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Sección I

Generalidades de la salud pública

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Fundamentos teóricos
Magali Caraballoso
Gabriel Toledo Curbelo
Andrés Cruz Acosta
Migdalia Reyes Sigarreta
Orlando Fernández Adán

Salud pública como ciencia integradora


y multidisciplinaria

Existen criterios diversos con respecto al papel de los factores sociales en el origen de la
significado del término salud pública y su enfermedad, así como la necesidad de la acción
comparación o diferenciación con otros conceptos gubernamental en las áreas afectadas y sobre la
como el de medicina comunitaria, medicina atención médica.
social preventiva o higiene social. Estos son El término medicina comunitaria prevaleció
utilizados con frecuencia de forma intercambiable, en los Estados Unidos de Norteamérica, como
práctica que aumenta la confusión. sustituto de medicina social. La utilización de la
No se trata de simples diferencias semánticas, palabra comunidad implica actividad a escala
van mucho más allá, hasta la propia concepción local más que la acción nacional, que detesta la
política de la salud pública y la ideología del diligencia conservadora de la profesión médica.
Estado o país que la desarrolla. En Inglaterra se abandonó el término salud pública
El surgimiento de estos términos tiene por otro más conservador: medicina comunitaria.
diferentes raíces históricas, pero muestran una En la desaparecida Unión Soviética y la
orientación más o menos idéntica. El término mayoría de los países de Europa oriental, se
medicina preventiva surge en los Estados Unidos desarrolla el término higiene social. Sin embargo,
de Norteamérica, en un período donde la salud aunque su concepción teórica reflejaba las
pública se preocupaba, casi exclusivamente, por aspiraciones reales de la salud de sus pueblos, el
prevenir las enfermedades infecciosas y estaba avance cientificotécnico de la salud pública no
bajo el dominio de la profesión médica. evolucionó; esta siguió bajo la dirección de los
El término medicina social es un producto de clínicos, quienes aunque en los primeros
Francia, Alemania, Bélgica y otros países de Europa momentos produjeron cambios sustanciales en la
occidental, firmemente basado en la profesión salud de los pueblos, en las últimas décadas del
médica. Representaba una preocupación por el socialismo europeo demostraron su estancamiento

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y pragmatismo, así como el inmovilismo que llevó la especialidad recibió la denominación de
a la desaparición del socialismo en Europa. Organización y administración de salud pública.
En Europa occidental y los Estados Unidos En la década de los 80 se tomó el término de
de Norteamérica el común denominador de los higiene social y organización de la salud pública
términos usados es el de medicina, esta es la para el libro básico de texto y el concepto higiene
palabra clave. Se considera que la medicina social se introdujo en la especialidad y en los
comunitaria, social y preventiva son subdivi- posgrados. La asignatura fue identificada con el
siones de la disciplina global, o sea, la medicina. término poco feliz de Teoría de Administración
El concepto de salud pública, por otra parte, de Salud (TAS).
se define como una actividad gubernamental Con la desaparición del campo socialista
y social importante, de naturaleza multidis- europeo y todas las consecuencias económicas,
ciplinaria y que se extiende a casi todos los sociales y políticas que trajo para el mundo y, en
aspectos de la sociedad. Aquí la palabra clave especial, para nuestro país, Cuba se ve ante la
es salud, no medicina, el universo de situación de reformar su economía y desde luego
preocupación es la salud del público, no la la salud pública. En la primera mitad de la década
disciplina de la medicina (Milton Terris, 1992). de los 90, se producen una serie de cambios en la
Para una definición de salud pública salud; ello propicia las condiciones para mantener
tomaremos la propuesta por Winslow (1920), e incluso aumentar los logros en este campo y
ligeramente modificada por Milton Terris (1992): crear las condiciones objetivas y subjetivas para
que la salud pública ocupase el papel rector que
...es la ciencia y el arte de prevenir la le corresponde, no solo como concepción teórica,
enfermedad y la discapacidad, prolongar la sino a través del desarrollo cientificotécnico en
vida y fomentar la salud física y mental y la actividades prácticas en las comunidades y grupos
eficiencia mediante esfuerzos organizados de sociales del país.
la comunidad para el saneamiento del Podemos decir que la salud pública es una
ambiente, control de enfermedades infecciosas ciencia porque reúne las características siguientes:
y traumatismos, educación del individuo en su objeto de estudio está dado por el proceso
principios de higiene personal, organización salud-enfermedad –condiciones de vida y estado
de servicios para el diagnóstico y tratamiento de salud de la población– y la respuesta de la
de enfermedades y para rehabilitación, y el sociedad a los problemas de salud; se rige por las
desarrollo de la maquinaria social que leyes económicas fundamentales y los principios
asegurará a cada individuo en la comunidad de la salud pública que explicaremos más
un nivel de vida adecuado para el adelante, e incluye, además, instituciones y re-
mantenimiento de la salud. cursos, categorías y funciones, métodos y téc-
nicas.
El carácter multidisciplinario de la salud La relación fundamental de la salud pública
pública es crucial para el concepto, como se indica se establece con las ciencias de la salud y en
participan muchas disciplinas profesionales: especial con la medicina. Está muy vinculada con
Epidemiología, Bioestadística, Higiene, Economía las ciencias sociales y en particular con la filosofía.
de la salud, etc. También se relaciona con las ciencias biológicas,
Los dos conceptos, el de medicina comuni- psicológicas, matemáticas, económicas, admi-
taria, social y preventiva, por una parte, y el de nistrativas, políticas y jurídicas.
salud pública, por la otra, son claramente A la epidemiología se le conoce como la
contrapuestos. Uno considera la salud pública ciencia que estudia la salud de las poblaciones
como una subdivisión de la medicina y en el otro humanas. Las raíces de la salud pública deben
es la medicina la que se considera una subdivisión estar firmemente implantadas en una base
de la salud pública. epidemiológica.
En Cuba se utilizó el término de medicina La higiene es el estudio y la actuación sobre
social en sus inicios, más tarde esta disciplina las condiciones o factores personales o
fue asociada a organización de la salud pública y ambientales que influyen sobre la salud.

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La bioestadística comprende partes tan antigüedad y señalada por nuestro apóstol José
fundamentales como la metodología científica, Martí cuando decían que es más fácil prevenir
estadísticas de salud, la bioestadística y la la enfermedad que curarla. Esta orientación
demografía, y es la valoración de todos los profiláctica no se reduce a las medidas de
problemas de orden demográficos y sanitarios, profilaxis individual, como por ejemplo el
desde los puntos de vista matemático y social. cumplimiento de las reglas de la desinfección
La administración o gerencia de salud pública de las manos de un cirujano antes de la
no es más que la dirección de esta a través del operación, o a otras actividades, como puede
efecto consciente y sistemático que se ejerce sobre ser la vacunación de un grupo específico; es
el sistema, mediante el conocimiento y la decir, hay que verla en el sentido más amplio
utilización de las leyes y tendencias objetivas que de la palabra, que involucre a toda la sociedad.
rigen su desarrollo, para conducirla a la La orientación profiláctica representa un
consecución de su finalidad: la protección y el conjunto de medidas socioeconómicas y
mejoramiento constante del estado de salud de la sanitarias encauzadas a prevenir el sur-
población. gimiento de las enfermedades; es más, a
eliminar las causas que la originan, siempre
que sea posible. La puesta en marcha de la
orientación profiláctica es uno de los factores
Funciones y principios poderosos de transformación del entorno en
que viven las personas en su comunidad, en
de la salud pública en Cuba el desarrollo de sus ambientes escolares,
laborales o de recreación.
La salud pública en Cuba tiene entre sus - Carácter estatal socialista. La Constitución del
funciones fundamentales la promoción, la Estado Socialista Cubano fue proclamada el
prevención, la recuperación –curación– y la 24 de febrero de l976 y aprobada en referéndum
rehabilitación. Su principal escenario es el espacio por 97,7 % de los votantes. Esta Constitución
de atención primaria de salud, guía del modelo sustituye a la de l940 y deja explícitamente
cubano, cuya base radica en el policlínico y los establecido en el Artículo 49 el derecho
consultorios de medicina familiar; este último constitucional a la protección de la salud de
constituido por un equipo interdisciplinario por la forma siguiente: «Todos tienen derecho a
excelencia, con el médico y la enfermera de familia que se atienda y proteja su salud. El Estado
como elementos fundamentales y donde se garantiza este derecho.
insertan además de la curación y la rehabilitación, El Artículo No. 48 establece que el estado
la prevención, la promoción de salud y como una garantiza el derecho a la protección, seguiridad
de sus partes, la educación para la salud. e higiene del trabajo.
Hoy se ha hecho muy evidente que la También en el Artículo No. 46 se afirma que el
promoción de la salud resulta esencial para el Estado garantiza la protección adecuada a todo
desarrollo de las distintas funciones de la salud trabajador impedido por su edad, invalidez o
pública y que, a largo plazo, sus efectos sobre la enfermedad. En caso de muerte del trabajador,
salud de la población serán los más estables y los garantiza similar protección a su familia.
de mayor impacto. En el Artículo No. 45 se establece que todo
Los principios que caracterizan la salud trabajador tiene derecho al descanso, que se
pública en Cuba son: garantiza por jornada laboral de 8 h, el
descanso semanal y las vacaciones anuales
- Orientación profiláctica. La profilaxis es pagadas.
considerada como la orientación general de la En el Artícuo No. 43 se expresa la igualdad de
promoción de la salud pública. La experien- derechos de la mujer y el hombre, le concede
cia de todos estos años confirma y demuestra
licencia retribuida a la mujer por maternidad,
la vieja verdad conocida por los médicos de la
círculos infantiles, etc.

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2 Ciencias de la salud pública
Orlando Fernández Adán

Como ciencia multidisciplinaria, la salud expresada, epidemiología es comparar. Desde el


pública se interrelaciona con otras ciencias en primer concepto mucho ha evolucionado la
particular con la medicina y otras ciencias de este epidemiología, lo que ha ocasionado una
campo. En este capítulo analizaremos aquellas con multiplicidad de definiciones, ya que día a día
las que guarda mayor vínculo. ha sido ampliado su campo de acción.
El doctor Toledo (1999), define la epide-
miología como una ciencia del campo de la
medicina cuya metodología de trabajo permite la
Epidemiología investigación y el conocimiento de las causas
objetivas y condiciones de cualquier problema
de salud que afecte a grupos humanos, así como
La epidemiología es una ciencia básica del el planteamiento de soluciones adecuadas y
campo de la salud pública, que ha alcanzado gran posterior evaluación.
desarrollo desde la segunda mitad del siglo pasado La epidemiología es una ciencia que tiene
hasta la fecha. Su objeto de estudio es el proceso un cuerpo de conocimientos sólidos e histó-
salud-enfermedad relacionado con la población, ricamente establecidos y un método específico
es decir, como fenómeno de masas. de trabajo derivado de los métodos científico y
La noción de una pluralidad causal vinculada epidemiológico.
con el medio físico, químico, biológico y social, Como ciencias del campo de la salud pública,
así como la de una interacción entre la comunidad la higiene y la epidemiología son parte de la
y su medio ambiente, son ideas fundamentales en superestructura y responden a la base económica
el campo de esta ciencia. que determina la formación socioeconómica de
A finales del siglo XIX la epidemiología se que se trate.
desarrolló como una disciplina particular para el Los usos de la epidemiología son: el análisis
«abordaje» de la explicación de la enfermedad, su de la situación de salud, la investigación causal,
aparición y distribución, así como el fundamento la evaluación de programas, servicios y tec-
de medidas colectivas de control. nologías y la vigilancia epidemiológica. Sus bases
Etimológicamente, la epidemiología se fundamentales son el concepto ecológico y la
desglosa en tres raíces griegas: epi que significa causalidad múltiple o multicausalidad.
sobre, encima; demos, pueblo, comunidad, y logos, Todo esto se desarrolla tanto en los servicios
estudio o tratado. Por tanto, si se atiende a la como en la docencia y la investigación.
etiología, se comprueba que este término se puede
definir como el estudio de los fenómenos que Evolución histórica
afectan a las comunidades o a los grupos
humanos. La historia de la higiene y la epidemiología
Una de las definiciones más antiguas es ciencia se ha desenvuelto en el contexto de la lucha en-
que trata o estudia las epidemias y la más corta tre el materialismo y el idealismo en sus

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concepciones sobre las causas, los factores y las y canales de desagüe para las aguas residuales.
condiciones que intervienen en el proceso salud- Los hebreos acentuaron las prácticas higiénicas
enfermedad, tanto desde el punto de vista indi- incluyéndolas en la ley mosaica. Es el levítico el
vidual como social. Esta lucha se inició muy primer código de higiene escrito hacia el año 1500
temprano desde el surgimiento de las clases, a a.n.e en el que figuraba no solo la limpieza del
fines de la comunidad primitiva. cuerpo, la protección del agua y de los alimentos,
El desarrollo de la higiene y la epidemiología y la eliminación de las materias fecales, sino
ha estado ligado, como es lógico, al avance de la también, la higiene de la maternidad y el
medicina en todos sus aspectos y esta ha estado aislamiento de los leprosos.
vinculada de forma armónica al proceso de En la medida en que con el paso de los años el
evolución general de la sociedad, es decir, a la razonamiento se fue asentando sobre bases más
historia del desarrollo de las fuerzas productivas
científicas, el hombre se fue acercando más a la
y las relaciones de producción en todas sus
verdad en sus explicaciones, aunque sin
manifestaciones.
despojarse de las raíces del misticismo.
Al igual que ocurre en las demás ciencias, la
En Grecia, la diosa de la salud era Hygeia (siglo
higiene y la epidemiología constituyen el
IV a.n.e) hija de Asclepios, el legendario de la
resultado de un complejo y prolongado proceso
iniciado en la más remota antigüedad, extendido medicina, a la que se solicitaba, con oraciones y
por todas las formaciones socioeconómicas y en sacrificios, conseguir y mantener la salud. En la
continuo desarrollo y transformación con las más civilización helénica, el cuidado del cuerpo era el
avanzadas posiciones de la ciencia y la técnica. principal cometido de la prevención y los
Ambas ciencias pueden ser consideradas sacerdotes de aquel dios cuidaban de la salud del
como prácticas muy antiguas y, al propio tiempo pueblo.
como ciencias relativamente jóvenes. Su
concepción, en el sentido más amplio, de que Etapa clinicoindividualista
«algo» es la causa y de que «algo» puede hacerse
por evitar las enfermedades es tan antigua como En la evolución histórica de las ideas que
estas, se remonta a los orígenes de la sociedad desembocaron en el concepto actual de la higiene
humana, y desde que el hombre tuvo su primer y la epidemiología puede distinguirse esta etapa,
contacto con las enfermedades y otros daños a la correspondiente con la sociedad esclavista. Todo
salud imaginó y elaboró métodos de lucha el esfuerzo se dedicó al estudio de los cuadros
rudimentarios contra ellos. clínicos, los signos y síntomas que aparecían en
En la evolución histórica de las ideas que cada proceso o enfermedad y a caracterizarlos,
desembocaron en el concepto actual de la higiene tratar de diferenciar uno del otro y definir a cuál
y la epidemiología pueden identificarse cinco enfermedad correspondían. Los médicos de la
etapas o períodos fundamentales: primitiva, época pretendían identificar las enfermedades en
clinicoindividualista, de las grandes epidemias, forma individual y la prevención de las
etiologicounicista y ecologicomulticausal o actual. enfermedades era totalmente empírica. Uno de
ellos fue Hipócrates (460-335 a.n.e) del templo de
Etapa primitiva Cos, el que dio base científica a la higiene, como
se estudia en su famoso tratado De los aires, las
En el origen de la humanidad el hombre aguas y los lugares, en el que al considerar las
achacaba las enfermedades y otros daños a la enfermedades como fenómenos naturales dentro
salud a intervenciones miticomágicas y trataba de de un contexto ideológico, adopta una actitud
contrarrestarlas por medio de ofrendas y racional y científica.
sacrificios. En la civilización romana el saneamiento del
Alcmeon de Crotona en el siglo VI a.n.e. ya medio era, junto con el cuidado del cuerpo, la
mencionaba vapores envenenados, que flotaban mayor preocupación sanitaria, y la construcción
en el aire alrededor de los enfermos y causaban de acueductos, termas y disposición de residuales,
ciertas enfermedades. revela que prestaron la debida atención a los
Los egipcios tenían un profundo sentido de problemas de la higiene pública y del urbanismo,
la limpieza personal y construían aljibes de arcilla aunque estas no alcanzaban a toda la población,

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sino que eran de orientación clasista, pues solo se debe a los miasmas deletéreos, es decir, las
se dirigían a grupos seleccionados tales como emanaciones por las letrinas, alcantarillado, fosas,
soldados, atletas, poderosos, etc. pantanos, etc.
En 1348 se comienza a aplicar la cuarentena
Etapa de las grandes epidemias cuando la peste negra –peste bubónica– asoló
Europa, al deducirse que llegaba por el mar. Por
La aparición de grandes epidemias en la Edad
ello, se construyeron edificios llamados lazaretos,
Media, por el incremento de las comunicaciones,
de los que fueron ejemplo, los de Venecia, Malta,
el comercio, las guerras, las cruzadas, las Marsella y otros.
inversiones y la proliferación de las ciudades, da
nombre a este período. Con el advenimiento del Etapa etiologicounicista
régimen feudal, el interés médico principal se
centró en la afectación de los grandes grupos El comienzo de esta etapa se pierde en el siglo
humanos. XVI con la búsqueda del agente causal de las
Esto se debió a las pavorosas epidemias que enfermedades, y desemboca a fines del siglo XIX
asolaron Asia y Europa en la Edad Media y que se con el descubrimiento, aislamiento y cultivo de
propagaban, fundamentalmente, siguiendo las las primeras bacterias específicas de variadas
rutas del comercio de la época. En este período se enfermedades transmisibles.
describen grandes epidemias de peste bubónica, Paracelso (1493-1541), quien descubrió el mal
viruela, fiebre amarilla, lepra, malaria, tifus venéreo, publicó un libro sobre la epidemia de
exantemático y otras. Durante esta etapa las peste y se opuso a todos los conocimientos
calamidades abundan y el progreso se detiene. La científicos anteriores.
medicina y, por ende, la higiene y la epidemiología Sydenham (1624-1698), llamado por muchos
aherrojadas a los claustros monasteriales y a las el Padre de la Epidemiología, de quien puede
supersticiones, avanzaron muy poco. Merecen decirse que marcó el inicio de una nueva
citarse por su certera visión materialista y sus tendencia en el pensamiento epidemiológico,
aportes a esta rama del saber a Rasis o Easis (865- relacionó de manera impresionante la enfermedad
925), así como a los médicos y filósofos árabes con el medio físico y las estaciones del año.
Avicena (980-1037) y Averroa (1126-1198). Todo Además, fue uno de los pioneros en la
ello da lugar a que se crearan en el siglo XVIII identificación de las enfermedades infecciosas
métodos de prevención de las epidemias sobre la que emergieron como individuales.
base del aislamiento, cordones sanitarios en A. Van Leeuwenhoeck (1632-1723),
fronteras, albergues, lazaretos, hospitales, naturalista, debemos la invención del microscopio
cuarentenas, etc., sin conocerse aún los agentes y las primeras visiones del hasta entonces invis-
ni los mecanismos de infección. ible mundo de los microorganismos.
Durante este período también Fracastoro, en Jenner (1749-1823) demostró, después de
1546, considera las causas de la enfermedad. arriesgadas experiencias, que la vacuna producía
Según él, la difusión de las pestes a través de las inmunidad contra la viruela en el hombre, por lo
poblaciones no dependía de las condiciones que fue el descubridor de esta forma de
atmosféricas, sino del contagio de unas personas prevención.
a otras por medio de los agentes y siguiendo tres Contribuyeron también al desarrollo de la
mecanismos distintos: por contacto directo, fo- epidemiología Smith (1762-1829), con sus trabajos
mites o mediante la infección a distancia, ya que sobre la fiebre tifoidea; Louis (1789-1827), quien
cada enfermedad tendría un germen específico o desarrolló el método numérico, al introducir la
una sustancia responsable de su difusión; utilización de las estadísticas en la epidemiología,
consideraba que para prevenir la enfermedad se y Virchow (1821-1902), como fundador de la
debería detener la difusión del germen y para medicina social; así como decenas de otros
tratarla, eliminar dicho germen del organismo. grandes investigadores y científicos.
Dos siglos después Rancisi establece la teoría Se consigna también que la epidemiología
miasmática, en que la causa de las enfermedades puede considerarse una ciencia más o menos

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joven, porque su desarrollo evolutivo alcanza una La revolución industrial y el naciente de-
dimensión científica muy reciente. Data de sarrollo del capitalismo dieron un nuevo impulso
mediados del siglo XIX , cuando el clínico lon- al desenvolvimiento de las ciencias y, entre ellas,
dinense Snow, en su célebre trabajo sobre el brote a la epidemiología.
epidémico de cólera en Broad Street (Londres, El nuevo sistema economicosocial, surgido de
1854), brindó el más acabado documento de su las condiciones que causaron la ruina del feuda-
época acerca de la epidemiología de una lismo, se caracterizó por las profundas trans-
enfermedad. Sin saberlo, Snow utilizó por primera formaciones no solo de las fuerzas productivas y
vez en la historia de la medicina, para la solución relaciones de producción, sino también, y como
consecuencia de estas, de las costumbres, los
de un problema de salud-enfermedad, el método
hábitos y la forma de vida de las familias. Ello
dialéctico-materialista, método científico, cono-
trajo aparejadas formas nuevas de evolución de
cido desde entonces en su aplicación particular
algunas enfermedades que cambiaron sus
con el nombre de método epidemiológico.
patrones epidemiológicos y se volvieron más
Solo unos cuantos años más tarde, en 1868, el agresivas: epidémicas y endoepidémicas.
médico cubano Finlay (1833-1915) aplicó una A fines de esta etapa se desarrolla la sociedad
metodología de investigación similar, y llegó a capitalista, surgida por imperativos socio-
determinar el origen y la forma de controlar un económicos. Los trabajos de Pasteur demostraron
brote epidémico de cólera en la ciudad de La la irrefutable relación entre las bacterias y los
Habana. Algunos años después alcanzó la gloria, procesos que caracterizan las enfermedades
cuando tras concienzudos trabajos y grandes infecciosas. Sobre la base de los trabajos de este
esfuerzos científicos, logró elaborar la hipótesis, sabio investigador, se inicia la gran «cacería» de
más tarde comprobada, acerca de la función del microbios y se pone énfasis, en los países más
mosquito Aedes aegypti como vector transmisor desarrollados, en el descubrimiento de la función
del virus de la fiebre amarilla. Finlay reconoció y de los microorganismos en la producción de las
planteó de manera magistral los principales enfermedades.
eslabones de la cadena de transmisión de esa El hallazgo de bacterias específicas como causa
enfermedad, descubriendo por primera vez en la de muchas enfermedades infecciosas influyó,
historia una enfermedad transmitida por durante largas décadas, en las ideas sobre el origen
artrópodos. de las enfermedades. Se buscó para cada
En el desarrollo de la epidemiología existió enfermedad una explicación etiológica, tanto más
un momento crucial, que algunos denominan estimable cuanto más simplista. La causa de las
primera gran revolución, comprendido en el enfermedades transmisibles radicaba en los
período entre 1880 y 1890. Este momento se microorganismos recién descubiertos, si se
cumplían los postulados enunciados por Koch.
produjo al descubrirse las bacterias como agentes
específicos de las enfermedades infecciosas por Etapa ecologicomulticausal
el gran químico y biólogo francés Pasteur (1822-
1895) y, más tarde, por el médico alemán Koch En la evolución histórica de las ideas que nos
(1843-1910) y sus discípulos. han llevado al concepto actual de la epidemiología,
Uno de los grandes contemporáneos de la comenzaron muy pronto a surgir contradicciones
epidemiología Welch, al referirse a estos años, en la teoría etiologicounicista. Se desarrollaban
señaló que al finalizar la década de 1880 a 1890, incontenibles ciencias que hacían aportes y
quizás el período más maravilloso en la historia cuestionaban teorías existentes.
de la medicina, ocurrió un vuelco en el pen- Si se reconocía como causa única de las
samiento médico mediante el descubrimiento de enfermedades infecciosas la presencia del agente
los agentes causales de las enfermedades causal específico en el enfermo, ¿por qué existían
infecciosas. Se conocieron los agentes de la tu- entonces individuos en los que se demostraba esta
berculosis, el cólera, la difteria, la fiebre tifoidea presencia, y, sin embargo, no se enfermaban?
y de muchas otras enfermedades infectocon- Más tarde se demostró que los agentes
tagiosas. específicos constituyen una causa necesaria, pero

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no siempre suficiente para que se produzca como Ante el actual empuje de la revolución
efecto la enfermedad. Existen factores primarios científico-técnica, la epidemiología, como ciencia
en la cadena de sucesos, pero también factores que estudia los factores y las condiciones que
secundarios, decisivos en ocasiones para que la intervienen en el proceso salud-enfermedad,
transmisión se produzca. adquiere vital importancia dentro de las ciencias
El proceso salud-enfermedad concebido a la de la salud en el enfoque de problemas de
luz de los conocimientos más modernos, resulta complejidad evolutiva, creciente, que impone una
un proceso muy complejo e intrincado, que se investigación multidisciplinaria, una visión
produce entre el hombre y los elementos del conjunta, integradora de múltiples ciencias.
ambiente, en el cual actúan unos como causa
determinante y otros como condiciones y en Principales usos en salud pública
dependencia de la base socioeconómica.
Ya aceptados estos principios para las - Identificar la historia natural de las enfer-
enfermedades transmisibles, se comenzaron a medades.
desentrañar las complejas causas, fuerzas o - Describir la distribución, frecuencia y ten-
interacciones que en los diferentes sociosistemas dencias de la enfermedad en las poblaciones.
intervienen en la producción no tan solo de las - Identificar la etiología y los factores de riesgo
enfermedades infecciosas, cuyo cuerpo de para la aparición y desarrollo de las afecciones.
conocimientos es ahora bastante complejo, sino - Identificar y explicar los mecanismos de trans-
también de las enfermedades no transmisibles. misión y diseminación de las enfermedades.
Terris destaca que estamos viviendo en la - Evaluar la magnitud y las tendencias de las
generación de una segunda gran revolución de la necesidades de salud.
epidemiología. Además, plantea que estamos - Identificar la magnitud, vulnerabilidad y
contemplando cuán lejos han llegado los formas de control de los problemas de salud.
conocimientos en la epidemiología de las - Evaluar la eficacia y efectividad de las inter-
enfermedades no transmisibles y esto, sin duda venciones terapéuticas.
alguna, puede tener un impacto comparable a - Evaluar la eficacia y efectividad de la tecnología
aquel que se produjo con el descubrimiento de médica.
los agentes causantes del cólera y la tuberculosis - Evaluar el diseño y la ejecución de los progra-
a fines del siglo XIX. mas y servicios de salud.
En la etapa actual del desarrollo, esta ciencia
no debe ser considerada como patrimonio Vigilancia epidemiológica
exclusivo de unos pocos, sino como herramienta y vigilancia en salud
corriente de trabajo de todos los profesionales de
la medicina y de la salud pública; útil para el En los diccionarios corrientes suele definirse
enfoque correcto de cualquier problema de salud la vigilancia como cuidado, atento; acción de velar
que afecte a colectividades humanas. (Alvedo, 1979; Aristos, 1980). La OMS, en 1968,
La concepción y el trabajo epidemiológico define la vigilancia epidemiológica (VE) como un
favorecen la integración de las actividades sistema dinámico que se utiliza para observar de
preventivas y curativas de todo el trabajo de salud cerca y en forma permanente todos los aspectos
pública. Aunque no ha sido fácil ponerlo en de la evolución de la infección y la enfermedad y
práctica, esto ha sido comprendido como todos los factores que condicionan el fenómeno
consecuencia de la gran frecuencia con que las salud-enfermedad mediante:
acciones solo curativas se vuelven estériles y hasta
peligrosas, si no están acompañadas de todas las - Identificación de los hechos.
demás medidas de carácter epidemiológico; lo cual - Recolección, análisis e interpretación sistemá-
implica que se dicten medidas preventivas tica de los datos.
destinadas a reducir el riesgo de la población en - Distribución de los resultados y recomen-
general y a promover la salud. daciones necesarias para una acción inmediata.

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Definición. Para los efectos del trabajo opera- factores complejos que intervienen en la
tivo de la epidemiología en la atención primaria ocurrencia de distintos problemas de salud.
de salud se puede plantear que la vigilancia - Facilitan la formulación de orientaciones sobre
epidemiológica constituye un sistema dinámico bases objetivas, con el fin de prevenir y
de observación e investigación continuada de controlar los problemas de salud.
todos los factores y características, componentes - Permiten prevenir y actuar con más precisión
y determinantes de los problemas de salud y efectividad en las acciones frente a brotes
(Romero A, et al, 1975; Brachman, 1984). epidémicos y epizoóticos.
Más recientemente al conceptuar la vigilancia - Facilitan la toma de decisiones de los niveles
epidemiológica se ha ampliado su panorama. En ejecutivos de las instituciones de salud y del
primer término el objeto de la vigilancia se gobierno.
extiende más allá de las enfermedades infecciosas
y otras enfermedades crónicas no transmisibles,
para cubrir, además, el espectro de un gran
conjunto de eventos y condiciones relacionadas Gerencia en salud
con la salud; en segundo lugar, la epidemiología
ha devenido ciencia fundamental de la salud
pública, ya que sus campos de acción se La historia de la administración, dirección o
encuentran en la encrucijada de la intersección gerencia, denominaciones más utilizadas en estos
de las ciencias componentes de la salud pública. momentos en los países de habla hispana, está
Así, el Centro para el control y prevención de muy vinculada al grado de desarrollo de las fuerzas
enfermedades de Atlanta, Estados Unidos de productivas y las relaciones de producción de
Norteamérica, ha introducido la denominación cada una de las etapas correspondientes a los
vigilancia en salud pública para expresar estos diferentes regímenes sociales por los que ha
cambios que van ocurriendo en el campo de las pasado la humanidad.
aplicaciones de la epidemiología. De este modo, El hombre, desde su aparición, vive y trabaja
la vigilancia en salud pública consiste en la en el seno de la sociedad. El hecho humano de
recolección continuada y sistemática, el análisis, existir formando parte de un colectivo crea la
interpretación y diseminación de datos de necesidad vital de relacionarse; estas relaciones,
desenlaces de salud en forma oportuna, para que tenían como objetivo resolver las necesidades
aquellos responsables de la prevención y el con- de alimentación, vestido, defensa, etc., son
trol de los problemas de salud que así lo nece- inconcebibles sin alguien que las guíe, por tanto,
sitan (CDC, 1992; Thacker, 1994). A los efectos de desde el inicio de la sociedad existe la dirección.
este trabajo consideraremos como equivalente los La administración, como toda ciencia social,
términos vigilancia epidemiológica y vigilancia tiene un espíritu eminentemente clasista, ello
en salud (VES). Este último se ha comenzado a significa que su modo de acción estará deter-
introducir en la práctica de nuestro Sistema de minado, en primera instancia, por la formación
Salud a partir del año 1993 (MINSAP, 1993); más socioeconómica que rija el sistema donde dicha
adelante se retoma este concepto en sus ciencia sea aplicada.
repercusiones dentro de la estructura y funciones Después de la comunidad primitiva, cuando
de unidades de salud cubanas. se produce la división social del trabajo, la
dirección se convirtió en función especializada
Importancia de la vigilancia en salud de grupos de hombres que conducían la sociedad
al logro de sus objetivos, en función de los
Los sistemas de vigilancia en salud son impor- intereses de las clases dominantes.
tantes porque: Todo trabajo directamente social o colectivo
en gran escala requiere en mayor medida una
- Permiten conocer la situación de los problemas dirección que establezca un enlace armónico en-
de salud. tre las diversas actividades individuales, y ejecute
- Proveen los datos necesarios sobre diferentes las funciones generales que brotan de los

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movimientos del organismo productivo total, a El desarrollo de la gerencia o dirección
diferencia de los que realizan los organismos científica es una necesidad imprescindible para
individuales. (Un violinista solo se dirige él el progreso de nuestros pueblos. Su nivel está muy
mismo, pero una orquesta, necesita un director). por debajo de las demandas económicas y del
La mayor complejidad de la administración desarrollo de las fuerzas productivas.
comienza a partir de la división de la sociedad en
clases y se vincula con un fenómeno muy asociado Administración clásica
a esa división: el surgimiento del Estado; en
consecuencia, surge junto a este lo que se conoce Los representantes más importantes en la
en el mundo como gerencia, dirección, admi- época de la revolución industrial de la
nistración, etc. administración científica fueron Taylor (1856-
1905) y Fayol (1841-1921).
Antecedentes Taylor fue un ingeniero norteamericano
conocido como el Padre de la Administración
La revolución industrial promueve el Científica, debido a sus contribuciones en el
surgimiento del capitalismo, la sustitución del campo de la investigación y por la aplicación de
régimen feudal y la necesidad de dirigir la técnicas novedosas para la planificación, dirección
sociedad con más cientificidad. Surgieron los y el control de los trabajos a escala de taller. Sus
complejos problemas que hicieron imprescindible teorías y prácticas tuvieron gran repercusión. Su
la creación de una disciplina para planificar, escuela cuantitativa tuvo aportes importantes al
organizar, dirigir y controlar el trabajo del grupo desarrollo industrial y, además, pudo encontrar
social. El fenómeno de la revolución industrial infinitas posibilidades para incrementar la
comenzó hace casi 200 años en varios países de explotación del trabajador en beneficio de la
Europa, Asia y América, pero concentrado burguesía.
fundamentalmente en Inglaterra. Los cambios Fayol, ingeniero francés y dirigente industrial,
es el representante más importante en cuanto a la
fueron tan violentos que no se pudo captar de
formación de una teoría de la dirección. Su
inmediato la necesidad de buscar nuevos métodos
contribución radica en que fue capaz de aislar y
de dirección.
analizar la administración como una función
Es en Inglaterra, Francia y los Estados Unidos
separada –escuela funcionalista– y crea las bases
de Norteamérica donde van a surgir los pioneros
de las técnicas de la dirección; además, preparó y
de lo que al inicio se conoció como adminis-
formuló los principios en que debía basarse el
tración científica. La Revolución de Octubre trae
proceso de administración.
al mundo un nuevo sistema social, el socialismo,
La administración clásica tiene como
donde por primera vez el hombre se convierte en
elemento crítico el mecanicismo en su enfoque,
objeto y sujeto de gobierno.
el hombre tomado aisladamente como un
En la actualidad hay una nueva revolución
apéndice de la máquina industrial, y como
cientificotécnica dada por la información
elementos positivos, el estudio de tiempos y
científica, muy vinculada al desarrollo de la movimientos y la incorporación del incentivo
ciencia y la técnica y de la cibernética en particu- económico. Esta teoría clásica reconoce la
lar. Los programas de computación se imponen administración como un elemento científico e
en el mercado y los nuevos sistemas de identificó los componentes de planeación,
comunicación –correo electrónico, fax, etc.–, a organización, dirección, ejecución y control.
través de los cuales viaja la información, permiten
que cualquier novedad científica en el mundo Administración neoclásica
pueda conocerse casi de inmediato en todos los
países. Las técnicas y métodos de dirección deben Incluye la administración por relaciones
ser sustituidos, se imponen nuevas formas para humanas. Su exponente principal, Hewthorne
poder dirigir los problemas y mecanismos de (1929-1930), marca el inicio de una nueva teoría
dirección con un alto grado de complejidad y de basada en valores humanísticos en la admi-
automatización. nistración. Se desvincula de la preocupación ante-

33
rior dirigida hacia la tarea y hacia la estructura, y dedicaron al estudio de la dinámica de grupo y
pasa a la preocupación por las personas. Da modificaciones como un todo, y asumieron el
importancia a la integración social, hace énfasis enfoque sistémico. Esta corriente aporta en la
en los aspectos emocionales y no racionales del actualidad elementos importantes a la gerencia de
comportamiento de las personas y aporta a los servicios de salud, y es la base de las estrategias
servicios de salud el concepto de satisfacción. del mejoramiento continuo de la calidad en las
La administración neoclásica tiene como unidades.
punto fundamental de su teoría definir la La administración por sistemas surge en la
administración como una técnica social básica. década de los 60, como consecuencia de la
Enfatiza las funciones de planeación, organi- aplicación de la teoría de sistemas, fundamentada
zación, dirección y control. En conjunto, estas en la teoría general de sistemas desarrollada por
funciones administrativas forman el proceso Van Bertalanffy, la cual se expandió hacia todas
administrativo. Esta tendencia influye en la las ciencias.
conducción y funcionamiento de las unidades Dentro de la administración contemporánea
médicas y, también, en la formación de los surge, en la década de los 70, la administración
primeros directores especializados en la estratégica como una forma de relacionar los
administración de hospitales. problemas y necesidades en salud de los
conjuntos sociales, que viven en espacios geográ-
Administración moderna ficos delimitados, con los conocimientos y
y contemporánea recursos institucionales y comunitarios, de modo
que sea posible definir prioridades, considerar
Incluye la administración por objetivos (APO),
surgida a partir de la década de los 40 en función alternativas reales de acción, asignar recursos y
de exigencias ambientales e internas que las conducir el proceso hasta la resolución y el con-
organizaciones empezaban a tener. Puede ser trol del problema.
definida como el establecimiento conjunto de Además, existe en la actualidad la teoría de la
objetivos para cada departamento, entre las cibernética y administración con una influencia
directivas de planes técnicos y planes opera- no solo desde el punto de vista de conceptos e
cionales, con énfasis en la medición y control, ideas, sino por sus productos como máquinas y
sistema continuo de revisión y reciclaje, computadoras. También la teoría matemática
participación activa de la dirección, apoyo intenso influye en el proceso de decisiones, en especial
de consultores, principalmente durante los las relativamente programables.
primeros períodos. La teoría de contingencia es la última novedad
La teoría de la burocracia –década de los 40– dentro de las otras teorías administrativas y marca
dio origen al modelo burocrático de la un paso adelante en la teoría de sistema.
organización. Weber es el representante de este Se verificó que muchas cosas dentro de las
modelo que retoma la estructura de la organizaciones son consecuencia de lo que existe
organización como parte fundamental del fuera de ellas, en sus ambientes. Se pasó, entonces,
desarrollo institucional. Entre sus ventajas está a estudiar los ambientes y la interdependencia
la omisión de personas que participan en las entre la organización y el medio. Las organi-
organizaciones, para evitar el excesivo buro- zaciones escogen sus ambientes y después son
cratismo en los servicios de salud. condicionadas por estos, por lo que necesitan
La teoría del desarrollo organizacional –década adaptarse para poder sobrevivir y crecer.
de los 60–, tiene su origen en la teoría del compor- No hay una sola corriente que satisfaga las
tamiento, basada en la aplicación de la psicología necesidades de las directivas de las unidades
organizacional a la administración, relacionada médicas, pero se requiere conocerlas para poder
con las motivaciones humanas para dirigir a las utilizar y potenciar la toma de decisiones de
personas. Los seguidores de esta teoría se los gerentes de los servicios de salud.

