Anda di halaman 1dari 7

PENILAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*


Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 desember 2016
TARGET REALISASI PENGHI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kuant/ Kual/M Biay TUNGA CAPAIA
Kuant/ Output Waktu Biaya Waktu
Mutu Output utu a N N SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pd masyarakat 0.02 / 3.4 170 kegiatan 100 12 bln - 3.26 163 kegiatan 85 12 bln - 256.88 85.63
2 kegiatan
Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Lanjutan 0.005 / Pasien 1.4 280 kegiatan 100 12 bln - 1.2 240 kegiatan 85 12 bln - 246.71 82.24
3 Melaksanakan analisis data keperawatan sederhana pd keluarga 0,02 /pasien 4.68 234 Pasien 100 12 bln - 4.54 227 Pasien 80 12 bln - 253.01 84.34
Menerima konsultasi analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa
4 analisis sederhana 0,005 1.375 275 Pasien 100 12 bln - 1.195 239 Pasien 85 12 bln - 247.91 82.64

5 Merencanakan Tindakan Kompleks Komplek pada keluarga 0.005/Pasien 1.185 237 Pasien 100 12 bln - 1.1 220 Pasien 80 12 bln - 248.83 82.94
6 Menerima konsultasi /Rujukan Penyusunan Tindakan Askep Komplek 0,015 4.2 280 Pasien 100 12 bln - 3.57 238 Pasien 80 12 bln - 241.00 80.33
7 Melaksanakan Tindakan keperawatan Dasar Katagori III 0,01 /Tindakan 2.25 225 tindakan 100 12 bln - 2.2 220 tindakan 80 12 bln - 253.78 84.59
8 Katagori IV 0,013/Tindakan 3.12 240 tindakan 100 12 bln - 3.055 235 tindakan 80 12 bln - 253.92 84.64
9 Melaksanakan Tindakan keperawatan komplek Katagori I 0,005 /Tindakan 2.032 254 tindakan 100 12 bln - 1.928 241 tindakan 85 12 bln - 255.88 85.29
10 katagori II 0,008/tindakan 1.944 243 tindakan 100 12 bln - 1.76 220 tindakan 80 12 bln - 246.53 82.18
11 Katagori III 0,012/Tindakan 2.844 237 tindakan 100 12 bln - 2.808 234 tindakan 80 12 bln - 254.73 84.91
12 Katagori IV 0,015/Tindakan 3.75 250 Pasien 100 12 bln - 3.48 232 Pasien 80 12 bln - 248.80 82.93
13 Menerima konsultasi Tindakan Keperawatan Dasar 0,005 /pasien 1.25 250 Laporan 100 12 bln - 1.13 226 Laporan 80 12 bln - 246.40 82.13
14 Menyusun Program Penyuluhan Dengan Metode Komplek 0,03 /Laporan 6.6 220 Laporan 100 12 bln - 6.36 212 Laporan 80 12 bln - 252.36 84.12
15 Melakukan Penyuluhan Pada Masyarakat 0,04/ Kegiatan 8 200 Laporan 100 12 bln - 7.2 180 Laporan 80 12 bln - 246.00 82.00
16 Menerima Konsultasi Penyusunan program pelatihan Kader 0,01/Laporan 0.4 40 Pasien 100 12 bln - 0.36 36 Pasien 85 12 bln - 251.00 83.67
17 Melaksanakan Evaluasi Tindakan Keperawatan Komplek Pada Keluarga 0,01/Pasien 2.2 220 Pasien 100 12 bln - 2.16 216 Pasien 85 12 bln - 259.18 86.39
18 Menerima konsultasi Evaluasi pada Individu 0,003/pasien 0.15 50 Pasien 100 12 bln - 0.108 36 Pasien 85 12 bln - 233.00 77.67
Menerima evaluasi pada Keluarga 0,007/pasien 0.35 50 Pasien 100 12 bln - 0.252 36 Pasien 85 12 bln - 233.00 77.67
JUMLAH 51.13 47.666
UNSUR PENUNJANG
19 Anggota organisasi aktif( PPNI) 0.35 1 thn 100 12 bln - 0.35 1 thn 85 12 bln - 261.00 87.00
Jumlah 0.35
Jumlah Angka Kredit 51.48 48.016
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

83.17
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Kepala Puskesmas Koordinator Perawat Puskesmas Seulimeum, 31 Desember 2016


