Anda di halaman 1dari 6

PENILAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*


Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ Biay AK Kuant/ Kual/M CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Waktu Biaya UNGAN
Mutu a Output utu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
kegiat
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pd masyarakat 0.03 / kegiatan 7.5 250 kegiatan 100 12 bln - 4.89 163 85 12 bln - 226.20 75.40
an
kegiat
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Lanjutan 0.015 / Pasien 3.75 250 kegiatan 100 12 bln - 3.6 240 85 12 bln - 257.00 85.67
an
tindak
3 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar Katagori II 0,003/Tindakan 1.2 400 tindakan 100 12 bln - 0.681 227 80 12 bln - 212.75 70.92
an
#REF! tindak
4 4 400 tindakan 100 12 bln - 2.39 239 85 12 bln - 220.75 73.58
an
tindak
5 #REF! 1.95 150 tindakan 100 12 bln - 2.86 220 80 12 bln - 302.67 100.89
an
tindak
6 #REF! 2 400 tindakan 100 12 bln - 1.19 238 80 12 bln - 215.50 71.83
an
tindak
7 Katagori III 0,012/Tindakan 3.2 400 tindakan 100 12 bln - 1.76 220 80 12 bln - 211.00 70.33
an
tindak
8 Katagori III 0,012 /Tindakan 4.2 350 tindakan 100 12 bln - 2.82 235 80 12 bln - 223.14 74.38
an
tindak
9 Melakukan Penyuluhan Pada Masyarakat 0,04/ Kegiatan 6 150 tindakan 100 12 bln - 9.64 241 85 12 bln - 321.67 107.22
an
tindak
10 #REF! 0.58 58 tindakan 100 12 bln - 2.2 220 80 12 bln - 535.31 178.44
an
Lapor
11 Katagori III 0,012/Tindakan 2 200 Laporan 100 12 bln - 2.34 234 80 12 bln - 273.00 91.00
an
12 Katagori IV 0,013/Tindakan 1.4 200 Kali 100 12 bln - 1.624 232 Kali 80 12 bln - 272.00 90.67
13 Melaksanakan Tugas Jaga Sore 0,06/Kali 3 50 Kali 100 12 bln - 13.56 226 Kali 80 12 bln - 608.00 202.67
14 Melaksanakan Tugas Jaga Malam 0,1/Kali 3.6 36 Kali 100 12 bln ### 21.2 212 Kali 80 12 bln - 744.89 #REF!
15 #REF! #REF! ### #REF! 100 12 bln ### #VALUE! 165 #REF! 80 12 bln - #REF! #REF!
16 #REF! #REF! ### #REF! #REF! ### ### ### #VALUE! 6 #REF! 85 ### ### - #REF! #REF!
17 #REF! #REF! ### #REF! #REF! ### ### ### #VALUE! 216 #REF! 85 ### ### - #REF! #REF!
18 #REF! #REF! 50 #REF! #REF! ### ### ### #VALUE! 43 #REF! 85 ### ### - #REF! #REF!
#REF! #REF! ### #REF! #REF! ### ### ### #VALUE! 43 #REF! 85 ### ### - #REF! #REF!
JUMLAH #REF! #VALUE!
UNSUR PENUNJANG
19 Anggota organisasi aktif( PPNI) 0.35 1 thn 100 12 bln - 0.35 1 thn 85 12 bln - 261.00 87.00
Jumlah 0.35
Jumlah Angka Kredit #REF! #VALUE!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

#REF!
Nilai Capaian SKP
#REF!