34
Teniendo como base los elementos generales Indelegabilidad de la responsabilidad. La
planteados, concluimos que la dirección es una responsabilidad de cualquier gerente frente a una
función inherente a los sistemas complejos –desde tarea o proceso es individual, esta persona puede
la sociedad, como su máxima expresión, hasta una delegar autoridad a un subordinado para
unidad básica de salud– orientada hacia el logro desarrollar un proceso, una acción, pero siempre
de los objetivos del sistema. mantiene la responsabilidad del asunto en
La dirección científica, como forma superior cuestión. Por supuesto, el subordinado para
de la dirección social, conjuga el conocimiento y realizar la actividad fijada lo hace con (nueva)
la utilización de las leyes objetivas del desarrollo responsabilidad.
social y los diferentes enfoques –sistémico, Correspondencia entre autoridad, medios y
estratégico, etc. Para esta son necesarios el responsabilidad. El gerente que tiene la autoridad,
conocimiento y la aplicación de los principios es decir, la capacidad para la acción o para mandar
universales y las funciones del ciclo adminis- a hacer, y se le proporcionan los medios necesarios
trativo. para ejecutarla, adquiere, de hecho, respon-
Podemos concluir que la dirección científica sabilidad en su función. Por ello, estas tres
de la salud pública es el efecto consciente y acciones se conjugan en el logro de los objetivos
sistemático que se ejerce sobre el sistema de salud
propuestos. Así, la responsabilidad que se le exige
pública, mediante el conocimiento y la utilización
a un gerente o cuadro de dirección debe estar en
de las leyes y tendencias objetivas que rigen su
correspondencia con los medios y autoridad a
desarrollo para conducirla a la consecución de su
ellos conferida.
finalidad, la protección y el mejoramiento
Introducción continua de las técnicas más
constante del estado de salud de la población.
avanzadas. Todo adelanto científico técnico
Principios universales y generales permite mejorar la producción, la productividad
o los servicios; no obstante, hay que compa-
Se definen como universales porque se tibilizar las necesidades con las posibilidades.
pueden aplicar en los distintos tipos de forma- Distinción necesaria entre las funciones
ciones socioeconómicas, y son generales, ya que ejecutivas y las de asesoramiento y servicio. Los
abarcan todas las ciencias de dirección. órganos ejecutivos son los responsables de dirigir
A continuación describimos algunos de los el sistema, y los funcionarios asesoran para que
principios usados con mayor frecuencia en la se alcancen los objetivos con el mayor éxito. Las
práctica gerencial: relaciones de unos y otros órganos deben estar
concebidas de forma tal que no haya interferencias
Racionalidad económica. En este principio y no se dañe la unidad necesaria de mando y
se busca cómo lograr los mejores resultados con acción. La ética en la gerencia adquiere en este
el mínimo de gastos de recursos y tiempo y con la momento una gran importancia para el desarrollo
calidad óptima en el proceso.
de las actividades gerenciales.
Carácter limitado en el alcance de dirección.
Unidad entre la dirección y la información.
Existen varios criterios en cuanto al número de
Un elemento importante en la función de
subordinados directos. Algunos autores opinan
dirección es la toma de decisión. Para que esto
que es entre 7 y 10 y otros, que puede ser hasta
ocurra de la mejor forma es imprescindible tener
12; esto está en relación con la capacidad y destreza
una información lo más completa posible de lo
del gerente. Otro criterio es en relación con el
que ha sucedido, de lo que se tiene actualmente,
límite entre las áreas o instancias intermedias que
analizar las diferentes alternativas y, una vez
existen entre el gerente y la base. Hay que tener
en cuenta en este principio que sobrepasar el decidido qué se va hacer, entonces comienza la
límite de personas a dirigir o crear excesivas transmisión de la información generada, por lo
instancias intermedias provoca una pérdida de que se desprende la importancia de la unidad
efectividad y control en el proceso de dirección. entre la dirección y la información.

35
Enfoques para la gestión recursos materiales, de tiempo, etc. No se resuelve
nada si se logra una buena calidad científica de la
Existen diferentes enfoques para poder atención médica, pero la higiene es mala, el trato
desarrollar una gestión exitosa en los servicios no es adecuado, el médico o la enfermera no están
de salud. Estos enfoques son resultado de la presentes cuando se acude a solicitar el servicio,
evolución en el tiempo de diferentes teorías o no se le da seguimiento a un paciente que se
administrativas que, producto del enriqueci- remite para el hospital.
miento experimentado por la introducción de las Todo es un gran sistema que depende de los
nuevas técnicas derivadas del desarrollo cien- elementos que lo componen, de la relación que se
tífico, se incorporan hoy al quehacer admi- establezca entre ellos y de la influencia que tengan
nistrativo de los servicios de salud. sobre estos las características existentes en el
No queremos realizar un análisis exhaustivo contexto que los rodean.
de cada uno de ellos, sino brindar algunos Existen algunos conceptos básicos, que deben
elementos generales que le permitan al médico ser conocidos por aquellos que deseen aplicar el
de familia, que realiza funciones de gerente al enfoque de sistemas en su gestión sanitaria. Estos
nivel de su consultorio, adquirir una serie de conceptos son:
herramientas que le sean de efectividad para su
gestión en la comunidad. Subsistemas. Aquellas partes que componen
un sistema global. Cada sistema puede ser un
Enfoque de sistemas subsistema de uno mayor. Por ejemplo, el
departamento de rayos X es un subsistema del
Un sistema es un conjunto de elementos
sistema policlínico y este, un subsistema del
interrelacionados que conforman una entidad que
Sistema de Salud Municipal.
persigue algún objetivo identificable o finalidad.
Sinergia. Significa que, en un sistema el todo
Este enfoque concibe la organización sanitaria
es mayor que cada una de las partes. Es decir, al
como un sistema unificado y dirigido por partes
integrarse, el sistema adquiere propiedades que
relacionadas entre sí, es decir, en vez de ocuparse
no poseían los elementos que lo componen. Por
por separado de las partes de la organización,
permite que se le vea como un todo y como parte ejemplo, el grupo básico de trabajo, por su condi-
de un ambiente externo más amplio, por lo que ción de ser multidisciplinario, puede asumir,
cualquier área de una organización afecta a todas como colectivo, la solución de problemas que sus
las demás. integrantes por separado no podrían realizar.
Por ejemplo, al laboratorio clínico de un Sistemas abiertos y cerrados. Un sistema es
policlínico le convendría que todos los abierto si interactúa con el ambiente y cerrado si
complementarios se realizaran en las primeras no lo hace. En el caso de los sistemas de salud,
horas de la mañana y, de esa forma, se montarían siempre están en constante intercambio con el
todas las técnicas juntas y ese departamento ambiente y reciben una gran influencia de este.
ahorraría tiempo y recursos. Pero, ¿qué pasa con No olvidemos que la salud es un producto social,
los usuarios de esos servicios, es decir, los por lo que es imposible mantenerla sin la
médicos y los pacientes? participación de todos los elementos de la
De esa forma hay insatisfacciones, ya que sociedad.
pueden darse casos en los que el paciente no tenga Flujo. Un sistema tiene flujos de información,
la posibilidad de acudir temprano y, a pesar de materiales y energía. Todos estos flujos entran al
haber recibido la atención médica, se afecte la sistema en forma de insumos, se transforman
calidad de la atención por la imposibilidad de dentro de este y salen como productos. En el caso
realizarse los complementarios indicados en el del sistema de salud se reciben normas, proce-
momento más idóneo para él. Esta situación debe dimientos, medicamentos, reactivos, instrumen-
evaluarse continuamente en la distribución de tal, personal de salud y personas enfermas, que

36
entran al sistema de atención y se transforman, 2. Salidas. La transformación de las entradas
para obtener pacientes curados, mejorados o dentro del subsistema regido y rector, digamos,
fallecidos, un determinado nivel de gastos, de los pacientes curados, mejorados o fallecidos,
satisfacción de pacientes y trabajadores, entre las vísceras de los pacientes al ser operados,
otras salidas. los gastos del presupuesto, las estadísticas de
Retroalimentación. Es el elemento fundamen- todos los eventos realizados en el sistemas, la
tal para los controles del sistema. En esta etapa información, entre otros.
los resultados del proceso regresan al individuo, 3. Procesador. Formado por el subsistema regido
lo que permite analizar y corregir los sistemas de y el rector, en otras palabras: donde se procesa
trabajo. todo lo relacionado con las entradas para que
surjan las salidas. Se producen las acciones
Características y propiedades de un sistema para dar cumplimiento a los objetivos. En el
caso del subsistema rector, este está constituido
Pueden resumirse de la siguiente forma: por tres elementos: el censor, representado por
el departamento que recoge todas las esta-
- Funciona como un todo único, es decir, puede dísticas; el comparador, representado por el
ser delimitado del medio, por ejemplo, un consejo de dirección o el grupo que se dedica a
consultorio, un policlínico, un municipio, una realizar el análisis de los resultados obtenidos
facultad, una farmacia, entre otros. en el proceso, y por último, el activador, que
- Está compuesto por un conjunto de elementos representa al que decide o gerente. De aquí sale
que lo integran, por lo cual puede descom- información que entra al sistema como entrada
ponerse en sus partes, por ejemplo en un y sale el otro elemento del sistema, la retro-
policlínico se puede estudiar por separado el alimentación.
departamento de laboratorio, rayos X, 4. Retroalimentación. Permite, entre otras cosas,
fisioterapia y otros. realizar el control dentro del sistema para lograr
- Posee una estructura interna, que interrelaciona la finalidad; en el caso del Sistema Nacional
de Salud la finalidad es mejorar continuamente
sus elementos y que lo determina, es decir, las
el estado de salud de la población.
relaciones existentes entre el laboratorio y los
consultorios, relación entre los grupos básicos
El enfoque en sistema es un método del
de trabajo, etc.
conocimiento científico de la teoría general de
- Posee relaciones externas, o sea, con el medio
sistema que posibilita, en un momento dado,
que lo rodea, relaciones con los delegados,
estudiar un objeto, fenómeno o proceso
consejos populares, CDR, FMC, entre otros.
considerado como un sistema mediante su
- Tiene propiedades integradoras que lo análisis.
distinguen cualitativamente.
- Funciona para lograr un objetivo, una finalidad, Principios del enfoque sistémico
en el caso de los sistemas autodirigidos.
1. Concibe el objeto de estudio como un todo, de
Modelo universal de sistema donde surgen nuevas cualidades que no poseen
sus elementos integrantes por separado, es
Cuenta de cuatro partes: decir, es delimitado.
2. Descompone el objeto de estudio en sus partes
1. Entradas. Es lo que el sistema recibe del exte- para facilitar el análisis.
rior, en el caso de salud, por ejemplo, está 3. Identifica la organización interna del objeto
constituido por los pacientes, la energía, el de estudio, conoce su estructura y lo de-
presupuesto, la información, los recursos termina.
materiales, humanos y financieros funda- 4. Descubre las múltiples relaciones internas y
mentalmente. externas.

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5. Analiza las funciones y conoce la dinámica para En este enfoque, se debe considerar que:
el logro de la finalidad.
- El objetivo debe expresar qué quiero, cuándo
Enfoque por objetivos lo quiero y dónde lo quiero.
- Las estrategias expresan cómo obtengo el
Los objetivos son declaraciones cualitativas o
objetivo.
cuantitativas de las aspiraciones de un individuo
- Las funciones expresan a quiénes corresponde
o grupo de individuos dentro de una organización.
el objetivo.
Es un estado futuro deseado de una organización
- Las tareas son las actividades concretas para
o de uno de sus elementos. A pesar de que debe
obtener el objetivo.
lograrse en el futuro, se determina un lapso
específico para su realización. En resumen, son
Por su precisión, los objetivos se clasifican en
las metas que persiguen, que prescriben un ámbito
tres tipos:
definido y sugieren la dirección a los esfuerzos
de planeación de una organización.
1. Trayectorias. Expresan un carácter continuo del
Por concepto, el enfoque por objetivos en la
objetivo en el tiempo, la trayectoria que
gestión es aquél mediante el cual el sujeto y el
debemos seguir. Pueden convertirse en
objeto de dirección, conjuntamente, definen y
funciones de personas o departamentos, por
estructuran los objetivos del sistema y establecen
ejemplo:
las áreas de responsabilidad de cada cual, como a) Perfeccionar el sistema de control de riesgo
base para la evaluación de los resultados a preconcepcional.
alcanzar. b) Elevar el control de los recursos en el
Para conducir el proceso de gestión se deben subsistema de urgencias.
definir en los objetivos su contenido, su nivel de 2. Normativos. Expresan el grado cuantitativo
ejecución, el tiempo en que deben cumplirse y la o cualitativo que debe satisfacer un
precisión de lo que se quiere obtener. objetivo-trayectoria o cualquier objetivo que
Los objetivos que se tracen deben ser: deseamos alcanzar.
3. Tareas. Expresan en tiempo, cantidad y/o
- Flexibles. Que pueden ser modificados acorde cualidad lo que se quiere alcanzar. Son
a las circunstancias, para que se adapten a las imprescindibles para dirigir los procesos, sin
condiciones de estas. ellas no es posible su planeación y control.
- Motivadores. Que estén al alcance de las per- Muchas veces se pueden expresar con preci-
sonas y en correspondencia con las sión de forma cuantitativa, pero otras veces esto
aspiraciones individuales de ellas. se hace difícil y se requiere una precisión cuali-
- Comprensibles. Deben ser sencillos y claros en tativa adicional o solo pueden expresarse cuali-
su redacción. tativamente. Por ejemplo:
- Comprometedores. Se confeccionan a partir de a) Lograr el 2 % de reducción del bajo peso al
todos los involucrados, pero una vez nacer en el policlínico X en el primer
aprobados, son de obligatorio cumplimiento. semestre de 1998 en relación con 1997 y el
- Convenientes. Deben apoyar la misión de la 4 % al finalizar el año.
institución o el grupo que los asuma. b) Lograr 20 donaciones de sangre mensuales
- Medibles. Que puedan cuantificarse, para por cada Comité de Defensa de la Revolución
poder evaluar sus avances. y 15 anuales por cada centro laboral encla-
- Factibles. Que puedan lograrse en las vado en el área de salud.
condiciones de la organización.
- Aceptables. Que sean aprobados por los Para hacer más demostrativa la ejempli-
directivos y los trabajadores. ficación, seleccionamos un objetivo para redac-

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tarlo de modo que representen los tres tipos que tomar decisiones similares cuando son bue-
hemos explicado. nos los indicadores de salud que cuando son
desfavorables, tampoco, cuando tenemos los
- Incrementar la asistencia a las reuniones de recursos que cuando no los tengamos, o cuando
los consejos por la salud (objetivo-trayectoria). se trata de un personal que labora en área urbana
- Lograr el 85 % de asistencia a las reuniones de con buenas condiciones que cuando se labora en
los consejos de salud (objetivo-normativo). área rural, entre otras situaciones.
- Lograr que asista como promedio a las Además, cuando se realiza la planificación
reuniones del consejo por la salud 80 % de los de cualquier servicio, se deben valorar los
representantes de otros sectores, 85 % de los cambios que pueden surgir y obstaculizar el logro
representantes de las organizaciones de masa de los objetivos trazados, para de esa forma, tener
y 90 % de los representantes de las diferentes previstas las acciones que debemos tomar ante
instancias de salud pública (objetivo-tarea). cualquier contingencia, sin renunciar a lo que
nos habíamos propuesto obtener.
Otros enfoques que se aplican en el proceso
de gestión, son el enfoque estratégico y el enfoque Enfoque estratégico
de calidad, que analizaremos a continuación.
Este enfoque se utiliza desde los años 1970,
Enfoque de calidad se explica detalladamente en la Sección IV de
este libro.
Donde la calidad no está presente en los
servicios de salud, oímos frecuentemente la
insatisfacción de la población, se provocan
efectos negativos en la salud de esta y, además, Bioestadísticas
se malgastan recursos dada la relación que
existe entre calidad y eficiencia.
Dentro de la Salud Pública, las estadísticas
Por la importancia del tema, más adelante
de salud constituyen una herramienta importante
se abre un acápite que se refiere a la signifi-
para el trabajo del salubrista y forma parte del
cación de la calidad en los servicios de salud.
curriculum de las especialidades de ciencias
Enfoque de contingencias médicas como una asignatura independiente. Son
útiles para conocer el estado de salud de una
En ocasiones, los métodos que dan población y planificar, organizar, evaluar y
excelentes resultados en una situación fracasan controlar, en una palabra, para administrar
en otras, producto de las diferencias que existen programas y acciones de salud.
entre ellas. Para que sea útil en el trabajo en salud, la
Así, conforme al enfoque de contingencias, información estadística tiene que reflejar de la
la función del gestor de salud consiste en manera más fidedigna posible la realidad objetiva
identificar cuáles técnicas, en determinada que se está midiendo.
situación y en circunstancias particulares, Las estadísticas de salud tienen cada vez un
contribuirán al logro de los objetivos que se ha mayor alcance y requieren de equipamiento cada
trazado. Por ejemplo, en el caso del médico de vez más complejo. No se concibe un estadístico
familia de un consultorio, este no podrá aplicar que no tenga que utilizar microcomputadoras,
el mismo método de convencimiento para el con- cada vez más sofisticadas y que no tenga que
trol de la fecundidad en una mujer de riesgo que emplear para su trabajo paquetes estadísticos de
tenga varios hijos, que en una mujer sin hijos; una gran complejidad para poder desarrollar con
asimismo, en el caso de un jefe de grupo básico o mayor detalle el análisis e interpretación de los
de un director de área de salud no se podrán datos que estas técnicas nos ofrecen.

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Las estadísticas de salud son necesarias al período de 1930 a 1959. Después de esta etapa, a
sanitarista para: partir de 1959, el gobierno revolucionario inicia
programas nacionales de saneamiento, cons-
- Planificar los recursos necesarios, tanto trucción de acueductos y alcantarillados, mejoras
humanos como materiales. en la recogida de basuras, control de roedores y
- Tomar decisiones en los distintos niveles de otros vectores, así como medidas sanitarias de
mando, tanto el estratégico como el operativo. todo tipo que han logrado elevar las condiciones
- Desarrollar en todas las etapas de la gerencia higiénicas del país.
del sector salud una administración sobre bases
científicas. Clasificación
- Realizar estudios demográficos.
Como un elemento didáctico se consideran en
- Ejecutar investigaciones epidemiológicas.
la higiene dos grandes divisiones:
- Realizar docencia de pregrado y de posgrado
en salud.
1. Higiene ambiental. Comprende los subsistemas
o ramas siguientes:
a) Higiene comunal. Se ocupa del control
sanitario del agua de consumo y la de uso
Higiene recreativo, así como de los residuales
líquidos y deshechos sólidos, del control de
Las normas higiénicas han sido de habitual artrópodos y roedores de importancia sani-
aplicación desde antes de nuestra era, aunque con taria, de la calidad sanitaria del aire
los conceptos de higiene propios de cada etapa atmosférico, del control del ruido y otros
histórica. Esto se puede comprobar con la factores físicos ambientales, del control
existencia de documentos como el papiro de higiénico de viviendas y otras instalaciones
Eberth (Egipto), El Ayur y Rigt Veda (India), Ney y del control de la microlocalización de
Ching (China), La Biblia y otras informaciones edificaciones y de la urbanización.
de la cultura japonesa, incaica, griega y romana, b) Higiene de los alimentos y de la nutrición.
entre otras, así como textos de Aristóteles e Se realiza el control de los alimentos, de sus
Hipócrates, algunos aún vigentes. manipuladores y de la producción, ela-
Asimismo, todavía hoy son motivo de boración, expendio y consumo de estos
admiración las construcciones hidráulicas y productos en establecimientos de todo tipo.
sanitarias, algunas en usos, reliquias de otras c) Higiene escolar. Está a cargo de la salud de
civilizaciones. los escolares y trabajadores de la enseñanza
En la Edad Media, el período del siglo V al XV y de las condiciones de los locales, mo-
constituyó en el mundo cristiano una etapa de biliarios, equipos y medios de enseñana.
retroceso sanitario influida en gran medida por d) Higiene del trabajo. Tiene como objetivo el
las ideas religiosas de la época y por múltiples control de la salud de los trabajadores, y el
confrontaciones bélicas y numerosas epidemias. control sanitario de los centros de trabajo y
Es a principio del siglo XX que un grupo de del proceso laboral.
sanitaristas cubanos, encabezados por el doctor 2. Higiene personal. Tiene como objetivos crear y
Carlos Juan Finlay, pone en ejecución medidas mantener condiciones óptimas de salud en las
higiénicas que lograron la eliminación de la fiebre personas, para lo cual analiza:
amarilla y se llevaron a cabo otras medidas a) Aseo personal. En esta actividad debe ser
sanitarias que acercaron a Cuba al nivel de los de cuidado especial la limpieza de la piel
países desarrollados. Esta situación se interrumpe uñas y cuero cabelludo. Es muy importante
e inclusive, en muchos aspectos, retrocede en el el lavado de las manos.

40
b) Vestuario. Las prendas de vestir deben De 4 a 12 años: 10 h.
usarse en correspondencia con el clima y De 12 a 16 años: de 8 a 10 h.
la temperatura ambiente. Sus modificaciones Más de 16 años: de 7 a 8 h.
se harán en dependencia de estas condi- h) Higiene mental. Los buenos hábitos men-
ciones. Los zapatos son parte del vestuario, tales son tan importantes como los que
deben conservarse limpios y corresponderse contribuyen a la salud física. Ellos nos
con la medida de los pies. Tanto la ropa como permiten regular nuestras emociones y
las medias y todo tipo de objeto que se use adaptarnos a todo cambio con el fin de lograr
sobre la piel, no debe constituir un obstáculo que nuestras vidas sean más útiles y alegres.
para la circulación normal de la sangre por La promoción de la salud mental se realiza
el cuerpo humano. mediante cuatro principios básicos:
c) Alimentación. Es una de las necesidades - Fomento de la higiene general, lo cual
básicas del hombre. La regulación del peso favorece la salud del organismo.
corporal está en íntima relación con la ración - Mejoramiento del ambiente de vida en sus
alimentaria. Cuando se ingiere mayor canti- aspectos físicos, psíquicos, biológicos,
dad de alimentos que los que necesita el orga- espiritual y social.
nismo de acuerdo con las actividades que - Fomento del desarrollo normal de la
realiza, el exceso se acumula en forma de grasa personalidad y de la madurez emocional.
y se produce el aumento de peso; ocurre lo - Diagnóstico y tratamiento precoz de
contrario cuando la ingestión de alimentos desórdenes psicológicos y conducta
es menor que las necesidades metabólicas. anormal.
d) Respiración. Las normas higiénicas referidas El sexo desempeña un papel muy impor-
al ambiente y al aire que respiramos deben tante en la vida del hombre, es uno de sus
ser de estricto cumplimiento a fin de garan- instintos primarios. Los problemas que
tizar la salud individual y colectiva. plantea el impulso sexual se pueden resolver
e) Postura. Una posición inadecuada durante con eficacia siempre que se eduque a las
la marcha tiene implicaciones estéticas e personas en tal aspecto. El niño que ha
higiénicas. Las posturas incorrectas afectan recibido una educación sexual adecuada
la salud del hombre. llega a la adolescencia sin presentar inqui-
f) Ejercicio físico. Si no se realizan ejercicios, etudes frente al significado de los fenómenos
el cuerpo pierde gradualmente su reserva de que acompañan a la madurez sexual.
energía, los músculos se debilitan e inclu- Entender el significado social de estos
sive se atrofian, en mayor o menor medida, cambios en la personalidad del joven es
y los órganos no efectúan sus actividades lo más importante para evitar frustraciones,
con la eficiencia óptima. El ejercicio no debe sentimientos de culpabilidad y temor que
significar violencia, sino regularidad. puedan terminar en enfermedades mentales.
g) Sueño. En dependencia de la edad, las horas i) Higiene bucal. Constituye la atención de una
de sueño deben corresponderse con el parte importante del aparato digestivo,
esquema siguiente: además de desempeñar una función
De 1 a 4 años: 12 h. estética.

41
3 Relación de lo biológico y lo social
Andrés Cruz Acosta

Desde el punto de vista teórico, el problema la búsqueda y actividad teórica, para servir de base
de la relación de lo biológico y lo social tiene una a la práctica médica.
importancia primordial y una extraordinaria Por ello, el médico de familia tiene que estar
actualidad en el mundo científico de nuestros preparado no solo en el desarrollo de sus
días; es para la medicina el problema metodológico habilidades técnicas, sino también en su enfoque
central, y exige el esclarecimiento y ulterior conceptual ideológico, porque se ha convertido
perfeccionamiento de su solución dialéctico- en el exponente fundamental de la salud de
materialista. nuestro pueblo, un embajador de nuestro sistema
El médico de familia se ha convertido en la político en nuestro país y en todo el mundo.
piedra angular de nuestro sistema de salud y el
policlínico, en el laboratorio social más impor-
tante para poder cumplir con nuestras metas.
En los últimos años la salud cubana ha logrado Diferencia entre salud
grandes éxitos. Las enfermedades infecciosas
dejaron de ocupar los primeros lugares de causa humana y animal
de mortalidad, posición que ahora tienen las enfer-
medades crónicas no transmisibles, fundamen- en el desarrollo histórico
talmente las llamadas psicosomáticas, al igual que
en los países desarrollados, donde los aspectos Hay una serie de hechos muy interesantes que
psicológicos y sociales de la afección adquieren sustentan la necesidad del estudio de la relación
una nueva dimensión a la hora de su análisis de lo biológico y lo social. Los hechos científicos
integral en el ser humano. El estilo de vida tiene más importantes son la diferencia entre la salud
en estos momentos un papel fundamental y el humana y la animal y la evolución historicosocial
médico debe establecer su relación con las de la salud del hombre.
condiciones de vida de su sector y área de salud. El primero de los mencionados ha sido
La integración de estos problemas sociales de estudiado por diferentes autores. Si el hombre es
la medicina debe hacerse teniendo en cuenta que distinto al animal, es lógico que la enfermedad
hoy en el mundo se desarrolla una aguda lucha humana sea cualitativamente diferente, con
ideológica: distintas tendencias plantean deter- independecia de aquellas circunstancias que, a su
minadas posiciones específicas que van desde el vez, la hacen en cierto sentido similar.
enfrentamiento burdo con nuestro sistema social Hay que comprender que las desigualdades
hasta las más sutiles formas de diversionismo y entre las dolencias humanas y las de los animales
penetración ideológica, cuyas ideas parten de no niega que haya una unidad entre ellas, aun
posiciones de nueva izquierda y ultraizquierda y cuando existen diferencias cualitativas.
su objetivo fundamental es desviar la atención de La inconsistencia del enfoque bilogizador en
los verdaderos problemas que afectan la salud de el estudio del hombre y de su psiquis no solo se
nuestros pueblos. De este modo, el punto de confirma por los datos científicos que desentrañan
partida teórico-conceptual actúa como instru- su esencia social, sino también por toda la historia
mento metodológico e imprime direccionalidad a de la humanidad.

42
El enfoque biologizador menoscaba la manifestaciones sintomatológicas son más
diferencia cualitativa en el comportamiento del variadas en el hombre que en cualquier animal
hombre y de los animales y eleva el problema de no racional.
la correlación de lo biológico y lo social en este; - Al hombre le son propios y exclusivos los
igualmente inconsistente es el enfoque «sociolo- trastornos neuropsíquicos relacionados con la
gizador», o sea, la interpretación del hombre como esfera del pensamiento, específicamente con la
cierta condensación de la economía, la cultura o conciencia, solo propia del hombre como ser
el socium, privada por completo de lo que sea social. El animal tiene psiquis, pero no tiene
biológico, orgánico y en general propio de la conciencia, por tanto, aquellos trastornos que
naturaleza. tienen que ver con la esfera de la conciencia no
Existen hechos que demuestran la diferencia existen en los animales.
entre la enfermedad natural del animal y la Enfermedades relacionadas con el lenguaje, la
enfermedad humana: interpretación de los fenómenos, etc., pueden
aparecer únicamente en el hombre, por ejemplo,
- No se obtienen resultados favorables cuando esquizofrenias, afasias, neurosis y psicosis, en
se trata de reproducir en el animal los procesos general.
patológicos que acontecen en el ser humano, - Se ha comprobado que los animales domésticos
solo se evidencian algunos elementos de estos criados en condiciones artificiales creadas por
procesos, pero no se producen tal y como el hombre tienen una diversidad patológica
ocurren en él. Hay estudios relacionados con mucho más amplia que las que presenta la
la reproducción de determinadas enfermedades misma especie en condiciones naturales.
infecciosas humanas en los animales y aunque Además, es conocido que los animales en estas
algunos aspectos se alcanzan, no se puede circunstancias cambian algunas formas de su
producir de forma experimental el proceso comportamiento habitual como son la agresi-
igual que como acontece en el hombre. Tampoco vidad, el sueño, la alimentación, etc.
se pueden producir «neurosis» con las
características que la enfermedad presenta en Al analizar estos fenómenos, es indiscutible
el humano, el animal «neurótico» no existe en que el hombre, al transformar el medio que lo
condiciones naturales. rodea, crea condiciones de vida que le permiten
- Se ha comprobado que el hombre tiene algunas liberarse cada vez más de la acción de los meca-
enfermedades que no padece el animal o las nismos de selección natural. Esto explica que
sufre en condiciones prácticamente extrana- pueda realizarse en una dimensión mayor al fondo
turales a su medio, por ejemplo: la diabetes, el genético de la humanidad y exista una mayor
asma, el infarto, las neurosis, las úlceras diversidad de los datos naturales potenciales del
gastroduodenales, etc., no las presentan los ser humano al aumentar la variabilidad dentro de
animales o si aparecen ocurren en condiciones la especie y poder manifestarse genes latentes o
muy extrañas a su medio natural, por lo que se recesivos, lo que no ocurre en condiciones natu-
puede afirmar que no forman parte de la rales. De ahí que el espectro de la patología sea
patología animal. más extenso tanto por su contenido como por su
- El hombre tiene una mayor variación y forma.
diversidad en su espectro patológico. Esto es Mientras tanto, sobre el animal actúa con todo
muy interesante, por ejemplo, al estudiar los su peso la ley de la selección natural, y en la lucha
tumores en el hombre, se ha comprobado que por la existencia solo sobreviven los más fuertes,
son mucho más diversos en sus formas de que, por otro lado, también son los menos
presentación que los que ocurren en los susceptibles de enfermarse.
animales. No es que los animales no tengan Como resultado de este análisis, podemos
tumores, sino que las diferencias de la amplitud apreciar que la importancia de lo social es tal, que
del espectro son muy importantes. También se el proceso patológico humano se ha modificado
pueden observar que las afecciones hepáticas, con creces cuando se compara con sus
renales, pulmonares y otras, poseen también antepasados animales. La modificación de la
mayor diversidad de presentación y sus patología humana no es un simple proceso

43
biológico, sino por el contrario, la humanidad se No se puede comprender lo que significa el
libera de la influencia de los mecanismos de la estado de salud en la especie humana ni cómo
selección natural, a costa de la acción de las protegerla y preservarla, sin comprender lo que
relaciones sociales. Se produce, como expre- es la vida humana en la tierra y las particulari-
samos antes, un cambio en el fondo genético de dades evolutivas que ha desarrollado la especie
la humanidad, que complica y diversifica el Homo sapiens sapiens.
proceso patológico, cuya tendencia cambia de un Hay datos que evidencian un considerable
cuadro epidémico hacia uno crónico degenerativo, incremento de la expectativa de vida del hombre,
como resultado de la multiplicidad de acciones que hoy sobrepasa los 75 años en determinados
del hombre sobre su vida social. países. En el hombre primitivo era cerca de 20
años, como lo reportan estudios sobre nuestros
antepasados, y en los siglos XV, XVI, XVII y XVIII,
alrededor de 40. Esto prueba una diferencia
Evolución histórica del proceso histórica sustancial en la prolongación de la vida
humana.
salud-enfermedad humana Todo análisis de la realidad objetiva y de los
procesos que se verifican en ella están permeados
Uno de los problemas más complejos que por criterios que emanan de la superestructura
enfrentan las ciencias médicas en la actualidad de una formación socioeconómica determinada,
está relacionado con la definición del estado de sobre todo de las diferencias de formas de
salud de la población. conciencia, cuyo modo de producción le ha dado
Para analizar este concepto tenemos que particularidad.
hacerlo dentro del contexto de la sociedad y para Estos elementos, con todos los matices
las actividades de la vida social, el hombre necesita imaginables, han estado presentes en el desarrollo
reproducir cualidades fisicoespirituales perenne- de los distintos regímenes sociales por los que ha
mente, o sea, mantener sus condiciones vitales. transitado la humanidad, en estrecho vínculo con
Su vida comienza a perder libertad cuando se las concepciones ideológicas de cada época.
enferma, de manera que la salud del hombre y de En la comunidad primitiva, en lo referente al
las poblaciones humanas, lejos de ser un problema tipo de enfermedades, los hombres estaban muy
académico, es una premisa para el desarrollo de ligados al medio natural y sobre ellos actuaban
la auténtica esencia humana. procesos importantes de orden natural pro-
Por su carácter de propiedad inalienable a la piamente dichos, como desastres, luchas contra
vida humana, la salud y la enfermedad del hombre fieras, etc., pero también de orden alimentario,
han sido consideradas en el transcurso de la todavía las posibilidades alimentarias eran muy
historia como uno de los valores más preciados; limitadas.
por tanto, siempre ha existido alguna concep- La sociedad esclavista representó un paso de
tualización de este proceso. Desde los conceptos avance para la humanidad, sociedad clasista con
miticomágicos hasta los científicos, la historia de una gran división del trabajo; con sus hombres
la medicina ha estado preñada de un constante libres y esclavos, las tendencias filosóficas de esta
batallar por la comprensión profunda de este época, como es lógico suponer, influyeron en la
proceso, en el cual la filosofía y la ciencia siempre forma de enfrentar el proceso salud-enfermedad.
se han hecho eco. Las civilizaciones más desarrolladas de este
La síntesis de los conocimientos de salud de período fueron las de Grecia, Roma y el antiguo
la población no ha estado ajena a la contienda entre Oriente. En esta última se destacaron los trabajos
el idealismo y el materialismo, de una parte, y a de Ayurveda (siglos III y IV , a.n.e.) y como
la metafísica y la dialéctica, por otra. representantes de la antigua Grecia tenemos la
Por su carácter de problema científico de ex- línea de Demócrates –materialista–, contra la línea
trema complejidad, con alcance filosófico, ético, de Platón –idealista.
jurídico y político, el debate, en esencia, transcien- Un rasgo característico de esta época y funda-
de los límites de la medicina y la salud pública. mentalmente de las culturas griegas y romanas,

44
era la gran atención que se le otorgaba a los ejerci- Sin embargo, hoy en los países más desarrolla-
cios físicos, al temple del cuerpo y a la higiene dos, caracterizados por el cambio de estructura
individual como factores condicionantes de salud. de la población, la intelectualización del trabajo,
Las relaciones feudales de producción no el aumento de la utilización de la energía neuro-
aparecieron homogéneamente en los distintos psíquica, la disminución del trabajo físico, etc.,
países. Esta fue en realidad una etapa de predominan las enfermedades crónicas degenera-
estancamiento para las ciencias durante la cual tivas, y las primeras causas de muerte son las
afecciones cardiovasculares, los accidentes, etc.;
se desecharon las investigaciones y experiencias
o sea, que el proceso salud-enfermedad humano
como métodos de conocer la naturaleza. Es
ha sufrido una transformación a lo largo de la
comprensible que estas afirmaciones no sean historia.
válidas para los períodos finales del sistema También ha habido una transformación en
feudalista, donde ocurrieron los grandes la distribución social de la enfermedad: de un
descubrimientos de finales de etapa, los avances carácter homogéneo que se dio en la sociedad
logrados en las investigaciones, unidos al primitiva en la que todos tenían los mismos
desarrollo de las fuerzas productivas manu- derechos, las mismas relaciones con respecto
factureras. Sin embargo, en los períodos iniciales a los medios de producción y no había
y medios de este sistema las tendencias religioso- explotación del hombre por el hombre, se pasó
idealistas predominan en todos los sentidos: al a una serie de sociedades de explotación donde
hombre se le consideraba como poseído por el lo que predomina no es la heterogeneidad
diablo o que la enfermedad era gracia de dios que social de la enfermedad, que se hace extraordi-
debía ser sufrida. nariamente polar en el caso de la sociedad
Durante el desarrollo del capitalismo como capitalista. Ello no solo ocurre a escala
sistema se destacaron infinidad de criterios que nacional en los propios países capitalistas
desarrollados, sino también en la relación de
determinaron a cada momento la conducta que se
las metrópolis con las antiguas colonias, donde
debía seguir ante el paciente y la enfermedad en
se manifiesta esta heterogeneidad social en la
general. distribución del proceso salud-enfermedad
El siglo XX, época histórica del tránsito del humano.
capitalismo al socialismo, nos ofrece el desarrollo Podemos resumir los aspectos más impor-
o la aparición de nuevas concepciones sobre la tantes de la evolución historicosocial de la
salud y la enfermedad. salud humana en la tabla siguiente:

Esperanza de vida
Comunidad primitiva 20 años
Siglos XVII y XVIII 30-40 años
Siglo XX Más de 75 años en algunos países

Tipos de enfermedad
Comunidad primitiva Desastres, lucha contra fieras y enfermedades relacionadas con la
alimentación
Esclavismo y feudalismo Hambrunas y grandes epidemias
Capitalismo no desarrollado Enfermedades infecciosas (TB, lepra, etc. y enfermedades
profesionales)
Capitalismo desarrollado Afecciones crónicas degenerativas (cardiovasculares, tumores
malignos, cerebrovasculares y accidentes)
Socialismo Afecciones crónicas degenerativas y tendencia a la disminución
de las enfermedades transmisibles

Distribución social de las enfermedades


Comunidad primitiva Homogénea
Sociedad de clases antagónicas Heterogeneidad social

