Vulnus Laceratum.
b) Identitas Penanggung Jawab.
Nama : Ny. K.
Umur : 40 Th.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Pekerjaan : Swasta.
Hubungan dengan klien : Anak.

2. Riwayat Penyakit.
a) Keluhan Utama.
Pada kaki kiri dekat ( parak mata batis ), luka robek akibat diseruduk sapi dan masih ada
nyeri pada kaki kiri tungkai bawah yang dirasakan apabila ditekan, px juga mengatakan daerah
luka bengkak dan terdapat nanah pada luka tersebut.
b) Riwayat Penyakit Sekarang.
Px mengatakan luka robek pada kaki kiri akibat diseruduk sapi, pada saat ia mau
mengeluarkan sapi dari kandangnya pada waktu pagi hari sekitar pukul 08.00, dan tiba-tiba sapi
yang dipeliharanya langsung menyeruduk kaki kirinya hingga px ( Tepelanting ), px jatuh
bangun dengan kaki yang berlumuran darah dan langsung dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin
pada pukul 09.10 wita.

c) Riwayat Penyakit Dahulu.


Sebelumnya px tidak pernah masuk Rumah Sakit dengan apa yang diderita sekarang dan
juga px tidak pernah menderita penyakit yang lain, dan kalaupun px sakit ia hanya berobat ke
Puskesmas.
d) Riwayat Penyakit Keluarga.
Px mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada menderita penyakit seperti darah
tinggi, jantung koroner dll, yang sifatnya menurun.

3. Pemeriksaan Fisik.
a) Keadaan Umum. ( 10 Mei 2004. Pukul 11.30 )
Kesadaran px Compos Mentis dengan nilai GCS 15.
TTV : TD : 120/80 mmHg.
N : 82 x/m.
R : 24 x/m.
S : 36,8 ‘C.
b) Kulit.
Kebersihan cukup bersih, warna kulit coklat, tidak ada lesi, tekstur kulit kering, dan kulit
sedikit kendur dan berkeriput.
c) Kepala dan Leher.
Struktur dan bentuk simetris, tidak ada nyeri, tidak ada trauma kepala dan keterbatasan
gerak, tidak ada kesulitan menelan dan pembesaran kelenjar tyroid
d) Penglihatan dan Mata.
Struktur dan bentuk simetris, kebersihan cukup baik, kornea jernih, konjunctiva anemis,
pergerakan mata baik, tidak ada kelainan dan alat bantu penglihatan.
e) Penciuman dan Hidung.
Struktur dan bentuk simetris, kebersihan baik, tidak ada pendarahan dan peradangan,
tidak ada pergerakan cuping hidung.
f) Pendengaran dan Telinga.
Struktur simetris, kebersihan baik tidak ada pengerasan serumen, tidak ada nyeri, tidak
ada peradangan dan pendarahan, menggunakan alat bantu pendengaran
g) Gigi dan Mulut.
Kebersihan baik, mukosa bibir berwarna kemerahan, tidak ada stomatitis, tidak ada
peradangan dan pendarahan, dan fungsi mengunyah cukup baik.

h) Dada, Pernafasan dan Sirkulasi.


Struktur simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada nyeri dan sesak
nafas, tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak ada batuk, sputum dan dahak, tidak ada bunyi
jantung tambahan.
i) Abdomen.
Struktur simetris, tidak ada asites dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati dan limpa.
j) Genetalia dan Reproduksi.
Tidak ada nyeri pada saat BAB dan BAK.
k) Ekstrimitas Atas dan Bawah.
Struktur simetris, tidak ada kelainan bentuk, tampak adanya keterbatasan gerak pada
ekstrimitas kiri bawah, dan tidak menggunakan alat bantu pergerakan.
Skala kekuatan otot:

5 5

5 3

4. Kebutuhan Fisik, Psikososial, dan Spiritual.


a) Aktifitas dan Istirahat.
Di Rumah :
 Px memelihara sapi sebagai pekerjaan sehari-hari, tidur siang + 2 jam, tidur malam biasanya
mulai pukul 21.00 – 05.00 wita. Px tidak menggunakan obat, dan tidak ada kesulitan menjelang
tidur.
Di Rumah Sakit :
 Px berbaring ditempat tidur, duduk dan berdiri, beraktifitas yang ringan saja, tidur siang 1 – 2
jam, dan tidur malam mulai pukul 21.00 – 05.00 dan tidak ada kesulitan menjelang tidur.
b) Personal Hygent.
Di Rumah :
 Mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, potong kuku jika dirasa panjang, keramas 2x dalam
seminggu, ganti baju 2x sehari bahkan lebih jika dirasa kotor.

