.

Format Indikator : Identifikasi pasien dengan benar

Indikator : Presentase terpasangnya gelang identitas pasien baru

Rawat Inap, Rawat Jalan dan Gawat Darurat

Instalasi :

Ruangan :

: juli-
Bulan agustus

GELANG INFORMASI PADA

IDENTITAS WARNA GELANG GELANG
PASIEN YANG YANG DIPAKAI IDENTITAS
NAMA KET
NO TANGGAL PASIEN NO.RM DAPAT TERBACA SESUAI DENGAN TERDAPAT
DENGAN TEPAT PASIEN MINIMAL 2
BARU
DAN BENAR IDENTITAS

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

10

11

12
13

14

15

16

Medan,

Kepala Ruangan

................................

NIP:

FORMAT INDIKATOR: PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF

INDIKATOR: Verifikasi pelaporan Instruksi Dokter dengan teknik TBAKdari petugas rawat inap kepada
DPJP dan ditanda tangani dalam 24 jam.

INSTALASI :

RUANGAN :

BULAN : JULI-AGUSTUS

NAMA
NAMA NAMA PEMBERI
ISI PERINTAH PENERIMA KET
NO TANGGAL PASIEN NO.RM PERINTAH
PERINTAH
BARU

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

3
4

10

11

12

13

14

15

16

Medan,

Kepala Ruangan

................................

NIP:
 Format indikator: Peningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

Indikator: Kepatuhan pemasangan label High Alert di ruang rawat inap

Instalasi :

Ruangan :

Bulan : JULI-AGUSTUS

JUMLAH OBAT STIKER OBAT HIGH

NO NAMA OBAT HIGH ALERT TERLABER
HIGH ALERT ALERT TERPASANG

10

11

12

13

14

15

16

Medan,
 Kepala Rua

..................

NIP:

FORMAT INDIKATOR: KEPASTIAN TEPAT PROSEDUR, TEPAT LOKASI, TEPAT PASIEN OPERASI

INDIKATOR: Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi

Instalasi :

Ruangan :

Bulan : JULI- AGUSTUS

NAMA SING IN TIME OUT SIGN OUT KET

NO TANGGAL PASIEN NO.RM
BARU

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

7
8

10

11

12

13

14

15

16

Medan,

Kepala Ruangan

................................

NIP:

FORMAT INDIKATOR : PENGURANG RESIKO INFEKSI

INDIKATOR : Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan

tangan dengan metode enam langkah dan lima momen

INSTALASI :

RUANGAN :

BULAN : JULI - AGUSTUS

NAMA HANDSCRAF/HAN
NO TANGGAL TTD LIMA MOMEN 7 LANGKAH KET
PETUGAS DWASH
 YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

10

11

12

13

14

15

16

Medan,

Kepala Ruangan

................................

NIP:
 FORMAT INDIKATOR : PENGURANGAN PASIEN RESIKO JATUH

INDIKATOR : Kepatuhan pemasangan gelang dan pagar tempat tidur resiko jatuh

INSTALASI :

RUANGAN :

BULAN : JULI- AGUSTUS

ALAT BANTU
PEMASANGAN PEMASANGAN PAGAR
NAMA YANG KET
NO TANGGAL PASIEN NO.RM GELANG KUNING TEMPAT TIDUR
DIGUNAKAN
BARU

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

10

11

12

13

14
15

16

Medan,

Kepala Ruangan

................................

NIP:

FORMAT INDIKATOR : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien dengan menggunakan 3
emotikon

INDIKATOR : Kepuasan Pelanggan dan pasien

INSTALASI :

RUANGAN :

BULAN : JULI - AGUSUS

NAMA PASIEN
NO TANGGAL NO.RM PUAS CUKUP PUAS TIDAK PUAS
BARU

4
5

10

11

12

13

14

15

16

Medan,

Kepala Ruangan

................................

NIP:

Persentase Kejadian Kematian Di Kamar Operasi

Di RSIA Artha Mahinrus

NAMA PASIEN PASIEN PASIEN CEKLIS

NO TANGGAL NO.RM DPJP
BARU CEKLISH MATI
 HIDUP

10

11

12

13

14

15

16

Medan,

Kepala Ruangan

................................

NIP:
Persentase Insiden Keamanan Obat Yang Harus Diwaspadai Norum dan Lasa

Di RSIA Artha Mahinrus

/ 2018

No Tanggal / Nama Pasien Faktor Pengelolahan Obat Norum / Lasa

Waktu Penyimpanan Pemberian Obat Daftar Obat Prosedur
Obat (7 Benar) Ejaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Total
Standart : 0 , Pengolahan Obat Norum atau LASA / Jumlah Pasien Per Bulan
Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

Di RSIA Artha Mahinrus

/ 2018

Waktu/ Nama Pasien DPJP Ket

Tanggal Laporan Anastesi T. Lengkap
Laporan Laporan
Lengkap T. Lengkap
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
TOTAL :
Standart : 1, Ketidak Lengkapan Laporan / Total pasien perbulan

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM DIANOSA JENIS DIET KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14