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Situación de la salud nivel de organización en sí mismo, en el cual
emergen procesos y cualidades específicas que no
en la comunidad. Manifestaciones
son la sumatoria de los componentes del nivel
individuales y colectivas inferior ni la expresión mecánica de los procesos
en la relación biosocial del nivel superior.
El estado de salud del individuo y de la comu-
De acuerdo con el sistema social imperante nidad es, a la vez, el resultado de las reacciones y
en un país corresponde un modo de vida del grado de adaptación –ecológica, orgánica, men-
determinado, conformado por las diversas tal, social– frente a la composición y variación
condiciones de vida de los diferentes sectores de del ambiente total –físico, biológico, mental, so-
la población que la integran por su forma particu- cial– de la colectividad. Es, en resumen, el produc-
lar de inserción en el funcionamiento general de to global de toda la vida social de la comunidad.
la sociedad. La situación de la salud de cada grupo Como consecuencia, nuestra preocupación por
de población en particular, se articula estrecha- la salud la podríamos considerar desde diversos
mente con sus condiciones de vida y con procesos ángulos o aspectos indisolublemente unidos:
que le producen o transforman a su vez. Cada
individuo o pequeño grupo de ellos, familias por - Origen social y distribución social de la salud,
ejemplo, tiene un estilo de vida singular relacio- enfermedad, invalidez y muerte en las
nado con sus propias características, su medio sociedades humanas.
residencial y laboral, sus hábitos, normas y valo- - Duración de la vida humana.
res, así como su nivel educativo y formas de - Vida en buena salud y en plena capacidad
conciencia y su participación en la producción y funcional.
distribución de bienes y servicios. La situación - Calidad –riesgos– del ambiente socioecológico
individual de salud está relacionada también con de la vida en la comunidad.
este estilo de vida singular y con los procesos que - Calidad técnica, especialidad y orientación de
lo producen o transforman. los programas de salud y participación de la
Desde esta perspectiva, la situación de salud población en el cuidado de su propia salud.
está muy vinculada con la vida cotidiana de - Existencia de una política real de prevención
individuos y poblaciones. Esta cotidianeidad es social –seguridad social verdadera–; salud
una síntesis de la historia de la sociedad expre- como un proyecto político-social-económico.
sada en las condiciones de vida particulares, y de
la historia personal o familiar, en los estilos de vida. Por ello, al estudiar científicamente el proce-
La determinación social de la situación de la so salud-enfermedad es indispensable hacerlo
salud es, por lo tanto, la interacción entre el modo, en el contexto socioeconómico en que se produce
las condiciones y los estilos de vida con los perfiles y siempre habrá que considerar en él todos los
de problemas de salud. Esta interacción se pro- factores que intervienen: el hombre como ser
duce de forma dialéctica y en sistema, a través de humano, el ambiente social en que este se socializa
los procesos que expresan los elementos bioló- y las relaciones sociales.
gicos sociales que se manifiestan en todos los La salud-enfermedad es el producto final de
ámbitos de la vida humana individual y colectiva, los factores determinantes ambientales, económi-
y, por ende, en los fenómenos y problemas de cos y sociales que están todo el tiempo en contacto
salud de los individuos, de los grupos y de las con la población y el individuo, de manera desi-
sociedades consideradas en su conjunto. gual, en forma dinámica y asociados; vale decir,
Con esta visión, cuando hablemos de la salud la salud-enfermedad es el proceso de las relacio-
de los seres humanos todos los fenómenos y nes sociales.
problemas son expresión de la interacción En el siglo XX es definió la enfermedad como
biológica y social. Esta interacción se manifiesta un desequilibrio resultante de la interacción de tres
en diferentes niveles y procesos de nivel indi- grupos de factores: los del agente, los del huésped
vidual, de grupo o de complejo, jerárquico y y los del medio ambiente. Es desde aquí dónde se
abierto; donde por una parte cada nivel superior incluye lo social, lo cultural y el comportamiento
contiene a los otros, pero cada uno constituye un como elementos etiológicos de la enfermedad y

46
obliga a buscar apoyo en las ciencias sociales y de está en función del más alto nivel de bienestar y
la conducta, lo cual implica que se dicten medidas capacidad de funcionamiento.
preventivas destinadas a reducir el riesgo de la En este continuo, la zona neutra corresponde
población en general y a promover la salud. precisamente a los momentos en que no pueden
Sobre la base de estos elementos, en 1946 la precisarse los síntomas y signos de enfermedad.
OMS definió entonces la salud como el estado de O sea, la separación entre salud y enfermedad no
completo bienestar físico, mental y social y no solo es absoluta.
como la ausencia de enfermedad. Esta definición, Es evidente que el conocimiento humano no
denominada clásica, sirvió de base para propuestas se detiene. En este sentido, al estudiar la salud y
de salud por tres décadas, pero hizo crisis al ser la enfermedad las tendencias actuales parten de
considerada estática, imprecisa y subjetiva, sin considerar ambas cómo proceso o fenómenos
considerar lo social como aspecto relevante; no separados que poseen movimiento interno, pero
obstante, marcó una etapa bien definida y avanzada que guardan un determinado grado de interdepen-
en el tratamiento de la salud y la enfermedad de dencia sin necesidad de que constituyan un proce-
forma tal que ha sido y es aún la definición más so generalizador.
universalmente aceptada de salud. Tendencias actuales que proyectan nuevas
En la década de los 80 se inició un proceso de concepciones teóricas y enfoques sobre la salud
crítica a los conceptos de salud y enfermedad, en se desarrollan sobre la visión de la generación de
correspondencia con el acelerado desarrollo cien- salud como el propio estado natural del hombre.
tífico y tecnológico de la sociedad contrastante Una de estas proyecciones, la sanología, busca
con el aumento de la miseria y la pobreza social. desarrollar una nueva concepción renovadora y
Surgen diferentes tendencias en la modifi- reestructuradora de la salud del hombre con vista
cación del concepto salud. Se esclarece lo social al futuro, lo cual imprime un rostro más humano
con la definición de Terris (1992) a partir de la al siglo XXI . Se pretende llegar a sintetizar lo
clásica, que entiende la salud como un estado de sociopsicobiológico, lo medio ambiental y lo
bienestar físico mental y social, con capacidad de médico en un modelo de salud integrador de una
funcionamiento y no únicamente la ausencia de afec- cultura humanista conformado por: el desarrollo
y la salud del hombre, la racionalidad social y la
ción o enfermedad. Esta definición surgió de la
enajenación, el ambiente saludable, la familia
línea de razonamiento sobre la correlación de los
como matriz primaria de la salud y la enfermedad,
aspectos subjetivos y objetivos con la salud y
la personalidad, la alimentación y la cultura.
enfermedad humana. Se considera una definición
Para la sanología, la salud es el futuro estado
operativa, ya que para muchos estar en buena
natural del hombre y la enfermedad, la excepción.
salud es equivalente a sentirse bien –bienestar– y
Incluye en su concepto renovado nuevas
tener capacidad de funcionamiento –poder trabajar,
categorías y términos idiomáticos: salud indi-
relacionarse– en pleno goce de las satisfacciones
vidual y social, actividad sanogenética, factores
que proporciona la vida en comunidad. sanógenos, ambiente saludable, ruta individual
Se señala que el inconveniente que en general de la salud y cultor de la salud, entre otras.
tienen otras definiciones dadas radica en la La estrategia sanológica es el cuidado y
posibilidad de presencia coincidente de salud y fomento de la salud, esencialmente de los sanos,
ciertas enfermedades o apariciones en fase precoz sin el menosprecio de la importancia de mitigar
que no producen síntomas ni limitan la capacidad el dolor y reducir el sufrimiento, dar atención
de funcionamiento. médica a las personas y curarlas de enfermedades
Se introduce entonces la llamada concepción restableciéndolas del daño mediante la reha-
dinámica en la cual se interpreta la salud y la bilitación médica y social y prevención de las
enfermedad como un continuo cuyos extremos son enfermedades. sin el menosprecio de la
por un lado la muerte y por el otro el óptimo de importancia de mitigar el dolor y reducir el
salud. Es en este momento cuando se incorporan sufrimiento, dar atención médica a las personas
los términos de salud positiva y pérdida de salud. y curarlas de enfermedades restableciéndolas del
Al analizar este concepto se debe considerar que daño mediante la rehabilitación médica y social y
la muerte es evitable y que el óptimo de salud prevención de las enfermedades.

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Concepto de enfermedad se combinan. La farmacodependencia puede ser
un ejemplo de algo que difícilmente se ajusta a
Dada la influencia de la concepción taxonó- los criterios de un diagnóstico tradicional.
mica de las ciencias, muy en especial las bioló- Otro de los que puede llamarse un nuevo tipo
gicas, la medicina ha desarrollado un sistema de diagnóstico, se encuentra en las enfermedades
diagnóstico de notable grado de precisión. Este diarreicas agudas (EDA) o en las infecciones
se acompaña de un lenguaje más o menos exacto respiratorias agudas (IRA), entidades imprecisas
que le permite especificar con cierto grado de si se quiere, desde el punto de vista del diagnós-
detalle el conjunto de las entidades nosológicas y tico, pero cuyo agrupamiento tiene enorme
agruparlas en la llamada Clasificación Interna- utilidad e incluso, precisión y eficacia desde el
cional de Enfermedades (CIE). punto de vista del tratamiento.
En la medida en que las ayudas diagnósticas
se han desarrollado y se han conocido mejor por
las redes y estructuras causales, la precisión del
diagnóstico ha tropezado con una dificultad: cada Historia natural
vez es más difícil determinar qué conjunto de
síntomas y signos se debe a una entidad nosológi- de la enfermedad humana
ca particular; de igual modo, es más difícil atribuir
a una sola causa una expresión clínica concreta. La concepción organicista del mundo tenía que
Es decir, el esfuerzo por individualizar cada expresarse en la medicina, con la interpretación
diagnóstico, expresado en la Clasificación de que la enfermedad era un proceso natural en el
Internacional de Enfermedades, ha obligado a que lo natural tiene dos significados:
agregar decimales y letras para diferenciar
distintas formas de entidades. Se utilizan cada 1. Proceso que se distribuye y afecta a la población
vez más los síndromes como forma de expresión como algo natural.
clasificatoria en lugar de los diagnósticos; incluso, 2. Proceso que cumple etapas que siguen una
algunas corrientes de pensamiento médico acuden secuencia natural.
a diagnósticos antes considerados imprecisos,
como el malestar y el desgaste, como objetivo de Esta perspectiva en su primera acepción
estudio y hasta tratamiento. sustenta la tesis de cierta fatalidad inexorable en
Para obviar este problema se han intentado la aparición de las enfermedades. La segunda
diferentes tipos de agrupamiento de los diagnós- acepción, base del llamado modelo de Leavell y
ticos, tratando de utilizar criterios topográficos, Clark, consiste en señalar que en toda enfermedad
etiológicos e incluso administrativos, razón por se pueden distinguir varias etapas y a partir de
la cual el embarazo, el parto y el puerperio apare- estas establecer conductas relacionadas con ellas.
cen en algunas de estas clasificaciones como enfer- Estas etapas son: el inicio, casi siempre asociado
medades. con una noxa externa, un período de expresión
La razón de esta situación estriba en la detectable y otro de resolución, que puede ser la
imposibilidad de atribuir a cada diagnóstico una recuperación, la secuela o la muerte.
causa específica, como fue posible cuando los Este modelo se basa no tanto en una explica-
microorganismos explicaban por sí solos la ción de la enfermedad, sino también en la
aparición de una entidad nosológica. descripción de su comportamiento; sobre todo se
En la actualidad, por el contrario, se habla de mantiene de forma inicial como proceso que se
múltiples factores de riesgo, de multicausalidad desencadena ante una agresión externa de mayor
o de estructuras causales, lo cual se expresa en o de menor duración, lo cual ha permitido estable-
ocasiones en entidades precisas y diferenciables, cer diferentes escalas de atención de forma indi-
pero en otras, en efectos estructurales, es decir, vidual, especialmente en el sector comunitario,
en conjuntos de signos y síntomas, reflejo de grados de promoción, prevención, clínico o de
condiciones patológicas variadas y complejas que recuperación y de rehabilitación (Fig. 3.1).

48
Inicio Preclínico Clínico Resolución tos diagnósticos entre las etapas preclínica y clí-
nica, al tomar como base las pruebas de laborato-
Prevención Recuperación Rehabilitación rio, los signos y los síntomas como en la época
anterior.
Figura 3.1. Algoritmo del modelo de Leavell y Clark: etapas y niveles
Este hecho es de gran importancia práctica,
de atención. pues por un lado permite una detección precoz,
pero por el otro somete a los pacientes a un
estigma anticipado, quedando comportamientos
Este modelo se sigue utilizando, a pesar de y expectativas particulares, como en el caso de
que en muchas entidades ya no es posible los hipertensos, altos niveles de sustancias
señalar con exactitud el momento del inicio, séricas y otras, con los que se han convertido
y de la confusión causada por los procedimien- signos de laboratorio en enfermedades.

4 Relación del hombre con el ambiente


Gabriel J. Toledo Curbelo

El hombre, en su desarrollo, ha evolucionado interrelacionados e independientes: por un lado,


hasta alcanzar un estado que le permite soportar el hombre viviendo en sociedades o formaciones
las diversas acciones del medio exterior. Pero esto socioeconómicas con características diferentes y
se ha producido no como en los demás animales por el otro, los elementos de la naturaleza o los
por un proceso de acumulación, sino por la transformados por los hombres, en los cuales
transformación del medio a sus necesidades. estos viven inmersos. Estos elementos están
La simple enumeración de los factores que constituidos, generalmente, por el aire, los
integran el ambiente evidencia su importancia. Las fenómenos climatológicos, el agua, el relieve y el
actividades de la higiene están encaminadas a medio artificial o social creado por la acción
mantener estos factores en condiciones que humana, que en conjunto conforman el hábitat.
permitan a la población disfrutar de salud. Por Además, también forman parte integrante del
supuesto, en sus acciones ha de actuar, además, medio ambiente natural la flora y la fauna, a las
sobre el individuo. cuales se acostumbra denominar biota.
Con frecuencia, el medio natural crea determi-
nadas condiciones específicas para la conserva-
ción y el desarrollo de la salud. Se sabe que entre
Medio ambiente los elementos del medio ambiente natural y el
hombre se producen cadenas de causa-efecto.
El medio ambiente constituye el lugar donde También son conocidas las influencias que
el hombre vive, trabaja y se desarrolla. Es un ocasionan la actividad solar, las fases de la luna,
sistema compuesto por dos hemisistemas los cambios de temperatura, las fluctuaciones de

49
la presión atmosférica, la humedad relativa, la En la actualidad se registran más de 4 millones
altitud, etc., no solo en el comportamiento de sustancias químicas en el medio ambiente
fisiológico de las relaciones del organismo, sino y esta cantidad crece en 6 000 por año. Se han
que a veces ejercen una influencia sobre la estudiado más de 200 componentes perjudiciales
frecuencia de las agudizaciones en el transcurso para la salud en los gases expulsados por los
de una serie de enfermedades y de la posibilidad, automóviles; los principales son el óxido de
inclusive, de morir por su causa. carbono, el óxido y dióxido de nitrógeno, diferen-
De la composición de los microelementos en tes hidrocarburos incluyendo el 3,4 benzopireno,
el suelo y el agua también depende la aparición aldehídos, gases, sulfuros, plomo, cloro, fósforo,
de una serie de afecciones. Al penetrar en el hollín, y otros.
organismo del hombre, junto con el agua y los Las enfermedades fundamentales provocadas
alimentos, los microelementos pueden acumu- por la contaminación de la atmósfera son las
larse en exceso o estar contenidos en cantidad respiratorias agudas y crónicas, las alérgias, las
insuficiente, por ejemplo, la deficiencia de flúor afecciones de la piel, la conjuntivitis y otras.
en el agua está acompañada de una alta morbilidad También es importante el problema del agua.
por caries dentales y su exceso puede causar Especial atención debe prestarse a la contamina-
lesión de los huesos; de igual modo, la fluoración ción de las aguas superficiales, cuya fuente prin-
artificial del agua puede provocar aumento de la cipal de deterioro es la evacuación de residuos
frecuencia de las neoplasias malignas. industriales o domésticos. Cada día se hace más
Además de los factores señalados, el medio serio el problema de los lagos y embalses con
circundante posee el peligro natural para el mayores posibilidades de contaminación que los
surgimiento de un gran número de enfermedades ríos. Asimismo, los océanos son víctimas de la
infecciosas, virales y parasitarias, por lo cual la contaminación –cerca de 10 millones de toneladas
intervención del hombre en el medio ambiente por año–, a lo que contribuye el lanzamiento de
debe ser, en general, no solo útil desde el punto sustancias venenosas radiactivas y los desechos
de vista económico, sino también higiénico y ser tóxicos de las industrias.
desde el punto de vista médico, fundamental. Son muy conocidas las consecuencias funes-
La sociedad, al extraer del medio ambiente tas de la contaminación de este líquido por mate-
energía y sustancias, las retorna transformadas rial biológico patógeno –grandes epidemias–,
–residuos industriales, domésticos y otros–, lo debido al subdesarrollo de la infraestructura, por
cual altera la evolución de los procesos naturales lo que es imprescindible combatir el efecto nocivo
y el equilibrio ecológico, dinámicamente balan- del agua químicamente deteriorada sobre la salud
ceado. Es cierto que hay que tener en cuenta que humana.
en la naturaleza, como resultado de una larga La influencia que sobre la salud tienen las
evolución, se observa la capacidad, hasta un grado sustancias contaminantes del agua potable es aun
determinado de la acción antropogénica, de más compleja y puede producir lesiones en los
restablecer los procesos naturales alterados. Sin diferentes sistemas del organismo, las cuales se
embargo, en los últimos tiempos estas influencias manifiestan en forma de proteinuria, cálculos
han comenzado a suponer el potencial resta- renales, neoplasias renales, anemias, hiperten-
blecedor de la naturaleza en importantes sectores sión, enfermedades del hígado, alteraciones del
de la tierra. metabolismo lipídico y acuosalino, enfermedades
Dedicada al problema de la contaminación del del sistema nervioso, trastornos psíquicos y otros.
medio exterior existe una enorme cantidad de Muchos son los hechos referidos al deterioro
literatura. Cada vez con mayor angustia se de las especies, por ello solo señalaremos algunos.
escuchan voces en defensa del medio de nuestro Según Dorst, durante los siglos transcurridos el
hábitat; acude también la ecología –ciencia sobre hombre es el responsable, en mayor o menor
las interrelaciones de los organismos y del medio grado, de la desaparición de no menos de 120 es-
ambiente– e incluso se crean movimientos pecies o subespecies de mamíferos y 150 de aves.
políticos: los ecologistas. Sabemos que los sistemas ecológicos más estables

50
son los más complejos y que la desaparición ayudar a la propagación de un agente causal de
irracional de algunos de sus elementos condiciona enfermedad o ejercer influencias desfavorables.
su desestabilización, la cual de algún modo se Por otra parte, las relaciones existentes entre
revierte de forma negativa sobre la salud del cualquier organismo y su medio ambiente pueden
hombre, aunque aún esta influencia no sea ser provechosas, aunque también pueden resultar
conocida. De igual manera ocurre con los bosques, perjudiciales. El estudio de estas relaciones es de
que una vez destruidos requieren 150 años más gran importancia para el epidemiólogo, quien a
para su fortalecimiento. La tendencia a la través de la ecología es capaz llegar a comprender
potenciación de los procesos geológicos naturales las interacciones entre el hombre y su ambiente.
exógenos por los procesos de erosión antropo- El ambiente, entendido en su forma más
génica, afecta la calidad de los suelos y se hace amplia, puede actuar de forma negativa sobre el
más difícil el incremento de la productividad de individuo de cuatro maneras diferentes:
la agricultura para mejorar la alimentación. El fac-
tor antropogénico a escala mundial iguala, por la 1. Crea o favorece las condiciones que determinan
dimensión de su influencia, las fuerzas geológicas la presencia de enfermedad; ejemplo: la tuber-
naturales en la actualidad. culosis se acentúa por la desnutrición, el estrés,
Asimismo, la contaminación del suelo la extrema fatiga, el hambre, la miseria, la
representa un peligro para la salud de la población insalubridad, entre otros.
en dos aspectos: en primer lugar, por el contacto 2. Provoca directamente la afección; ejemplo: en
directo, en especial en los casos de contaminación el medio ambiente laboral se pueden dar
helmíntica del suelo; en segundo lugar, por la condiciones que estén relacionadas con
caída al suelo de material contaminado –incluye accidentes y enfermedades profesionales. El
residuos reactivos– que llega a las aguas ambiente de las grandes alturas o de las grandes
subterráneas y aljibes, y pueden ser empleadas profundidades también puede estar relacionado
luego por la población. con algunas de estas entidades.
Debe conocerse también la influencia de la 3. Influye en el transcurso de la enfermedad;
explotación del cosmos. El paso de cohetes por la ejemplo: la falta de educación –problema so-
atmósfera, sobre todo de los cohetes portadores cial que puede ser causa de una tardía solicitud
superpotentes, infringe la integridad de la capa de atención médica que influya sobre una
ozónica, la cual protege la vida en la tierra de los afección.
letales rayos ultravioleta. 4. Transmite factores causales –agentes o
El hombre representa la mitad de un sistema patobiontes– de la enfermedad; ejemplo: las
reactivo, y su otra mitad está constituida por su infecciones gastrointestinales son transmitidas
medio ambiente. por elementos ambientales –agua, alimentos,
Ambiente es todo aquello real u objetivo –ma- objetos, etc.– El paludismo, el dengue y la leish-
terial– que existe fuera del organismo vivo; maniasis son transmitidas por factores
ambiente externo, todo lo que nos rodea en el biológicos que forman parte de la biota de
universo externo, y medio ambiente, el medio determinados ecosistemas.
físico, biológico y social en el que viven los
organismos animales o vegetales. Factores del medio ambiente
El medio ambiente incluye todos los factores
o circunstancias externas ante las cuales el orga- El medio ambiente está compuesto por
nismo reacciona o puede reaccionar. Estas circuns- multitud de factores que pueden clasificarse en
tancias o factores ecológicos pueden influir posi- tres tipos fundamentales del modo siguiente:
tiva o negativamente sobre la salud del hombre.
El ambiente que rodea al hombre, además de 1. Físico o inorgánico. Está constituido por
proporcionarle la materia y la energía para todos los elementos inanimados y los fenó-
conservar la vida, puede actuar de forma perju- menos derivados de dichos elementos:
dicial a través de sustancias nocivas o extrañas, a) Clima.

51
b) Topografía. Clasificación ecológica
c) Radiaciones.
d) Agua. El medio ambiente se clasifica ecológicamente
e) Iluminación. en dos tipos:
f) Residuales.
g) Locales. 1. Ambiente abiótico:
h) Alimentos. a) Físico o inorgánico.
i) Gravedad. b) Químico.
j) Sustancias químicas. 2. Ambiente biótico:
k) Drogas. a) Biológico u orgánico.
l) Vibraciones. b) Psicosocial o cultural –supraorgánico.
m) Ruido.
n) Humedad.
Componentes del medio ambiente
o) Temperatura. abiótico (soporte fisicoquímico)
p) Electricidad.
Medio. Elemento que rodea el organismo
q) Otros.
y, por consiguiente, con el cual mantiene los
2. Biológico u orgánico. Está constituido por
intercambios más inmediatos e importantes.
todos los organismos vivos, tanto del reino
Estos medios son:
animal como vegetal y sus interrelaciones
(Fig. 4.1). - Gaseoso (aire).
3. Social, cultural o supraorgánico –comundo–. - Líquido (agua).
Está constituido por todos los elementos que
ha ido creando el hombre para su bienestar, a Sustrato. Superficie sobre la que se apoyan o
través de la historia: desplazan los organismos. Puede ser:
a) Cultura.
b) Organización social. - Suelo. Para organismos terrestres o de vida
c) Artes. subterránea.
d) Ciencias. - Agua. Para organismos acuáticos; no necesitan
e) Religión. sustrato.
f) Filosofías. - Aire. Para organismos del medio aéreo; deben
g) Economía. disponer de sustrato, al menos durante alguna
h) Música. etapa de su ciclo vital.
i) Teatro.
j) Navegación. Clima. conjunto de los estados atmosféricos
k) Cultivo de la tierra. que dominan y alternan de forma continuada, en
l) Sistemas políticos. una localidad determinada:
m) Industria-comercio.
- Macroclima. Clima predominante en áreas
n) Deportes.
geográficas extensas, bastante uniforme dentro
o) Ciudades.
de la totalidad de su atmósfera.
p) Otros.
- Mesoclima. Clima predominante en áreas
geográficas menos extensas –praderas, sabanas,
pantanos, lagos, etc.
Reino animal Coacciones ecológicas Reino vegetal
- Microclima –clima efectivo– Clima muy vari-
Intra Inter
able, en sentidos vertical y horizontal, por
debajo de los 2 m de altitud, en donde un
Especie determinado espacio presenta un clima
Figura 4.1. Interacciones de los elementos componentes del factor particular, muy diferente al de los espacios
biológico del medio ambiente. vecinos.

52
El clima «efectivo», del que depende la vida de pueblan una determinada zona o lugar. Conjunto
los organismos, es el microclima, que puede de individuos de una especie animal o vegetal que
ser semejante o no en sus características al viven en determinado hábitat.
macro y mesoclima de la región.
Los elementos más importantes del microclima Dinámicas de población
son:
. Temperatura y humedad del aire y del suelo. No existen en la naturaleza equilibrios
. Velocidad y dirección del viento. biológicos de tipo estático, lo que nos demuestra
. Radiación solar. que la biología es un dinámico y permanente
. Régimen hídrico del suelo. cambio de la biomasa de las diferentes especies,
sean estos cambios cíclicos o no.
El estudio de estas transformaciones cons-
tituye una importante aplicación de la ecología al
Ecología prever, según los factores en juego, la aparición,
el aumento y la disminución o desa-parición de
especies que tienen preponderancia en la vida,
Modernamente se acepta que la ecología actividad, salud o economía humanas, sea en
estudia en particular las relaciones dinámicas forma favorable o desfavorable.
entre las diferentes fuerzas que actúan en las
comunidades de seres vivos. Va más allá de la Biocenosis
simple descripción del hábitat y de los habitantes,
analizando las relaciones causales y estudiando Término propuesto por Mobius, en 1880,
coordinadamente los procesos constructivos y para denominar en ecología un grupo de
destructivos que se producen en la comunidad. animales y vegetales mutuamente acoplados que
El objeto de estudio de la ecología son las pueblan una misma zona natural, dado que la
relaciones de los animales y vegetales entre sí y categoría comunidad se empleaba en el lenguaje
con sus respectivos ambientes. corriente en varios sentidos. En términos
técnicos, la biocenosis o comunidad simple es
Categorías principales un conjunto de seres vivos ligados por interde-
penencia obligada (Fig. 4.2). Y añade que estas
Biota. Conjunto de organismos o seres vivos biocenosis pueden tener un solo macrohábitat,
de cualquier especie de una región geográfica. pero con frecuencia poseen varios microhábitat
donde en cada uno cumplen distintas funciones
Biota = Flora + Fauna de su ciclo biológico.

Hábitat. Es el complejo ambiental –factores


abióticos– ocupado por una especie particular o Comunidad Comunidad biótica Biota de un ecosistema
comunidad simple. Es el lugar donde una especie
encuentra lo necesario para su existencia y el Biocenosis
cumplimiento de sus funciones biológicas. A su
Figura 4.2. Representación gráfica del concepto de biocenosis.
vez se clasifica en macrohábitat y microhábitat.
Macrohábitat. Recinto geográfico con espacio
amplio donde se realiza la totalidad de las
funciones biológicas de la comunidad. El hábitat limitado de una biocenosis recibe
Microhábitat. Recinto limitado con espacio el nombre de biótopo.
restringido donde se cumplen solo algunas de las Las biocenosis pueden estar compuestas por
funciones biológicas, como desove, apareamiento, animales o vegetales, pero la mayoría de ellas
sueño, reposo, etc. comprende tanto a unos como a otros, por lo que
Población. Cualquier grupo de individuos de es común hallar presentes muchas especies
una misma especie de organismos vivos que pertenecientes a ambos reinos. También, estas

53
pueden ser autosuficientes o no. Las más típicas surjan las enfermedades transmisibles. Debido a
comprenden asociaciones de especies que esta condición reciben el nombre de factores
realizan las funciones esenciales del productor, primarios o primordiales, ya que sin su presencia
consumidor, reductor y transformador; por lo la enfermedad no se produce. Estos factores
que estas comunidades son, por tanto, ecológicos primordiales, primarios o funda-
ampliamente independientes de las otras. Si, mentales son el agente causal, la vía de
además, disfrutan de energía radiante, pueden transmisión y el huésped susceptible. (Fig. 4.3).
ser autosuficientes.

Nicho ecológico Medio ambiente

Es una categoría dinámica, temporoespacial y Agente causal Vía de la transmisión Huésped susceptible

funcional. Algunos la hacen sinónimo de hábitat


Figura 4.3. Algoritmo de la tríada ecológica.
o mejor, de microhábitat.
El nicho ecológico es el papel o las funciones
que realizan las diferentes especies de animales o Pero no basta o no es suficiente que en el
vegetales dentro del complejo ecológico. sociosistema donde se encuentra el hombre
Esta categoría indicaría la función que cada coexistan estos tres elementos básicos para que
organismo o especie desempeña en la comunidad, la enfermedad transmisible se produzca. En la
y no el lugar o posición física de un organismo en vida real se ha visto que son innumerables los
el hábitat. factores y variables que deben ponerse en juego
Se proponen dos categorías: para el éxito de la transmisión y que, a veces, la
condición impropia o desfavorable de una sola
1. Nicho lugar. Posición física de un organismo o de ellas será suficiente para su fracaso –no trans-
especie en el hábitat. Es la estructura o el misión–. Además, cada uno de los elementos
«edificio» de una comunidad primordiales puede estar influido por numerosas
2. Nicho ecológico. Función o papel que variables y sometido a múltiples condiciones, lo
desempeña una especie u organismo dentro de cual sucede en todas y cada una de las afecciones,
la comunidad. Es la «profesión» de la comu- en mayor o menor medida en relación con el grado
nidad. de conocimiento que se tenga de la intimidad del
proceso. Si esto no fuera así, probablemente el
Nicho ecológico = Nicho funcional género humano no existiría, pues estaría sometido
Nicho lugar = Hábitat (micro) a constantes agresiones de todo tipo.
A todos estos factores que actúan sobre los
Tríada ecológica elementos primordiales modificándolos y que
condicionan a veces, con su presencia o ausencia,
Desde el punto de vista que interesa a la la aparición de la enfermedad o no, los llamaremos
epidemiología, el medio ambiente contiene ciertos factores ecológicos secundarios. Esta denomina-
elementos o factores, denominados ecológicos, que ción podría sugerir que se trata de aspectos de
tienen una enorme importancia, ya que de sus segundo orden o de poco valor dentro del
interrelaciones y de su equilibrio más o menos fenómeno del morbo; sin embargo, utilizamos el
armónico dependerá la salud y de su desviación término secundario porque son elementos que
hacia la inadaptación, la enfermedad. desempeñan su papel solo en presencia de los tres
Son tres los elementos o factores ecológicos. factores principales, de lo contrario no hay
Estos tienen que estar presentes, interrelacionarse enfermedad, pero no son secundarios en cuanto a
e interactuar para que se produzca el desequilibrio su valor en sí, ya que como se ha podido
dinámico que representa el proceso patológico, o comprobar, cualquiera de ellos, a veces uno solo,
sea, son imprescindibles y necesarios para que ha sido capaz de hacer fracasar la transmisión.

54
Medio ambiente

Factores Agente Vía


esenciales causal de transmisión Huésped susceptible

Factores Cantidad Factores economicosociales Edad


secundarios Virulencia Clima Sexo
Infectividad Humedad relativa Raza
Invasividad Temperatura Estado nutricional
Toxigenicidad Latitud Herencia
Patogenicidad Hospedero intermediario Balance hormonal
Antigenicidad Embarazo
Reservorio Ocupación
Resistencia Profesión
Características Filosofía
individuales Religión
Experiencias con
sustancias nocivas

Analicemos el ejemplo del paludismo, brillan-


Patogenicidad
temente tratado por el profesor Tejeiro (1959). Para Sincronismo de los ciclos
que una persona adquiera paludismo o malaria, sexual y asexual
primero es necesario que se interrelacione un Sincronicidad del
momento de la picada con
parásito hemático del género Plasmodium con el los elementos infectados
organismo de un hombre enfermo; segundo, un en la sangre
mosquito del género Anofeles, capaz de transmitir
Dependientes del reservorio Infecciosidad
la enfermedad, que pique al enfermo, y tercero, (hombre enfermo que contiene Presencia, densidad, sexo
un hombre sano susceptible de que sea picado el parásito) y calidad de los gameto-
por el mosquito infectado. citos
Fagocitosis
Sin estos tres elementos no podrá producirse Uso de mosquiteros,
la transmisión exitosa de la enfermedad (Fig. 4.4). repelentes, etc.
¿Pero bastan con que existan estos tres
elementos para que esta se produzca? Analizare- Aun existiendo un enfermo de paludismo
mos a continuación el proceso infeccioso en cada –reservorio del parásito–, puede ser que el mos-
uno de los componentes de esta cadena epide- quito lo pique en un momento en que no haya
miológica. parásitos en la sangre periférica o puede ser que
ya haya parásitos, pero no en fase de gametocitos;
Agente asimismo, puede resultar que sí haya
gametocitos, pero que estos sean aún muy
Factores secundarios del agente jóvenes o, por el contrario, estén envejecidos. En
todos estos casos no pasará al insecto la
Dependientes del parásito en sí Virulencia
Infectividad
infección, sin contar con que el mosquito
Invasividad infectado puede no llegar al hombre susceptible.
Toxigenicidad Si todas estas condiciones son óptimas, pero la

Agente Elemento ecológico primordial Huésped susceptible


(Primer eslabón (Vía de transmisión) (Tercer eslabón)
de la cadena) Mosquito Anofeles albimanus Hombre sano
Plasmodium

Figura 4.4. Componentes de la cadena epidemiológica para el caso del paludismo.

55
densidad de gametocitos es muy baja o si pasan sí mismo y sobre el reservorio –hombre enfermo–
al Anofeles albimanus solo gametocitos hembras fueran favorables para la transmisión exitosa; si
o machos, no se puede producir la fase sexuada el mosquito Anopheles albimanus hembra, que
del Plasmodium y no existirán formas infec- es el que pica porque necesita sangre de un
tantes para el hombre –esporozoitos–, aunque vertebrado homeotermo para su ciclo ovogenético,
fuera picado por el mosquito. ya está en su última puesta –por vejez–, no nece-
Suponiendo que el díptero absorba en la sitará picar más y no habrá transmisión.
sangre del enfermo gametos masculinos y Por otra parte, en la lucha por la vida, solo un
femeninos maduros, si la temperatura ambiente pequeño porcentaje de mosquitos, como otros
baja a un grado en que el mosquito queda insectos, completa su ciclo vital, ya que el mos-
paralizado (5 a 6 oC), tampoco se producirán quito forma parte de la cadena alimentaria de
nuevos casos de paludismo a partir de este muchas especies que se nutren de ellos. También
insecto. puede ser que el mosquito pique al hombre cuando
Estos hechos nos demuestran lo complejo y no ha terminado todavía el período de incubación
variado de las interrelaciones que se producen en extrínseca y, en consecuencia, no hay formas
el ambiente y cuántas son las circunstancias, infectantes para el hombre en las glándulas del
factores y condiciones que tienen que intervenir díptero; además, parece intervenir como factor
positivamente, para que el parásito alcance en su secundario la edad de los esporozoitos y su
desarrollo la forma infectante para el hombre densidad o cantidad en estas glándulas.
(esporozoito). Asimismo, pueden existir elementos de
Si estos factores o elementos secundarios son susceptibilidad del mosquito a la infección por
importantes en su actuación sobre el agente causal, Plasmodium y otros factores dependientes de la
haciendo muy complejos los mecanismos y aso- filia del mosquito y de sus características de
ciaciones causales, no menos importantes son los domesticidad o no.
factores que actúan sobre las vías de transmisión, Según profundizamos en el conocimiento del
los cuales resumimos en una tabla a continuación. fenómeno de la enfermedad, más se complica la
madeja de los múltiples factores ecológicos y sus
Vía de transmisión
interrelaciones que intervienen en la causalidad
Factores ecológicos secundarios de esta y de todas las enfermedades transmisibles.
Aún nos queda otro eslabón de la cadena, el
Dependientes del parásito Período de incubación huésped, elemento primordial sobre el cual
en el mosquito extrínseca
Edad del esporozoito también actúan múltiples condiciones que
Densidad de los esporozoitos pasamos a analizar.
en las glándulas salivales del
mosquito Huésped susceptible
Dependientes del vector Susceptibilidad a la infección Factores ecológicos Edad
(Anofeles albimanus) Antropofilia (si es zoofilia, secundarios Sexo
picará a un animal) Raza
Longevidad (si pica para Infectabilidad
obtener sangre para su última Vulnerabilidad
puesta ovular, no transmitirá la Medidas de protección (mallas
enfermedad) metálicas, mosquiteros, repelentes,
Domesticidad etc. )
Temperatura ambiente (influye Fagocitosis o resistencia creada en
en el ciclo del parásito en su ataques anteriores (no inmunidad,
interior y en su propio ciclo que no existe en el enfermo de
de vida) paludismo)

Suponiendo que todos los factores secunda- Incluso desarrollándose con éxito la trans-
rios que actúan sobre el agente –Plasmodium– en misión hombre enfermo (reservorio)-mosquito

56
hembra infectante de la especie Anophele principales o primordiales, por lo cual ellos
albimanus, hay factores secundarios que en constituyen lo que conocemos con el nombre de
presencia de un huésped susceptible pueden tríada ecológica.
intervenir y en la compleja urdimbre de los En consecuencia, estos tres factores, agente
sociosistemas tienen, a veces, una intervención causal, vía de transmisión y huésped susceptible,
decisiva. todo esto formando parte del medio ambiente,
En ocasiones, si un mosquito infectante llega son indispensables para que ocurra una enfer-
a picar a un huésped susceptible de bajo grado de medad transmisible, resultado esta de un dese-
susceptibilidad, ya que tiene una gran resistencia quilibrio en la compleja y dinámica interacción
creada por ataques anteriores de malaria, la de aquellos. Si faltan algunos de los elementos
enfermedad no se producirá. Lo mismo sucede de la tríada, no se producirá la enfermedad. Esto
cuando por medio de la fagocitosis unos pocos fundamenta el planteamiento del primer modelo
esporozoitos inoculados son eliminados de salud pública conocido como cadena
Entre el variado número de factores secun- epidemiológica, el cual mantiene su vigencia,
darios que pueden intervenir en este proceso, solo sobre todo para explicar y proporcionar elemen-
hemos relacionado en el ejemplo utilizado algunos tos útiles para el control de las enfermedades
de los estudiados; otros aún no son totalmente transmisibles.
conocidos. No obstante, son suficientes para Con el progreso del conocimiento científico
demostrar la decisiva importancia que tiene en la surgen modelos causales que dan lugar a nuevos
epidemiología de cada enfermedad y de esta en modelos de salud pública que ayuden a explicar
particular. más los mecanismos del proceso salud-
El conocimiento de todos los factores eco- enfermedad, no solo en las enfermedades transmi-
lógicos primarios y secundarios es fundamental sibles, sino también en las no transmisibles,
para el epidemiólogo, pues muchas veces el punto donde el proceso es más complejo, ya que en
vulnerable para atacar una dolencia está solo en ocasiones no se conocen los factores pri-
uno de los factores secundarios que en ella mordiales. Por ello, hoy se trabaja con otros
intervienen. modelos de salud pública establecidos a partir de
Para que se produzca una enfermedad los factores determinantes, de los cuales el más
transmisible cualquiera en el hombre, se necesita conocido es el de Marc Lalonde, que trataremos
la presencia de los tres elementos ecológicos más adelante.

