Nama Peserta : dr.

David Tirawati Fadillah

Nama Wahana : RS Krakatau Medika
Topik :
Tanggal (kasus) : Juli 2018
Nama Pasien : Sdr. RL No. RM : 00---xx
Tanggal presentasi : Agustus 2018 Nama pendamping : dr. Devy Nugraha
Tempat presentasi : RS Krakatau Medika
Obyektif presentasi :
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
Deskripsi : Laki-laki, 25 tahun,
Tujuan : Mengetahui diagnosis dan tatalaksana pada pasien
Bahan Bahasan : □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Cara membahas : □ Diskusi □ Presentasi dan diskusi □ Email □ Pos
Data pasien : Nama : Sdr. RL, 25 tahun Nomor Registrasi : 00---xx
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

2. Riwayat Pengobatan :

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
Riwayat sakit maag/ asam lambung
-
Riwayat hipertensi, namun tidak rutin minum obat
-
Riwayat gula darah tinggi, namun tidak pernah kontrol dan konsumsi obat DM, hanya
-
meminum ramuan herbal rebusan daun sirsak
- Riwayat kolesterol tinggi, namun tidak pernah konsumsi obat kolesterol
- Riwayat sakit jantung disangkal
4. Riwayat Keluarga :

5. Riwayat Pekerjaan :

6. Lain – Lain :

1
 Pasien memiliki kebiasaan merokok ± ½ bungkus per hari, minum alkhohol jika ada acara
keluarga, dan tidak pernah melakukan aktifitas fisik/olah raga secara rutin
7. Pemeriksaan :
Objective
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis, orientasi baik
 Tanda vital
- Tekanan darah : mmHg (lengan kanan, cuff dewasa)
- Nadi : x/menit (simetris, kuat angkat, isi & tegangan cukup, reguler)
- Suhu : 0 C, (aksilla sinistra)
- Respirasi : x/menit (regular, tipe abdominothoracal)
- SpO2 :%
- Akral : hangat, CRT < 2 detik
 Status alergi :-
 Gangguan perilaku : -
 Skala nyeri : VAS 6
Pemeriksaan Fisik
 Kepala dan leher
- Mata : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-)
- Leher : JVP 5+2 cm H2O, limfonodi tak teraba membesar
- THT : discharge (-), atrofi papil lidah (-), cheilitis angularis (-), faring
hiperemis (-), tonsil membesar (-)
 Thoraks
- Paru
Inspeksi : simetris, otot bantu nafas (-)deviasi trakea (-), retraksi (-)
Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri, pengembangan dada simetris
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikular (+/+) RBB (-/-) RBK (-/-) wheezing (-/-)
- Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V LMCS
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-) gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : flat, distensi (-)
Auskultasi : peristaltik 12x/menit
Perkusi : timpani (+) seluruh kuadran
Palpasi : nyeri tekan epigastric (+) hepatomegali (-) splenomegali (-)
 Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (-)
 Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

2
 Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Hasil Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin 12.0 – 14.0
Leukosit 5.00 – 10.00
Hematokrit 37,0 – 46,0
Trombosit 150 – 400
Kimia Darah
Ureum 15 – 45
Creatinine 0.5 – 1.5
Natrium (Na) 135 – 155
Kalium (K) 3.6 – 5.0
CKMB 7 - 25
Troponin I Negatif

2. BNO 3 posisi

Daftar pustaka :
1.

Hasil pembelajaran:
1.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio :

a. SUBYEKTIF
Ny. N datang ke IGD RSKM dengan keluhan nyeri dada menetap sejak 3 jam SMRS. . Nyeri
pertama kali muncul pada bagian ulu hati, kemudian menjalar hingga dada kiri dan menembus
sampai ke bahu belakang. Keluhan disertai dengan lemas, mual, dan keringat dingin. Pasien
memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan kolesterol yang tidak terkontrol dan
kebiasaan merokok ± ½ bungkus per hari.
b. OBYEKTIF
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 85/55, respirasi 22x/menit, pada pemeriksaan EKG
didapatkan gambaran ST elevasi di lead II, III, AVF, pada foto chest X ray didapatkan kesan
cardiomegali dengan elongasi aorta, dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit
14,78 ribu/mm3 dan Kalium 2,9 mmol/L.

3
c. ASSESMENT

d. PLAN
Diagnosis :
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjanng, maka pasien ini didiagnosis
sebagai STEMI Inferior, dengan syok cardiogenik dan hipokalemia
Tatalaksana :
- Inj. Torasic 30 mg intravena
- Inj. Pranza 40 mg intravena
- O2 4 L/menit nasal canule
- Cedocard tab 5 mg sublingual
- Ascardia tab 160 mg per oral
- Clopidogrel tab 300 mg per oral
- IVRD RL loading 500 cc
Konsul dr. Siska, Sp.JP, advice :
- Loading cairan RL 2x100 cc, maintenance RL 20 tpm
- Tromboaspilet tab 1x80 mg besok
- Clopidogrel tab 1x75 mg besok
- Bila tekanan darah tidak naik setelah loading cairan, start dobutamin 5mcg dosis
maksimal 10 mcg
- Jika tetap tidak naik dengan dobutamin, start noreepineprine 0,1 mcg (target MAP > 65)
- Arixtra 1x2,5 mg subcutan
- ISDN 5 mg bila perlu (nteri dada)
- Furosemide tab 1x1
- Lipitor tab 1x20 mg
- Alprazolam tab 1x0.5 mg (malam)
- KCL 25 mEq/12 jam
- Aspar K 2x1 tab
- EKG ulang
- Rawat ICU
Konsul dr.Badrudin, Sp.PD, advice :
- Aspar K 3x2 tab
- Kalium sitrat 3x500 mg
Edukasi :
Menjelaskan tentang penyakit sindrom koroner akut, faktor resiko, pengobatan dan
pencegahannya.
Konsultasi :
Menjelaskan tentang adanya indikasi dirawat di ruang ICU untuk monitor dan observasi keadaan
umum dan konsultasi dengan dokter spesialis untuk penanganan lebih lanjut.

4
5