SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama ERNAWATI,SKM,MARS Nama Ns. MARDIANA
NIP 19701126 199203 2 006 NIP 19780712 200212 2 010
Pangkat/Gol.Ruang PENATA, III/c Pangkat/Gol.Ruang PENATA III/c
Jabatan KA. SUB. BAG.UMUM KEPEG. Jabatan PERAWAT MUDA
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KAB.ACEH BESAR Unit Kerja PUSKESMAS SEULIMEUM
III. ATASAN PEJABAT PENILAI
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANT/OUT KUAL/MU
WAKTU BIAYA
PUT TU
UNSUR UTAMA
I Melaksanakan pengkajian pada keluarga 0.064 64 laporan 100 12 bln -
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pd keluarga 1.36 68 diagnosa 100 12 bln -
3 Merencanakan AsKep kompleks pada keluarga 1.21 242 rencana 100 12 bln -
4 Menerima konsultasi /rujukan penyusunan rencana tindakan AsKep 1.659 237 laporan 100 12 bln -
5 Menerima konsultasi /rujukan penyusunan rencana tindakan AsKep kompleks 3.66 244 laporan 100 12 bln -
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori III 2.25 225 tindakan 100 12 bln -
7 katagori IV 2.938 226 tindakan 100 12 bln -
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori I 1.15 230 tindakan 100 12 bln -
9 katagori II 1.824 228 tindakan 100 12 bln -
10 katagori III 2.724 227 tindakan 100 12 bln -
11 katagori IV 3.345 223 tindakan 100 12 bln -
12 Menerima konsultasi tindakan keperawatan dasar 1.05 210 laporan 100 12 bln -
13 Menyusun pogram penyuluhan dengan metode kompleks 0.99 33 pogram 100 12 bln -
14 Melakukan penyuluhan pada masyarakat 0.52 13 kegiatan 100 12 bln -
15 Menerima konsultasi penyusunan pogram pelatihan kader 0.3 30 laporan 100 12 bln
16 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada keluarga 0.72 72 laporan 100 12 bln
17 Menerima konsultasi evaluasi pada individu 1.044 348 laporan 100 12 bln
18 Menerima konsultasi evaluasi pada keluarga 0.385 55 laporan 100 12 bln
JUMLAH 27.193
UNSUR PENUNJANG
Anggota organisasi aktif (PPNI) 0.75 1 tahun 100 12 bln
JUMLAH 55.136