5
Causalidad en epidemiología
Magali Caraballoso

El objetivo de la epidemiología es promover para mantener la salud de la población. Tiene


la salud y prevenir y controlar las enfermedades diferentes significados en distintos contextos, y
a través del conocimiento de las causas de los ninguna definición es apropiada en todas las
problemas de salud y de cómo intervenir para ciencias por igual. Es fuente de muchas contro-
modificarlas. versias en salud pública y ha variado mucho a
El concepto de causa es importante en el través del tiempo.
campo de la salud pública, no solo para la La causa de una enfermedad es un evento,
prevención, el diagnóstico y el tratamiento, sino condición, característica o una combinación de

57
esos factores que tienen un importante papel en Los trabajos de Pasteur sobre los microor-
la presencia de determinado estado morboso. ganismos y basados en el modelo causal una
Ella es suficiente cuando inevitablemente pro- causa-un efecto derivaron en la formulación,
duce una afección y es necesaria, si la enfer- primero por Henle y después por Koch, de las
medad no puede desarrollarse en su ausencia. reglas para determinar si un organismo vivo
En general, una causa suficiente no es un solo específico era la causa de una determinada
factor, muy al contrario, casi siempre tiene varios enfermedad. Para ello, el organismo patógeno
componentes, por ejemplo, el tabaquismo es uno debe:
de los componentes de la causa suficiente del
cáncer de pulmón, pero no es suficiente por sí - Estar presente en todos los casos de la
sola, ya que muchas personas fuman y no enfermedad.
desarrollan esta dolencia. - Poder aislarse en cultivo puro.
La revolución industrial y el naciente de- - Causar la enfermedad, cuando se inocula en
sarrollo del capitalismo dieron un nuevo impulso un animal susceptible.
al desenvolvimiento de la epidemiología y - Poder recuperarse del animal inoculado.
renovado matiz a la concepción causal de los
estados morbosos. El descubrimiento de bacterias En la mayoría de las enfermedades, infecciosas
específicas como causa de muchas enfermedades y no infecciosas, las reglas anteriores son
infecciosas, influyó durante mucho tiempo en las inadecuadas. En ocasiones, el organismo causal
ideas sobre el origen de las afecciones. Se buscó puede desaparecer cuando una enfermedad se
para cada enfermedad una explicación etiológica desarrolla, lo que hace imposible demostrarlo en
simplista. la persona enferma.
En la actualidad se han estructurado enfo- El segundo modelo, más complicado, es el de
ques mucho más avanzados, a partir del estudio múltiples causas-un efecto. Se comenzó a usar
del proceso salud-enfermedad desde posiciones cuando apareció la transición en los perfiles
de la epidemiología, la ecología y las ciencias epidemiológicos en algunos países, al disminuir
sociales, superando así las interpretaciones las enfermedades infecciosas y aumentar las
unicausales, reduccionistas y biologizadoras crónicas.
puras. El tercero, múltiples causas-múltiples efectos,
es muy complejo y el más aceptado en la
actualidad.

Modelos causales
En los últimos 100 años, tres de estos modelos Evolución histórica
han estado presentes en los estudios epide-
miológicos. y otros modelos causales
El primero y más simple de ellos en
epidemiología es el de una causa-un efecto. Una McMahon (1965) fue quien primero habló de
sola causa es suficiente para producir un efecto una red de causalidad, pero como una cadena
observado. Fue muy utilizado a partir de los lineal de causalidad, en lugar de una interrelación
descubrimientos de la microbiología en los años complicada de numerosos factores.
finales del siglo XIX y principios del XX, cuando Nájera (OMS/OPS, 1988) la llama «maraña»,
las enfermedades infecciosas predominaban. Este red enmarañada de la causalidad. Él plantea que
modelo explicativo y de corte monocausal dio la razón de que todavía pensemos en las causas
origen, luego, al llamado modelo ecológico, según de las enfermedades desde el punto de vista de
el cual los problemas de salud se explicaban por uno, dos o, cuando mucho, unos pocos factores,
la relación agente-huésped, en un determinado es porque estamos atenidos al enfoque
ambiente. newtoniano. No podemos comprender la red de

58
causalidad porque esto sería comparable a puede asumir distintas formas. En realidad el
comprender la definición de la relatividad. hecho de no asumir que lo social se articula
La insuficiencia del modelo monocausal para distinto con el proceso salud-enfermedad que lo
dar cuenta del por qué de la presentación de la bioquímico-físico, justifica en parte los resultados
enfermedad, incluso definida de manera contradictorios de la investigación sobre la
tradicional, es de sobra conocida. Sin embargo, el patogenia de los factores sociales.
modelo multicausal tampoco logra dar respuesta Algunos de los integrantes de la medicina
a los problemas aquí planteados. Las razones de social latinoamericana han intentado una segunda
esta insuficiencia son de distinto orden. La más vía de teorizar las articulaciones internas y
profunda, quizás, está dada por su conceptua- externas del proceso salud-enfermedad, al
lización declaradamente agnóstica, que plantea la enfatizar que además de estar socialmente
paradoja de proponerse explicar la causa a partir determinado, tiene carácter social en sí mismo.
de la suposición de la imposibilidad de conocer Es decir, no se restringen a enunciar que los
la esencia de las cosas. La limitación más procesos sociales determinan un conjunto de
inmediata del modelo multicausal, sin embargo, factores de riesgo, sino que intentan comprender
reside en su reducción de la realidad compleja a la interrelación dinámica entre lo social y lo
una serie de factores, que no se distinguen en biológico, y postulan, sin embargo, la jerarqui-
calidad y cuyo peso en la generación de la zación de este por aquel. Lo que plantean, pues,
enfermedad está dada por su «distancia» de ella. es que esta interrelación no puede ser reducida a
Así definida la causalidad, lo social y lo biológico constelaciones particulares de factores de riesgo,
no se plantean como instancias distintas, ya que sino que tiene que ser pensada en función del
ambos son reducidos a factores de riesgo que contenido de los procesos sociales que trans-
actúan de igual manera; por ejemplo, en el cáncer forman los procesos biológicos de un modo más
de pulmón se plantea como causa el tabaquismo, complejo que el simple cambio en las proba-
por ser la más cercana, ya que es la que presenta bilidades de estar expuesto a tal o cual factor de
una mayor fuerza de asociación, sin embargo, poco riesgo. Esta manera de ver la determinación del
se habla del papel de las transnacionales del proceso salud-enfermedad colectiva, guarda
tabaco como causa que quizás constituya la estrecha relación con la concepción teórica de lo
verdadera esencia del problema. social.
En 1974, Lalonde publicó Una nueva
perspectiva en la salud de los canadienses. Este
documento se aparta de los conceptos biologi-
cistas y reconoce otros factores importantes en
los problemas de salud, aunque coloca lo social
Inferencia causal
en el mismo plano que los otros factores del
ambiente y le da un peso excesivo al estilo de vida El criterio de causalidad se establece en un
dentro de los determinantes del proceso proceso continuo de desarrollo. Este criterio
salud-enfermedad. incluye los valores que nosotros seleccionamos
Luego Morris (1975) y otros autores propu- para atribuirlos a las propiedades de nuestras
sieron otros modelos. observaciones.
Es insostenible explicar la enfermedad como La búsqueda de relaciones de causa-efecto
el simple efecto de la actuación de un agente, como entre los fenómenos de la naturaleza parece ser
se pretende hacer en el modelo monocausal; pero una de las características constitutivas de la mente
también el modelo multicausal, tal como ha sido humana. No basta la identificación de los
formulado por McMahon, resulta limitado para fenómenos; una vez que estos han sido carac-
explicar la afección en los términos aquí terizados, de inmediato se exploran sus vínculos
planteados. con aquellos que los rodean y en particular se
De ahí la necesidad de investigar los aspectos inicia la investigación de las posibles relaciones
sociales del complejo causal, en función de un causales entre ellos.
conjunto de enfermedades y no de una en par- En el pensamiento médico, las relaciones
ticular, ya que la expresión específica de ellos causa-efecto adquieren su mayor importancia para

59
identificar las relaciones causa-enfermedad. La modelos animales y la investigación clínica
posibilidad de determinar las causas de un proce- in vivo.
so patológico permite o facilita establecer medidas La aplicación sucesiva de dichos modelos para
preventivas, el diseño de métodos diagnósticos y resolver problemas concretos y la confirmación
procedimientos terapéuticos. o rechazo de conjeturas e hipótesis entre ellos,
La complejidad de los nexos causales que es el camino que ha servido para el desarrollo de
ocurren en los sistemas biológicos, consecuencia la medicina y el incremento de la salud pública
de su propia complejidad y naturaleza, exige que en los últimos años.
la búsqueda de la asociación entre fenómenos y En nuestro caso, el establecimiento de las
el establecimiento de sus posibles vínculos cau- relaciones causales se concentra en el problema
sales se realice en modelos más simples, los de determinar la relación exposición-enfermedad.
cuales permitan disminuir y controlar el número Para ello, el punto de partida es poner de manifies-
de variables o factores objeto de estudio; ello to una asociación entre ambos fenómenos y, a
tiene la finalidad de poder poner de manifiesto continuación, dilucidar el tipo de vínculo, causal
las características de la asociación entre un o no causal, entre ambos. Este ejercicio, visto como
número reducido de fenómenos, sin la inter- un proceso de adquisición de información,
ferencia del incontable número de factores que presenta dos problemas diferentes. Uno es valorar
concurren en cualquier sistema biológico en la validez de la estimación del grado de asociación
condiciones normales. Los hallazgos obtenidos entre la exposición a un factor potencialmente
como resultado del estudio de dichos modelos causal y la incidencia de la enfermedad, y el otro,
debe ser evaluado, tanto en lo que tiene que ver el procedimiento de inferencia de relaciones
con la validez de las relaciones causales descu- causales a partir de los resultados del trabajo
biertas, como en la capacidad de generalizar dicha investigativo.
caracterización a las poblaciones humanas objeto Antes de asegurar que una relación es causal,
de la investigación médica. otras explicaciones como azar, sesgo o factores de
La contradicción entre la validez de los confusión deben ser excluidos.
resultados y su representatividad ha originado que El proceso de inferencia causal, o sea, la
la investigación biomédica ocurra en un amplísi- elaboración de una teoría sobre la enfermedad
mo espectro de sistemas de complejidad variable basada en los resultados de una o varias inves-
que tiene por un extremo, el experimento in vitro, tigaciones, rebasa los límites de la ciencia y se
donde se estudian interacciones entre moléculas ubica en el terreno de la teoría del conocimiento,
en un medio de composición y complejidad y está sujeto a las discusiones que en toda la
mínima en el que existe un máximo de certeza historia del pensamiento occidental ha tenido este
sobre resultados no representativos; por el otro, tema.
la investigación epidemiológica, mediante la cual El pensamiento objetivo en epidemiología se
los fenómenos se analizan en grandes poblaciones desarrolla sobre el principio de la posibilidad de
colocadas en su medio habitual, donde están establecer inferencias causales a partir de los datos
presentes, en toda su complejidad, los factores de las investigaciones. Su instrumento es la induc-
biológicos, psicológicos, sociales y ambientales ción por medio de la cual se derivan juicios a partir
que actúan sobre ella, por lo que sus resultados de hechos, en contraposición a la deducción que
son aplicables a todas las poblaciones similares, deriva teorías a partir de conceptos aceptados
pero donde es muy difícil establecer la validez de como ciertos.
las asociaciones encontradas y, sobre todo, donde El máximo exponente del pensamiento
es más problemática la inferencia de relaciones inductivo en epidemiología, o al menos el más
causales entre los fenómenos que se suponen conocido, es sir Austin Bradford Hill, quien en
asociados. 1965 expuso una serie de criterios para valorar la
Entre ambos extremos metodológicos se relación causal entre factores ambientales y
encuentran las investigaciones en fracciones enfermedades. Para ello, partió del estudio de las
subcelulares, células, tejidos u órganos aislados, características de la asociación entre la exposición

60
y la enfermedad, que tienen aceptación general tivos y del conocimiento existente. Todas las
en el mundo científico actual. afirmaciones probabilísticas acerca de una
Hill planteó nueve aspectos que se deben tener muestra de la población deben ser extrapoladas
en cuenta para decidir la interpretación causal: por inducción a una afirmación general.
De lo anterior concluimos que el problema
1. Intensidad. Se refiere al grado en el que la deja de ser cognoscitivo para convertirse en una
supuesta causa y el efecto coinciden en su cuestión ética. La epidemiología, además de ser
distribución. una ciencia, constituye una rama de la salud
2. Consistencia. Se repiten los resultados en
pública y, por lo tanto, además de ocuparse de la
observaciones realizadas por diferentes per-
validez de las teorías que sobre la enfermedad y
sonas en diferentes lugares, circunstancias y
la salud se puedan elaborar, cumple, también, una
momentos.
3. Especificidad. Describe la precisión con la función social y está llamada a la acción. De ahí
cual la presencia de una variable o su ausen- que, ante las incertidumbres de las inferencias
cia predice la ocurrencia o la ausencia de otra causales, el problema que debe resolver el
variable. epidemiólogo sea, de acuerdo con la información
4. Secuencia temporal. La supuesta variable y los criterios disponibles, decidir si debe actuar
causal debe preceder al efecto. o no, y si concluye hacerlo, debe establecer
5. Gradiente biológico. La asociación aumenta cuándo, cómo y en qué dirección.
al aumentar la exposición. La crítica al pensamiento inductivo no
6. Verosimilitud. La causa debe ser biológica- condena la epidemiología a la inacción, ante la
mente verosímil. Debe tenerse en cuenta que incapacidad de contar con teorías válidas sobre
depende de los conocimientos biológicos del el vínculo íntimo entre la exposición y la
momento. enfermedad. Lo único que pretende es que se
7. Coherencia. La interpretación de las obser- continúe la actividad investigativa en el proceso
vaciones no debe ser contradictoria con los de deducir hipótesis y evaluar su validez por la
hechos conocidos de la historia natural y la
capacidad de ser refutadas, independientemente
biología de la enfermedad.
de que se diseñen medidas adecuadas de acuerdo
8. Experimento. Recurrir a pruebas experimen-
con la teoría vigente.
tales o casi experimentales.
Lo anterior hace que consideremos imprescin-
9. Analogía. Juzgar por semejanza con asociacio-
nes descritas anteriormente. dible mantener junto a la enseñanza de las meto-
dologías más actuales de investigación, la
Los epidemiólogos generamos hipótesis por discusión de todas las corrientes de pensamiento
inducción de los resultados de estudios descrip- que inciden en nuestra especialidad.

6
Ética, bioética y salud
María del Carmen Amaro Cano

Lo que caracteriza al hombre y lo diferencia ción, reproducción y distribución de sus bienes


del resto de los seres biológicos es su condición materiales y espirituales. Este tipo de relaciones
de ser social, su capacidad de relacionarse con lo enfrenta a disímiles situaciones que llevan en
sus semejantes en el propio proceso de produc- sí mismas la necesidad de adoptar conductas que

61
se consideran las más apropiadas o más dignas ideales, a partir de sus propias necesidades de
de ser cumplidas. vida, y su estudio es asumido por la Axiología,
En todos los casos se trata de problemas de disciplina de la ciencia ética.
orden práctico que se presentan en las relaciones Las profesiones sanitarias han asumido valores
efectivas reales y que demandan acciones o universales, reconocidos unos desde la tradición
decisiones propias o bien juicios acerca de accio- hipocrática –hacer el bien y no dañar–; otros se
nes o decisiones de otros hombres que no solo han ido incorporando con del desarrollo de la
afectan a la persona particular, sino también a otra humanidad a escala planetaria y de los nuevos
u otras personas, quienes sufrirán las conse- problemas surgidos a partir de ese propio
cuencias de dicha acción, decisión o juicio moral. desarrollo –justicia y autonomía.
Cuando el hombre trasciende el hecho mismo El juicio moral es la evaluación crítica de la
de su particular comportamiento práctico para conducta propia o de otras personas, a la luz de
tomarlo como objeto de reflexión y de su las normas de comportamiento moral aceptadas
pensamiento, y examina razones o argumentos por la sociedad o una profesión determinada en
para demostrar la validez del acto, decisión o su sistema de valores o ética social y/o profesional.
juicio moral que se ha realizado, entonces ha
establecido la relación entre los problemas mo-
rales –la práctica– y los problemas éticos –la
teoría–. De esa reflexión teórica, para un comporta- Relación profesional
miento práctico responsable, trata este tema.
salud-paciente y entre colegas
La sociedad, a partir de su propio sistema de
Conceptos. Principios éticos valores morales, reclama de las profesiones más
y virtudes morales connotadas –por su grado de vinculación directa
con el valor fundamental de la sociedad, que es el
propio hombre– no solo el cumplimiento de las
La ética es la ciencia cuyo objeto de estudio es normas generales de conducta moral de la sociedad,
una forma específica de comportamiento humano, sino, además, que establezcan normas particulares
el comportamiento moral de los hombres en del ejercicio profesional. Estas particularidades de
sociedad, actos conscientes y voluntarios de los conducta moral profesional constituyen el objeto
hombres que afectan a otros hombres, determina- de estudio de la ética profesional.
dos grupos sociales o a la sociedad en su conjunto. La ciencia que trata de los deberes o que más
La moral, por su parte, es en esencia una bien se refiere al deber ser de una actividad
cualidad social, es decir, se manifiesta solo en profesional específica y que en cierta forma señala
sociedad, responde a las necesidades de esta y la moral interna de una profesión determinada,
cumple una función determinada por ella. Por se llama deontología. Sus principales funciones
tanto, pertenece incuestionablemente a la concien- son consolidar la identidad profesional, legitimar
cia social. No obstante, es preciso insistir en que socialmente la práctica profesional y servir de
el carácter de la moral implica una relación par- patrón para la defensa, ante la crítica social y
ticular entre la persona y la comunidad, lo indi- jurídica, del ejercicio profesional.
vidual y lo colectivo. La ética médica es una manifestación de los
patrones morales de la sociedad en el ejercicio de
Decisiones y juicios morales la medicina. En la actualidad se hace extensiva a
todas las profesiones de la salud.
Las acciones, decisiones o juicios responden
en general a normas de conducta establecidas por El respeto a la persona. El error
la comunidad social, en correspondencia con el profesional
sistema de valores adoptado por ella. Estos valores
representan las aspiraciones más significativas En los preceptos de la ética médica hallan
de los propios hombres concebidas en forma de reflejo las dificultades y los problemas de la

62
práctica actual para proteger la salud pública, estuvieron también bajo la égida de esta
aunque de modo tradicional la atención se ha doctrina, más bien deontológica, hasta que, en
centrado en la relación médico-paciente, y en esta especial los estadounidenses, bajo la influencia
es un requisito indispensable el cumplimiento del de los acontecimientos que se sucedían en su
principio del respeto a la ser humano. Este princi- país, comenzaron a cuestionársela. Ello obede-
pio comienza por el propio respeto del profesional ció a un conjunto de factores que en el orden
a sí mismo, lo cual se evidencia en la actualización económico, social y político desencadenó la
de su competencia y en la autoexigencia de un crisis de los valores más importante que ha
desempeño que incluya los aspectos éticos enfrentado la sociedad norteamericana en los
relacionados para poder catalogarlo de calidad. últimos decenios.
No es posible cumplir con el principio ético de Otro elemento importante que debemos
no dañar y hacer el bien, si no se sabe hacer y, considerar es el gran desarrollo cientificotéc-
además, no se hace bien desde el punto de vista nico alcanzado en el país más industrializado
cientificotécnico. del mundo, que invadió el quehacer de los
Por su parte, el respeto a la persona a quien se profesionales de la salud, y provocó en no pocos
atiende se expresa en saber escucharla, tomar en casos actitudes deshumanizadas. Lo anterior,
cuenta sus opiniones y recabar su consentimiento unido a las abismales disparidades ocasionadas
para cualquier acción, después de haberle ofrecido por el neoliberalismo, puso en evidencia las
una información suficiente y clara acerca de su grandes contradicciones entre crecimiento
estado de salud y las medidas terapéuticas posi- económico e inequidades sociales.
bles para su mantenimiento, mejoría, curación o En este contexto, el doctor Van Rensselaer
rehabilitación. A ello se suma el respeto a la Potter (1971) crea el término y lo da a conocer
confidencialidad de la información que brindan con la publicación de su libro: Bioética, puente
las personas y familias a los profesionales hacia el futuro. Al sentirse incomprendido, a
responsables de su cuidado. fines del siglo XX, publica un nuevo libro, Glo-
A pesar de todas sus buenas intenciones, los bal Bioethics, en el que enfatiza sobre el carácter
profesionales pueden incurrir en errores. El error abarcador de la bioética acerca de la conducta
médico, conocido como iatrogenia, está definido moral de los hombres ya no solo entre ellos,
como todo acto médico de tipo profiláctico, sino con respecto a todos los seres vivos, por lo
diagnóstico o terapéutico que no se corresponda que es imposible reducirla al campo de los
con el real problema de salud del paciente y pro- problemas de salud de las personas y desco-
duce daño no intencional. Esta palabra procede nocer el entorno ambiental, físico y social en el
del griego: el prefijo iatro da significación médica que viven y se relacionan.
a cualquier palabra que lo contenga y el sufijo En 1979, dos filósofos, también norteameri-
genia significa producir. Desde el punto de vista canos, Tom Beauchamp y James Childress,
etimológico quiere decir producir o producido establecieron el sistema de los cuatro principios
por el médico. En la actualidad el término se hace de la Bioética: No maleficencia, Justicia,
extensivo a los errores causados por cualquier Autonomía y Beneficencia. Esta teoría principa-
profesional de la salud. lista es la que más adeptos ha ganado en el
mundo anglosajón.
El estudio de esta nueva disciplina ha
involucrado cada vez más a numerosos profesio-
Bioética, una nueva nales, especialmente vinculados con las ciencias
de la salud. Algunos piensan que la Bioética es
disciplina un genuino producto norteamericano que solo
tiene aplicación en el contexto de esa sociedad
neoliberal, otros dicen que en ella se cuestionan
Hasta finales de la década de los 60 del problemas que pueden ser reconocidos como
pasado siglo XX, la práctica médica estaba universales y no pocos insisten en que lo
universalmente regida por la ética hipocrática. importante es la argumentación filosófica. Lo que
Los médicos ingleses y los norteamericanos sí es evidente que nadie puede ignorar su

63
existencia. De modo que la Bioética está a debate de su estado psicológico para enfrentar la enfer-
en el mundo entero. medad. Pero constituye algo más, puesto que
permite interactuar con la familia en su propio
escenario y favorecer la solidaridad con el enfermo.
Además de la atención a adolescentes y jóvenes
Ética de la atención primaria relacionada con la educación sexual, la prevención
de salud y atención de la drogadicción y el tratamiento dife-
renciado a las personas de la tercera edad y a
discapacitados que requieren de un compor-
Muchos estudiosos de la ética médica y la tamiento ético de los profesionales, especial
bioética han centrado su atención en los grandes consideración merecen los pacientes que se
conflictos derivados de la invasión tecnológica en encuentran en estadio terminal, muchos de los
el campo de las ciencias médicas, asunto de cuales quieren estar en su casa, junto a sus familia-
incuestionable importancia; pero al propio res más queridos, para aguardar el momento final
tiempo han soslayado el tratamiento profundo de de su vida. Estos pacientes requieren, sobre todo,
los problemas que plantea la sociedad moderna de la compañía de alguien con conocimientos
al hombre común en el enfrentamiento a la necesarios y suficientes para ayudarlos a bien
atención de su propio proceso salud-enfermedad, morir; pero muy especialmente con cualidades
a la atención que recibe en el primer nivel de morales necesarias para respetarles sus últimos
atención de salud y muy en especial a los deseos, entre los cuales pueden estar el
problemas relacionados con la justicia sanitaria. reencuentro familiar con algún miembro largo
Esta preterida cuestión abarca el insuficiente tiempo ausente o desvinculado a consecuencias
tratamiento dado a los conflictos y dilemas éticos de conflictos pasados o que hagan venir a un
que enfrenta el profesional de la salud en la representante de su credo religioso que sus
atención primaria. ¿Cómo se van a distribuir los familiares no comparten.
recursos materiales y humanos asignados? ¿Cómo
se organizará el trabajo? ¿Cómo se facilitará la
actualización de conocimientos y habilidades de
los profesionales? ¿Cómo se materializará el Bioética y ecología
respeto a las personas en los estudios epidemio-
lógicos?
Las características particulares de la actuación En su afán de avanzar, no importa a qué precio,
profesional del médico de familia y su compro- el hombre se ha vuelto tan agresivo con la
miso más con la persona, la familia y la comuni- naturaleza como con sus propios congéneres. La
dad que con un órgano enfermo o una nueva falta de solidaridad y el consumismo invaden cada
tecnología en el campo de las ciencias médicas, día más el escenario en que el hombre actúa, aun
hacen que se vea obligado a destacar más la a sabiendas de que con ello está autoagrediéndose.
perspectiva humana y subjetiva de las personas Como respuesta a esa conducta irracional, un
que atiende, en particular sobre lo concerniente a número cada vez más creciente de personas ha
la necesidad de promover la autonomía del comenzado a interesarse no solo por el ambiente
paciente, a partir de considerar que una depen- social en que desenvuelven su vida laboral, fa-
dencia excesiva del sistema de salud y del médico miliar, política y espiritual, sino también por el
es contraproducente para la salud. ambiente natural con el cual están en constante
Una de las acciones de salud en la atención interacción. La conservación de los animales y las
primaria es la decisión de ingreso en el hogar, plantas, el aire, las aguas de los mares y ríos,
momento de especial relevancia en la relación forman parte de su proyecto de desarrollo
médico-paciente, que abarca no solo el momento sostenible o lo que es igual, el aseguramiento de
del examen físico al enfermo, sino la exploración la vida de sus sucesores.

64
El problema ecológico está profundamente tamente involucradas. Para ello hay que tener en
vinculado con la cultura. La relación del hombre cuenta que el verdadero proceso de participación
con su entorno depende, en gran medida, de la social se inicia desde la etapa de identificación
relación de los hombres entre sí. La ecología es, de los problemas de salud.
pues, un problema político y cultural. En este
sentido, el profesional de la salud, si en realidad
está comprometido con la época histórica que está
viviendo, está obligado desde el punto de vista Ética de la gerencia en salud
moral a asumir su responsabilidad de educador
para promover el cuidado del ecosistema.
No es posible hablar de la ética de la atención
primaria y del análisis de la situación de salud
sin referirse a las habilidades éticas que debe
Ética de la investigación desarrollar un gerente de excelencia o un
profesional cualquiera de ese nivel de atención,
con seres humanos entre cuyas funciones esté gerenciar la etapa final
del análisis de la situación de salud. Entre estas
destacamos las seis siguientes:
La ética en la investigación experimental y
estudios epidemiológicos en los que están
1. Respetar los derechos de la persona como
involucrados seres humanos está regulada por
sujeto social.
normas internacionales –Código de Nuremberg,
2. Proteger a los pacientes.
Declaración de Helsinki I y II, Principios de
3. Aplicar la equidad en la distribución de los
Ética Médica de Naciones Unidas, Normas
recursos.
Éticas del CIOMS sobre evaluación estudios
4. Exigir la medición de la satisfacción de la
epidemiológicos, Declaración Universal del
población.
Genoma Humano y los Derechos Humanos y
5. Exigir calidad en la atención profesional.
otros– y también nacionales –Principios de Ética
6. Prevenir conflictos y dilemas éticos.
Médica, Normas éticas de buenas prácticas en la
experimentación con humanos, etc.
Estas normas éticas deben ser tomadas en
cuenta desde el diseño del protocolo de inves-
tigación, y asegurar su estricto cumplimiento a lo
Consideraciones finales
largo del proceso de estudio, que termina con la
publicación de sus resultados. La emergencia del SIDA ha hecho que se
acometa con énfasis particular y visión
Análisis de la situación de salud epidemiológica más abarcadora el control de todas
en la comunidad las enfermedades de transmisión sexual. Para ello,
se requieren juicios y responsabilidades compar-
Cuando se habla del análisis de la situación tidas entre colegas, con los propios pacientes, con
de salud de una comunidad, a la que pertenecen las direcciones institucionales y con otros sectores
personas y familias con características propias de la sociedad y esto ha provocado el incremento
bien definidas, necesidades materiales y espi- de situaciones y conflictos que requieren atención
rituales diversas y percepciones distintas acerca ética calificada.
del valor salud, no puede pensarse en realizar una Unido a lo anterior están los efectos de los
investigación científica para obtener la infor- nuevos descubrimientos científicos y la apli-
mación necesaria acerca del estado de salud de cación de alta tecnología, de lo cual no pueden
esa población sin la participación en todo el evadirse los especialistas de Medicina Familiar
proceso de investigación de las personas direc- ni los salubristas. La planificación familiar, la

65
Sección II
Investigaciones en salud

7 Generalidades
Gabriel Toledo Curbelo

Los indiscutibles logros alcanzados en Cuba si se actúa sobre los niveles o planos de interven-
entre 1959 y 2002, como la reduccción y elimi- ción siguientes:
nación de la morbilidad por enfermedades
transmisibles, la disminución de la mortalidad - Cambios en el estilo de vida –promoción.
infantil, materna y preescolar, el incremento - Control del medio ambiente y eliminación de
sostenido en la expectativa de vida, y otros factores de riesgo –prevención.
muchos, nos obligan a analizar desde un punto - Conservación de la vida mediante el diagnós-
de vista crítico la situación actual de la salud tico temprano y el tratamiento oportuno de las
pública con tasas de mortalidad por enfer- enfermedades, para evitar complicaciones y
medades no transmisibles y otros daños a la salud mantener al enfermo crónico en estado de
que lejos de disminuir, manifiestan incrementos compensación –recuperación.
sostenidos en general. - Tratamiento de las limitaciones y secuelas, para
Ello obliga a reanalizar nuestra política en salud lograr su eliminación o reducción al mínimo
posible y la incorporación del paciente a la
y focalizar los esfuerzos futuros en las enferme-
realización de su vida social, laboral y afectiva
dades no transmisibles, los accidentes y otros daños
–rehabilitación.
a la salud, primeras causas de muerte y las de
máxima prioridad en la actualidad, ya que solo Para todo esto existe una sustentación basada
mediante la reducción de la mortalidad y la mor- en el resultado de experiencias, los logros de los
bilidad por dichas causas se obtendrán nuevas programas de salud, la evaluación de indicadores
transformaciones en el estado de salud de la de salud similares a los de varios países desarro-
población, acorde con el desarrollo de nuestra salud llados, obtenidos como resultado de medidas de
pública y las necesidades de la población cubana. intervención, el comportamiento de los indica-
Estas metas podrán lograrse mediante el esfuerzo dores de salud en nuestra nación, los criterios de
mancomunado del Ministerio de Salud Pública y expertos, y la valoración de los importantes
de otros ministerios, organismos del Estado e recursos de que ya dispone nuestra salud pública.
instituciones extrasectoriales, al trabajar todos con Pero sin lugar a dudas, la característica más
un empuje multidisciplinario e intersectorial, hacia favorable que otorga a Cuba posibilidades
el logro de las metas en salud a que aspiramos. excepcionales para ejecutar con éxito programas
Un elemento alentador para organizar esta de este tipo es la existencia del médico y la
lucha lo constituye el hecho demostrado de que enfermera de familia, sin antecedentes en ningún
todas estas enfermedades y daños tienen factores otro país, que constituirán la «piedra angular» de
precursores –factores de riesgo– y condicionantes todo el programa de trabajo del Ministerio de
comunes, que pueden modificarse positivamente Salud Pública para los próximos años. Para ello

69
se dispone de 30 726 médicos de familia con su directriz le otorga un papel muy destacado y fun-
enfermera, lo que garantizará la atención primaria damental para el logro de las metas propuestas.
de más de 99,1 % de la población total del país, Esta gran batalla se gana o se pierde, fun-
con un alto nivel de calidad. damentalmente, en la atención primaria de la
Entre las directrices generales del Ministerio salud y su herramienta principal ha de ser la
de Salud Pública para incrementar la salud de la investigación epidemiológica dentro de las inves-
población cubana está el desarrollo de investiga- tigaciones en salud y, con gran preferencia, el
ciones para lograr productos que beneficien la análisis de la situación de salud de la comunidad.
atención médica y, de modo eventual, su expor- Para ello tendrá prioridad la atención médica
tación, así como el progreso de conocimientos que integral en todos los niveles, donde se cuide la
mejoren la calidad y eficiencia del Sistema aparición de cualquier posible desviación de las
Nacional de Salud en lo relativo a la promoción metas para encauzarlas de manera oportuna y
de salud, la prevención de enfermedades y daños, conveniente y donde no quede ningún aspecto que
no sea atendido ni controlado.
la recuperación de la salud y la rehabilitación in-
tegral, con énfasis en:

- Calidad de la vida.
- Desarrollo de las aptitudes físicas y mentales Concepto y clasificación
de los niños.
- Salud materno-infantil.
de las investigaciones
- Enfermedades no transmisibles.
- Accidentes. Las investigaciones en salud se definen como
- Enfermedades transmisibles. todos los procesos investigativos realizados en el
- Eficiencia y economía de la salud. campo de las ciencias médicas, encaminados al
- Servicios de infraestructura. estudio y solución de los problemas de salud que
atañen a los individuos, a las comunidades huma-
Esta directriz abre un ancho e inagotable nas y a la sociedad en general.
Las investigaciones que caracterizan al campo
horizonte a la investigación en salud; y al destacar
de la salud pueden ser de tres tipos (Frenk, 1984):
el carácter de piedra angular de nuestros progra-
mas de salud que se otorga al médico y enfermera 1. Biomédica.
de familia, traslada a estos la responsabilidad 2. Investigación en salud pública
primaria y esencial de su cumplimiento. 3. Clínica.
Sin pretender darle un carácter hegemónico
ni sobrevalorar la importancia de la investigación Frenk, al referirse a estas investigaciones lo
epidemiológica, es fácil percatarse que esta hace con el algoritmo representado en la figura 7.1.
Investigaciones en salud

Investigación Investigaciones Investigación


biomédica en salud pública clínica
(nivel poblacional)

Investigación Investigación
epidemiológica en sistemas de salud

Investigación Investigación Investigación Investigación


por determinantes por consecuencias en organización en políticas
de sistemas de salud de salud
(nivel micro) (nivel macro)

Figura 7.1. Algoritmo propuesto por Frenk sobre clasificación de las investigaciones médicas.

70
De estas investigaciones solo nos referiremos producción de servicios de salud de cierta
a las investigaciones en salud pública. Estas se calidad y contenido tecnológico. Comprende a
subdividen en dos tipos principales: la investi- la investigación en recursos para la salud y a la
gación epidemiológica y la investigación en investigación en servicios de salud; como
sistemas de salud. puede verse, esta última es tan solo una parte
La investigación epidemiológica estudia la de la investigación en sistemas de salud, la cual
frecuencia, distribución y determinantes de las se ocupa de analizar los productos primarios
necesidades de salud, definidas como aquellas del sistema que son, precisamente, los
condiciones que requieren atención. servicios.
Por su parte, podemos definir la investigación 2. Investigación en políticas de salud. Se enfoca
en sistemas de salud (ISS) como el estudio en la escala macro e interorganizacional del
científico de la respuesta social organizada a las sistema de salud. Su propósito es investigar
condiciones de salud y enfermedad en las los procesos sociales, políticos y económicos
poblaciones. que determinan las modalidades específicas
La investigación epidemiológica puede adoptadas por la respuesta social organizada;
clasificarse, plantea Frenk, según su punto de por tanto, se ocupa de estudiar los determi-
partida, o sea, en dependencia de cuál es su origen. nantes, el diseño, la implantación y las conse-
De un lado, es posible partir de algún grupo de cuencias de las políticas de salud.
determinantes para estudiar sus diversas
consecuencias, es el caso de la epidemiología Esta clasificación de Frenk no debe verse como
ambiental, ocupacional, genética o social; del otro, compartimientos individuales e impermeables,
pueden partir de alguna condición específica de como él mismo acepta, sino que existen numerosas
salud o enfermedad, por ejemplo, la salud conexiones entre los distintos grandes tipos de
positiva, las enfermedades infecciosas, los investigaciones en salud. Así, por ejemplo,
padecimientos crónicos, degenerativos o las diversos campos emergentes como la bioepi-
lesiones, para indagar sus múltiples deter- demiología, la epidemiología clínica, el análisis
minantes. de decisiones y la evaluación de tecnologías,
La investigación en sistemas de salud toman parte de varios tipos de investigaciones.
comprenderá dos grandes categorías: La diferencia esencial entre la investigación
en salud pública, por un lado, y la investigación
1. Investigación en organización de sistemas de biomédica y clínica, por el otro, no radica en los
salud. Se enfoca en el nivel micro e intraorga- objetos de estudio, sino en la escala en que se
nizacional del sistema de salud. Estudia la realiza el análisis, que en el caso de la inves-
combinación de diversos recursos para la tigación en salud pública será a escala poblacional.