Kepala Puskesmas Koordinator Perawat Kota Jantho, 31 Desember 2016


Pejabat Penilai,

dr.Syamsyuddin Ida Elvira,AMK


Nip.19730606 200312 1 017 Nip.19800408 200504 FAUDHI,SKM.M.Kes
19690401 199303 1 009
PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ Biay AK Kuant/ Kual/M CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Waktu Biaya UNGAN
Mutu a Output utu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Kegiat
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pd masyarakat 0.03 / kegiatan 7.5 250 Kegiatan 100 12 bln - 6 200 85 12 bln - 241.00 80.33
an
Pasie
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Lanjutan 0.015 / Pasien 3.75 250 Pasien 100 12 bln - 3.45 230 80 12 bln - 248.00 82.67
n
Renca
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pd kelompok 0,005 /pasien 1.25 250 Rencana 100 12 bln - 1.1 220 85 12 bln - 249.00 83.00
na
tindak
4 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar Katagori II 0,003/Tindakan 1.2 400 tindakan 100 12 bln - 1.14 380 80 12 bln - 251.00 83.67
an
tindak
5 Katagori III 0,012/Tindakan 4 400 tindakan 100 12 bln - 3.8 380 80 12 bln - 251.00 83.67
an
tindak
6 Katagori IV 0,013/Tindakan 1.95 150 tindakan 100 12 bln - 1.56 120 80 12 bln - 236.00 78.67
an
tindak
7 Melaksanakan Tindakan keperawatan Kompleks Katagori I 0,005 /Tindakan 2 400 tindakan 100 12 bln - 1.75 350 80 12 bln - 243.50 81.17
an
tindak
8 Katagori III 0,012/Tindakan 3.2 400 tindakan 100 12 bln - 2.8 350 85 12 bln - 248.50 82.83
an
tindak
9 Katagori III 0,012 /Tindakan 4.2 350 tindakan 100 12 bln - 3.96 330 80 12 bln - 250.29 83.43
an
tindak
10 Melakukan Penyuluhan Pada Masyarakat 0,04/ Kegiatan 6 150 tindakan 100 12 bln - 4.8 120 80 12 bln - 236.00 78.67
an
11 Menyelenggarakan Pelatihan Kader dengan menerima konsultasi penyusunan program pelatihan 0.58 58 kali 100 12 bln - 0.5 50 kali 80 12 bln - 242.21 80.74
Lapor
12 kader 0,01/Laporan
Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana pada kelompok 0,01/pasien 2 200 Laporan 100 12 bln - 1.8 180 80 12 bln - 246.00 82.00
an
Lapor
13 menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok 0,007/ pasien 1.4 200 Laporan 100 12 bln - 1.26 180 80 12 bln - 246.00 82.00
an
14 Melaksanakan Tugas Jaga Sore 0,06/Kali 3 50 Kali 100 12 bln - 2.88 48 Kali 85 12 bln - 257.00 85.67
15 Melaksanakan Tugas Jaga Malam 0,1/Kali 3.6 36 Kali 100 12 bln - 3.6 36 Kali 85 12 bln - 261.00 87.00
JUMLAH 45.63 40.4
I UNSUR PENUNJANG
16 Anggota organisasi aktif( PPNI) 0.35 1 thn 100 12 bln - 0.35 1 thn 85 12 bln - 261.00 87.00
JUMLAH
JUMLAH ANGKA KREDIT 45.98 40.75
II TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS /UNSUR PENUNJANG

82.66
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Kepala Puskesmas Koordinator Perawat Pu Kota Jantho, 31 Desember 2016