Di Rumah Sakit :
 Px hanya diseka oleh keluarganya, gosok gigi tidak dilakukan tapi px sering berkumur-kumur,
potong kuku tidak dilakukan, keramas tidak dilakukan, ganti baju + 2 hari sekali.
c) Nutrisi.
Di Rumah :
 Makan 3x sehari, dengan makanan : nasi + lauk pauk + sayur, minum 4 – 5 gelas sehari, tidak
ada makanan pantangan dan gangguan.
Di Rumah Sakit :
 Makan 3x sehari, dengan diit NB TKTP,minum 4 – 5 gelas sehari.
d) Eliminasi.
Di Rumah :
 BAB tidak menentu 1 – 2 x sehari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi padat dan
tidak ada nyeri, BAK 2 – 3 x sehari dengan warna kuning seperti air teh, bau pesing, dan tidak
ada nyeri.
Di Rumah Sakit :
 BAB 1x sehari biasanya pada pagi hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi padat dan tidak
ada nyeri. BAK 3 – 4 x sehari dengan warna kuning, bau pesing dan tidak ada nyeri.
e) Sexual.
Px sudah kawin dan memiliki 7 orang anak yang terdiri dari: 3 orang laki-laki dan 4
orang perempuan.
f) Psikososial.
Hubungan px dengan keluarga, perawat, tim medis lain maupun dengan keluarga cukup
baik.
g) Spiritual.
Selama di rumah sakit tidak melaksanakan shalat, px percaya bahwa ini merupakan
kehendak tuhan yang ada maksudnya. Px juga selalu berdoa untuk kesembuhannya.

5. Pemeriksaan Diagnostik dan Pengobatan.


a) Laboratorium. ( Tanggal 10 Mei 2004 )
 HB : 10,0 ( L: 14 – 18 g%, P: 12 – 16 g% )
 Leukosit : 10.800 ( 5000 – 10.000 /mm3 )
 Massa Pendarahan : 2’17” ( 1 – 3 menit )
 Massa Pembekuan : 5’30” ( 2 – 6 menit )
 Gula Darah Puasa : 84 ( 70 – 110 mg/dl )
 Ureum : 27 ( 10 – 50 mg/dl )
 Kreatinin : 0,8 ( L: 0,6 – 1,1 P: 0,5 – 0,9 mg/dl )
 SGOT : 42 ( L: up to 25 U/I, suhu 30 ‘C
P: up to 21 U/I, suhu 30’C ).
 SGPT : 49 ( L: up to 29 U/I, suhu 30 ‘C
P: up to 22 U/I, suhu 30’C ).

b) Pengobatan.
 Infus RL 20 tts/m. ( sebagai elektrolit )
 Standacilin 3x500 mg. ( sebagai anti bioti )

ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi

1. DO : Ganggua rasa Adanya luka.


 Ada nyeri tekan pada daerah luka. nyaman: nyeri.
 Daerah luka tampak bengkak.
 TTV: TD : 120/80 mmHg.
N : 82 x/m.
R : 24 x/m.
S : 36,8 ‘C.
DS :
 Px mengatakan ada rasa nyeri pada
daerah luka jika didresing.
DO : Gangguan pola Adanya luka.
 Px tampak tenang, aktifitas px hanya di aktifitas.
tempat tidur.
 Skala otot.
5 5
2.
5 3
DS :
 Px mengatakan tidak dapat melakukan
aktifitas yang terlalu berat karena adanya
rasa nyeri pada daerah luka.
3. DO : Terjadi infeksi. Adanya luka.
 Luka tampak bengkak, basah.
 Terdapat pus pada luka.
 Ada nyeri tekan pada daerah luka.
 Daerah luka tampak berwarna kemerahan.
DS :
 Px mengeluh nyeri saat didresing.