8
Metodología de la investigación
Gabriel J. Toledo Curbelo

En esencia, todos los tipos de investigaciones de modo superficial, pues él da origen, por ser un
en salud están basados en el método científico, método de lo más general, a todos los métodos
por lo tanto, tenemos que estudiarlo aunque sea que poseen las ciencias para el estudio de todos

71
los problemas que ellas tratan. Así, los clínicos y tiempo, por solo citar algunas categorías
estudiarán los problemas relacionados con las filosóficas universales.
enfermedades individuales que padecen sus No puede esperarse que en la teoría general se
pacientes mediante el método clínico y, en nuestro estudien las categorías de cada ciencia particular.
caso, aplicaremos el método epidemiológico, que Los economistas aplican las suyas: valor, dinero,
nos sirve para investigar todos los problemas de tiempo de trabajo socialmente útil y otras que les
salud que atañen a las comunidades humanas, con son propias. Los médicos, además de las
independencia de su etiología. categorías generales, deben dominar aquellas
particulares como enfermedad, salud, diagnós-
tico, medicamentos y muchas otras específicas de
la medicina, y en el campo de la epidemiología
Método científico deben poseer un acertado conocimiento de las
categorías singulares como control, erradicación
o eliminación, cuarentena, epidemia, endemia y
Asumimos como principio metodológico
decenas de otras categorías que forman parte de
científico más acertado el dialéctico-materialista
la teoría de esta rama del saber y del quehacer
e interpretamos el método científico y el método
médico.
epidemiológico como sinónimos, desde diferentes
Para descartar toda duda de la relación entre
niveles de actuación.
el método universal y el método epidemiológico,
La única diferencia que puede encontrarse
basaremos nuestro análisis en las palabras del
entre la metodología científica universal, el
profesor García Galló, quien al referirse a
llamado método científico y los métodos de las
cuestiones similares a las que nos ocupan planteó
ciencias particulares no está en sus principios ni
lo siguiente: «¿Y qué tiene que ver la filosofía con
en su concepción general, que son los mismos,
la psiquiatría, digamos, o con cualquier ciencia
sino radica en el grado de generalización de las
particular?...la dialéctica materialista, la nuestra,
leyes sobre las que se estructura el método y en la
es una ciencia de lo universal, de lo universal,
extensión de aquellas que descubre, así como en
mientras que la psiquiatría, es una ciencia de lo
las características de las categorías que corres-
particular» (García G, 1978).
ponden con su objeto de estudio.
En cuanto al método, parte inseparable del
La metodología científica contiene las leyes
contenido de cada ciencia, podemos repetir: la
más generales del movimiento y desarrollo de la
dialéctica materialista es el método de lo univer-
naturaleza, de la sociedad humana y del pensa-
sal, mientras el método epidemiológico es el
miento. Dicho en otros términos, la dialéctica
método de lo particular.
materialista como doctrina de las leyes más gene-
rales que rigen el desarrollo de todo lo existente Etapas
es, al mismo tiempo, un método general de
investigación que adopta una forma específica en En la búsqueda del conocimiento científico
cada ciencia particular. denominamos método científico al camino
En toda ciencia se aplican determinados seguido para llegar a la verdad, y las etapas que lo
conceptos o categorías generales de las cuales componen son la observación, la hipótesis y la
ningún científico puede prescindir, pero verificación.
circunscritas en el campo de una ciencia especial Una y otra vez encontraremos estas
estas categorías no abarcan, como es natural, un denominaciones en la literatura científica de
estudio polifacético del desarrollo. diversos países. A continuación exponemos
Ampliando lo anterior, debe entenderse que algunas características del desarrollo de estas
no es posible concebir un científico que etapas:
desconozca el significado de esencia y fenómeno,
lo universal y lo general, lo particular y lo singu- - Observación. Puede definirse de manera muy
lar, causa y efecto, materia, movimiento, espacio general, como la captación por nuestros

72
sentidos de todo lo que podemos conocer acerca predicción que se base bien en los conoci-
del hecho científico objeto de nuestro estudio. mientos ya existentes, o bien en hechos nuevos
La observación debe ser acuciosa y precisa, y reales, o también, como sucede con mayor
además, debe estar planeada con mucho frecuencia, en unos y otros.
cuidado. La medición en ciencias es ejecutada Así como la etapa de observación puede revestir
con rigor, y la terminología y las definiciones mayor o menor complejidad según las carac-
exigen con frecuencia aclaraciones, amplia- terísticas del objeto de estudio o nuestro interés
ciones o controles semánticos que acoten los respecto a este, la hipótesis es el producto de
conceptos y las categorías menores con las que un proceso intelectual complejo que pasa por
trabajaremos dentro de límites más precisos diversas etapas de precisión –como la simple
que los que tienen normalmente en el lenguaje interrogante, la suposición, la hipótesis de
común. trabajo, la hipótesis empírica–, hasta arribar a
También es característico en esta primera etapa las hipótesis verosímiles desde el punto de vista
empírica y elemental del conocimiento teórico, que llegan a constituir objetos de
científico el empleo que hacemos de instru- investigación.
mentos y recursos que pueden ampliar de forma La hipótesis científica bien formulada tiene
extraordinaria las capacidades de nuestros valor como conocimiento en la teoría general
sentidos, para perfeccionar la imagen de la ciencia, pero debemos ubicarla como se
sensoperceptiva del mundo que nos rodea. debe en relación con su criterio de la verdad,
En medicina son característicos el microscopio ya que no ha salido de la esfera intelectual, no
óptico; el microscopio electrónico, que nos ha sido confirmada en la práctica ni verificada
permite visualizar las formas virales; los o demostrada aún.
aparatos de registro bioeléctricos como el Las hipótesis formuladas a partir de amplios
electrocardiógrafo; recursos muy novedosos de conocimientos ofrecidos por la observación y
la imagenología como son el ultrasono- la práctica y expuestas por científicos con
diagnóstico, la tomografía axial computarizada experiencia alcanzan un gran valor, aunque no
y la resonancia magnética nuclear, la utilización sea posible confirmarlas en la práctica en un
de los isótopos radiactivos como las gammagra- momento determinado. Aun así, no pasan de
fías, el uso de los anticuerpos monoclonales ser razonamientos que parecen muy lógicos,
para el diagnóstico y terapéutica de cáncer, etc., pero imposibles de dar en su totalidad como
y numerosos medios que directa o indirec- ciertos, puesto que ello significaría acercarnos
tamente nos permiten conocer lo que solo con al peligro que entraña el razonamiento
nuestras capacidades fisiológicas senso- especulativo o al dogma.
perceptuales no podríamos lograr. Son hipótesis verosímiles en teoría y útiles al
- Hipótesis. En esta etapa del pensamiento conocimiento científico hasta tanto se confir-
abstracto nos planteamos determinadas interro- men o rechacen total o parcialmente.
gantes, hacemos suposiciones e intentamos - Verificación. Puede definirse de manera muy
explicar mediante hipótesis más o menos general como la comprobación o confirmación
fundamentadas las relaciones existentes entre en la práctica de lo que hemos pensado para
los hechos y procesos observados en la fase explicarnos los hechos que queremos conocer.
anterior. Ya hemos visto que la práctica es el único
La principal función de la hipótesis en las criterio objetivo y demostrativo de la verdad,
ciencias experimentales es la de ampliar y es el único criterio de su confirmación.
generalizar el material empírico conocido. Toda En esta etapa de verificación o comprobación
hipótesis se formula sobre la base de deter- tiene lugar preferente la investigación, la cual
minados hechos o conocimientos que se constituye el instrumento supremo de esta fase,
conocen como sus datos o premisas. o sea, el regreso a la práctica para comprobar o
Por hipótesis se entiende, en el más amplio refutar lo que hemos imaginado en relación con
sentido, cualquier proposición, supuesto o los hechos.

73
En el tipo de ciencia particular que nos ocupa, acumulada en determinado campo de la actividad
la medicina y dentro de esta la epidemiología, práctica. Como tal, posee un cuerpo de cono-
es frecuente el empleo de la palabra experi- cimientos propios –conceptos, categorías,
mento con un sentido tan amplio como el de hipótesis, leyes, teorías–; a su vez, cada ciencia
toda la etapa de verificación o compro-bación; posee métodos que constituyen la forma de
por ejemplo, cuando en el lenguaje científico afrontar el conocimiento de su objeto de estudio
escuchamos o leemos que tal o cual idea debe y que garantizan la vía para alcanzar nuevos
ser sometida a experimento, significa que debe conocimientos.
someterse a la práctica, a la aplicación en el Los conocimientos existentes sirven de base
terreno de la realidad. Esta amplitud hace a firme para la aplicación y el desarrollo de un
dicho término sinónimo de investigación método, a la vez que enriquecen constantemente
verificadora o aplicación a la realidad; también la ciencia con nuevos aportes.
mantiene su significado tradicional de inves- Si interpretamos al profesor cubano Carmona,
tigación experimental pura, como consecuencia podemos expresar que la interacción dialéctica
de la cual modificamos las condiciones del conocimiento-método refleja el dominio de los
objeto o su medio, a fin de crear condiciones procesos de la realidad objetiva como el dominio
óptimas para la demostración objetiva de la del proceso de su propio conocimiento.
verdad. El fin de la ciencia, sin embargo, no es solo
No siempre la investigación o el experimento conocer e interpretar la realidad, sino transfor-
se hace con el fin de corroborar hipótesis. En marla. Esto es extensivo a las ciencias en general.
ocasiones, su objetivo es procurar nuevos El método es, por lo tanto, el resultado teórico
conocimientos, precisar datos de la observación más dinámico de la ciencia, pues al garantizar la
o llenar lagunas o vacíos en el cuerpo de continuidad en la adquisición del conocimiento,
conocimientos de la ciencia. permite la acción del sujeto sobre el objeto, al cual
No es fácil trazar una frontera entre el expe- conocerá cada vez mejor, con el fin de dominarlo
rimento como instrumento de la fase de y transformarlo para beneficio del hombre.
observación o de la fase de verificación. La aplicación del método epidemiológico de
forma consciente y sistemática es bastante
Con frecuencia, a la vez que se trata de
reciente, en comparación con una disciplina tan
confirmar o refutar cierta hipótesis, se obtiene
antigua como la medicina. En la primera mitad
nueva información sobre el objeto de estudio.
del siglo XX, su empleo se limitó casi de manera
exclusiva a las enfermedades trasmisibles más
comunes. En las últimas décadas, su uso se ha
Método epidemiológico extendido a las enfermedades crónicas no
infecciosas y a otros procesos que, sin ser enfer-
medades como tal, constituyen problemas
Es el método empleado para conocer las relacionados con la salud y la vida, como son los
características y el desarrollo de las enfermedades accidentes, el suicidio o el aborto.
y otros procesos afines en los colectivos humanos, A pesar de su desarrollo y creciente utilidad,
con el objetivo de dominarlas y transformar de a menudo el método epidemiológico es
modo favorable el estado de salud de la población. interpretado de manera incorrecta e incluso
Desde el punto de vista clínico, el médico tergiversado desde los puntos de vista semántico
profundiza en el diagnóstico, la patogenia y el y filosófico.
tratamiento de la enfermedad o condición mórbida Las fuentes del método se encuentran en la
de cada individuo a fin de curarlo, o de aliviarlo realidad objetiva y en las leyes que rigen sus
si la curación es imposible. procesos. Pero en la naturaleza no existen méto-
Toda ciencia particular, y aun sus ramas, dos, estos existen en la mente, en la conciencia
representa una generalización de la experiencia del hombre.

74
Tan pronto pasamos a las cuestiones prácticas anestesia en Inglaterra y escribió más de 80 artículos
del proceso cognoscitivo, como puede ser el relacionados con los más variados temas, en los
ejecutar investigaciones, implantar programas o cuales se aprecia su gran dominio acerca de la
realizar exámenes de sangre, estamos desarro- higiene, las enfermedades transmisibles, las
llando procedimientos o aplicando técnicas. estadísticas de salud y elementos de demografía,
Aunque existe un límite más o menos preciso entre otros.
entre lo teórico –método– y lo práctico –procedi- Por el valor didáctico que poseen rela-
mientos–, se observa con frecuencia que, hasta con cionamos de modo sintético los pasos seguidos
fines docentes, se asume en su conjunto la unidad por dicho médico frente al cólera de Londres a
dialéctica método-procedimiento como un todo sin partir de 1852:
ninguna distinción.
Los procedimientos no son más que la 1. Observó y destacó el hecho de que el cólera,
continuación del método en la práctica. Son las apenas conocido fuera de la India antes de 1820,
acciones consecutivas a las proposiciones teóricas se había difundido por el mundo siguiendo las
organizadas que, como producto más dinámico vías del comercio. Notó que comenzaba por los
de nuestra esfera mental, trazan el camino que puertos y que nunca aparecía en ausencia de
esperamos nos permita conocer y dominar la relaciones humanas. Estableció que el cólera
realidad. Son los recursos que nos posibilita tiene como reservorio solo al ser humano.
ejecutar los propósitos implícitos en el método. 2. Citó innumerables ejemplos para demostrar
Es importante diferenciar estos conceptos, pues la transmisión directa de persona a persona
no todo lo que leemos bajo el título de método y, 30 años antes de que se comprobara la causa
epidemiológico en la literatura especializada de bacteriana de ciertas enfermedades, interpretó
todos los países responde al concepto que hemos la transmisión directa como la transferencia de
expuesto, y esto suele crear confusión. algún material que pasa del enfermo al sano, el
Cualquier método y, por tanto, el que nos cual tiene la propiedad de aumentar y multipli-
ocupa en este análisis, resulta más eficiente en la carse en los sistemas de la persona que ataca.
medida en que sus conceptos y ordenamiento Planteó que el material mórbido del cólera, tenía
reflejen de manera acertada las interacciones de
la propiedad de reproducirse a sí mismo y, por
la realidad objetiva. Cualquier procedimiento
lo tanto, debía tener algún tipo de estructura
resulta más eficiente en la medida en que permita
semejante a una célula.
al sujeto intervenir activamente sobre el objeto,
3. Señaló el tubo digestivo como asiento de la
cuando ejecuta lo propuesto en el método.
multiplicación del agente, puerta de entrada de
La relación entre método y procedimiento
la infección y trayecto de salida del cuerpo.
representa, en la actividad científica, la unidad
Sobre esta hipótesis general estructuró un
dialéctica entre teoría y práctica.
subsistema de hipótesis, cuyos principales
elementos fueron:
Antecedentes históricos
a) Transmisión posible de la infección por
Con gran probabilidad, algunos de los alimentos contaminados imperceptible-
equívocos en la valoración del método epidemio- mente por excretas. La transmisión por
lógico, como valioso auxiliar en las ciencias esa vía es más frecuente entre personas
médicas, están en relación con la forma rápida, que tienen estrecho contacto con enfermos
integral y efectiva en que fue aplicado, por primera de cólera.
vez, en el cólera que azotaba a Londres en el siglo c) Frecuencia mayor en el ambiente sucio y el
XIX, por el médico inglés John Snow. hacinamiento de los pobres.
Considerado uno de los precursores de la d) Contaminación de las aguas norias por las
epidemiología moderna, este científico fue ante excretas de enfermos arrojadas a pozos
todo un clínico destacado. Además, introdujo la negros.

75
Las descargas en las alcantarillas contaminan d) Determinó que los casos se encontraban
los cursos de agua, con lo que los abastos alrededor de la esquina de las calles Lex-
municipales que utilizan dichas aguas, ington y Broad Street, en la que existía
diseminan la infección a la población. una bomba de agua de servicio público
En apoyo a la transmisión hídrica, describió –noria.
con gran detalle varios brotes epidémicos e) Realizó encuestas de consumidores de agua
que siguieron el curso de los tres principales de la bomba, relacionadas con los enfermos
acueductos de Londres en aquel momento. y fallecidos. De 73 casos cercanos a la
bomba, 61 consumían de esa agua. Compro-
Relacionó las fuentes de los acueductos,
bó que en un bar próximo, se empleaba
enumeró las viviendas y los casos de cólera;
dicha agua y nueve clientes habían fallecido
además, evidenció la incidencia diferente
de cólera.
entre las áreas servidas por la red de En una cervecería cercana con 70 obreros,
Lambeth, cuya toma de agua del río Támesis no se empleaba el agua de la noria de Broad
había sido trasladada aguas arriba, y las Street y no hubo ningún caso de cólera.
redes de Southwark y Vauxhall, que f) Planteó como causa la contaminación del
permanecieron en áreas contaminadas río agua por albañales. Hizo destapar la bomba
abajo. Determinó la diferencia de casos en y comprobó la proximidad de una conducto-
6 semanas, de 1 a 20 a favor de Lambeth. ra de albañales. Trató de descubrir en el
Fue más atrás y revisó en retrospectiva la microscopio el agente causante del cólera
historia del cólera en Londres. Analizó con en el agua, pero no lo logró. Pasarían todavía
un rigor extraordinario la distribución de 30 años antes de que esto se lograra, y no
los nueve acueductos existentes en la fue en Inglaterra.
ciudad por esa época, las viviendas g) Retiró la manilla de bombeo de la noria el 8 de
servidas por cada uno, sus habitantes y los septiembre e impidió el uso del agua. Los
casos que había. casos disminuyeron con rapidez. Este hecho
Terminó por ordenar, según tasas de ataque se reporta como la primera medida sanitaria
de la enfermedad, los 38 distritos de la adoptada en la historia, como consecuencia
ciudad y de estos, los 9 cuyas tasas de de un proceso previo y sistemático de
mortalidad por cólera triplicaban las del razonamiento.
resto de los distritos; demostró que estaban h) Presentó un informe detallado en lenguaje
muy relacionados con la contaminación del claro y preciso para la Sociedad Médica de
agua por aguas albañales en las fuentes de Inglaterra y, sin sospecharlo, para la
captación. posteridad.
Como sus teorías chocaban con algunos
intereses económicos, se ganó la antipatía
Uno de sus principales detractores, quien no
de algunos y surgieron sus detractores.
creía en su teoría, el párroco de la localidad, Henry
4. Estudió la epidemia de cólera de Broad Street.
Whitehead, trabajó por su cuenta con apasiona-
En los días finales de agosto de 1854 estalló
miento. Cuando revisaba las muertes, conoció la
una epidemia de cólera en un subdistrito de
la ciudad. Era una epidemia localizada dentro de una niña de 5 años fallecida el 2 de septiembre,
de otra epidemia general de cólera en Londres. la cual vivía en Broad Street No. 40, la casa en
Snow aplicó con rigor su método al estudio cuya esquina estaba la bomba de agua de esta parte
de este brote, y procedió de la manera del barrio Soho de Londres. Visitó a la madre y
siguiente: confirmó que:
a) Diagnosticó la epidemia al localizar el área
afectada. - Este fue el primer caso del brote y solo 48 h
b) Ubicó cronológicamente la aparición de los después aparecieron otros.
casos, precisó que esta ocurrió el 30 o 31 de - Los pañales de la niña y otras ropas
agosto. impregnadas de excretas, fueron lavadas en
c) Marcó los casos según la ubicación de sus tiestos y el agua arrojada a un desague situado
viviendas en un mapa epidemiológico. a 90 cm de la noria.

76
- Existían filtraciones a través de las paredes de pensamiento abstracto, es decir, la fase de
ladrillo entre el desagüe y la noria. hipótesis, a la cual arribó después de profundos
métodos de raciocinio. Ello lo hizo concluir lo
Whitehead tuvo el civismo de rectificar y se siguiente:
convirtió en un gran admirador de Snow, quien
había cerrado el capítulo más brillante del estudio ...el modo de transmisión más frecuente deberá
de la dinámica enfermedad-población del que consistir en su introducción por las vías
tengamos constancia histórica escrita. Por primera digestivas en forma de partículas sólidas o
vez, Snow había recorrido científicamente, en líquidas contaminadas, llevadas a la boca
relación con la enfermedad como fenómeno social quizás por las manos cuando estas no se
o de masas, el camino del conocimiento de la hubieren lavado después del contacto con las
verdad, de la realidad objetiva, es decir, de la excreciones coléricas, pero más a menudo sin
contemplación viva al pensamiento abstracto y de duda por medio de alimentos y bebidas ya
este a la práctica, o de la observación a la hipótesis contaminadas en su preparación, o que hayan
y de esta a la comprobación en la práctica. adquirido propiedades específicas por
Por ello, reconocemos al doctor Snow como el conducto de vasijas u otros receptáculos
primer científico en la historia de la humanidad infectados.
en aplicar el método epidemiológico a la
investigación y solución de un problema de salud Por último, en la tercera parte del método, él
pública como el recién expuesto. Asimismo, llevó a la práctica todo lo que había planteado en
afirmamos que solo 13 años después, en Cuba, el su hipótesis y mediante brillantes procedimientos
doctor Carlos J. Finlay fue capaz de aplicar dicho de pensamiento deductivo llega a plantear que
método, también con brillantez, a la investigación «las casas que reciben la zanja sufrieron 9 veces
y solución de un brote similar de cólera en una más que las otras». Se refería a que las casas que
barriada de La Habana, y se convierte en el primer obtenían las aguas más directamente por pasar un
latinoamericano en emplearlo con esta finalidad. ramal cercano, tuvieron 9 veces más casos que las
Veamos muy sintéticamente los diferentes otras.
pasos que siguió el doctor Finlay al estudiar este Con posterioridad cumplió con lo que algunos
brote, que nos permitió establecer el paralelismo epidemiólogos consideran la cuarta etapa y última
necesario entre ambas personalidades científicas, del método, al informar los resultados de sus
quienes arribaron a similares resultados utilizan- investigaciones a toda la población de La Habana
do el método epidemiológico. Snow lo empleó en en una carta que dirigió al periódico de la Ma-
el año 1854 en el mes de septiembre y Finlay lo rina, donde deja sentadas sus recomendaciones
utilizó en el mes de octubre de 1867. (Finlay, 1867). Por su importancia transcribimos
Sin saber la grandeza de su descubrimiento, los párrafos fundamentales de esta:
este médico cubano aplica este método durante la
tercera de las epidemias cubanas de cólera, Se necesita para contraer el Cólera dos
iniciada el 19 de octubre del año 1867, que penetró condiciones indispensables:
por la localidad de Casablanca en el puerto de La
Habana. Estudió el brote de dicha enfermedad que 1a. la predisposición individual que resulta
se produjo en la barriada del Cerro, donde él vivía ya de la influencia de la constitución médica
y que afectó a 130 pacientes. reinante (esta causa es epidémica) ya de un
En su enfoque epidemiológico empleó los estado morboso preexistente,
mismos pasos que utilizó Snow, o sea: por un lado, 2a. que el sujeto ya predispuesto a contraer la
la observación viva, realizada por él al estudiar enfermedad introduzca en sus órganos
todos los casos de este brote epidémico en la digestivos o ponga en contacto con alguna
mencionada barriada y analizar la mayor o menor parte más absorbentes que la piel partículas
proximidad de cada uno de los casos clínicos a la de las deyecciones coléricas que se hayan
Zanja Real, de donde se abastecían de agua todos adherido a las manos, que esté mezclada con
los vecinos de La Habana; por el otro, el los alimentos, que se hayan identificado con

77
el polvo de las calles o como sucede gene- dialéctica con la teoría y su función en el
ralmente, que se hallen suspendidas en las enriquecimiento constante de los conocimientos.
aguas filtradas que se emplean para los usos Al considerar las características o el tipo de
domésticos o para beber. conocimiento que requerimos en un momento
dado podemos, de modo general, identificar
Contra la predisposición al Cólera he dado algunas ramas de la medicina en las que se emplea
en otro lugar los consejos que me parecieron el método epidemiológico, con el propósito de:
más oportunos a principios de la última
epidemia; pero ahora aconsejaré a los vecinos - Obtener o ampliar conocimientos sobre
del Cerro, que no hagan uso del agua de la enfermedades y otros procesos que atañen la
Zanja Real ni para beber ni para preparar salud y su relación con la población que afecta.
las comidas, ni tampoco en baños generales, - Predecir cuándo se analizan la evolución y
mientras existan casos de epidemias en el tendencia histórica de las enfermedades.
curso de esas aguas. - Evaluar programas de salud, tecnologías o
procederes diagnósticos o terapéuticos,
En casos de necesidad se tendrá la precaución utilidad de los servicios médicos y otros
de filtrar el agua antes de hacer uso de ella y procedimientos o técnicas empleadas por la
mejor sería hervirla antes de filtrarla. Pero lo epidemiología o por ciencias auxiliares.
más acertado es proveerse de agua de lluvia o - Encontrar soluciones para los problemas de
usar agua de pozo. salud que requieran acciones inmediatas o
A los que asistan a enfermos de Cólera, interesa mediatas.
lavarse las manos cuantas veces sea preciso - Realizar el análisis de la situación de salud de
para que en ellas no queden partículas de las la comunidad.
deyecciones coléricas; los objetos donde hayan - Realizar la vigilancia en salud de los problemas
caído esos líquidos, a pesar de no quedar principales que afectan a las comunidades.
manchados, serán desinfectados con cloruro
de cal o de sosa y cuando se pueda serán Como ejemplo del método, desarrollaremos
quemados; las deyecciones mismas, después una secuencia de acciones que tome como objeto
de saturadas con el cloruro serán enterradas de aplicación una situación endémica. Enu-
y así como cualquier otro objeto contaminado. meraremos procedimientos y técnicas carac-
Se buscará para colocarse un lugar donde no terísticos de cada etapa del método epide-
puedan ponerse en contacto con las aguas miológico.
corrientes. Hemos seleccionado un ejemplo que requiere
el mayor rigor del método. Si se interpreta de
Como hemos podido comprobar de lo modo adecuado, será útil para la solución de otras
planteado, Finlay en su línea de pensamiento situaciones mencionadas en las aplicaciones del
siguió los mismos pasos que el doctor Snow en método, pero es necesario tener presente que en
Inglaterra, cumplió las etapas del método cien- la práctica con rareza, si es que sucede alguna vez,
tífico que más tarde sería denominado método se repiten situaciones iguales.
epidemiológico; por lo tanto, como nadie antes Por lo tanto, hay que ser consecuentes: se debe
que él utilizó este método en el continente latino- diferenciar entre el esquematismo, es decir, creer
americano, le cabe al doctor Finlay de Barrés, de que con aplicar un esquema rígido a todas las
Cuba, el ser denominado primer epidemiólogo de situaciones todo se resolverá, y poseer los
Latinoamérica. conocimientos y las habilidades necesarios para
aplicar correctamente lo aprendido en cada
Aplicaciones momento y situación dados.
Aun si se limita el ejemplo al caso de una
Al analizar el papel de este método en la ciencia epidemia o situación de endemia, encontramos
ha quedado bien establecida su interrelación en la práctica múltiples diferencias, de las cuales

78
describiremos algunas, ordenadas según el grado qué es lo decisivo en su aparición y mante-
decreciente de complejidad, o sea, de la situación nimiento y cuáles factores tendrán que actuar
más difícil a la más sencilla: para prevenirlas o controlarlas con reales
posibilidades de éxito.
- Primera aplicación. Se desconoce el agente - Tercera aplicación. Tenemos los conocimientos
causal o el complejo multicausal de la básicos sobre los elementos primarios en la
enfermedad, así como los mecanismos de su aparición de la enfermedad, sus causas,
aparición y mantenimiento. Por ejemplo, mecanismos de producción o transmisión en
cuando ocurren intoxicaciones por alimentos caso de infecciones, etc., pero debemos
de modo explosivo, también, por la introduc- investigar qué variables y con qué intensidad
ción de enfermedades nuevas o emergentes en desempeñan una función fundamental en su
el país por puertos, aeropuertos u otras causas aparición. Este es el caso corriente en las
como la guerra química y bacteriológica, las enfermedades diarreicas agudas, las infec-
leucemias o el cáncer. ciones respiratorias agudas, la fiebre tifoidea,
Una situación similar enfrentaron los investi- el paludismo y ciertas afecciones crónicas que
gadores que estudiaron por primera vez, en pueden ser favorecidas por multitud de
California, Estados Unidos de Norteamérica, factores.
el síndrome que atacaba a homosexuales y - Cuarta aplicación. Conocemos casi todo
drogadictos, conocido en la actualidad como alrededor del problema, incluso una buena
solución. No hay hipótesis que hacer, solo hay
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH
que actuar con el cuerpo de conocimientos y
o SIDA), o cuando tuvieron que investigar el
observaciones que poseemos; por ejemplo, en
síndrome respiratorio hemorrágico agudo que
el caso del tétanos, donde cualquier esfuerzo
se presentó en los legionarios que asistieron a
general por disminuir su frecuencia, que no sea
un evento que congregó cientos de ellos en el
vacunar a toda la población, estaría poco
Hotel Bellevue, Filadelfia, lo que dio lugar a
justificado.
que se le llamara enfermedad de los legionarios,
nombre por el que hoy se conoce. Los problemas como los accidentes de tránsito
- Segunda aplicación. Se desconoce alguno de o el suicidio los ubicamos entre las aplicaciones
los elementos anteriores. Como sucedió en el segunda y tercera.
pasado con la poliomielitis anterior aguda o la La anterior diversidad de variantes ante
hepatitis, afecciones que en la actualidad son situaciones de epidemias y endemias sirve para
mejor conocidas, pero durante muchos años, esclarecer que no todo lo que se expondrá es
incluso cuando se conocía la existencia de los imprescindible realizarlo en cada situación. En
diferentes virus como agentes causales, no ocasiones, existen muchos de los conocimientos
existía la certeza en cuanto a los mecanismos o hay pasos ya ejecutados. Otras veces, al
de su transmisión. comenzar el trabajo, identificamos muy rápido la
Puede presentarse el caso inverso, por ejemplo, situación y aplicamos soluciones sin otro
la fiebre por arañazo de gato, cuyo modo de requerimiento.
transmisión era conocido, pero se desconocía En algunos casos, las características de la
al agente causal. Hoy esta segunda aplicación enfermedad hacen innecesarios o improcedentes
se encontraría justificada en las enfermedades algunos pasos. Si se trata de enfermedades
de Marburg, la fiebre de Lassa o la enfermedad infecciosas o no, o de enfermedades agudas o
por el virus Ebola, en las que son desconocidos crónicas, la situación exigirá insistir más en unos
algunos elementos de su cadena de transmi- u otros elementos.
sión. La integración de todo lo aprendido durante
En ciertas enfermedades crónicas como la dia- la formación del médico, así como la experiencia
betes mellitus, el asma bronquial, la arterios- y las habilidades individuales son impres-
clerosis, la hipertensión arterial, el lupus cindibles e inseparables en cualquier aspecto del
eritematoso, etc., falta aún mucho para conocer ejercicio de la profesión médica.

79
Etapas - Variaciones dentro del mes, día de la sema-
na y horas del día en la aparición de los
Al aplicar el método epidemiológico ante una casos.
situación de epidemia o endemia deben seguirse - Determinación de los casos índice y
las fases de observación, hipótesis y verificación, primario en una situación epidémica y
las cuales pasamos a explicar. tiempo transcurrido hasta la aparición de
casos secundarios.
Observación b) Casos en el espacio:
- Extensión en consultorios del médico de
Constituye la primera etapa del método familia, áreas de salud, municipios,
epidemiológico y consta de los pasos que siguen: provincias y nación.
- Diferencias según zonas urbanas, semi-
1. Confirmación del diagnóstico de la en- urbanas o rurales.
fermedad: - Diferencias según accidentes geográficos
a) Diagnóstico clínico. Sintomatología caracte- como ríos, costas, llanos, montañas,
rística si se trata de una afección conocida, presas, etc.
o similitud de los casos, si es desconocida. - Relación con zonas industriales, ganaderas,
b) Diagnóstico mediante medios auxiliares cañeras, tabacaleras, de pesca, petroleras,
como los laboratorios clínicos, bacterio- del cemento, etc.
lógicos, serológicos o virológicos, rayos X - Agrupación de los casos en focos, dis-
o cualquier otro recurso imagenológico, persos, regulares, irregulares, etc.
anatomía patológica, etc. - Agrupación de los casos en familias,
c) Confección de la historia epidemiológica en escuelas, centros de trabajo, cárceles,
casos en que esté indicada. internados de primaria, escuela
2. Confirmación de si se trata realmente de secundarias básicas en el campo, círculos
endemia o epidemia: infantiles –guarderías–, u otros lugares de
a) Frecuencia de los casos. Incidencia y reunión.
prevalencia. c) Casos en las personas según:
b) Comprobación con la frecuencia anterior, en - Edades y sexos.
caso de endemia previa o confirmación de - Grupos étnicos y tipos de trabajo.
- Estado civil, ingresos económicos, higiene
ausencia de casos precedentes:
personal.
- Análisis de índice endémico y de los
- Educación, vicios, religiones o creencias,
canales de expectativa o canales endémicos.
rasgos psíquicos.
- Revisión de la notificación de la enfer-
- Hábitos alimentarios, higiénicos, sexuales.
medad, certificados de defunción o
- Condición de viajeros o residentes.
historias clínicas de los hospitales. - Grupos sanguíneos, peso, talla, capacidades
- Entrevista con médicos de familia, físicas –minusvalía e incapacidad–, entre
médicos de la zona o territorio, conoce- otros.
dores de la morbilidad local. Revisión de - Antecedentes personales y familiares de
archivos y otras fuentes. enfermedades o trastornos anteriores.
3. Situación actual del problema: - Vida anterior de los enfermos en cuanto
a) Casos en el tiempo: a viajes –por ejemplo, misiones inter-
- Años de evolución anterior de la enfer- nacionalistas u otras fuera del país–,
medad en la comunidad y variaciones en- visitas recibidas, contactos con otros
tre años. enfermos o sanos que enfermaron después,
- Variaciones estacionales o anuales, por lugares donde pernoctó, comió y bebió
ejemplo: lluvia, zafra azucarera o taba- antes de enfermar.
calera, etc. 4. Características del medio ambiente:

80
a) Información demográfica sobre el área: c) Tablas o gráficos para comparación de:
- Densidad de población. - Evolución histórica del proceso.
- Distribución por edades y sexos. - Edades y sexos, localidad –urbana o rural–,
- Mortalidad, natalidad y distribución de la estado civil, y cuantas variables deben
población urbana o rural. compararse buscando asociaciones entre
- Migraciones por razón de trabajo, turismo, ellas.
movilizaciones militares, etc. - Características de los casos como letalidad,
b) Información climática: gravedad, respuesta al tratamiento o a
- Temperatura ambiental, lluvias, humedad diferentes tratamientos, y cuantas combi-
relativa, vientos predominantes, etc. naciones se requieran para encontrar
- Ciclones u otros cataclismos naturales antes asociaciones o correlaciones.
- Situaciones similares en otros consul-
o durante la aparición de la enfermedad.
torios, áreas, municipios, provincias o
c) Sistema de abastecimiento de agua y hielo.
países, con estudios de semejanzas y
d) Sistemas de tratamiento de excretas y
diferencias de las características asociadas
residuales líquidos –servicios públicos de
más íntimamente a la enfermedad.
alcantarillados, tanques sépticos, pozos
absorbentes y lagunas de estabilización. Hipótesis
e) Sistema de recolección y tratamiento final
de basuras. Esta es la segunda etapa del método epide-
f) Abastecimiento de alimentos –carnes, leche, miológico. El análisis de la información anterior,
helados, vegetales frescos, pescados y el conocimiento acumulado en el curso de la
mariscos. historia acerca de la enfermedad, la teoría de la
g) Transportes –origen y destino. epidemiología –con sus conceptos, categorías y
h) Estado higienicosanitario de las viviendas, leyes–, así como la experiencia de los investi-
escuelas, centros de trabajo, cines y teatros, gadores, ofrecen elevadas probabilidades de que
círculos infantiles y lugares de reunión en surjan algunas hipótesis con diferentes grados de
general. veracidad respecto a las condiciones de aparición,
i) Frecuencia de artrópodos y animales causa, factores coadyuvantes, elementos de riesgo
domésticos en mayor contacto con seres y otras incógnitas relacionadas con la situación.
humanos. No existen reglas para formular hipótesis en
5. Ordenamiento y elaboración de la información cada situación particular. La capacidad humana
disponible: para el razonamiento, el análisis y la síntesis, la
a) Confección de mapas del lugar, llamados comparación, la abstracción, la concreción y la
generalización, nos conducirán a formular las
cartogramas:
suposiciones, explicaciones probables o hipótesis
- Con la ubicación de los casos actuales y
que debemos validar, al menos en forma de
los anteriores, aislados o en grupos.
conceptos, juicios y sus asociaciones. Con gran
- Con las redes del acueducto en zonas
frecuencia en epidemiología, las relaciones que
urbanas y la ubicación de otras fuentes
se buscan son causales.
–pozos, ríos, etc.– en áreas rurales.
El conocimiento de los cinco métodos simples
- Con las redes de alcantarillado y disposi- que ofrece la lógica formal para determinar las
ción de albañales. relaciones causales puede resultar de gran
b) Histogramas de la enfermedad: utilidad a la hora de formular hipótesis en
- Incidencia. epidemiología. Por consiguiente, enunciamos la
- Mortalidad. regla general de cada uno de ellos y añadimos un
- Períodos de incubación, si procede. ejemplo aclaratorio de cada situación:
- Período de duración de la enfermedad en
horas, días, meses o años en el caso de las 1. Método de concordancia. Si dos o más casos
enfermedades crónicas. en que se produce el fenómeno que se investiga

81
solo poseen en común una circunstancia o enfermedad eruptiva con todas las caracterís-
ciertos conjuntos de circunstancias, dicha ticas de la rubéola.
circunstancia o conjunto de circunstancias a Es bien conocido que cuando la mujer padece
que se reduce la concordancia de los casos rubéola durante los tres primeros meses de
dados constituye su causa o por lo menos, embarazo, existen grandes probabilidades de
contiene la causa del fenómeno examinado. que el hijo nazca con problemas.
Por ejemplo, encontramos que un número de Esta circunstancia diferente que se dio en el
personas padece una enfermedad que se primer caso, permite establecer la relación
caracteriza por astenia, impotencia, un causante que explica el hecho.
punteado específico en ciertas células 3. Método combinado de concordancia y
sanguíneas, así como otros signos y síntomas diferencias. Si el fenómeno que se investiga
comunes a todos los casos. Estudiamos la vida aparece en dos o más casos que concuerdan
de los pacientes, sus costumbres, sus hábitos por poseer una circunstancia común, y si dicho
de alimentación, cultura y cuantas fenómeno no aparece en dos o más casos que
características puedan conducirnos a encontrar concuerdan, por carecer de la misma circuns-
la causa del mal Este análisis arroja los más tancia indicada, se puede concluir, con cierto
variados resultados. grado de probabilidad, que esa circunstancia
Apreciamos que estos individuos desempeñan en que las dos series de casos se diferencian
trabajos diferentes, pues unos son linotipistas, constituye la causa o parte de la causa del
otros fabrican acumuladores y algunos son fenómeno en cuestión.
pintores o despachan gasolina; casi todos han Por ejemplo, en una secundaria básica se
realizado estos trabajos durante muchos años. presenta un brote de vómitos y diarreas una
Descubrimos, entonces, una circunstancia hora después de la comida de la tarde, el cual
común: los linotipistas trabajan con plomo, lo afectó en mayor o menor grado a cincuenta
mismo los de la fábrica de acumuladores; alumnos. Todo indica que la situación guarda
ciertas pinturas contienen plomo, también la relación con los alimentos que se han ingerido,
gasolina comercial lo contiene. La circunstancia aunque el resto de los alumnos se encuentra
común de que todos trabajan con plomo nos perfectamente bien.
conduce a precisar el diagnóstico de Se hizo la lista de la comida, la cual consistió
saturnismo, enfermedad profesional producida en arroz con calamares, carne prensada enlatada
por la entrada de plomo al organismo. en unos casos y pescado guisado en otros,
2. Método de diferencias. Si dos casos, en uno de boniato frito, natilla y helado de vainilla.
los cuales el fenómeno que se estudia aparece Además, se confeccionó la lista de los alumnos
y en el otro no, concuerdan entre sí en todas las sanos y la de los enfermos. Se anotó por
circunstancias excepto una o excepto cierto columnas de alimentos, en un modelo
conjunto de circunstancias que se dan solo en preparado al efecto, lo que comió cada uno y lo
el primer caso, tal circunstancia o conjunto de que no comió. Después, se analizó la frecuencia
circunstancias a que se limita la diferencia de con que cada grupo consumió cada alimento.
los dos casos constituye la causa o parte de la Pudo conocerse que tanto los enfermos como
causa del fenómeno o una de las condiciones los sanos comieron casi todos por igual el arroz
necesarias de este. y el boniato; la proporción entre enfermos y
Por ejemplo, un matrimonio desea conocer por sanos que comieron el pescado o la carne
qué uno de sus dos hijos nació con ciertas también resultó similar; pero todos los en-
malformaciones, mientras el otro es comple- fermos habían comido natilla, mientras los que
tamente normal. tomaron como postre el helado, no enfermó
Esto, en general, es difícil de explicar, pero al ninguno.
investigar a los padres se llega a saber que al La concordancia de que todos los enfermos
comienzo del embarazo del hijo con malforma- habían ingerido natilla y el hecho de que los
ciones congénitas la madre padeció una alumnos que no enfermaron habían tomado

82
helado, nos hace inferir, con elevada desconocidos, y así fue que se descubrió la
probabilidad de estar en lo cierto, que el primera vitamina.
alimento alterado causante de la enfermedad A Funk le siguieron otros investigadores que
fue la natilla. han abierto el conocimiento al maravilloso
4. Método de variaciones concomitantes. Si mundo de las vitaminas.
determinados cambios de un fenómeno están
seguidos siempre de determinados cambios Verificación
de otro fenómeno, el primero es la causa o
Esta constituye la tercera etapa del método
parte de la causa o condición necesaria del
epidemiológico. Debemos regresar a la práctica
segundo.
con nuestras ideas o interpretaciones de los
Por ejemplo, si una persona presenta un
hechos para constatarlas con la realidad. Ello
ataque de asma bronquial siempre que entra
permitirá comprobarlas o refutarlas. Quizás esta
en contacto con la atmósfera de una biblioteca
nos indique que debemos recomenzar o
de libros viejos podemos pensar que en el
reconsiderar algunos elementos; no siempre se
ambiente de la biblioteca se encuentran
repite el brillante caso del cólera morbo.
hongos, ácaros, polvos u otra sustancia
Ya habíamos expresado que el experimento
causante de esta manifestación alérgica. En
tiene gran aplicación en la epidemiología. Pero
medicina se cuentan por centenares los
también sabemos que trabajamos con seres
ejemplos de este tipo.
humanos y, generalmente, con grandes grupos.
5. Método de los residuos. Si de un fenómeno
Estas son particularidades que hacen necesaria
complejo se sustrae lo que es efecto de una parte
la adecuación del método general a la ciencia
de las circunstancias, el resto de dichos particular. No podemos inocular personas sanas
fenómenos ha de ser efecto de las circunstancias con sangre o linfa de un enfermo o administrar
restantes. una dosis peligrosa de un medicamento, como
Por ejemplo, desde hace siglos se notó que podríamos hacer con animales de experi-
en los alimentos existe «algo» cuya carencia mentación o con plantas.
produce trastornos a la salud. Con frecuencia debemos volver a nuevas
A finales del siglo XIX, cuando ya se conocía investigaciones epidemiológicas complementarias
bastante sobre los componentes básicos de mejor orientadas, donde la observación, más que
los alimentos como proteínas, carbohidratos el experimento, desempeñará una función funda-
y grasas, además de sales minerales o mental.
microelementos, se evidenció que «algo» más Buscaremos casos ocultos y determinaremos
faltaba por conocerse. El fundamento de este grupos más expuestos para concentrarnos en
criterio se basaba que cuando dichos com- ellos. Identificaremos los más vulnerables.
ponentes se administraban en cantidades Pondremos especial atención en el caso índice
insuficientes en la alimentación, se presentaban de una epidemia o en el primer caso encontrado
enfermedades como el escorbuto, la pelagra, el en ella. Si ha sido posible descubrirlo, estudia-
beriberi y otras, que curaban cuando se incluían remos también el caso primario o primero
en la dieta ciertos vegetales y alimentos fres- conocido, lo que nos ofrecerá ventajas para las
cos o no cocidos. comprobaciones, pues no estaría inmerso en el
En 1911, el científico polaco Funk descubrió conjunto mayor o menor de casos secundarios,
un elemento que curaba el beriberi, al que llamó en el cual la exposición al riesgo es mucho más
vitamina B; así comenzó a saberse lo que faltaba fácil y polifacética, más enmascarada.
en la dieta de dichos enfermos. Si por eli- Finalmente, planearemos investigaciones
minación del efecto de los factores alimentarios epidemiológicas más complejas, pues aunque no
conocidos quedaba aún un efecto residual, con son específicas de la epidemiología, son muy
mucha lógica se pensó que sería producido por útiles y de empleo frecuente. Entre ellas se
la falta en la dieta de elementos «residuales» incluyen las investigaciones observacionales, las

83
descriptivas y las analíticas –entre estas complicaciones o impedir el agravamiento o
últimas están las de tipo de casos y controles y extensión del problema, por ejemplo, sedar o
las de cohortes, y las investigaciones de tipo tranquilizar al enfermo y a sus familiares, en un
experimentales o de intervención, que caso, o la colectividad, en el otro, regular las
estudiaremos más adelante en este mismo relaciones humanas, educar, u otras más espe-
capítulo. cíficas según la situación, las cuales constituyen
una de las funciones más nobles y abnegadas que
debe realizar el médico, pues aunque en
determinado momento él mismo esté lleno de
Relación entre el método incertidumbre, su objeto de trabajo son seres
clínico y el epidemiológico humanos cuya sensibilidad se exacerba ante la
enfermedad y el peligro de muerte, y el médico
constituye su mayor consuelo.
A modo de resumen sobre los métodos de in- No se podrá ser un buen clínico sin saber
vestigación estudiados en este capítulo, en la tabla epidemiología, ni un buen epidemiólogo, si no
8.1 ofrecemos un análisis comparativo de estos.
se conoce clínica.
No obstante las diferencias, ambos méto-
Sin embargo, lo singular de cada método lo
dos se emplean para combatir la enfermedad
y los objetivos generales son similares. Tanto hace específico para su materia y punto menos
en uno como en otro, incluso antes de cono- que inútil para la otra, aun cuando ambos se
cerse el diagnóstico definitivo, existen medi- basan en los principios del método universal
das de aplicación general que tienden a evitar materialista dialéctico del conocimiento.