PNS Yang Di Nilai

dr.Syamsyuddin Ida Elvira,AMK


Nip.19730606 200312 1 017 Nip.19800408 200504 2 003 Ns.MARDIANA.S.Kep
19780712 200212 2 010
PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 desember 2016
TARGET REALISASI PENGHI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kuant/ Kual/M Biay TUNGA CAPAIA
Kuant/ Output Waktu Biaya Waktu
Mutu Output utu a N N SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pd masyarakat 0.02 / 3.4 170 kegiatan 100 12 bln - 3.26 163 kegiatan 85 12 bln - 256.88 85.63
2 kegiatan
Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Lanjutan 0.005 / Pasien 1.4 280 kegiatan 100 12 bln - 1.2 240 kegiatan 85 12 bln - 246.71 82.24
3 Melaksanakan analisis data keperawatan sederhana pd keluarga 0,02 /pasien 4.68 234 Pasien 100 12 bln - 4.54 227 Pasien 80 12 bln - 253.01 84.34
Menerima konsultasi analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa
4 analisis sederhana 0,005 1.375 275 Pasien 100 12 bln - 1.195 239 Pasien 85 12 bln - 247.91 82.64

5 Merencanakan Tindakan Kompleks Komplek pada keluarga 0.005/Pasien 1.185 237 Pasien 100 12 bln - 1.1 220 Pasien 80 12 bln - 248.83 82.94
6 Menerima konsultasi /Rujukan Penyusunan Tindakan Askep Komplek 0,015 4.2 280 Pasien 100 12 bln - 3.57 238 Pasien 80 12 bln - 241.00 80.33
7 Melaksanakan Tindakan keperawatan Dasar Katagori III 0,01 /Tindakan 2.25 225 tindakan 100 12 bln - 2.2 220 tindakan 80 12 bln - 253.78 84.59
8 Katagori IV 0,013/Tindakan 3.12 240 tindakan 100 12 bln - 3.055 235 tindakan 80 12 bln - 253.92 84.64
9 Melaksanakan Tindakan keperawatan komplek Katagori I 0,005 /Tindakan 2.032 254 tindakan 100 12 bln - 1.928 241 tindakan 85 12 bln - 255.88 85.29
10 katagori II 0,008/tindakan 1.944 243 tindakan 100 12 bln - 1.76 220 tindakan 80 12 bln - 246.53 82.18
11 Katagori III 0,012/Tindakan 2.844 237 tindakan 100 12 bln - 2.808 234 tindakan 80 12 bln - 254.73 84.91
12 Katagori IV 0,015/Tindakan 3.75 250 Pasien 100 12 bln - 3.48 232 Pasien 80 12 bln - 248.80 82.93
13 Menerima konsultasi Tindakan Keperawatan Dasar 0,005 /pasien 1.25 250 Laporan 100 12 bln - 1.13 226 Laporan 80 12 bln - 246.40 82.13
14 Menyusun Program Penyuluhan Dengan Metode Komplek 0,03 /Laporan 6.6 220 Laporan 100 12 bln - 6.36 212 Laporan 80 12 bln - 252.36 84.12
15 Melakukan Penyuluhan Pada Masyarakat 0,04/ Kegiatan 8 200 Laporan 100 12 bln - 7.2 180 Laporan 80 12 bln - 246.00 82.00
16 Menerima Konsultasi Penyusunan program pelatihan Kader 0,01/Laporan 0.4 40 Pasien 100 12 bln - 0.36 36 Pasien 85 12 bln - 251.00 83.67
17 Melaksanakan Evaluasi Tindakan Keperawatan Komplek Pada Keluarga 0,01/Pasien 2.2 220 Pasien 100 12 bln - 2.16 216 Pasien 85 12 bln - 259.18 86.39
18 Menerima konsultasi Evaluasi pada Individu 0,003/pasien 0.15 50 Pasien 100 12 bln - 0.108 36 Pasien 85 12 bln - 233.00 77.67
Menerima evaluasi pada Keluarga 0,007/pasien 0.35 50 Pasien 100 12 bln - 0.252 36 Pasien 85 12 bln - 233.00 77.67
JUMLAH 51.13 47.666
UNSUR PENUNJANG
19 Anggota organisasi aktif( PPNI) 0.35 1 thn 100 12 bln - 0.35 1 thn 85 12 bln - 261.00 87.00
Jumlah 0.35
Jumlah Angka Kredit 51.48 48.016
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

83.17
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Kepala Puskesmas Koordinator Perawat Pus Seulimeum, 31 Desember 2016


Pejabat Penilai,

dr.Syamsyuddin Ida Elvira,AMK


Nip.19730606 200312 1 017 Nip.19800408 200504 2 003 Drs.SAIFUL FATA,MT
19641103 198503 1 009
PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kuant/ Kual/M CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Waktu Biaya UNGAN
Mutu Output utu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pd masyarakat 0.02 / kegiatan 3.4 170 kegiatan 100 12 bln - 3.26 163 kegiatan 85 12 bln - 256.88 85.63
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Lanjutan 0.005 / Pasien 1.4 280 kegiatan 100 12 bln - 1.2 240 kegiatan 85 12 bln - 246.71 82.24
3 Melaksanakan analisis data keperawatan sederhana pd keluarga 0,02 /pasien 4.68 234 Pasien 100 12 bln - 4.54 227 Pasien 80 12 bln - 253.01 84.34
Menerima konsultasi analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa analisis
4 sederhana 0,005 1.375 275 Pasien 100 12 bln - 1.195 239 Pasien 85 12 bln - 247.91 82.64