Pejabat Penilai,

dr.Syamsyuddin Ida Elvira,AMK


Nip.19730606 200312 1 017 Nip.19800408 200504 2 003 FAUDHI,SKM.M.Kes
19690401 199303 1 009
SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama FAUDHI,SKM.M.KES Nama IDA ELVIRA,AMK
NIP 19690401 199303 1 009 NIP 19800408 200504 2 003
Pangkat/Gol.Ruang PENATA,III/c Pangkat/Gol.Ruang PENATA /III/C
Jabatan KA.SUB.BAG.UMUM KEPEG. Jabatan PERAWAT PENYELIA
UnitATASAN
III. Kerja PEJABAT PENILAI DINAS KESEHATAN ACEH BESAR Unit Kerja PUSKESMAS SEULIMEUM
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANT/OUTP KUAL/MUT
WAKTU BIAYA
UT U
UNSUR UTAMA
I Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pd masyarakat 0.03 / kegiatan 0.03 7.5 250 Kegiatan 100 12 bln -
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Lanjutan 0.015 / Pasien 0.015 3.75 250 Pasien 100 12 bln -
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pd kelompok 0,005 /pasien 0.005 1.25 250 Rencana 100 12 bln
4 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar Katagori II 0,003/Tindakan 0.003 1.2 400 tindakan 100 12 bln -
5 Katagori III Katagori III 0,01/Tindakan 0.01 4 400 tindakan 100 12 bln -
6 0,012/Tindakan Katagori IV 0,013/Tindakan 0.013 1.95 150 tindakan 100 12 bln -
7 Melaksanakan Tindakan keperawatan Kompleks Katagori I 0,005 /Tindakan 0.005 2 400 tindakan 100 12 bln -
8 Katagori III Katagori II 0,008/Tindakan 0.008 3.2 400 tindakan 100 12 bln -
9 0,012/Tindakan Katagori III 0,012 /Tindakan 0.012 4.2 350 tindakan 100 12 bln -
10 Melakukan Penyuluhan Pada Masyarakat 0,04/ Kegiatan 0.04 6 150 tindakan 100 12 bln -
11 Menyelenggarakan Pelatihan Kader dengan menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader 0,01/Laporan 0.01 0.58 58 kali 100 12 bln -
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana pada kelompok 0,01/pasien 0.01 2 200 Laporan 100 12 bln -
13 menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok 0,007/ pasien 0.007 1.4 200 Laporan 100 12 bln -
14 Melaksanakan Tugas Jaga Sore 0,06/Kali 0.06 3 50 Kali 100 12 bln -
14 Melaksanakan Tugas Jaga Malam 0,1/Kali 0.1 3.6 36 Kali 100 12 bln -
JUMLAH 45.63
UNSUR PENUNJANG
19 Anggota organisasi aktif( PPNI) 0.35 0.35 1 thn 100 12 bln -
JUMLAH ANGKA KREDIT 45.98
Kota Jantho 02 Januari 2016
PEJABAT PENILAI Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

FAUDHI,SKM.M.KES IDA ELVIRA,AMK


19690401 199303 1 009 19800408 200504 2 003
PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka waktu penilaian,2 Januari s/d 31 Desember 2016

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 82 Baik
2. Integritas 82 Baik
3. Komitmen 91 Sangat Baik
4. Disiplin 89 Baik
5. Kerjasama 81 Baik
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 425
8. Nilai Rata-rata 85.00
NILAI PERILAKU KERJA 34.00

Kota Jantho, 31 Desember 2016


Pejabat Penilai

FAUDHI,SKM.M.KES
19690401 199303 1 009
8. Direkomendasikan untuk usulan kenaikan pangkat Fungsional 1 April thn 2018

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

PUSKESMAS SEULIMEUM JANGKA WAKTU PENILAIAN


DINAS KESEHATAN KAB. ACEH BESAR 02 Januari s.d. 31 Desember 2016
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016 1. YANG DINILAI
PEJABAT PENILAI a. N a m a IDA ELVIRA,AMK
b. N I P 19800408 200504 2 003

FAUDHI ,SKM.M.KES c. Pangkat, golongan ruang PENATA /III/C


19690401 199303 1 009 d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PENYELIA
e. Unit Organisasi PUSKESMAS SEULIMEUM
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2016 2. PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG a. N a m a FAUDHI,SKM.M.KES
DINILAI b. N I P 19690401 1999303 1 009
c. Pangkat, golongan ruang PENATA,III/c

IDA ELVIRA,AMK d. Jabatan/Pekerjaan KA.SUB.BAG.UMUM KEPEG.


19800408 200504 2 003 e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN ACEH BESAR
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2017 a. N a m a Drs.SAIFUL FATA,MT
ATASAN PEJABAT PENILAI b. N I P 19641103 198503 1 009
c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA IV/a

Drs.SAIFUL FATA,MT d. Jabatan/Pekerjaan SEKRETARIS


19641103 198503 1 009 e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN ACEH BESAR
4. … 1. …
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 82.66 X 60% 49.59

b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 82 Baik


Kerja 2. Integritas 82 Baik
3. Komitmen 91 Sangat Baik
4. Disiplin 89 Baik
5. Kerjasama 81 Baik
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 425 -
8. Nilai Rata-rata 85.00 -
9. Nilai Perilaku Kerja 85.00 X 40% 34.00 Tanggal, …………..
83.59
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …..... Tanggal, …………..

2. ….... 3. ….