Tabla 8.1. Comparación entre el método clínico y el epidemiológico

Método clínico Método epidemiológico

Objeto de estudio El hombre enfermo La colectividad

Investigación Antecedentes personales de enfermedades Historia de la interacción enfermedad-


de antecedentes Historia de la enfermedad actual -población en el área afectada
Antecedentes familiares

Exámenes inmediatos Examen físico general del enfermo Inspección del área en general
Examen por aparatos y sistemas y de algunos servicios en particular

Hipótesis Diagnóstico clínico presuntivo Hipótesis epidemiológica

Medidas generales Tratamiento inicial paliativo (alivio, Medidas preventivas: cuarentenas, aisla-
inmediatas sedación, protección al enfermo) miento, protección a los que no se han
enfermado y vacunación, si procede

Investigaciones Diversos exámenes de laboratorio Diversos exámenes de laboratorio de


de confirmación clínico, rayos X, y otros al enfermo; higiene y epidemiología a especímenes
(comprobación) investigaciones especiales: biopsias, del medio
laparoscopias, etc. Investigaciones de comprobación
con grupos control

Conclusión Diagnóstico clínico definitivo Diagnóstico epidemiológico definitivo

Medidas definitivas Tratamiento: medicamentoso, quirúr- Control de focos. Medidas preventivas,


gico, higiénico-dietético. Educación control permanente. Eliminación o
al paciente sobre su enfermedad erradicación. Educación al pueblo sobre
la situación dada

84
9
Investigación epidemiológica
Gabriel J. toledo Curberlo

Esta debe entenderse como un movimiento El origen de toda investigación científica es la


constante de construcción de conocimientos, existencia de una «laguna» o necesidad en el
relacionados con la distribución, causalidad y entendimiento de un problema científico que hay
control de determinadas condiciones de salud en que resolver o hallarle respuesta. Se parte de la
la población. existencia de una problemática a la que se le
Este movimiento se fundamenta en un encuentra solución mediante la realización de una
conocimiento previo, y el producto de la investi- serie de actividades y tareas que, en conjunto,
gación, a su vez, servirá de base a otros futuros constituyen una investigación.
estudios, en una espiral ascendente y continua Al conocimiento científico se llega través de
que es característica y premisa para el desarrollo un proceso que constituye en su conjunto una
cientificotécnico. espiral ascendente (figura 9.1).

Problema
científico
nuevo

Teoría Nuevo
o nuevo conocimiento
o nueva teoría Investigación
conocimiento científica

Campo Problema
del Problema
científico científico
Solución conocimiento nuevo
científico (incógnita)
actual

Investigación
Solución científica

Solución
Investigación
científica

Nueva
teoría
o nuevo
conocimiento

Figura 9.1. Espiral ascendente del conocimiento científico.

85
Como todo proceso de investigación científica, propuesta hasta su término se depuran y clarifican
la investigación epidemiológica es una actividad tanto el problema como las hipótesis. Una vez
humana que tiene un propósito cognoscitivo formuladas, las hipótesis son operacionalizadas,
dentro del campo de la medicina en este caso, pero al definir con cuidado las variables objeto de
no de la medicina dirigida eminentemente a la estudio, y se establecen los métodos de inves-
curación del enfermo, sino de aquel campo de esta tigación, así como los instrumentos que se
ciencia cuyo propósito fundamental es el cono- emplearán en la recolección de datos para
cimiento y solución de los problemas de salud- construir las variables. Luego, tal información es
enfermedad de las comunidades humanas. En ello resumida y estructurada de manera que pueda ser
se centra la diferencia fundamental de la medicina analizada para probar las hipótesis. De los
asistencial, junto al enfermo y curativa, y la resultados que entonces surjan se efectúan
medicina preventiva, para la cual el objeto de inferencias que permitan modificar o reafirmar el
estudio son los problemas comunitarios o de salud conocimiento existente, lo que a su vez puede
colectiva y cuyo propósito es, en esencia, comprenderse tanto en la modificación de la
preventivo y promotor de la salud. Por ejemplo, práctica epidemiológica o de las teorías existentes
la salud pública cubana tiene como núcleo como en la generación de nuevas hipótesis.
fundamental al médico de familia, eje central de Así se continúa el ciclo con nuevos hallazgos,
la atención primaria salud, quien colocado en el que a su vez generarán hipótesis nuevas de forma
seno de su comunidad practica una medicina consecutiva en el camino del conocimiento de la
integral –preventivo-curativa y social– y centra realidad objetiva.
sus objetivos primordiales en la promoción de la La investigación epidemiológica no siempre
salud, la prevención de enfermedades y daños a se conforma de modo estricto con el esquema
la salud, la recuperación de la salud y la reha- planteado; sin embargo, ella permite reconocer en
bilitación; todo ello con un carácter integral para la epidemiología una ciencia fundamental para la
lo cual realiza con periodicidad el análisis de la práctica médica y de la salud pública.
situación de salud de su comunidad, verdadero Podemos concluir que la investigación es un
diagnóstico de salud que constituye una real proceso de razonamiento científico, en relación
con un determinado hecho o evento vital, que tiene
investigación epidemiológica observacional de
como objetivo terminal la confirmación de que
tipo descriptiva, la cual permite evaluar y dirigir
determinadas asociaciones detectadas en estudios
su trabajo en la comunidad.
de características de grupos se presentan también
Pero no existe una investigación que responda
en individuos con las características en cuestión,
todas las interrogantes o resuelva todas las en comparación con los que no las tienen.
preguntas que nos podamos hacer, ni que incluya Es decir, que en un inicio se estudian
todos los factores involucrados en el problema características grupales o colectivas, nos concen-
que queremos estudiar. Así, el conocimiento de tramos en la comparación de la mortalidad o de
la causa de las enfermedades se modifica y la morbilidad, o de ambas, por una enfermedad
expande de manera gradual en un movimiento determinada entre diferentes grupos de población,
constante e infinito: a partir de un problema con la expectativa de que cualquier disparidad
claramente formulado al que se enfrenta el observada pueda relacionarse con diferencias
investigador, se revisa el conocimiento producido entre condiciones locales del ambiente, hábitos
que se encuentra en la teoría existente en la personales de vida o hasta composición genética
práctica epidemiológica y de salud pública y en de los grupos.
investigaciones previas. Después, se resume y En estos estudios, llamados en general
organiza el resultado de esta pesquisa para ser observacionales de tipo descriptivos, no suele
analizado en sus componentes y, por último, obtenerse información sobre las características
sintetizado, a fin de extraer de tales conocimientos individuales de cada miembro de los grupos de
las ideas que puedan ser formuladas a manera de población. Casi siempre se utilizan estadísticas
hipótesis conceptuales. de mortalidad y morbilidad ya existentes. Los
El confrontar el problema al conocimiento y resultados de tales estudios ofrecen pistas para
obtener de ello las hipótesis es un movimiento hipótesis epidemiológicas y sirven de base para
constante. Desde el principio de la investigación investigaciones más complejas y detalladas.

86
Este tipo de relaciones que se obtienen que tal manipulación produce sobre el resultado;
producto de una investigación descriptiva, y añade que el objetivo de la experimentación
comúnmente llamada correlación ecológica, es la creación de conjuntos duplicados de
puede adolecer de una falacia ecológica, o sea, que circunstancias que solo varían un factor que sea
las dos comunidades o grupos pueden diferir en relevante en relación con el resultado, lo que hace
muchos otros factores y que uno o varios de ellos posible observar el efecto de la variación de tal
podrían ser la razón fundamental de las discre- factor (Rothman,1986).
pancias observadas en su experiencia de Para tratar de compatibilizar dichos plan-
morbilidad o mortalidad. teamientos con los reales aportes que diferentes
Después de haber establecido una asociación investigaciones epidemiológicas con diseños no
mediante un estudio de características grupales, experimentales han aportado, Rothman concluye
o cuando ha aparecido algún indicio procedente que también podrían incluirse entre estas
de estudios clínicos en pacientes mediante investigaciones las observaciones controladas sin
investigaciones experimentales u observacionales, realizar manipulación de sus condiciones, así
el investigador tratará de determinar si esa incluye en su libro no solo los experimentos
asociación se presenta también entre individuos, epidemiológicos, sino también los estudios no
para lo cual tratará de encontrar respuesta a experimentales.
preguntas como: Sobre estos elementos insistiremos al analizar
la clasificación de las investigaciones epidemio-
lógicas más adelante.
- ¿La característica en cuestión es más frecuente
entre las personas enfermas que entre las no
enfermas?
- ¿Contraen la enfermedad con mayor frecuencia
aquellas personas que poseen la característica Proceso
que quienes no la poseen? de la investigación
Esas asociaciones se establecen mediante
investigaciones epidemiológicas observacionales En epidemiología este proceso puede ser
como son las transversales, las de casos y con- sintetizado, según Kleinbaum (1982) en cuatro
troles o retrospectivas y las de cohortes, llamadas objetivos fundamentales:
también prospectivas.
En cuanto a la determinación de asociaciones 1. Describir el estado de salud de las poblaciones.
estadísticas, se presentan diferencias entre las 2. Explicar la causa de las enfermedades o daños
investigaciones realizadas en grupos y las de a la salud.
individuos, pues en las primeras existe una mayor 3. Predecir el número de casos de la enfermedad
probabilidad de producirse una falacia ecológica, o daño y la distribución del estado de salud de
mientras que en las segundas una asociación las poblaciones.
encontrada tiene una alta probabilidad de ser 4. Controlar la distribución de la enfermedad o
biológicamente significativa. daño en la población.
También puede decirse que una asociación
El análisis de estos campos de la investigación
detectada como resultado de un estudio grupal,
nos permite condensar sus objetivos en dos
tiene una mayor probabilidad de ser producto de
grandes escalas:
un tercer factor común.
Algunos investigadores plantean que la - Comprensión o interpretación –investigaciones
verdadera investigación científica es la resultante explicativas con una base científica.
de un proceso de experimentación. Así, Rothman, - Intervención –investigaciones de orientación
en su obra Epidemiología Moderna, refiere que el para la acción o pragmáticas.
experimento científico es un conjunto de
observaciones conducidas bajo circunstancias Después del seminario sobre «Uso y
controladas, en donde el hombre de ciencia Perspectivas de la Epidemiología», en Buenos
manipula las condiciones para averiguar el efecto Aires (1983), se planteó que el amplio desarrollo

87
de la investigación epidemiológica en el terreno maestría y profundidad y frente a nuevos pro-
permitiría esquematizar tres órdenes de caminos blemas y situaciones de salud.
por donde moverse a la hora de desarrollar Los resultados de las investigaciones obser-
programas de investigación en epidemiología: vacionales descriptivas deben servir para detectar
diferencias en la ocurrencia o frecuencia de una
1. Ampliar y profundizar el conocimiento de los enfermedad o daño; diferencias en cuanto a su
problemas de salud de la comunidad –saber distribución geográfica, en el tiempo y,
qué hacer. principalmente, en cuanto a las características de
2. Objetivar las desigualdades de aplicación de las personas –grupos de edades, sexos, estado
aquel conocimiento –poder hacerlo. civil, ocupación, estilo de vida, religión, factores
3. Conseguir los mejores resultados –hacerlo nutricionales, herencia, raza, etnia y otras– y
mejor. formular hipótesis a partir del análisis de estas, o
sea, proposiciones demostrables que luego podrán
El propósito más general de cualquier ser aceptadas o rechazadas por investigaciones
investigación es brindar respuestas a deter- más profundas y complejas.
minadas interrogantes mediante procedimientos Existen dos tipos de investigaciones
científicos, los cuales deben desarrollarse con el epidemiológicas para probar las hipótesis sobre
objetivo de aumentar el grado de certeza de que la etiología de una enfermedad o daño: las
la información reunida sea de interés para la investigaciones observacionales de tipo analíticas
y las investigaciones experimentales; ambas
interrogante en estudio y que esta reúna,
pertenecientes al grupo llamado investigaciones
además, las condiciones de fiabilidad y obje-
explicativas.
tividad.
Todos los investigadores aceptan que las
En general, la investigación epidemiológica se
investigaciones experimentales son los modelos
origina de un problema nuevo que surge dentro
más eficaces para la determinación de causalidad,
de la teoría o del conocimiento existente, al cual
ya que el investigador estudia el efecto de variar
es necesario dar respuesta o encontrar solución
cierto factor que está bajo su control durante toda
(ver figura 9.1). la investigación. Si bien esto es lo ideal y puede
El primer paso en el proceso de la in- ser utilizado en la investigación experimental con
vestigación en epidemiología es describir el animales, los cuales son separados en dos grupos
problema de salud, o sea, cuantificar su magnitud iguales seleccionados al azar para que un posible
–incidencia, prevalencia, mortalidad y letalidad– agente de enfermedad actúe sobre uno y sobre el
y distribuirlo en cuanto a sus características más otro no, también es obvio que tropieza con
comunes –tiempo, espacio y personas. Esto da problemas éticos que hacen imposible realizar este
lugar a un tipo de investigación epidemiológica tipo de investigaciones en seres humanos, excepto
que por lo general no se origina en una hipótesis en casos muy excepcionales.
ni pretende encontrar explicación al fenómeno Una de estas excepciones es la de los llamados
estudiado; su objetivo principal, aparte de su valor experimentos naturales, donde por casualidad
para planear y programar servicios sanitarios, es pueden existir grupos humanos que son similares
dar los primeros pasos para elucidar las causas en todo, salvo en el grado de exposición a un
de las enfermedades y daños a la salud al permitir factor ambiental específico. En tales circuns-
identificar grupos humanos con índices altos o tancias se crean condiciones tan favorables para
bajos de una enfermedad o daño específico. una investigación de causalidad, de las cuales se
El siguiente paso es tratar de determinar por dice que son verdaderas investigaciones
qué el índice es alto o bajo en un grupo particular. experimentales, pero naturales. Como ejemplo
La epidemiología cubana es rica en inves- de estas podemos mencionar las célebres
tigaciones de este tipo, desde los inicios de la investigaciones sobre el cólera realizadas por el
investigación epidemiológica –paludismo, doctor Snow, en Inglaterra, en 1854 y por el doctor
poliomielitis, enfermedades diarreicas agudas, Finlay en La Habana, en 1867; la del doctor Joseph
rabia, tétanos, etc.– hasta el momento actual en Goldberger en Estados Unidos de Norteamérica,
que continuamos describiendo tal vez con mayor a principios del siglo XX, sobre la pelagra, y el

88
trágico experimento que resultó del genocidio Dentro del proceso de la investigación epide-
cometido por el gobierno de este mismo país al miológica, los resultados de las investigaciones
bombardear de forma indiscriminada las ciudades observacionales analíticas y de las experimen-
japonesas de Hiroshima y Nagasaki, a finales de tales pueden generar ideas para las inves-
la II Guerra Mundial. tigaciones adicionales de diferente tipo y para
Existen consideraciones humanas, éticas y nuevas hipótesis. Todo este complejo de
morales que justifican no emplear investigaciones investigaciones puede esquematizarse como un
experimentales de causalidad en epidemiología. sistema de retroalimentación que podemos
Sin embargo, en el enfoque más utilizado en la denominar proceso de la investigación en
actualidad, verdadero aporte de la epidemiología epidemiología y que representamos a continua-
moderna, el investigador puede observar la ción en la figura 9.2.
aparición de una enfermedad o daño en personas
que han sido segregadas en grupos, voluntaria o 1. Investigaciones
involuntariamente, sobre la base de cierta descriptivas (suma
y análisis de datos)
experiencia o exposición a un determinado factor
imputado como causal, al cual los individuos se
exponen de forma espontánea. El investigador
solo interviene separándolos en grupos. 5. El análisis de los
En este tipo de investigaciones, la asignación resultados sugiere 2. Construcción de
de los individuos a los grupos de expuestos y no más investigaciones
descriptivas y nuevas
modelos
y planteamientos
expuestos a un determinado factor no está bajo hipótesis de hipótesis
control del investigador. Los individuos fuman o
no, tienen un determinado estilo de vida u otro,
poseen hábitos nutricionales o sexuales según su 3. Investigaciones
deseo y voluntad, el investigador se limita a observacionales
para demostrar
observar el contraste entre ambos grupos, pero no hipótesis
los crea experimentalmente, no les asigna el factor
imputado como causal, no interviene. 4. Investigaciones
Estas investigaciones epidemiológicas experimentales:
observacionales de tipo analíticas tienen una - experimentos diseñados
- experimentos «naturales»
dificultad y es que los grupos observados pueden
diferir en muchas otras características, además del Figura 9.2. Proceso de la investigación en epidemiología. (Adaptado
factor que pretendemos estudiar. Como es lógico de Mausner, y Bahn, Interamericana, México, Primera edición, 1977).
suponer, el papel causal desempeñado por un
factor específico investigado puede ser difícil de
demostrar debido a la confusión que pueden
originar estos otros factores, aunque hoy existen
técnicas estadísticas para evitar la acción de estos Selección del tema
factores confusores. de investigación
Aunque es cierto que las investigaciones
experimentales permiten establecer una asociación Es común que al llevarse a cabo un trabajo de
causal de un factor con una enfermedad de forma investigación, por ejemplo, una tesis o trabajo de
más concluyente que las investigaciones terminación de residencia, el estudiante escoja un
observacionales, estas últimas, sobre todo desde tema de interés personal o que tal vez considere
la década de los 50, proporcionan la mayor de fácil desarrollo.
contribución a la comprensión del papel En Cuba esto cada vez se da con menos
etiológico de algunos factores en la causalidad de frecuencia, ya que existe una delimitación de las
las enfermedades y daños a la salud. Desde la líneas de investigación por ramas de los temas y
célebre investigación de Doll y Hill sobre la subtemas, fundamentada en un análisis perió-
asociación entre el tabaquismo y el cáncer del dico de la situación de salud –estado de salud– y
pulmón, efectuada en el citado período, existen de las posibilidades reales de cada momento.
múltiples ejemplos en la literatura internacional. Sin embargo, en otros países, cuando se trata de

89
organizaciones, un considerable porcentaje de que en el proceso salud-enfermedad va a tener la
proyectos de investigación se realiza para solución aportada.
satisfacer inquietudes políticas o científicas de Se acostumbra denominar problema de
los dirigentes; solo pocas veces se basan en una investigación a una cuestión de cierta envergadura
adecuada fijación de prioridades a fin de servir surgida en el transcurso del desarrollo cien-
como fundamento para la planeación y pro- tificotécnico o socioeconómico para cuya
gramación de actividades encaminadas a elevar solución se requiere la realización de inves-
el estado de salud de la población. Así, al analizar tigaciones en los diversos temas que com-
lo que sucede en algunos institutos de prende.
investigación de estos países, se observa que los Muchas veces su solución se identifica
trabajos investigativos no responden siempre a también con el logro de alguno de los grandes
las necesidades de salud de la nación, por el objetivos de una institución, o incluso de un
contrario, a veces parten de la curiosidad poco consultorio del médico de familia, un área de
constructiva de algunos investigadores, bien para salud, un municipio, una provincia, una nación
aumentar sus curriculum vitae y adquirir prestigio o también un conjunto de naciones.
científico o bien con la finalidad de escalar En la investigación aplicada, los institutos,
elevadas posiciones, o peor aun, que los in- organismos o personas deben tener en cuenta
vestigadores se presten a satisfacer los intereses multiplicidad de factores, por ejemplo, no todos
económicos de compañías extranjeras o de grandes los problemas pueden ser analizados debido a las
limitaciones de la teoría, a la imposibilidad de
transnacionales, sin importarles las conse-
establecer un método o por carecer de técnicas e
cuencias que en general esto pueda tener para la
instrumentos idóneos para llevar a cabo una
sociedad o el daño que puedan ocasionar a la
investigación.
población.
Es imprescindible jerarquizar el conjunto de
Afortunadamente, nada de eso sucede en en
problemas que serán objeto de estudio, al
nuestro país desde 1959 y las líneas, problemas y
considerar los elementos de magnitud y
temas de investigación responden en gran medida
trascendencia del problema, así como la vulne-
a las necesidades de salud del país, que son revisa-
rabilidad y factibilidad ante este.
das y actualizadas con la debida periodicidad. La magnitud se refiere al tamaño del problema,
La primera consideración esencial en el diseño incluyendo la población afectada.
de las investigaciones epidemiológicas es decidir La trascendencia es la ponderación que la
qué pregunta debe ser contestada o qué hipótesis sociedad hace del problema de acuerdo con su
comprobada. gravedad y consecuencias.
El comienzo de toda investigación científica La vulnerabilidad consiste en el grado en que
y, por tanto, de la aplicación del método epide- un problema puede ser atacado o resuelto por
miológico, que no es otra cosa que la aplicación medidas de salud pública.
del método científico al campo de los problemas La factibilidad implica la existencia de los
de salud de las comunidades humanas, es la recursos y la organización suficientes para
identificación, conocimiento y planteamiento de solucionar o disminuir el problema.
un determinado problema de salud. Si bien la selección de los problemas por
Un problema es algo que el hombre debe estudiarse está en función de los intereses
conocer y no conoce, el conocimiento del personales del investigador y del grupo social
desconocimiento. Toda investigación es un –comunidad, área de salud, municipio, provincia
proceso que se inicia con el planteamiento de o nación– o de la institución a la cual este
un problema que requiere solución, y para pertenece, siempre debe prevalecer el sentido
encontrarla el investigador tiene que elaborar un social de la investigación para que, dentro de este
diseño que le permita llegar a descubrir, explicar límite de referencia, se busque una acertada
y, si es posible, predecir probabilísticamente prioridad de aquellos con base en los elementos
determinadas situaciones, así como los efectos antes considerados.

90
El doctor Rojas Soriano (1983) plantea que en los analizará; antes precisa formular el problema
la delimitación y ubicación del problema y del específico susceptible de ser investigado. Por
campo de la investigación es necesario llevar a tanto, la primera etapa en la formulación de una
cabo las actividades siguientes: investigación es la de reducir el problema a
términos concretos y explícitos, los cuales puedan
1. Señalar los límites teóricos del problema ser medidos y cuantificados.
mediante su concepto. Pero esta es una etapa ya muy avanzada, antes
2. Fijar los límites temporales de la investigación. se debe aclarar qué se considera como hecho y
3. Establecer los límites espaciales de la definir todo aquello que ha sido mostrado como
investigación. una verdad objetiva y que sigue siendo lo que es
4. Definir las unidades de observación. en ese contenido suyo, con independencia del
5. Situar el problema en el contexto socioeco- sistema en el que se halle.
nómico, político, histórico y ecológico El conocimiento de todos los hechos en
respectivo. relación con un determinado problema de salud
–por ejemplo el mecanismo íntimo de la
Añade que, hecho todo lo anterior, se estará transmisión de la lepra, de la legionellosis o del
en posibilidad de concretar el problema de tal SIDA en su momento– constituye una parte muy
forma que pueda plantearse en términos importante de la investigación científica, pero ello
operacionales, o sea, el señalamiento de los de por sí no resuelve el problema. Hace falta todo
elementos y operaciones específicas –factores, un sistema de conocimientos que no solo describa,
variables y ámbitos de estudio– imprescindibles sino también explique el mecanismo íntimo del
para su análisis correcto. Esto facilitará su fenómeno o del proceso que se está investigando,
encuadre teórico y la implementación meto- vale decir, el problema.
dológica de la investigación. Dentro del sistema de conocimientos, el
Algunos consideran que entre las operaciones primer eslabón del proceso encaminado al
que deben realizarse en el camino de la conocimiento de la verdad científica objetiva está
investigación científica, la primera y decisiva para dado por una suposición primaria no estudiada
el logro de los objetivos es el enunciar preguntas todavía con la profundidad suficiente y cuyos
bien formuladas y verosímilmente fecundas, es fundamentos lógicos y empíricos no han sido aún
decir, lograr una acabada identificación y dilucidados, o sea, por una conjetura. Por lo
formulación del problema de salud que se va a general esta surge en lo que los idealistas llaman
investigar. iluminación, pero nada es más lejano de la
Ahora bien, para detectar un problema es realidad; la conjetura no surge de manera
necesario que el hombre posea un determinado espontánea de una mente no preparada desde el
cuerpo de conocimientos y que sea capaz de punto de vista científico, sino que ella representa
detectar la existencia de una «laguna» en el en realidad una especie de salto cualitativo en el
conocimiento o de una explicación científica para movimiento del pensamiento.
un determinado fenómeno o hecho de la Muchos de los grandes descubrimientos
naturaleza objetiva, del campo de las ciencias científicos partieron de conjeturas, por ejemplo,
médicas en este caso. la ley de la gravedad, de Isaac Newton y la
Para plantear un problema dentro del campo penicilina, de Alexander Fleming; pero estas no
de la salud humana con el objeto de poder surgieron en profanos, todo lo contrario,
enfrentarlo científicamente y, sobre todo, alcanzar aparecieron en hombres de ciencia de alta
su solución, hace falta primero conocer todos los calificación que trabajaban científicamente. Miles
hechos que se relacionan con el problema en de hombres vieron caer manzanas de un árbol y
cuestión. Pero cuando un investigador, del rango ninguno antes que Newton pensó en la gravedad y
que sea, selecciona un tema para su investigación, miles, también, vieron crecer el Peniciliun notatum
ello no lo sitúa de inmediato en una posición tal y no intuyeron su poder como antibiótico hasta
que le permita considerar qué datos recoger, que Fleming en su laboratorio lo percibió frente a
mediante cuáles procedimientos y técnicas y cómo la placa de Petri que lo llevó a la posteridad.

91
Las conjeturas siempre parten de un nivel - Delimitación del tema (Constantino Chávez,
precedente de conocimientos –casi siempre 1983).
empíricos o teóricos– de los hechos estudiados,
que incluye la experiencia precedente del Por la utilidad que tiene, presentamos de modo
desarrollo intelectual del hombre desde las más sintético los elementos relacionados con la
remotas épocas. definición del problema y la clarificación de los
Se comenta que Newton dijo una vez que si él objetivos, que según el doctor Aranda (1971)
había podido ver tan lejos, era porque estaba pueden desglosarse en tres partes:
parado sobre hombros de gigantes.
Una vez en posesión de una determinada 1. Determinación de la naturaleza e importancia
conjetura, esos enunciados teóricos producto de del problema a estudiar:
la intuición son sometidos a estudio lógico, como a) Naturaleza del problema: ¿qué se desea
resultado del cual la conjetura inicial puede ser estudiar? ¿qué valor tiene el estudio?
rechazada por carecer de fundamento suficiente
b) Importancia del problema: ¿por qué se desea
o de base científico-lógica, o bien es comple-
estudiar?
mentada y argumentada científicamente para
2. Determinación y clarificación de los objetivos:
convirtirse en lo que se denomina hipótesis.
En el proceso de búsqueda de la verdad a) Objetivo final: ¿para qué se realiza el estudio?
objetiva en relación con cualquier fenómeno, entre b) Objetivo inmediato: ¿cómo se desarrollará
ellos los problemas de salud de las comunidades, el estudio?
el pensamiento del hombre debe seguir el camino 3. Explicación de los términos que se utilizarán.
más sencillo, racional, claro y que explique mejor Control semántico.
y con lógica los mecanismos íntimos del
fenómeno o del proceso que se estudia, o sea, del Concluye el autor esta importante etapa del
problema planteado. proceso de la investigación epidemiológica al
Producto de la abstracción de la realidad destacar que en todo esto debe contarse con la
objetiva puede surgir una hipótesis –explicación colaboración estadística desde este primer paso
al problema planteado– o varias, pero entre de identificación y formulación del problema
diversas hipótesis equivalentes en varios objeto de estudio.
elementos, siempre se preferirá la que conduce a Chávez (1983) destaca cómo el primer paso
su objetivo con mayor sencillez, claridad y en el proceso de la investigación, que él denomina
economía más racionalizada y sobre todo, aquella «delimitación del tema», significa no solo su
que sea comprobable en todos sus factores en la determinación en términos del señalamiento de
práctica. lo que vamos a investigar, sino que además debe
Concluyendo, se puede afirmar que la explicar sus límites en términos teóricos,
mayoría de los epidemiólogos e investigadores
geográficos e históricos, y añade que al delimitar
concuerdan en que el primer momento de toda
el tema deben señalarse también los objetivos que
investigación es:
se persiguen. Continúa explicando que para poder
- Reconocimiento y definición del problema plantear lo anterior es necesario definir una
(Hernan San Martín, 1984). primera aproximación al objeto de estudio, es
- Conocimiento del desconocimiento. decir, que la elección del tema significa conocer
- Pregunta que debe ser contestada o la hipótesis el objeto de estudio en sus elementos concretos
que debe ser verificada. reales, puesto que su presencia condujo a plantear
- Identificación y formulación del problema las necesidades de su estudio; de ahí que este
(Tejeiro García, 1966). primer momento se origina de un cierto
- Definición de la naturaleza del problema y la conocimiento del fenómeno que se encuentra en
clarificación de objetivos (Aranda Pastor, 1971). la realidad, por ello se parte hacia lo concreto real
- Enunciación de preguntas bien formuladas desde esta perspectiva. Para completar su
y verosímiles. explicación sobre delimitación del tema afirma
- Delimitación y ubicación del problema y del que los límites que se plantean al estudio estarán
campo de investigación (Rojas Soriano, 1983). en función de los objetivos señalados, ya que estos

92
determinarán los niveles de profundización en tíficos y con el objetivo primario de incrementar
cada caso. los conocimientos.
Podemos concluir como tema de investigación Friedrich (1976) en su obra identificó tres
que es la unidad lógica del trabajo de investigación. rasgos que según él permiten tipificar un problema
Su terminación en respuesta a los objetivos científico:
generales de un problema resuelve algunos de los
elementos concretos que este plantea. Implica, en 1. Cuando se comprueba que los conocimientos
la mayoría de los casos, la realización de un que se buscan poseen un valor práctico o teórico
conjunto de experimentos u observaciones que se superior a los existentes.
ejercita, en general, por un grupo de inves- 2. Si el problema corresponde en verdad con una
tigadores con el apoyo de las áreas de servicio necesidad social.
correspondientes y la ayuda de un programa 3. Si la solución del problema garantiza un
elaborado con el grado de detalle necesario ulterior desarrollo de la práctica o de la teoría,
(Bermúdez,1988). lo cual es difícil de lograr sin resolver el
Antes de finalizar este acápite debemos problema.
aclarar lo que se considera como problema
científico. En el lenguaje coloquial, el concepto Este importante cuestionamiento de qué es un
problema se relaciona con algún tipo de dificultad problema científico de investigación no está
u obstáculo, o más bien algo desconocido o agotado en estas tres referencias, que solo aspiran
insuficientemente conocido, lo que no basta para a motivar al estudiante a profundizar sobre el tema
definir que es un problema científico. Como y, sobre todo, a recalcar la importancia de este
resultado de la contraposición activa y cons- esencial eslabón en el proceso de la investigación
ciente del hombre con el medio circundante epidemiológica.
siempre surgen contradicciones; así, podríamos Para terminar, queremos consignar que Korch
llamar problemas a estas, pero en sentido in- (1977) propone como tesis que el problema surge
vestigativo solo pueden considerarse como tales como punto nodal del proceso mismo del
aquellos acerca de los cuales el hombre toma conocimiento del cual es, al mismo tiempo,
conciencia y, además, en el momento que lo hace elemento y resultado.
los conocimientos existentes no son suficientes Bermúdez (1988) plantea también los
como para aspirar a obtener el objetivo propuesto. conceptos de descripción del problema, posición
Por lo tanto, deben ampliarse los conocimientos del problema y estructura del objeto del problema,
acerca del área donde se halla el problema. elementos estos muy interesantes, pero que se
Otra cuestión que no puede olvidarse es la extienden fuera del objetivo de este acápite.
relación directa o indirecta que debe tener el
problema identificado con una necesidad social
Definición de conceptos
de relativa prioridad.
Se ha señalado que existe un vínculo entre un (control semántico)
problema y un déficit de conocimientos; así, los
problemas de investigación pueden clasificarse Este proceso constituye un elemento
en dos grupos: primordial en el desarrollo de toda investigación
epidemiológica. Se conoce también como control
- Por déficit de conocimientos en el sujeto de semántico, definiciones operacionales, o sim-
investigación. plemente conceptualización.
- Por déficit de conocimientos sobre el objeto de Los conceptos expuestos en cualquier tipo de
investigación. investigación, ya sea explicativa o no explicativa,
en cualquiera de sus partes (objetivos, hipótesis,
Los primeros son de naturaleza subjetiva, etc.) deben ser definidos, esto es: reducirse a un
mientras los segundos son problemas por carencia lenguaje o términos que sean capaces de ser
de conocimientos sobre el objeto de investigación. medidos.
Bunge (1975) consigna que un problema Conceptuar con rigurosidad es condición
científico es aquel que se plantea sobre un ineludible de cualquier investigación que intente
trasfondo científico, se estudia con medios cien- alcanzar reputación.