5 Merencanakan Tindakan Kompleks Komplek pada keluarga 0.005/Pasien 1.185 237 Pasien 100 12 bln - 1.1 220 Pasien 80 12 bln - 248.83 82.94
6 Menerima konsultasi /Rujukan Penyusunan Tindakan Askep Komplek 0,015 4.2 280 Pasien 100 12 bln - 3.57 238 Pasien 80 12 bln - 241.00 80.33
7 Melaksanakan Tindakan keperawatan Dasar Katagori III 0,01 /Tindakan 2.25 225 tindakan 100 12 bln - 2.2 220 tindakan 80 12 bln - 253.78 84.59
8 Katagori IV 0,013/Tindakan 3.12 240 tindakan 100 12 bln - 3.055 235 tindakan 80 12 bln - 253.92 84.64
9 Melaksanakan Tindakan keperawatan komplek Katagori I 0,005 /Tindakan 2.032 254 tindakan 100 12 bln - 1.928 241 tindakan 85 12 bln - 255.88 85.29
10 katagori II 0,008/tindakan 1.944 243 tindakan 100 12 bln - 1.76 220 tindakan 80 12 bln - 246.53 82.18
11 Katagori III 0,012/Tindakan 2.844 237 tindakan 100 12 bln - 2.808 234 tindakan 80 12 bln - 254.73 84.91
12 Katagori IV 0,015/Tindakan 3.75 250 Pasien 100 12 bln - 3.48 232 Pasien 80 12 bln - 248.80 82.93
13 Menerima konsultasi Tindakan Keperawatan Dasar 0,005 /pasien 1.25 250 Laporan 100 12 bln - 1.13 226 Laporan 80 12 bln - 246.40 82.13
14 Menyusun Program Penyuluhan Dengan Metode Komplek 0,03 /Laporan 6.6 220 Laporan 100 12 bln - 6.36 212 Laporan 80 12 bln - 252.36 84.12
15 Melakukan Penyuluhan Pada Masyarakat 0,04/ Kegiatan 8 200 Laporan 100 12 bln - 7.2 180 Laporan 80 12 bln - 246.00 82.00
16 Menerima Konsultasi Penyusunan program pelatihan Kader 0,01/Laporan 0.4 40 Pasien 100 12 bln - 0.36 36 Pasien 85 12 bln - 251.00 83.67
17 Melaksanakan Evaluasi Tindakan Keperawatan Komplek Pada Keluarga 0,01/Pasien 2.2 220 Pasien 100 12 bln - 2.16 216 Pasien 85 12 bln - 259.18 86.39
18 Menerima konsultasi Evaluasi pada Individu 0,003/pasien 0.15 50 Pasien 100 12 bln - 0.108 36 Pasien 85 12 bln - 233.00 77.67
Menerima evaluasi pada Keluarga 0,007/pasien 0.35 50 Pasien 100 12 bln - 0.252 36 Pasien 85 12 bln - 233.00 77.67
JUMLAH 51.13 47.666
UNSUR PENUNJANG
19 Anggota organisasi aktif( PPNI) 0.35 1 thn 100 12 bln - 0.35 1 thn 85 12 bln - 261.00 87.00
Jumlah 0.35
Jumlah Angka Kredit 51.48 48.016
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

83.17
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Kota Jantho, 31 Desember 2016