Kota Jantho, 02 Januari 2015

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ns. MARDIANA
ERNAWATI, SKM,MARS 19730522 200701 2 013
NIP:19701126 199203 2 006
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI PENG NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuant/ Kual/ AK Kuant/ Kual/ HITUN CAPAIA
Waktu Biaya Waktu Biaya GAN N SKP
Output Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
lapora
1 Melaksanakan pengkajian pada keluarga 0.064 64 laporan 100 12 bln - 0.059 59 85 12 bln - 253.19 84.40
diagnos n
diagno
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa 1.36 68 100 12 bln - 1.3 65 rencan 80 12 bln - 251.59 83.86
3 1.21 a
242 rencana 100 12 bln - 1.165 sa
233 lapora 80 12 bln - 252.28 84.09
Merencanakan
keperawatan pdAsKep kompleks pada keluarga
keluarga a
4 Menerima konsultasi /rujukan penyusunan rencana tindakan 1.659 237 laporan 100 12 bln - 1.568 224 80 12 bln - 250.51 83.50
lapora
n
5 Menerima
AsKep konsultasi /rujukan penyusunan rencana tindakan 3.66 244 laporan 100 12 bln - 3.48 232 85 12 bln - 256.08 85.36
tindaka tindaka
n
6 AsKep kompleks
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori III 2.25 225 100 12 bln - 2.19 219 80 12 bln - 253.33 84.44
tindaka
n tindaka
n
7 katagori IV 2.938 226 100 12 bln - 2.86 220 70 12 bln - 243.35 81.12
tindaka
n tindaka
n
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks 1.15 230 100 12 bln - 1.065 213 70 12 bln - 238.61 79.54
n n
9 katagori I katagori 1.824 228 pasien 100 12 bln - 1.744 218 pasien 70 12 bln - 241.61 80.54
10 II katagori 2.724 227 pasien 100 12 bln - 2.556 213 pasien 70 12 bln - 239.83 79.94
tindaka tindaka
11 III katagori 3.345 223 100 12 bln - 3.3 220 85 12 bln - 259.65 86.55
n lapora
n
12 Menerima
IV konsultasi tindakan keperawatan dasar 1.05 210 laporan 100 12 bln - 1.025 205 80 12 bln - 253.62 84.54
pogra
n
13 Menyusun pogram penyuluhan dengan metode kompleks 0.99 33 pogram 100 12 bln - 0.78 26 80 12 bln - 234.79 78.26
kegiata kegiata
m
14 Melakukan penyuluhan pada masyarakat 0.52 13 100 12 bln - 0.4 10 70 12 bln - 222.92 74.31
n lapora
n
15 Menerima konsultasi penyusunan pogram pelatihan kader 0.3 30 laporan 100 12 bln 0.2 20 85 12 bln 208.00 52.00
lapora
n
16 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada 0.72 72 laporan 100 12 bln 0.62 62 85 12 bln 208.00 52.00
lapora
n
17 Menerima konsultasi evaluasi pada individu
keluarga 1.044 348 laporan 100 12 bln 0.99 330 80 12 bln 208.00 52.00
lapora
n
18 Menerima konsultasi evaluasi pada keluarga 0.385 55 laporan 100 12 bln 0.322 46 80 12 bln 208.00 52.00
n
JUMLAH 27.193 25.624
UNSUR PENUNJANG
Anggota organisasi aktif PPNI 0.75 1 tahun 100 12 bln 0.75 1 tahun 85 12 bln 243.27 60.82
TOTAL 55.136 26.374
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
82.18
Nilai Capaian SKP
(Baik)

kota Jantho, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

FAUDHI,SKM,M,Kes
19690401 199303 1 009
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2015

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 79 Baik
2. Integritas 78 Baik
3. Komitmen 91 Sangat Baik
4. Disiplin 79 Baik
5. Kerjasama 79 Baik
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 406
8. Nilai Rata-rata 81.20
NILAI PEILAKU KERJA 32.48

Kota Jantho,4 Desember 2016

Pejabat Penilai

FAUDHI,SKM,M.Kes
19690401 199303 1 009
 8. Direkomendasikan untuk kenaikan pangkat thn 2016

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PUSKESMAS SEULIMEUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BESAR 02 Januari s.d.31 Desember 2015
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015 1. YANG DINILAI
PEJABAT PENILAI a. N a m a Ns. MARDIANA
b. N I P 19780712 200212 2 010

FAUDHI,SKM,M,Kes c. Pangkat, golongan ruang PENATA III/c

19690401 199303 1 009 d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT MUDA
e. Unit Organisasi PUSKESMAS SEULIMEUM
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2016 2. PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG a. N a m a FAUDHI,SKM,M.Kes
DINILAI b. N I P 19690401 199303 1 009
c. Pangkat, golongan ruang PENATA, III/c

Ns. MARDIANA d. Jabatan/Pekerjaan KA. SUB. BAG.UMUM KEPEG.

19780712 200212 2 010 e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2016 a. N a m a
ATASAN PEJABAT PENILAI b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
DINAS KESEHATAN KAB.ACEH BESAR
DRS.SAIFUL FATA.MT
19641103 198503 1009
PEMBINA , IV/a

DRS.SAIFUL FATA.MT d. Jabatan/Pekerjaan SEKRETARIS

19641103 198503 1009 e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB.ACEH BESAR
4. … 1. …
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 82.18 X 60% 49.31

b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 81 Baik

Kerja 2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 91 Sangat Baik
4. Disiplin 89 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 421 -
8. Nilai Rata-rata 81.20 -
9. Nilai Perilaku Kerja 81.20 X 40% 32.48 Tanggal, …………..
81.79
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …..... Tanggal, …………..

2. ….... 3. ….