93
Siguiendo los criterios de Bunge (1975), se aún se realizan investigaciones en las cuales los
entiende por concepto en una proposición todo conceptos utilizados no están acordes con las
término que connota, es decir, que designa normas internacionales por diferentes razones.
propiedades de un objeto, de un proceso material Ello obliga a que al planear una investigación sea
o de una entidad formal. En el caso de las ciencias fundamental que los investigadores expliquen las
empíricas, también puede expresarse diciendo que propiedades –notas inequívocas– de los conceptos
los conceptos tienen un correlato real. utilizados.
Las propiedades de un concepto –su connota- Este proceso de «operacionalización» de las
ción– determinan los objetivos e individuos a que definiciones permitirá estandarizar los criterios
este se refiere, o sea, su denotación. Así pues, un diagnósticos y facilitará el lenguaje operativo y,
concepto connota y denota. lo que resulta muy importante, pondrá en primer
En términos generales, las propiedades de un plano una pregunta clave: ¿se puede medir con
concepto deben ser las necesarias para identificar precisión las propiedades que el concepto
propuesto denota?. La respuesta que se obtenga
el objeto sin ambigüedades. Establecer estas
puede conducirnos a nuevos cuestionamientos,
propiedades es, desde el punto de vista teórico,
¿se cuenta con los instrumentos adecuados? ¿se
juzgar su relevancia y pertinencia.
han estandarizado los procedimientos de medi-
En medicina, es común trabajar con términos
ción con esos instrumentos? ¿son confiables los
muy específicos que involucran conceptos con resultados?
precisas connotaciones, por ejemplo: fiebre Basta con analizar los planteamientos
tifoidea, enfermedad de membranas hialinas, anteriores con el ejemplo siguiente:
glomerulonefritis, hipertensión arterial, factores
de riesgo, hábito de fumar, etc. Se desea determinar la prevalencia de
A primera vista pudiéramos pensar que todo hipertensión arterial en el territorio atendido por
está dicho y que todos tienen muy claro qué es, un médico de familia o se reúnen varios
por ejemplo, tuberculosis o mejor dicho, «caso de consultorios para realizar el estudio; entonces,
tuberculosis»; pero ello no es así, ni histórica ni cabría preguntarse:
geográficamente. Por ejemplo, en Cuba, antes de
1970, caso de tuberculosis era todo individuo que, - ¿Cómo se definirá qué es un caso de hiper-
con fiebre, tos, pérdida de peso y expectoración tensión arterial?
con sangre o sin ella, tuviera un examen de rayos - ¿Se cuenta con los esfigmomanómetros y
X con lesiones sugestivas de tuberculosis estetoscopios necesarios?
pulmonar; pero después de 1970 este mismo - ¿Se ha estandarizado el procedimiento de
término significa todo individuo en cuyos medición que utilizaremos?
esputos se puedan identificar micobacterias de la - ¿Es confiable el funcionamiento del equipo que
tuberculosis. Por tanto, definir qué se entiende se va a utilizar?
por este término es fundamental a la hora de poder - ¿Medirá un solo investigador o serán varios?
comparar los resultados de una investigación con - ¿Cómo se va a resolver el problema de las
variaciones dependientes de los diferentes
otros. Si la definición de caso en un país no es
observadores?
similar a la que comparamos, cualquier discusión
de resultados será inoperante. Y esto puede
Es fácil darse cuenta de la importancia que
resultar similar cuando se intenta definir caso de
tiene para el cumplimiento de los objetivos de una
hepatitis viral, de hipertensión arterial, tos ferina investigación este aspecto del control semántico,
o suicidio. que es como en general se conoce en Cuba.
Afortunadamente, la OMS y otras organiza- Al examinar someramente con otro ejemplo
ciones internacionales de salud han publicado las dificultades operativas que pueden
normas y recomendaciones para lograr la más presentarse, se observa que se parte de la hipótesis
deseable uniformidad en todos los ámbitos y de trabajo siguiente: la hepatitis tipo B en Cuba
puedan resultar comparables los resultados es más frecuente en el adulto que en el recién
obtenidos en diferentes países y momentos, pero nacido.

94
En ella, la expresión es más frecuente - Omitir propiedades relevantes.
desempeña un papel de enlace comparativo y tiene
un alcance predictivo. Antes de finalizar este capítulo, concretamos
¿Qué conceptos deben definirse?: que los conceptos que se van a utilizar pueden,
en general, sintetizarse en tres grandes grupos:
- Caso de hepatitis B. Todo individuo que
presente síntomas y signos de estar padeciendo 1. Conceptos del investigador. Definiciones que
activamente una hepatitis, en el cual se es preciso explicar con perfección, pues son
demuestra mediante exámenes de laboratorio del autor, no conocidas con otra connotación
virológico que este está sufriendo una infección y que son válidas solo para su investigación,
por el virus de la hepatitis tipo B. estos conceptos propios requieren de una
- Adulto. Un individuo cuya edad está entre completa explicación para que los lectores de
15 y 45 años de edad. los resultados de la investigación sepan en qué
- Recién nacido. Producto vivo de un embarazo contexto conceptual se utilizaron.
que tiene menos de 28 días de vida extrauterina. 2. Variantes de conceptos de otros autores. Se trata
de definiciones utilizadas por otros autores,
De retorno a las preguntas comentadas con un contexto teórico definido y que el
analizamos: investigador, por diferentes razones, va a
En primer lugar, ¿se dispone de recursos de modificar al introducir determinada variante
laboratorio virológico en todas las instancias? para satisfacer las necesidades de su inves-
¿qué pruebas resultan más confiables para tigación. Estos conceptos requieren explica-
identificar una infección activa por el virus de la ciones claras y definidas para que pueda
hepatitis B? ¿se dispone de la batería de reactivos conocerse su connotación.
necesarios para identificar todos los marcadores 3. Conceptos extraídos de normas nacionales o
virales? ¿son confiables los paquetes diagnósticos internacionales o definiciones de otros autores.
de que se dispone? ¿están estandarizados los En estos casos se explicitará la procedencia del
resultados? ¿existe confiabilidad en el personal concepto, su alcance y su connotación, y
de laboratorio? también se aclarará su fuente bibliográfica de
En segundo lugar, ¿la definición que se forma completa.
ha dado de adulto satisface las normas inter-
nacionales? ¿por qué solo hasta los 45 años? No se estima necesario realizar una ex-
En tercer lugar, al examinar la denotación de plicación de estos conceptos, basta con aclarar que
recién nacido surgen de inmediato preguntas: se emplearon con el mismo significado y alcance
¿entrarán en la investigación todos los recién de lo establecido por su autor o por la norma.
nacidos? ¿se incluirán también los prematuros,
tanto en tiempo como en peso?
Como puede notarse, es necesario definir
conceptos precisos, operación que debe ser guiada
de modo riguroso por la teoría.
Criterios de clasificación
La connotación imprecisa de un concepto
puede confundir la selección de los individuos La revisión de esta materia permite comprobar
que deben ser observados y amenaza en su base el que diferentes epidemiólogos e investigadores
diseño de una investigación y, por tanto, su en el transcurso de los años y en diferentes
resultado. continentes y países, han planteado distintas
Se han identificado una serie de peligros que clasificaciones según el tiempo, la fluctuación de
conspiran contra la definición de un concepto: los individuos dentro de los grupos, sus objetivos,
la actuación del investigador, etc. Ello crea muy
- Seleccionar propiedades irrelevantes. variados ejes de clasificación que han complicado
- Escoger propiedades no pertinentes, es decir, sobremanera el tratamiento de este asunto. Sin
las que no hacen teóricamente al objeto. embargo, un análisis profundo de sus diferencias

95
revela que el problema no es de esencia o Las primeras, conocidas también como
contenido, sino de forma, y que en cualquier investigaciones de observación tipo analíticas,
clasificación que se analice es posible encontrar varían en dependencia de que el objeto de
diferentes denominaciones tipos de investiga- observación o de estudio sea un enfermo o una
ciones con objetivos, diseño, análisis e inter- persona poseedora de un determinado factor de
pretación similares. riesgo o posible causa. Sea uno u otro el sujeto
Así se comprueba que existe un tipo de de observación, el diseño debe incluir un grupo
investigación cuyo objetivo es solo describir un de individuos con la enfermedad o con la posible
fenómeno o evento epidemiológico tanto en el causa o factor de riesgo y comparar con este los
tiempo como en el espacio y en cuanto a las resultados obtenidos de un grupo sin la
principales características de las personas enfermedad o el factor estudiado, para obtener
observadas. Este tipo de descripción podría aquellas características de las que pueda inferirse
abarcar un período de extensión variable o solo alguna explicación a las diferencias existentes.
un momento en el tiempo, de ahí que pudiera Este tipo de investigaciones precisa de más
denominarse a las primeras longitudinales y a las apoyo en recursos financieros, materiales y
segundas, transversales. humanos, y en general, el diseño es más complejo
Las obras de los autores consultados incluyen y requiere de un equipo multidisciplinario para
este tipo de investigaciones en sus proposiciones lograr los resultados en todas sus etapas.
para una clasificación que hacen más o menos Dichas investigaciones pueden diseñarse
compleja o le dan tal vez diferente ubicación; pero prospectiva o retrospectivamente. Las primeras
siempre el objetivo final es muy similar: analizar resultan más duraderas y costosas, pero sus
al máximo un problema de salud, descomponerlo resultados son más valederos; las segundas, de
en sus elementos integrantes para tratar de corta duración y más baratas, pero a veces con
encontrar «pistas» o diferencias que nos permitan resultados menos confiables.
elaborar hipótesis de trabajo, las cuales deberán Estos estudios son muy utilizados para identi-
ser probadas mediante diseños de investigaciones ficar factores causales, o factores de riesgo y con
más complejas. frecuencia se les llama investigaciones de
Según Friedman (1981), Colimón (1991) y causalidad.
otros muchos, se propone denominar este tipo de Un problema que presenta su diseño es que
estudios investigaciones descriptivas. Es común los investigadores no pueden «intervenir» sobre
aceptar que estas investigaciones no se originan los grupos de estudio, lo más que pueden lograr es
en hipótesis preconcebidas, sino que de ellas se asignarlos al grupo de casos o de controles, o al de
derivan hipótesis, por esta razón son también cohorte expuesta o no expuesta a un determinado
llamadas por algunos autores como no explica- factor de riesgo, pero los individuos pertenecen
tivas, ya que su objetivo no es encontrarle espontánea y por voluntad a uno u otro grupo.
explicación a un determinado evento o problema Se han empleado diferentes procedimientos
de salud, sino descomponerlo en sus variables y técnicas para que estas investigaciones puedan
constitutivas esenciales para tratar de identificar ser cada vez más confiables, para ello las han hecho
diferencias de las cuales partir para generar más complejas, precisan de gran apoyo matemático
hipótesis. De ahí, la denominación de descriptivas y estadístico e incluso de equipos computarizados
o no explicativas, muy utilizada en la literatura de procesamiento rápido y eficiente de datos
internacional sobre la materia tratada. Estas cuantitativos y cualitativos.
investigaciones pertenecen al grupo de las Jenicek (1987) clasifica estas investigaciones
investigaciones observacionales. entre los estudios analíticos y las distingue según
Otro tipo de investigaciones se ejecutan la forma de comparación de los datos. A.
partiendo de hipótesis epidemiológicas que es Lilienfeld y D. Lilienfel (1980) las incluyen entre
menester comprobar o rechazar, por lo que algunos las investigaciones observacionales o de
las denominan explicativas e incluyen en este observación, donde la asignación no es con-
grupo dos tipos de investigaciones: las trolada –no aleatoria– y se diferencian en
observacionales de tipo analíticas y las dependencia de que el muestreo sea en relación
experimentales o de intervención. con un efecto o enfermedad o relacionado con

96
una exposición, característica, causa o factor de que si lo que pretendemos realizar es una
riesgo. Kleinbaum y colaboradores (1982) las investigación de casos y controles, tendremos que
clasifican como investigaciones observacionales, partir de dos grupos, uno constituido por enfer-
donde no se produce manipulación artificial en mos y otro por sanos o con otra enfermedad ajena
el estudio de los factores; al grupo al que nos a la que estamos estudiando. Si la pretensión es
estamos refiriendo se le llama investigaciones realizar una investigación de cohortes, tendremos
analíticas o etiológicas. Rothman (1986) las que partir también de ellos, pero uno deberá estar
considera en el conjunto que él denomina no constituidos por personas expuestas a un tipo de
experimentales y dentro de ellas identifica los factor pretendidamente causal y el otro, por per-
estudios de casos y controles, en los cuales los sonas no expuestas al factor imputable.
sujetos son escogidos con referencia a su estado En el tipo de las investigaciones llamadas
de enfermedad, y los de seguimiento o de transversales o de prevalencia no partimos de
cohortes, en los que los sujetos son seleccionados población enferma o no ni de personas expuestas
con referencia a su estado de exposición a un a un determinado factor de riesgo o no, sino de
determinado factor en estudio. una población de estudio extraída de una
A. Lilienfeld (1976) utiliza un esquema muy útil población de referencia dentro de la cual busca-
para la mejor comprensión de las investigaciones remos enfermos y sanos y expuestos y no
observacionales de tipo analíticas, que parte de la expuestos, pero en un momento del tiempo, ni
tabla tetracórica o de las cuatro casillas (Fig.9.3). hacia atrás, como en las investigaciones de casos
Entre las investigaciones observacionales o y controles, ni hacia adelante, como casi siempre
analíticas este autor, así como Rothman (1986) y sucede en las de cohortes.
otros incluyen también las investigaciones Por la utilidad de la clasificación de las
observacionales transversales o de prevalencia. investigaciones epidemiológicas planteada por el
En el esquema propuesto podemos comprobar doctor A. Lilienfeld (1980) transcribiremos más

Investigaciones
de casos
y controles

Características Enfermedad
etiológicas o
de exposición Presente Ausente
(casos) (controles) Total

Investigación Presente a
(expuesto) b a+ b
de cohorte

Ausente c
(no expuesto) d c+ d

Total a+ b b+ c a+ b+ c+ d

Investigación
transversal
o de
prevalencia

Figura 9.3. Tabla de las cuatro casillas.

97
INVESTIGACIONES EPIDEMIOLÓGICAS

Asignación Asignación
controlada no controlada
(no aleatoria)

Estudios
experimentales Estudios
de observación

Asignación Asignación Muestreo en Muestreo en


no aleatoria aleatoria relación con relación con
la enfermedad exposición a
o efecto característica
Ensayos o causa
Ensayos
en la críticos
comunidad Estudios transversales Estudios
y/o retrospectivos prospectivos
Exposición o
características
al tiempo del estudio Exposición o
características
antes del tiempo
Estudios del estudio
transversales

Estudios retrospectivos

Estudio en el tiempo

Figura 9.4. Algoritmo de clasificación de las investigaciones epidemiológicas.

adelante su propuesta, lo que puede ayudar a Para completar este capítulo añadiremos que
comprender este difícil tema (Fig. 9.4). López y Currás (1978) en su trabajo inédito
Ya mencionamos el caso especial de las titulado «Características y clasificación de la
investigaciones epidemiológicas llamadas investigación en Salud Pública y en Epidemiología
experimentos naturales, donde el investigador en particular», plantean, siguiendo a Colimón
aprovecha un suceso natural o catastrófico para (1991), que las investigaciones epidemiológicas
extraer elementos sobre la causalidad de la se clasifican en tres tipos:
exposición a un determinado factor en estudio
1. Descriptivas.
para comprobar su intervención.
2. Analíticas.
Las investigaciones experimentales, por su
3. Experimentales.
parte, se agrupan dentro de las denominadas
explicativas y, según Rothman (1986), constituyen A esta clasificación añaden las características
verdaderas investigaciones científicas; estas principales de estos tipos de estudios. También
incluyen tres tipos de ensayos: ofrecen un cuadro comparativo de los tipos de
investigaciones (tabla 9.1), según tres criterios
1. Clínicos. Con paciente como sujetos. de clasificación con diferentes grados de gene-
2. De campo. Con sujetos sanos. ralización.
3. Comunitarios. Con la intervención realizada Definiremos algunos de los conceptos
sobre «grupos» de sujetos sanos. mencionados en esta clasificación:

98
Tabla.9.1. Tres ejes de clasificación

Investigaciones Investigaciones Investigaciones según sus objetivos


epidemiológicas en salud pública en general en cualquier rama del saber humano
(a) (b) (c)

Descriptiva Descriptiva Fundamental


Fundamental orientada
Aplicada

Analítica Explicativa Fundamental


Fundamental orientada
Aplicada

Explicativa Fundamental
Fundamental orientada
Aplicada
Experimental Operacional
Técnica De desarrollo

- Investigación fundamental. Actividad realizada incluidos el diseño y la construcción de


con el único fin de lograr una mejor compren- prototipos y plantas-piloto. Esta actividad es
sión del universo y descubrir nuevos conoci- la que completa y permite la introducción de
mientos, sin ningún propósito de carácter los resultados de las investigaciones aplicadas
aplicado inmediato. El objeto de trabajo en las en la práctica.
investigaciones fundamentales es, ante todo,
la información científica obtenida durante los Frenk (1984), actual ministro de Salud Pública
experimentos realizados en el transcurso de la de México, plantea que las investigaciones que
investigación. caracterizan al campo de la salud son de tres tipos:
- Investigación fundamental orientada. Actividad
realizada para encontrar una explicación 1. Biomédica.
racional a un problema planteado por el estudio 2. Clínica.
de la naturaleza, la sociedad o el pensamiento; 3. Investigación en salud pública.
se elaboran métodos generales de solución que
extienden los límites del conocimiento cientí- Otra de las formas de clasificar las inves-
fico, sin entrar en el campo de la aplicación tigaciones epidemiológica en la actualidad se re-
utilitaria inmediata. sume en el algoritmo representado en la Fig. 9.5.
- Investigación aplicada. Actividad realizada
con el objetivo de obtener un resultado con-
creto que ayudará a satisfacer una necesidad
socioeconómica y que conducirá, de manera Investigaciones
subsiguiente, a la producción de materiales,
sistemas, productos o procesos que podrán ser
epidemiológicas
útiles en diversos campos y contribuyen al cuantitativas
aumento del conocimiento científico, pero se
lleva a cabo con un fin práctico específico.
- Investigación de desarrollo. Actividad Son aquellas en las cuales los datos que se
destinada a completar, mejorar y perfeccionar manejan son de carácter numérico, procesados
nuevos materiales, sistemas, productos o por métodos estadísticos, también del mismo
procesos mediante el uso sistemático-práctico, carácter, y los resultados se ofrecen casi siempre

99
Exploratoria (para lo nuevo)
No explicativas Longitudinal
Descriptivas
Transversal

Prospectiva
Casos y controles
Cuantitativas (Efecto-Causa)
Retrospectiva
Prospectiva
Cohorte
Observacionales
(Causa -Efecto)
Retrospectiva
Transversales
Explicativas

Investigaciones Ensayo clínico

Experimentales Ensayo comunitario de intervención

Ensayo de campo

Exploratoria

Cualitativas Evaluación rápida Temática

Vigilancia

Figura 9.5. Algoritmo de la clasificación actual de las investigaciones epidemiológicas

de forma numérica. En su mayoría estas se puede iniciar el proceso del pensamiento que
investigaciones son de tipo observacionales, bien lleva a describir posibles asociaciones inter-
sean descriptivas y analíticas o experimentales. factoriales, elaborar conjeturas acerca de la
Asimismo, se acostumbra a incluir dentro este causalidad, que luego se transformarán en
grupo las investigaciones de sistemas de salud. hipótesis epidemiológicas, y comenzar a
identificar factores y grupos humanos de mayor
Investigaciones descriptivas riesgo.
Para caracterizar desde el punto de vista
Este tipo de investigaciones fueron las epidemiológico cualquier enfermedad o daño a la
primeras que se desarrollaron. Constituye el salud –problema de salud– es necesario analizar
escalón inicial que es necesario ascender cuando los elementos relacionados en la tabla 9.2.
se pretende identificar los problemas de salud
en una comunidad, pero una vez reconocidos es Tabla 9.2. Elementos para el análisis
preciso estudiarlos con más profundidad, epidemiológico de enfermedades o daños a la
analizarlos con detalle para comenzar a explicar salud
algunas posibles relaciones causales entre
ecoelementos –factores ecológicos– y cualquier Magnitud Morbilidad (incidencia y prevalencia)
proceso de enfermedad o daño a la salud. Mortalidad
Letalidad
Además, son investigaciones son muy útiles para
el proceso de planificación de salud. Distribución Tiempo (distribución cronológica)
Son estos estudios los que permiten conocer Espacio (distribución geográfica o espacial)
las características epidemiológicas del desa- Características de las personas (edad, sexo,
raza, etnia, genética, ocupación, etc.)
rrollo de las enfermedades y otros daños a la
salud en las comunidades. Cuando se logra Trascendencia
describir y caracterizar un proceso, entonces,
frente a todos los datos e información colectados Vulnerabilidad

100
La historia está llena de ejemplos de este tipo no resultaba complejo, pues de estas enfer-
de investigaciones, aunque no se les conociera medades se conocía su epidemiología, solo faltaba
como tales, y así existen las célebres descripciones por saber las condiciones particulares de su
de Giovanni Bocaccio en la antigüedad y las de introducción, aparición y difusión y, por tanto, el
Curzio Malaparte sobre la peste bubónica proceso investigativo podía cumplirse con una
epidémica. estudio de tipo descriptivo.
En el siglo XIX hubo verdaderas investigaciones El desarrollo de la epidemiología cubana
descriptivas sobre el dengue, el cólera y la fiebre recoge numerosas investigaciones de esta
tifoidea, verdaderas piezas antológicas de la naturaleza, que cumplieron su objetivo en el
epidemiología cubana. momento histórico en que se ejecutaron y que
Ya en el siglo XX , con un desarrollo cienti- permitieron el gran salto de calidad que ha
ficotécnico y metodológico sin precedentes, los caracterizado la salud pública revolucionaria.
epidemiólogos se enfrentaron por primera vez a En la escala fundamental de la atención
problemas de salud desconocidos y tuvieron que primaria del Sistema Nacional de Salud cubano,
realizar investigaciones descriptivas para empezar por ejemplo, se realizan y actualizan, todos los
a conocer el problema y tratar de analizarlo. Esto años, miles de investigaciones de esta naturaleza;
fue lo que sucedió con el Kurú, en Nueva Guinea, cada vez que un médico general básico, un
la Fiebre de Lassa, el Marburg y el Ebola en África residente o un especialista en Medicina General
y con las legionellosis y el síndrome de inmuno- Integral confecciona su análisis de la situación
deficiencia adquirido (SIDA) en los Estados de salud de su consultorio (ASSC), ejecuta una
Unidos de Norteamérica y más recientemente investigación descriptiva, pero este proceso no se
con el síndrome de las vacas locas en Inglaterra detiene en este contexto, a su vez se produce
–enfermedad por priones. periódicamente en el Consejo Popular de Salud,
Frente a todas estas nuevas situaciones, en el área de salud, en la Dirección Municipal de
lo primero que se llevó a cabo fueron inves- Salud, en la provincia y en la nación.
tigaciones de tipo descriptivas por equipos Según Miettinen (1981-1987) los usos
multidisciplinarios que, tras la descripción y principales de las investigaciones descriptivas
el análisis correspondientes, orientaron los si- son dos:
guientes pasos que se debían dar a través de las
«pistas» detectadas, con vista a organizar las eta- 1. Describir una situación de salud o lo que es
pas en la aplicación del método epidemiológico. igual, realizar el análisis de la situación de salud
En general, este es el camino que se debe seguir de la comunidad.
cuando se trata de situaciones desconocidas, en 2. Cumplir las funciones de «ojeador» a la caza
las cuales hay que continuar el proceso a través de un mecanismo etiológico desconocido.
de investigaciones epidemiológicas más com-
plejas, para «desenredar», hasta donde sea Concepto. Las investigaciones descriptivas
posible, las complicadas «redes» de la causalidad. son aquellas orientadas hacia el estudio de
Pero no siempre sucede así en la práctica médica cualquier evento epidemiológico –enfermedad,
actual, a veces se conoce la evolución histórica de daño, incapacidad, muerte, etc.– relacionado
la enfermedad o daño en casi todas sus carac- con la distribución de su frecuencia en una
terísticas esenciales y solo se deben investigar las población o un grupo humano específico,
condiciones particulares de su ocurrencia. referida a un tiempo y lugar dados, y que pro-
Así ha sucedido en las últimas décadas en porcionan datos de interés para la formulación
Cuba ante a los brotes epidémicos ocasionales de de hipótesis tendientes a aclarar las causas del
fiebre tifoidea, hepatitis tipo A, conjuntivitis evento y su relación con otros procesos epide-
hemorrágica epidémica y frente a la criminal miológicos –problemas de salud.
introducción del dengue en condiciones aún no Muchos opinan que las investigaciones
dilucidadas en su totalidad. En estos casos el descriptivas son «generadoras de hipótesis», en
objetivo de las investigaciones epidemiológicas el sentido de que a partir de sus resultados casi

101
siempre surgen pistas que dan origen a hipótesis Tipos. Se reconocen dos tipos fundamentales:
epidemiológicas que luego deberán ser probadas
mediante otros tipos de estudios. 1. Investigaciones de corte o sección transversal,
Algunos autores clasifican a estas investi- estudio transversal (cross sectional study) o
gaciones como no explicativas, porque a través estudios de prevalencia. Es un procedimiento
de ellas no se pretende encontrar explicaciones; epidemiológico, no experimental, transversal
en general, ellas no parten de una hipótesis –con ausencia de seguimiento–, en el que una
preconcebida, aunque en algún caso esto pudiera comunidad o una muestra representativa de
esta, se estudia en un momento dado.
suceder, sino de la necesidad de conocer los prin-
Es un ejemplo prototípico de una investigación
cipales elementos que caracterizan un problema
descriptiva. Su carácter transversal viene
de salud.
determinado porque el problema de salud
Es bueno insistir que en estas investigaciones:
estudiado es medido tan solo en un momento
dado, por ello, también reciben el nombre de
- No se parte de una hipótesis a verificar. estudios de prevalencia, ya que únicamente se
- No hay necesidad de aleatorización. puede valorar este indicador del problema de
- No existe manipulación de la población. salud en la comunidad.
- No se produce intervención alguna por parte En una investigación descriptiva bien diseñada
del investigador. se pueden reconocer casos de la enfermedad o
el daño y como controles, el resto de la
Diseño general. Según Piédrola Gil (1988), en población en estudio sana y, asimismo, perso-
el diseño general de una investigación descriptiva nas con un factor de riesgo, exposición o
pueden reconocerse las etapas siguientes: característica y personas sin el factor.
En general, la información de la exposición o
1. Selección de la población de referencia. característica se determina al mismo tiempo
2. Selección de la población de estudio. que la de la enfermedad.
3. Selección de la medida de frecuencia que hay La clasificación simultánea de un individuo
que emplear: como poseedor de un daño o afección, o no
poseedor y como expuesto a un determinado
Objetivo Medida de frecuencia factor o característica, o no expuesto, es lo que
constituye la esencia de estas investigaciones
Si se quiere precisar Incidencia:
cómo va evolucionando Implica seguimiento de descriptivas de corte o sección transversal.
el problema en el tiempo la población en estudio El clásico diseño de estas investigaciones se
esquematiza así:
Si se quiere determinar Prevalencia: FR+
cuál es la carga o impacto No implica seguimiento E+
que ocasiona la enfermedad FR-
N m
o daño en la colectividad FR+
E-
FR-
4. Definición de caso del proceso o entidad que
Donde:
se estudia.
5. Selección y definición de las variables que se N: población de referencia o población diana
pretende utilizar para la caracterización. (target population).
6. Selección de las fuentes de información. m: población de estudio (muestra repre-
7. Planteamiento y solución de los problemas de sentativa).
administración de la investigación. E+: individuos con la enfermedad.
8. Ejecución de la investigación. E-: individuos sin la enfermedad.
9. Elaboración de los resultados. FR+: individuos con el factor o característica
presente.
10. Evaluación global y por objetivos de la
FR-: individuos con el factor o característica
investigación. ausente.

102
Para la ejecución de los estudios de corte o 2. Estudios de mortalidad proporcional. Solo se
transversales descriptivos se deben emplear incluyen personas fallecidas.
todas las etapas o fases comunes descriptas para
las investigaciones en general. En ambos, tanto en las investigaciones que se
El análisis de estos estudios no es muy realizan sobre individuos vivos como en los
complejo: la información obtenida debe muertos, se busca comparar lo que sucede en
volcarse en una tabla tetracórica o cuadricelular, individuos enfermos o no, vivos o muertos, en
después de clasificar los individuos en relación con un factor o característica o con un
enfermos o sanos y expuestos o no expuestos; grupo de ellas para identificar cuáles asociaciones
luego debe determinarse la proporción de pueden considerarse relacionadas con elementos
prevalencia en los expuestos y no expuestos, a de la causalidad. Siempre se requieren inves-
lo cual continuará el cálculo de la prevalencia tigaciones más complejas para precisar si el fac-
relativa o razón de prevalencia y se finalizará tor o característica identificada es un factor causal
con la determinación de si existe significación o no lo es.
estadística o no, mediante las conocidas
pruebas de Mantel-Haenzel o la utilización del Objetivos. Entre los propósitos fundamentales
intervalo de confianza. Si se concluye que existe de las investigaciones descriptivas tenemos:
significación estadística, ello significa que es
muy probable que la presencia del factor de - Explicar el comportamiento de una enfermedad,
riesgo analizado intervenga como elemento en daño o de cualquier evento relacionado con la
la causalidad de la enfermedad estudiada, lo salud en una comunidad o región.
cual deberá ser probado por investigaciones - Describir la historia social de una enfermedad,
epidemiológicas más complejas en su diseño. daño o muerte.
2. Investigaciones longitudinales o estudios de - Contribuir a la clasificación de enfermedades
incidencia. En este tipo de investigaciones se o daños a la salud.
enrola a una población determinada y luego se - Conocer la distribución de cualquier evento o
realiza un seguimiento a los individuos que hecho vital en determinado lugar o área.
están libres de la enfermedad, para medir la - Formular hipótesis con miras a aclarar
ocurrencia de esta; por ello se denominan mecanismos causales.
también estudios de seguimiento de población - Plantear bases para la investigación clínica,
terapéutica y preventiva.
general.
- Proveer una guía para la administración y
Para su diseño tiene que utilizarse el esquema
planificación de servicios de salud y las
general por etapas propuesto.
necesidades de la atención médica integral.
Además de estos dos tipos fundamentales de
Las investigaciones epidemiológicas observa-
investigaciones observacionales descriptivas,
cionales descriptivas básicamente conducen hacia:
algunos autores contemporáneos incluyen otros
dos modelos también descriptivos que han - Descripción de un problema de salud.
demostrado su utilidad en la práctica epidemio- - Determinación de su frecuencia en diversos
lógica, estos son: grupos humanos.
- dentificación de categorías de interés.
1. Estudios ecológicos o de conglomerados. La - Formulación de hipótesis y pruebas necesarias
unidad de observación es un grupo de perso- para inferir causalidad.
nas y no individuos aislados. Estos grupos
pueden ser clases de una escuela, fábricas, Usos. Las aplicaciones más comunes de la
ciudades, regiones, etc., se estudian durante un investigación descriptiva son:
corto tiempo y con un costo relativamente muy
bajo, ya que en general se utilizan estadísticas - Investigaciones transversales o de corte. Se
existentes colectadas con otros fines. emplean en:

103
. Encuestas de morbilidad. - Se ejecutan en menor tiempo y a menor costo
. Encuestas de prevalencia –como un tipo es- que los estudios de cohortes.
pecial de encuestas de morbilidad. - Tienen gran utilidad en la planificación sani-
. Estudio de un evento epidemiológico en un taria y en la descripción de características de
área dada. la población, no compartidas por los restantes
. Estudios de asociación entre dos o más diseños básicos en epidemiología.
eventos.
- Investigaciones longitudinales. Se emplean en: Desventajas. Estas investigaciones presentan
. Encuestas de morbilidad. inconvenientes como:
. Estudios de incidencia –como un tipo espe-
cial de encuestas de morbilidad. - Se determinan en el mismo momento la expo-
. Estudio de la tendencia secular de un evento sición y la enfermedad, por ello no es posible
epidemiológico –enfermedad, daño, conocer por el propio estudio si la exposición
incapacidad, muerte, etc. antecede o precede a la aparición de la afección o
. Descripción de un fenómeno o evento viceversa. Esto infringe el primer y esencial
epidemiológico. postulado de la relación de causalidad: la
exposición debe preceder al efecto.
Finalidades del análisis de una investigación - El propio diseño del estudio no puede distin-
descriptiva. Ente los propósitos de este tipo de guir entre factor de riesgo de una enfermedad
estudio están: y factor pronóstico para esta.

- Descubrir grupos de alto riesgo o categorías de Se denomina factor pronóstico aquel que
interés. modifica la duración media de la enfermedad sin
- Establecer bases para la asociación causal. tener ningún papel etiológico en ella. Por ello,
- Asegurar la confiabilidad de una información puede asociarse al estado morboso un factor
o de la relación de un factor de riesgo (F) con pronóstico en vez de un factor de riesgo auténtico
un efecto (E). –real–, con la problemática diferente que plantea
- Determinar la relación dosis-respuesta de un fac- en cada caso.
tor de riesgo a la presencia o gravedad de un efecto. También pueden producir distorsiones los
- Establecer la relación tiempo-respuesta entre factores de riesgo, que al mismo tiempo incor-
factor de riesgo (F) y efecto (E) dentro de varias poran un efecto pronóstico.
categorías de interés de una investigación
descriptiva. Investigaciones descriptivas
- Definir la concordancia de los hechos observa- en la atención primaria de salud
dos en la presente investigación, con los conoci-
mientos actuales recopilados sobre el evento. El médico de familia puede realizar todos
los tipos de investigaciones que se relacionan
Ventajas. Entre las ventajas que ofrecen estas en este capítulo, pero insistimos en dos
investigaciones destacamos las siguientes: investigaciones descriptivas que este puede
desarrollar en su práctica diaria: el análisis de
- Son útiles para el estudio de enfermedades de la situación de salud en el área de atención, a la
larga duración –crónicas– y frecuentes en la cual nos referiremos con más detalle (Sección
colectividad. III: Estado de salud de la población), y la
- Sus resultados son más fácilmente genera- investigación de una epidemia que detallamos
lizables, al estar basados en una muestra repre- a continuación.
sentativa de la población a la que se pretende
dirigir la inferencia. Es una ventaja, por ejem- Investigación de una epidemia. El proceso
plo, cuando se les compara con los estudios de de la investigación de una epidemia no es
casos y controles. otra cosa que la aplicación del método científico

104
–método epidemiológico– a una situación con- b) Elaboración de la información existente:
creta de salud, como se explicó en el Capítulo 8 . Distribución en el espacio (geográfica).
de la misma unidad temática. . Distribución en el tiempo (cronológica).
La investigación de un proceso epidémico se . Distribución según características de las
inscribe también dentro de las denominadas personas (personal).
investigaciones observacionales de tipo descrip- c) Evaluación crítica de la información exis-
tivas transversales, aun cuando a veces puede tente.
convertirse en una investigación de tipo mixta, d) Descubrimiento de «lagunas» en la infor-
al incluir elementos de las investigaciones mación existente.
3. Formulación de la hipótesis:
observacionales de tipo analíticas en la búsqueda
a) Resumen de la información preliminar.
de explicación a las causas que la generaron. A
b) Explicación tentativa de los hechos y
los efectos de los objetivos propuestos con este
medidas preventivas de urgencia.
texto, el tema se desarrollará solo como una
c) Selección de la o las hipótesis a ser pro-
investigación observacional de tipo descriptiva badas.
transversal. 4. Comprobación de la hipótesis. Probar la
Cuando se sospecha una epidemia surgen hipótesis formulada mediante estudios o
de inmediato preguntas y estas se corresponden investigaciones epidemiológicas de causalidad.
perfectamente con las etapas del método 5. Conclusiones y aplicaciones prácticas:
epidemiológico. Según los criterios de Maxcy a) Evaluación final de los resultados.
(1965), esta relación es la siguiente: b) Conclusiones basadas en las pruebas
pertinentes.
Preguntas Etapas c) Medidas de control.
d) Recomendaciones pertinentes.
¿Es esto una epidemia? Definición del problema
¿Cuáles son Evaluación de la información
sus características? existente Investigaciones observacionales
¿Qué parece Verificación de la hipó tesis de tipo analíticas
haberla causado?
¿Qué se debe hacer Verificación de la hipó tesis
para probar la causa? Las limitaciones impuestas por la ética y por
¿Cómo puede ser Conclusiones y recomendacio- su alto costo restringen las investigaciones
interrumpida y evitada? nes prácticas epidemiológicas, en la mayoría de las circuns-
tancias, a estudios de tipo no experimental y,
entre estos, a las investigaciones observacionales
El esquema de trabajo propuesto frente a una de tipo analíticas.
situación epidémica se puede sintetizar en cinco Apartando las cuestionas éticas en la práctica
momentos secuenciales: médica e investigativa que podrían ser
interpretadas en forma diferente en sociedades
1. Definición del problema: con patrones culturales y sociales muy distintos,
a) Comprobación del diagnóstico de la no es menos cierto que la población, consiente o
enfermedad. no, se expone a sí misma a una gran multitud de
b) Estudio de la incidencia endémica. circunstancias y factores de todo tipo, de los cuales
c) Cálculo de la expectativa. muchos son potencial o demostradamente
d) Diagnóstico del estado endémico. dañinos a la salud.
e) Comparación entre la incidencia actual y la Importantes resultan para las investigaciones
esperada. epidemiológicas lo que se conoce como exposi-
2. Evaluación de la información existente: ciones naturales –experimentos naturales–, que
a) Recolección de datos: remedan en la práctica social aquello que podría
. Ambiente. obtenerse en investigaciones experimentales
. Historias epidemiológicas. diseñadas desde un punto de vista científico.

105
El objetivo de estas investigaciones no experi- 1981 y 1987, quienes aclararon los problemas
mentales –observacionales de tipo analíticas– es relacionados con los sesgos que pueden cometerse
similar a los resultados de un experimento, de en este tipo de investigaciones, si estos no son
haber sido posible hacerlo. tomados en cuenta al confeccionar el diseño de la
En las investigaciones no experimentales el investigación, y los problemas relacionados con
investigador no puede controlar las circunstancias los factores de confusión.
en que se produce la exposición al factor de riesgo, En los últimos años se han publicado mul-
ya que en ellas no puede asignar la exposición, titud de investigaciones observacionales de tipo
debido a que las personas se exponen libremente analíticas, con resultados muy alentadores y hoy
y a su propia voluntad a un determinado factor ya nadie duda de su valor e importancia en las
de riesgo o no. Para la selección de los sujetos, el investigaciones de causalidad, identificación de
investigador puede apoyarse en la fuente funda- factores de riesgo, etc.
mental de discreción que persiste.
Si el paradigma de la observación científica Concepto. Se denominan investigaciones
es el experimento, el de la investigación epidemio- observacionales tipo analíticas aquellas en las
lógica no experimental es la exposición natural. cuales no existe intervención del investigador en
A veces no es ético o no es posible para el cuanto a la asignación del factor de riesgo –posible
epidemiólogo realizar un experimento. La historia factor causal– en algún grupo específico de
de la investigación epidemiológica recoge el población; es decir, en este tipo de estudios el
empleo de estos experimentos naturales por investigador no manipula el factor de riesgo, sino
algunos investigadores y así recordaremos los que solo observa y determina la variabilidad de
siguientes: su presencia con respecto al efecto –enfermedad
o daño– en los diferentes grupos que utiliza.
J. Lind Escorbuto En estas investigaciones se compara un grupo
P. Pott Cáncer del escroto de estudio con otro grupo testigo, pero no existe
G. Parker Cólico endémico de Devonshir intervención del investigador en cuanto a la
E. Anderson, Beriberi asignación del factor de riesgo potencial.
K. Takaki Lo máximo que puede alcanzar el investigador
y W. Fletcher es realizar un muestreo en relación con la
J. Snow Cólera en Londres enfermedad –efecto–, en los estudios trans-
C. J. Finlay Cólera en La Habana versales y retrospectivos, y en relación con la
N. M. Gregg Rubéola y catarata exposición a una característica o a un factor de
congénitas riesgo –causa potencial–, en los estudios
J. Goldberger Pelagra prospectivos (Jenicek, 1987); pero su parti-
Doll y Hill Tabaco y cáncer del pulmón cipación se limita a asignar los individuos a los
diferentes grupos a como ellos se comportan en
Aunque multitud de investigadores han relación con el factor de riesgo o causa potencial
realizado valiosos aportes a las investigaciones investigada, sin intervenir sobre estos.
observacionales de tipo analíticas, merece Por ello, estas investigaciones son eminen-
recordarse que los primeros trabajos para temente observacionales, pues se fundamentan
fundamentarlas metodológicamente se debieron sobre la observación de grupos humanos.
a Hill, a mediados del siglo XX.
Más tarde, en la década de los cincuenta, se Tipos. Hay dos tipos fundamentales de
perfeccionaron los diseños y se incrementaron por investigaciones observacionales analíticas:
los aportes estadísticos de muchos autores. Entre
estos fueron muy valiosos los realizados por 1. Estudios de seguimiento o de cohortes.
Haenzel y Cornfield, en 1959; Mantel, en el 2. Estudios de casos y controles o de casos y
mismo año, y más tarde, también, Miettinen, en testigos.