Pejabat Penilai,

Drs.SAIFUL FATA,MT
19641103 198503 1 009
SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Drs.SAIFUL FATA,MT Nama Ns.MARDIANA.S.Kep
NIP 19641103 198503 1 009 NIP 19780712 200212 2 010
Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA , IV/a Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK.I III/d
Jabatan Sekretaris Dinkes KAB.ACEH BESAR Jabatan PERAWAT MUDA
UnitATASAN
III. Kerja PEJABAT PENILAI DINAS KESEHATAN ACEH BESAR Unit Kerja PUSKESMAS SEULIMEUM
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANT/OUTP KUAL/MUT
WAKTU BIAYA
UT U
UNSUR UTAMA
I Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pd masyarakat 0.02 / kegiatan 0.02 3.4 170 Kegiatan 100 12 bln -
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Lanjutan 0.005 / Pasien 0.005 1.4 280 Pasien 100 12 bln -
3 Melaksanakan analisis data keperawatan sederhana pd keluarga 0,02 /pasien 0.02 4.68 234 Pasien 100 12 bln -
4 Menerima konsultasi analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa analisis sederhana 0,005 0.005 1.375 275 Pasien 100 12 bln -
5 Merencanakan Tindakan Kompleks Komplek pada keluarga 0.005/Pasien 0.005 1.185 237 Pasien 100 12 bln -
6 Menerima konsultasi /Rujukan Penyusunan Tindakan Askep Komplek 0,015 0.015 4.2 280 Pasien 100 12 bln -
7 Melaksanakan Tindakan keperawatan Dasar Katagori III 0,01 /Tindakan 0.01 2.25 225 tindakan 100 12 bln -
8 Katagori IV 0,013/Tindakan 0.013 3.12 240 tindakan 100 12 bln -
9 Melaksanakan Tindakan keperawatan komplek Katagori I 0,005 /Tindakan 0.008 2.032 254 tindakan 100 12 bln -
10 katagori II 0,008/tindakan 0.008 1.944 243 tindakan 100 12 bln -
11 Katagori III 0,012/Tindakan 0.012 2.844 237 tindakan 100 12 bln -
12 Katagori IV 0,015/Tindakan 0.015 3.75 250 tindakan 100 12 bln -
13 Menerima konsultasi Tindakan Keperawatan Dasar 0,005 /pasien 0.005 1.25 250 Pasien 100 12 bln -
14 Menyusun Program Penyuluhan Dengan Metode Komplek 0,03 /Laporan 0.03 6.6 220 Laporan 100 12 bln -
15 Melakukan Penyuluhan Pada Masyarakat 0,04/ Kegiatan 0.04 8 200 Laporan 100 12 bln -
16 Menerima Konsultasi Penyusunan program pelatihan Kader 0,01/Laporan 0.01 0.4 40 Pasien 100 12 bln -
17 Melaksanakan Evaluasi Tindakan Keperawatan Komplek Pada Keluarga 0,01/Pasien 0.01 2.2 220 Pasien 100 12 bln -
18 Menerima konsultasi Evaluasi pada Individu 0,003/pasien 0.003 0.15 50 Pasien 100 12 bln -
19 Menerima evaluasi pada Keluarga 0,007/pasien 0.007 0.35 50 Pasien 100 12 bln -
JUMLAH 51.13
UNSUR PENUNJANG
19 Anggota organisasi aktif( PPNI) 0.35 0.35 1 thn 100 12 bln -
JUMLAH ANGKA KREDIT 51.48
Kota Jantho 2 Januari 2016
PEJABAT PENILAI Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drs.SAIFUL FATA,MT Ns.MARDIANA.S.Kep


19641103 198503 1 009 19780712 200212 2 010
PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka waktu penilaian,2 Januari s/d 31 Desember 2016

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 82 Baik
2. Integritas 82 Baik
3. Komitmen 91 Sangat Baik
4. Disiplin 89 Baik
5. Kerjasama 81 Baik
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 425
8. Nilai Rata-rata 85.00
NILAI PERILAKU KERJA 34.00

Kota Jantho, 31 Desember 2016


Pejabat Penilai

Drs.SAIFUL FATA,MT
19641103 198503 1 009
8. Direkomendasikan untuk usulan kenaikan pangkat Fungsional 1 April thn 2019

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

PUSKESMAS SEULIMEUM JANGKA WAKTU PENILAIAN


DINAS KESEHATAN KAB. ACEH BESAR 02 Januari s.d. 31 Desember 2016
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016 1. YANG DINILAI
PEJABAT PENILAI a. N a m a Ns.MARDIANA.S.Kep
b. N I P 19780712 200212 2 010

Drs.SAIFUL FATA,MT c. Pangkat, golongan ruang PENATA TK.I III/d


19641103 198503 1 009 d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT MUDA
e. Unit Organisasi PUSKESMAS SEULIMEUM
10. DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2017 2. PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG a. N a m a Drs.SAIFUL FATA,MT
DINILAI b. N I P 19641103 198503 1 009
c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA , IV/a

Ns.MARDIANA.S.Kep d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes KAB.ACEH BESAR


19780712 200212 2 010 e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN ACEH BESAR
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2017 a. N a m a ANITA.SKM.MKes.
ATASAN PEJABAT PENILAI b. N I P 19740405 199303 2 008
c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA IV/a

ANITA.SKM.MKes. d. Jabatan/Pekerjaan KA.DINKES KAB.ACEH BESAR


19740405 199303 2 008 e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN ACEH BESAR
4. … 1. …
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 83.17 X 60% 49.90

b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 82 Baik


Kerja 2. Integritas 82 Baik
3. Komitmen 91 Sangat Baik
4. Disiplin 89 Baik
5. Kerjasama 81 Baik
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 425 -
8. Nilai Rata-rata 85.00 -
9. Nilai Perilaku Kerja 85.00 X 40% 34.00 Tanggal, …………..
83.90
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …..... Tanggal, …………..

2. ….... 3. ….