PROSES KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
No Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Ganggua rasa Rasa nyaman px
1) Ukur TTV. 1) Untuk
nyaman: nyeri B. D terpenuhi setelah 2)
4 Kaji status mengetahui
adanya luka. hari perawatan. nyeri. perkemba ngan
DO : KE : 3) Atur posisi. px.
 Ada nyeri tekan 1) TTV normal : 4) Ajarkan 2) Mengetahui
pada daerah luka. TD: 120/80 mmHg tehnik tingkat nyeri yang
 Daerah luka N : 60 – 84 x/m. relaksasi. dirasakan px
tampak bengkak. R : 16 – 24 x/m. sehingga mudah
 TTV: S : 36 – 37 ‘C. menentukan
TD: 120/80 mmHg 2) Px tidak mengeluh intervensi.
N : 82 x/m. nyeri tekan. 3) Posisi yang
R : 24 x/m. 3) Luka tidak bengkak nyaman dapat
S : 36,8 ‘C. lagi. mengurangi rasa
DS : nyeri.
 Px mengatakan ada 4) Agar px merasa
rasa nyeri pada daerah tenang dan
luka jika didresing. mengurangi rasa
nyeri.
2. Gangguan pola Aktifitas px kembali 1) Kaji 1) Untuk
aktifitas B. D adanya normal dalam 4 hari penyebab memudahkan
luka. perawatan. kelemahan intervensi yang
DO : KE : aktifitas. tepat.
 Px tampak tenang,1) Px dapat melakukan 2) Kaji tingkat2) Mengetahui
aktifitas px hanya di aktifitas sendiri tidak mobilisasi px. tingkat
tempat tidur. hanya pergerakan px.

Diagnosa Perencanaan
No Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
 Skala otot. ditempat tidur. 3) Bantu3) Mempercepat
5 5 2) Skala otot: px dalam proses
5 5 beraktifi tas. penyembuhan
5 3
DS :
 Px mengatakan
tidak 5 dapat 5
melakukan aktifitas3) Rasa nyeri hilang.
yang terlalu berat
karena adanya rasa
nyeri pada daerah
luka.
3. Terjadinya Infeksi tidak terjadi1) Bersihkan 1) Mencegah
infeksi B. D adanya dalam 4 hari luka setiap penyebaran
luka. perawatan. hari. infeksi.
DO : KE : 2) Beri 2) Untuk
 Luka tampak1) Luka tidak kompres mengurangi
bengkak, basah. bengkak, tidak hangat. bengkak dan
 Terdapat pus pada terdapat pus, tidak 3) Atur posisi. mengatasi nyeri.
luka. ada kemerahan. Kolaborasi : 3) Posisi yang
 Ada nyeri tekan 2) Tidak mengeluh 1) Beri anti nyaman dapat
nyeri saat didresing. biotik. mengurangi
pada daerah luka. nyeri.
 Daerah luka Kolaborasi :
tampak berwarna 1) Membunuh
kemerahan. kuman penyebab
DS : infeksi.
 Px mengeluh
nyeri saat didresing.

No Implementasi Evaluasi
1. Tanggal 10 Mei 2004. Tanggal 10 Mei 2004.
1) Mengukur TTV. S :
2) Mengkaji status nyeri. ( nyeri Px mengatakan lukanya masih nyeri,
sedang ) pada saat didresing atau ditekan.
3) Mengatur posisi. O :
4) Mengajarkan tehnik relaksasi.  Px tampak meringis menahan nyeri
dengan skala 2 ( sedang )
A :
 Masalah belum teratasi.
P :
 Intervensi dilanjutkan.

S :
 Px mengatakan dapat melakukan
aktifitasnya sendiri.
O :
 Px tampak tenang.
A :
 Masalah teratasi.
P :
 Intervensi dihentikan.

S :
 Px mengeluh lukanya sakit saat
didresing.
O :
 Luka tampak masih basah, bengkak,
terdapat pus, berwarna kemerahan, dan ada
nyeri tekan.
A :
 Masalah belum teratasi.
P :
 Intervensi dilanjutkan.