106
Friedman (1987) y otros autores, añaden a los cial de esta –posible factor de riesgo–, son com-
estudios observacionales analíticos fundamen- parados con respecto a la incidencia de esa afec-
tales los estudios analíticos tipo transversales. ción en cada uno estos.
En la literatura internacional se utilizan con El elemento esencial en un estudio de
mucha frecuencia los términos: prospectivos, para seguimiento o cohortes es que para cada grupo se
nombrar los estudios de seguimiento o cohortes, puedan calcular las tasas de incidencia, y los
y retrospectivos, para designar los de casos y grupos de estudio se denominan cohortes.
controles. Sin embargo, en la actualidad esto Se define por cohorte un grupo de personas
puede originar confusión, ya que existen diseños que comparten alguna característica biológica o
de investigaciones analíticas de seguimiento o social, como podría ser la edad, el sexo u otras
cohortes prospectivas. Para evitar estas confu- características genéticas, la paridad, el año de
ingreso a la enseñanza primaria o el estado civil,
siones nos referiremos en los capítulos corres-
etc., y que puede ser seguida durante un lapso de
pondientes a investigaciones de casos y controles
tiempo y lugar determinados.
e investigaciones de cohortes.
Estas cohortes se clasifican en dos tipos:
Los estudios de seguimiento o de cohortes son
análogos directos del experimento, del cual solo
1. Generales. Cuando se incluye toda la
difieren en que el investigador no asigna la población o una muestra representativa de ella.
exposición al factor potencial de riesgo. 2. Especiales. Cuando su identificación se basa
En los estudios de casos y controles, aunque en una característica genética, un factor específico
pueden identificarse paralelismos con los o un grupo humano particular, como podrían ser
estudios de seguimiento, las bases conceptuales los homosexuales, los promiscuos, los mineros,
del diseño difieren bastante de los paradigmas los conductores de trenes, autobuses, los marinos,
científicos como para que emerja un grupo de los artistas, etc.
características metodológicamente propias en
relación con el diseño, el análisis y la inter- Desde luego, clasificar individuos en dos o
pretación. más grupos y luego medir la incidencia de una
enfermedad en ellos parece ser algo sencillo, pero
Investigaciones observacionales solo cuando se definen estrictamente las cohortes
analíticas de tipo cohortes y el período de seguimiento a unos principios
básicos y a la comprensión biológica, es posible
A este tipo de investigaciones se les conoce realizar inferencias con sentido.
también como estudios de incidencia, estudios
longitudinales o estudios prospectivos. Características generales. Las investigaciones
de cohortes se distinguen por lo siguiente:
Concepto. Son aquellas investigaciones de tipo
observacional analítico donde un grupo de - La cohorte de estudio se define por poseer algún
individuos expuestos a un factor de riesgo o algunos factores de riesgo que se manifiestan
–cohorte expuesta– se compara con otro grupo antes de la aparición del proceso o enfermedad
no expuesto a dicho factor –cohorte no expuesta–, investigada, los que no están presentes en la
o con uno de menor grado de exposición, con el cohorte testigo.
fin de observar en cada uno la aparición y - Las distintas cohortes se observan con
evolución del efecto o enfermedad que se pretende periodicidad, para medir en cada una de ellas
relacionar con el factor de riesgo estudiado y la la frecuencia, evolución y gravedad de la
relación de la diferencia de frecuencia. enfermedad o el efecto estudiado.
En las investigaciones de cohorte, dos o
más grupos de personas no enfermas y que Para evitar confusiones aclaramos que la
difieren de forma voluntaria y libremente simple observación de una cohorte no constituye
según el grado de exposición a una causa poten- necesariamente un estudio o investigación de

107
cohortes. Cuando solo se observa lo que pasa o lo una investigación, se mencionarán los más
que sucede con esa cohorte, se trata entonces de importantes:
una investigación observacional de tipo des-
criptivo longitudinal, como ya analizamos. - Sesgo de selección.
Una verdadera investigación de cohortes - Sesgo durante el seguimiento.
precisa de dos grupos: la cohorte expuesta o - Sesgo de información.
cohorte de estudio –con la exposición al supuesto - Sesgo de confusión.
factor de riesgo– y la cohorte testigo o cohorte con-
trol –sin la exposición–, seleccionadas ambas La probabilidad de cometer un error se incre-
dentro de lo que algunos investigadores deno- menta cuando se pretende establecer conclusiones
minan población de estudio. sobre la base de asociaciones o hallazgos que no
Es necesario aclarar que la población de formaron parte del diseño original de la
estudio forma parte de lo que se conoce como investigación.
población de referencia o población diana, que Recordemos, una investigación solo sirve
es el grupo humano mayor al cual podría hacerse para lo que fue diseñada y no para sacar conclu-
inferencias. siones de las curiosidades con las que el inves-
Algunos autores han consignado otras tigador se haya tropezado durante su ejecución.
características que permiten conocer mejor este
tipo de investigaciones, entre ellas hemos selec- Usos. Las investigaciones de cohortes pueden
cionado las siguientes: emplearse en:

- Su sentido hacia delante, o sea, partiendo de - Ensayo de hipótesis de causalidad.


una determinada exposición al posible factor - Formulación de hipótesis de prevención o de
de riesgo se dirige hacia la aparición de la curación.
enfermedad. - Medición de la incidencia de una enfermedad,
- La participación por parte de los grupos de daño, muerte, etc.
estudio de una serie de características comunes, - Estudio de la evolución natural y social de un
por ejemplo: cuando todos los integrantes de efecto cualquiera.
la cohorte expuesta se encuentran sometidos a
una misma exposición o poseen un factor de Ventajas. Entre los provechos de la
riesgo similar, lo contrario sucede con la investigación de cohortes citamos:
cohorte no expuesta.
- El diseño de estas investigaciones se realiza - Ofrece una imagen más completa y detallada y
sobre una población definida con anterioridad. con información más refinada en relación con
- Los sujetos –cohortes– son observados durante una asociación entre un efecto y el factor de
períodos preestablecidos de estudio. riesgo investigado.
- Permite obtener una información más fidedigna
Sesgos en las investigaciones de cohortes. Se en cuanto al factor de riesgo, a la determinación
entiende por sesgo todo error sistemático que se del efecto y a la secuencia de su aparición en el
comete en una investigación. Ello puede alterar tiempo.
la validez de los resultados encontrados. - Elimina sesgos respecto al factor de riesgo y de
Es necesario no confundir el sesgo con un las variables confusoras.
error aleatorio, o sea, aquel que sucede por igual - Aporta información sobre incidencia y riesgo
en todos los grupos o subgrupos. El error aleatorio relativo con mayor exactitud.
no afectará en principio la validez interna de una - Permite descubrir otras asociaciones.
investigación, pero sí reduce la posibilidad de - Posibilita conocer con exactitud la población
encontrar una verdadera relación entre la expo- en riesgo y la no expuesta.
sición y el efecto. - Es más factible cuando el efecto estudiado es
Por la importancia que tiene el hecho de evitar frecuente en la comunidad investigada, o sea,
los sesgos que puedan afectar los resultados en cuando la enfermedad es de alta prevalencia.

108
Desventajas. Este tipo de investigación no está Por ejemplo, a partir de individuos enfermos
exenta de inconvenientes, como son: de cáncer del pulmón se pretende definir si el
tabaquismo es un factor de riesgo o no. Para ello,
- Es más costosa cuanto más prolongada es la y empleando un procedimiento metodológico de
enfermedad investigada y cuanto menor es su tipo analítico no experimental, deberá utilizarse
incidencia o prevalencia dentro de la un grupo de enfermos que denominaremos casos
comunidad, ya que se requiere un tamaño de y otro constituido por individuos que no padecen
muestra mayor para obtener diferencias la enfermedad, a los cuales llamaremos controles.
significativas entre las cohortes estudiadas. En ambos exploraremos el factor de riesgo que nos
Asimismo, consume muchos recursos interesa probar etiológicamente, o sea, el consumo
humanos y materiales y precisa mucho tiempo de tabaco –tabaquismo.
su ejecución. Al igual que las investigaciones de cohortes
- Está muy afectado el análisis estadístico por ya estudiadas, este tipo de investigación epide-
las pérdidas que se presentan en los diferentes miológica pertenece al grupo de las denominadas
grupos, por la variabilidad que se puede observacionales, ya que en ambas el investigador
presentar en la medición y determinación del asume un papel pasivo como observador de lo que
factor de riesgo y en la determinación del efecto, ha sucedido de manera espontánea o está
debido a posibles cambios de criterios que se sucediendo en la naturaleza o en la sociedad, sin
pueden producir por la larga duración de la intervenir para nada, o sea, es un simple espec-
investigación. tador de los acontecimientos.
- Hay posibilidades de sesgos al diagnosticar el Se puede conceptuar el diseño de casos y
efecto. controles como un diseño de seguimiento en el
- Requiere a veces grandes tamaños de muestras. que la experiencia persona-tiempo de los
- Presenta larga duración del período de ob- denominadores de la tasa de incidencia está
servación. «muestreada», en lugar de la medida como tal.
- Pueden presentarse cambios de criterios Cabe considerar las investigaciones de casos
diagnósticos y progresos tecnológicos o y controles como una forma más eficiente de
cansancio en el equipo investigador. estudio de seguimiento, en la cual los casos son
- Los resultados se obtienen a largo plazo. los mismos que habría que incluir en un estudio
de seguimiento –cohorte prospectiva– y los
Investigaciones observacionales controles proporcionan un medio rápido y poco
analíticas de tipo casos y controles costoso de inferir la distribución de la experiencia
persona-tiempo, según la exposición en la
A este tipo de investigaciones se les llama población que dio lugar a los casos.
también estudios de casos y testigos y estudios
retrospectivos. Características generales. El rasgo diferen-
ciador de estas investigaciones es su sentido hacia
Concepto. Se denominan así aquellas atrás, o sea, se parte del efecto (E) o enfermedad
investigaciones observacionales analíticas con un para investigar sus antecedentes.
sentido hacia atrás en las cuales grupos de Esta característica general permite diferenciar
individuos son seleccionados en función de casos los estudios de casos y controles de los estudios
o de controles, según si tienen la enfermedad o de cohortes, en los cuales el sentido del proceso
hecho que se quiere estudiar o no. investigativo es hacia delante.
Los grupos de casos y controles son Otro elemento esencial en las diferencias en-
comparados con respecto a características o tre las investigaciones de seguimiento –cohortes–
supuestos factores de riesgo pasados o existentes, y las de casos y controles es la característica de
o ambos, con el fin de aclarar el papel de estos identificación, sobre la base de la cual se deter-
últimos en la aparición de la enfermedad u otro minan los sujetos. Para los estudios de cohortes
hecho relacionado con la salud, cuya causalidad esta característica es algún antecedente poten-
se pretende establecer. cial etiológico de enfermedad –la exposición–,

109
mientras que en los estudios de casos y controles - Tienen un carácter retrospectivo.
es la enfermedad, no la exposición. - Estudian la exposición a partir del efecto.
La interpretación y análisis de una investi-
gación de casos y controles parte de la deter- Aun así, se ha demostrado su eficacia en la
minación del efecto –enfermedad– hacia la investigación epidemiológica, por la cual no pueden
definición de una posible causa (C) o factor de ser descartadas, y probado su utilidad cuando el
riesgo (FR) en el grupo de los casos y en la investigador ha sido capaz de realizar la adecuada
determinación de la presencia del mismo factor planificación de un diseño y análisis que permitan
de riesgo o posible causa entre los controles. Es eliminar la aparición de sesgos.
obvio que la causa debe anteceder al efecto. Los principales sesgos que deben enfrentar
La mayoría de los autores han considerado son de tres tipos:
como sinónimos los términos: investigación
retrospectiva e investigación de casos y controles; 1. De selección:
en efecto, la mayor parte de las investigaciones a) Sesgo de Berkson.
de este tipo tienen un carácter retrospectivo, es b) Falacia de Neyman.
decir, van hacia atrás en la pesquisa del factor de c) Referencia Selectiva.
riesgo, o sea, se inician con individuos a los cuales d) Sesgo de detección.
se les ha diagnosticado la enfermedad con antela- e) Sesgo por inclusión o por exclusión.
ción. Pero, aunque esto sucede en la generalidad f) Sesgo de los no respondientes.
de estas investigaciones, no siempre tiene que ser 2. De información:
así, ya que en ciertos casos pueden introducirse a) Error no diferencial en la clasificación:
criterios de carácter prospectivo en su diseño. - Si en la especificación de la exposición.
La confusión con el uso del término retros- - Si por inaceptabilidad.
pectivo para identificar estas investigaciones b) Error diferencial en la clasificación:
puede aumentar, ya que existen algunos tipos de - Sesgo anamnésico.
diseños que también son retrospectivos y que no - Sesgo protopático.
constituyen investigaciones de casos y controles, - Sesgo de la entrevista.
como sucede con las de cohortes históricas o 3. De confusión.
retrospectivas. De ahí que sea preferible, para
evitar confusiones, identificar estas inves- Usos. Se emplean para:
tigaciones como de casos y controles y no
simplemente como restrospectivas. - Ensayar una hipótesis de causalidad.
Aunque se conoce que este tipo de investiga- - Formular una hipótesis de prevención.
ciones se comenzó a utilizar en el siglo XIX –recor- - Explorar la totalidad de las características de
demos que ya en 1854 Snow utilizó este diseño los casos y controles que son de interés para
en su investigación sobre el cólera en Londres–, aclarar la causa de una enfermedad.
no fueron muy utilizadas hasta mediados del siglo
XX, cuando se pudo probar que ellas constituían Ventajas. Las investigaciones de casos y
un método eficaz para la investigación de: controles presentan diferentes beneficios:

- Enfermedades «raras» –de baja incidencia y - Tienen un costo relativamente bajo.


prevalencia. - Ofrecen relativa rapidez de ejecución.
- Enfermedades no transmisibles –crónicas, con - Disponen de buenos registros.
períodos de latencia o incubación muy largos, - Posibilitan la aplicación de encuestas para
las cuales eran muy difíciles de abordar por detectar o comprobar la exposición al riesgo.
otros procedimientos de investigación. - Requieren un tamaño menor de la muestra.
- Sirven para estudiar enfermedades raras.
Sesgos. Las mayores críticas hechas a estas - Dejan generar nuevas hipótesis.
investigaciones se centran en la alta posibilidad - Son de fácil diseño y ejecución.
de que se produzcan sesgos, incluso mayor que - Habilitan el estudio de aquellas enfermedades
en las cohortes, dado que: que tienen períodos de latencia prolongados

110
–tiempo entre el contacto con la noxa y el inicio - Dificulta la validación de la información
de la sintomatología. obtenida sobre la exposición y a veces es
- Son fácilmente repetibles. imposible, sobre todo cuando se encuentra
- Permiten el estudio de la multicausalidad de basada en la memoria de los participantes
la enfermedad estudiada. –casos y controles.
- Carecen, por lo general, de riesgo para los - Dificulta la determinación de las tasas de
sujetos participantes enfermedades en individuos expuestos y no
expuestos, lo que obstaculiza el cálculo del
A todas las ventajas mencionadas, puede riesgo.
añadirse la posibilidad de ser realizada o ejecutada - Impide el estudio de la multiefectividad de un
por un solo investigador, lo que evita errores determinado factor de riesgo, debido a su
atribuidos al observador cuando participan
diseño.
múltiples investigadores.
- Es poco familiar a la comunidad médica y
difícil de explicar.
Desventajas. Entre estas podemos citar las
siguientes:
Además, el estudio detallado del mecanismo
- Brinda información incompleta. de producción de la enfermedad es rara vez posible
- Ofrece dificultad para identificar los y casos mediante este método, y el control de las variables
controles –grupos de comparación– adecuados. extrañas –factores de confusión– puede ser
- Suministra solo una estimación del riesgo incompleto. Asimismo, cuando se estudian
relativo (RR). enfermedades raras, la elección del grupo de casos
- Tiene buena representatividad de los casos y no suele ser aleatoria y se toma lo que existe.
controles. Este tipo de estudios no conviene cuando el
- Presenta mayor posibilidad de sesgos, a veces diagnóstico de la enfermedad no está lo
difíciles de medir y comparar. suficientemente claro.

Comparación sobre ventajas y desventajas entre las investigaciones de cohortes


y de casos y controles
Investigaciones de cohortes Investigaciones de casos y controles

Ventajas
Elimina sesgos respecto al factor Más económicas (bajo costo)
de riesgo y de las variables confusoras Tamaño reducido de muestras
Entrega datos sobre incidencia y riesgo Rapidez de los resultados
relativo con mayor exactitud Adecuada para enfermedades raras
Permite descubrir otras asociaciones Puede generar nuevas hipótesis
Se conoce con exactitud la población Facilidad de ejecución
en riesgo y la no expuesta
Los sujetos son observados durante
períodos preestablecidos de estudio

Desventajas
Posibilidad de sesgo al diagnosticar Información incompleta
la Enfermedad Sesgos (por el investigador)
Tamaño de nuestras mucho mayor Dificultades para:
Longitud del periodo de observación Identificar controles
Cambios en cuanto a criterios diagnósticos Identificar los casos
y progresos tecnológicos Controlar variables confusoras
Alto costo por consumir: Suministra solo una estimación del riesgo
Mucho tiempo relativo (RR)
Muchos recursos Olvido de información útil por los entrevistados
Aburrimiento o cambios en el equipo (de los casos y de los controles)
investigador Representatividad de los casos y los controles
Observación de resultados a largo plazo

111
Investigaciones observacionales población de referencia que permite obtener
analíticas de tipo transversales las tasas de prevalencia, motivo al que debe su
nombre. Lo que diferencia a ambas investiga-
También conocidas como estudios de ciones es que, en vez de seguir a las personas de
prevalencia, las investigaciones transversales se
la muestra para comprobar lo que sucede durante
utilizan para observar un grupo representativo o
el período de seguimiento prefijado, como se
muestra de un determinado universo poblacional,
del cual se recogerá información sobre todos los procede en las investigaciones de cohortes, las
individuos incluidos, tengan la enfermedad personas enfermas y las no enfermas, inme-
estudiada o no y estén expuestos al factor de diatamente de reconocidas como tales, son
riesgo sospechado o posible elemento causal también clasificadas según su exposición al fac-
investigado, o no. Más tarde es que el análisis tor de riesgo estudiado.
realizado los separa a unos de los otros. Para poder obtener la información pertinente
En este tipo de estudios, los casos identifi- nos podemos valer de entrevistas o de exámenes
cados en la observación del total de la muestra médicos.
representan a todos los del universo poblacional. Una vez obtenida la información, los datos
Es esta peculiaridad lo que diferencia estas
se volcarán en una tabla tetracórica o cuadri-
investigaciones de las de casos y controles, donde
céntrica, que nos permita comparar las pro-
los casos que se incluyen son, con frecuencia,
aquellos que han demandado atención en un hos- porciones, de la forma siguiente:
pital, policlínico o consultorio del médico de fa-
Enfermedad
milia o en varias instituciones de salud y no
Exposición Contraída No contraída Total
necesariamente representan todo el universo.
Mediante estas investigaciones se pueden Factor (+) a b a+b
examinar las características de la población de
referidas a un punto del tiempo –prevalencia de riesgo (–) c d c+d
punto– o las características del proceso durante
un período –prevalencia de período– cuando así Sesgos. Las tres principales fuentes de sesgos
lo demanden las características del proceso que en las investigaciones transversales son por:
se estudia.
Concepto. Son el conjunto de procedimientos 1. Empleo de cuestionarios.
y técnicas que se emplean para determinar los 2. Muestreo en vivienda.
niveles de prevalencia de los componentes del 3. Autoselección.
proceso salud-enfermedad en un momento
específico. Usos. Las investigaciones transversales sir-
ven para:
Diseño. Podemos representarlo del modo
siguiente:
- Observar la distribución de la frecuencia de
a) Enfermo y expuesto características, condiciones de salud y condi-
al posible factor de riesgo ciones de enfermedad de una población.
b) Enfermo y no expuesto
Población al posible factor de riesgo
- Observar la diferencia, concordancia y analogía
m
de referencia
c) No enfermo y expuesto de la distribución de dichas condiciones para
al posible factor de riesgo estudios de causalidad, sobre la base de lo
d) No enfermo y no expuesto señalado en el primero de los usos.
al posible factor de riesgo
- Detectar procesos no diagnosticados y subclí-
Como puede comprobarse, las investigaciones nicos, así como de susceptibles.
transversales son de diseño similar al explicado - Evaluar y guiar programas de administración
para los estudios de cohortes, porque en ambos de salud –evaluación de eficacia, efectividad y
se comienza con una muestra representativa de la eficiencia.

112
Ventajas. Permiten al investigador la Investigaciones experimentales
posibilidad de: (ensayos epidemiológicos
- Seleccionar con mayor libertad la población de
aleatorios)
estudio y los métodos que deben emplearse. Como indica su nombre, estos estudios se
- Realizar mediciones, exámenes e interro- caracterizan porque en ellos el investigador no se
gatorios a los integrantes de la muestra. Esto comporta de forma pasiva, como un simple
amplía las posibilidades de observación y observador de los hechos que se van a producir;
construcción de marcadores, tanto sociales por el contrario, es un espectador activo que
como biológicos. manipula las condiciones naturales de la inves-
- Lograr una mejor estandarización de proce- tigación e introduce elementos nuevos y modi-
dimientos y técnicas, criterios diagnósticos y ficadores del fenómeno natural estudiado.
otros conceptos y categorías referidos a la Es común en este tipo de investigaciones su
investigación. sentido prospectivo, tanto para la asignación del
- Imprimir gran amplitud a los estudios y abor- factor de estudio, como para el seguimiento de
los participantes y la determinación del efecto.
dar la investigación de procesos biosociales de
En las investigaciones experimentales los
mayor complejidad en países donde los
individuos procedentes de un determinado grupo
registros nacionales son incompletos y no poblacional llamado experimental son manipu-
actualizados. lados por el investigador y repartidos de forma
aleatoria en el grupo de estudio, sobre el cual se
Desventajas. Las investigaciones transversales intervendrá, y en el grupo control o testigo, sobre
o de prevalencia presentan inconvenientes, entre el que no se intervendrá o se utilizarán otras
los cuales podemos señalar: alternativas de tratamiento o el uso de placebos.
El proceso de aleatorización en la distribución
- Elevados costos y tiempo necesarios que de la intervención que se va a efectuar es lo que
corresponden a la amplitud de estas inves- caracteriza una investigación experimental pura
tigaciones. o verdadera, ya que es mediante una técnica de
selección al azar que se determinan los integrantes
- Poca utilidad en el estudio de enfermedades
de ambos grupos.
de baja prevalencia y de muy corta duración.
Cuando no se utiliza una técnica de
Esta desventaja puede superarse cuando en aleatorización para la selección de los grupos
lugar de trabajar con prevalencia de punto, de estudio y control y es el investigador quien
trabajamos con la prevalencia lápsica o de asigna los individuos a uno y otro, influido
período. por las características de la experiencia o no,
- Limitación en cuanto a la interpretación de los entonces, la investigación es denominada
hallazgos, ya que no es posible comprobar cuasiexperimental.
secuencias temporales entre los procesos Pero existe un hecho común a ambas: el
estudiados. elemento que se va a probar o la medida que se va
a introducir no interviene más que en una parte
Además, la única medida que se establece es de la población experimental, en el grupo de
estudio, cuyos integrantes pueden ser selec-
la prevalencia de una enfermedad, daño o
cionados al azar o por criterio del experto,
condición y no su incidencia y ritmo de aparición,
mientras que el resto de la población permanece
lo cual puede hacer perder de vista procesos como grupo control o testigo.
importantes de acelerado ritmo de aparición, pero Mientras más cuidado se tenga en que ambos
de baja frecuencia en la comunidad estudiada. grupos sean tan similares como sea posible, tanto
Tampoco permite detectar cambios en la mejor controlado estará el experimento.
prevalencia de los trastornos estudiados, debido En las investigaciones experimentales puras,
a problemas de migración y otras fuentes de al iniciarse el estudio todos los individuos
variación poblacional en el tiempo. del grupo experimental tendrán la misma proba-

113
bilidad de ser asignados al grupo de estudio o al experiencias en condiciones no controladas;
de control, ya que ambos se conforman por el también, los ensayos clínicos realizados con las
proceso de aleatorización que se escoja para su vacunas cubanas contra la meningoencefalitis
formación. meningocócica tipos B y C y contra la hepatitis B
Como se pretende que ambos grupos sean lo con la vacuna recombinante. A pesar de la
más semejante posible y que todos los integrantes costumbre de denominar a estos últimos diseños
del grupo experimental tengan similar proba- como ensayos clínicos, su nombre correcto es
bilidad de integrar uno u otro grupo, se acepta ensayos de campo.
que las investigaciones experimentales puras Un diseño básico similar puede ser empleado
ofrecen una gran ventaja sobre las cuasiexperi- cuando se quiere probar la eficacia de una medida
mentales. de control o prevención como medio de reducir
En ambos tipos de investigaciones existe un el riesgo individual o colectivo.
grupo control contra el cual van a compararse los Cuando se trata de intervenciones colectivas,
resultados obtenidos en el grupo de estudio, por los diseños deberán denominarse ensayos de
eso ambas se incluyen entre los experimentos en campo o ensayos comunitarios de intervención.
condiciones controladas. También pueden utilizarse investigaciones
Cuando en el transcurso de un hecho o evento experimentales cuando una vez identificado
epidemiológico, sea este una epidemia o una determinado factor de riesgo o factor causal por
situación de desastre, el epidemiólogo introduce medio de investigaciones observacionales,
un elemento nuevo –vacuna, quimioprofiláctico, queremos comprobar el papel etiológico que este
medida higienicosanitaria u otros factores–, o lo representa y las condiciones en que se produce la
suprime o realiza un seguimiento para verificar enfermedad estudiada.
los resultados de su intervención en ausencia de Es obvio que la utilización de la experi-
un grupo control –pues se actuó necesariamente mentación en seres humanos es muy discutible
sobre toda la comunidad afectada–, la investi-
en las investigaciones de causalidad, cuando es
gación realizada recibe el nombre de experiencia
necesario exponer al grupo de estudio a posibles
en condiciones no controladas.
agentes biológicos u otros de enfermedad con el
Ya se hizo referencia a lo que muchos han
riesgo de ocasionar daños, sufrimientos, enfer-
llamado experimentos naturales, que clasifican
medad o incluso, la muerte.
entre las investigaciones observacionales debido
a que no existe manipulación o intervención por Aunque conocemos que en algunos países se
parte del investigador, quien tan solo aprovecha han realizado experimentos inhumanos para
fenómenos o situaciones naturales o generadas en probar la intervención de diferentes agentes
la sociedad –antropúrgicas: provocadas por el causales de enfermedades desde principios del
hombre– para investigar cuestiones relacionadas siglo XX –sífilis, hepatitis virales y otros–, la
con la causalidad. Entre estos mencionaremos: la utilización de personal como soporte de la
explosión de las bombas atómicas de Hiroshima experimentación puede tener elementos
y Nagasaki, la exposición a Legionellas inaceptables desde el punto de vista de la ética
pneumófilas entre los miembros de la Legión médica en general y mucho más para nuestra ética
Americana que asistieron a una convención en médica socialista.
Filadelfia y la ingestión en España de aceite tóxico Los estudios experimentales con humanos
mezclado con aceite comestible. están sometidos a reglas generales internacionales
La aplicación clásica del diseño experimental de la ética médica, cuyos requisitos fueron
a la salud pública son los ensayos clínicos para subrayados en la Declaración de Helsinki de 1960,
probar fármacos nuevos, quimioprofilácticos, acordada por la Asociación Médica Mundial y
productos biológicos, etc. Como ejemplo podemos luego revisados en 1975.
mencionar, en Cuba, la loción contra el vitiligo, el Esta Declaración hace referencia a los hechos
factor antialopécico, los interferones, el factor de esenciales siguientes:
crecimiento epidérmico, la estreptoquinasa
recombinante, etc., probados precisamente a - La investigación biomédica debe realizarse con
través de ensayos clínicos y también mediante los más estrictos principios científicos,

114
formularse con claridad en un protocolo, ser En estas investigaciones se parte de una
dirigida por personas calificadas –en las que hipótesis que se ha de verificar, existe manipu-
debe descansar la responsabilidad del estudio– lación de la población, es necesaria la aleato-
y someterse a un comité superior para su rización para seleccionar los dos grupos que
aprobación. participan y se produce intervención por parte
- Dicha investigación no deberá emprenderse a del investigador, quien asigna a los integrantes
menos que la importancia de los objetivos del grupo de estudio el factor, elemento o la medi-
supere los riesgos de la investigación, estos da de prevención o control que pretende probar.
últimos son predecibles.
- Los sujetos participantes deben ser informados Clasificación. Según Rothman (1986), las
acerca de los objetivos, métodos, riesgos y investigaciones experimentales o de intervención
beneficios del programa. pueden ser de tres tipos de ensayos, los cuales
comentaremos más adelante:
Además, debe obtenerse el consentimiento del
individuo implicado en el experimento –o de la 1. Clínicos.
persona responsable si son menores o deficien- 2. De campo.
tes–, con la libertad de abandono del estudio en 3. Comunitarios de intervención.
cualquier momento que lo desee, sin interferir
Usos. Se aplican en:
esto último con la relación médico-paciente.
Rothman (1986) señala como restricciones a
- Ensayos clínicos y terapéuticos.
las investigaciones experimentales las siguientes:
- Ensayos de hipótesis de curación y prevención.
- Evaluación de programas y tratamientos.
- Las exposiciones asignadas a los sujetos deben
- Toma de decisiones administrativas de salud.
quedar reducidas a factores potencialmente
preventivos de una enfermedad o de las
Las investigaciones epidemiológicas experi-
consecuencias de estas.
mentales pueden utilizarse en la introducción de
- Las alternativas de exposición deberán ser
una nueva medida preventiva o terapéutica, para
aceptables a la luz del conocimiento actual.
poner en ejecución un nuevo programa de salud
- Los sujetos deben ser plenamente informados
o bien para evaluar medidas, programas o servicios
de su participación en el experimento y de las
posibles consecuencias que se derivan de ello. de salud.
- Los sujetos admitidos en el estudio, no deberán Pueden ser usadas:
por este hecho ser privados de alguna forma
- Como un ensayo piloto, al establecer la medida
mejor de tratamiento o medida preventiva no
en un grupo experimental pequeño para ver su
incluida en el estudio.
comportamiento.
- Después que una medida cualquiera sea
Concepto. Se denominan investigaciones
introducida en nuestro Sistema Nacional de
experimentales o de intervención al procedimiento
Salud, a fin comprobar su valor, la necesidad
metodológico mediante el cual un número de de continuarla o para demostrar su eficacia.
individuos o conglomerados, divididos de forma - En relación con el costo, permite indagar qué
aleatoria en un grupo de estudio y otro de control tipo de programa o de medida será necesario,
o testigo, son analizados con respecto a algún fac- su eficacia y su eficiencia en relación con costo-
tor de riesgo o alguna medida preventiva o beneficio.
terapéutica que se quiera evaluar o estudiar.
Estas investigaciones pertenecen al grupo de Desventajas. Están relacionadas con los
las llamadas explicativas, ya que con su empleo problemas éticos derivados de la ejecución, o no,
se pretende encontrar explicaciones y, por lo gene- de un estudio experimental. Por ello afirmamos
ral, se basan en hipótesis preconcebidas que que:
surgieron de una investigación descriptiva o
tuvieron su origen en una de tipo observacional - No es ético someter a personas a un expe-
que precisa confirmación. rimento cuando se presume que el resultado

115
es obvio, tanto por ser muy eficaz como por ser En condiciones controladas, los ensayos
muy perjudicial. clínicos deben efectuarse siempre que el carácter
- No es ético no someter a la población a un de la dolencia estudiada, los enfermos, los riesgos
experimento cuando se tienen indicios de su posibles, el pronóstico y la ética médica lo
beneficio, más aún si se trata de una nueva permitan.
medida con buena orientación teórica y En todos los países, entre ellos Cuba, el
satisfactorias pruebas en animales contra desarrollo e introducción en la práctica médica
enfermedades con pocas alternativas de diaria de un medicamento nuevo es una tarea
tratamiento, como por ejemplo, el cáncer. compleja y de larga duración. Para demostrar que
existe una relación causal entre la utilización de
Los estudios experimentales o de intervención un determinado medicamento o droga y la mejoría
que se deben realizar son aquellos que presentan o curación de la enfermedad, se hace necesario
alguna probabilidad de: seguir una serie de pasos:

- Prevenir la enfermedad. Fase I Estudio de la farmacología clínica y la toxicidad


- Evaluar algún programa. Fase II Investigación clínica inicial del efecto terapéutico
Ensayo piloto en pequeña escala. Debe estudiarse
- Estudiar la eficacia de un fármaco y com- muy de cerca la eficacia y la seguridad del
paración de varios fármacos para efectos medicamento
similares. Fase III Ensayo clínico propiamente dicho. En esta etapa
debe completarse la evaluación de la eficacia
Ensayos clínicos terapéutica
Fase IV Vigilancia epidemiológica tras la introducción del
Es un tipo de investigación experimental en fármaco
la que se administra, a personas enfermas, un
tratamiento u otra medida con intención de En la actualidad existe en algunos países
diagnóstico, terapéutica o de prevención secun- desarrollados y en el nuestro también, una
daria. subespecialidad de la Epidemiología, la
Farmacoepidemiología, que a través de un
Un ensayo clínico es un experimento en el que
Centro para el Desarrollo de la Farmacoepide-
los sujetos son pacientes o enfermos de una
miología (CDF) se encarga de los ensayos
determinada afección. Debe realizarse cuando clinicoterapéuticos, de la vigilancia epide-
existen varias técnicas o procedimientos alter- miológica de la eficacia del fármaco y de la apari-
nativos. ción de posibles complicaciones o reacciones
Las exposiciones en un ensayo de este tipo no indeseables a mediano y a largo plazo.
son factores de prevención primaria, ya que no En los ensayos clínicos es costumbre asignar
impiden la ocurrencia de la enfermedad inicial, los tratamientos de manera tal que promueva la
sino que participan de la prevención secundaria, comparación entre los grupos de tratamientos con
pues son preventivos respecto de las secuelas de respecto a características básicas y que sea,
esta o sus complicaciones e incapacidades. además, impredecible y escape al control del
El objetivo de estos ensayos es doble: personal que está realizando la investigación.

1. Aceptar un nuevo procedimiento terapéutico Ensayos de campo


como más eficaz.
Los ensayos de campo difieren de los
2. Revisar los procedimientos tradicionales para
anteriores en que tratan con sujetos sanos, o sea,
identificar los ineficaces y rechazarlos de la que no están padeciendo la enfermedad y no son,
práctica futura. por lo tanto, pacientes. Por ello, la fuente principal
de individuos participantes no puede buscarse
Los sujetos deben ser diagnosticados como entre los sujetos que acuden a consultorios del
poseedores de la afección en cuestión y deben ser médico de familia, policlínicos y hospitales
admitidos al estudio, tras su diagnóstico, con la –enfermos en su mayoría–, sino en la comunidad
rapidez suficiente como para permitir que la aparentemente sana. Además, requieren un
asignación del tratamiento ocurra en el momento número mayor de individuos, lo cual casi siempre
adecuado. encarece su costo.

116
Se tipifican porque en este tipo de investiga- - Programas de reanimación de emergencia de
ciones es necesario visitar a los individuos en el respuesta rápida.
terreno, de ahí su nombre. Así, los grupos de - Programas educativos conducidos mediante el
sujetos se deben obtener de visitas a viviendas, uso de medios de comunicación de masas.
centros de trabajo, industrias, escuelas o unidades
y colectividades cerradas o bien, establecer centros Los grupos de intervención pueden ser de tres
coordinadores de la investigación desde los cuales tipos según se muestra en la tabla 9.3.
los participantes puedan ser incorporados al
estudio, y a los que deberán mantenerse ligados Tabla 9.3. Clasificación de los grupos de
intervención en ensayos comunitarios
durante toda la experiencia para obtener la infor-
mación necesaria. Grupos pequeños de sujetos Familias
En estos ensayos las exposiciones deberían ser Viviendas
Oficinas
asignadas de forma tal que se facilite la comparación Planta de un edificio
entre los grupos y eliminen cualquier error Edificio residencial
provocado por los investigadores a la hora de completo
ubicar a los sujetos en uno u otro grupo.
Grupos intermedios de sujetos Equipos deportivos.
En cuanto al diseño y análisis son válidas las Liga de deportes
características estudiadas en los ensayos clínicos; completa
por tanto, no insistiremos en ello. Unidades del ejército
La elección ideal debe ser un esquema de asig- Aulas
Escuela
nación grupal al azar, aunque a veces las dificul- Ocupantes de un
tades para poner en práctica un esquema así en un transporte colectivo
ensayo de campo a gran escala pueden sobrepasar
Grupos grandes de sujetos Comunidades
sus ventajas. Pueblos
Recientemente en Cuba se realizaron dos Áreas de salud
ensayos de campo exitosos, en cuyos protocolos Consultorios del médico
e informes finales de la investigación los intere- de la familia:
Municipios.
sados pueden encontrar todos los elementos que Provincias
les ilustren más desde el punto de vista práctico,
nos referimos a los ensayos de campo de la vacuna
antimeningocócica tipo B y de la vacuna recombi- El fundamento científico de los experimentos
nante contra la hepatitis tipo B, ambas cubanas y de este tipo realizados en grupos pequeños e
eficaces para la prevención de estas enfermedades. intermedios es similar al de los realizados en
grandes grupos. Lo que separa a todos estos
Ensayos comunitarios de intervención estudios de los ensayos de campo es el hecho de
que en ellos la asignación individual de exposi-
Es una extensión del ensayo de campo que ción no es posible o no es práctica.
incluye una intervención sobre bases comu- La asignación aleatoria de la exposición a grupos
nitarias amplias. La distinción gira en torno a si de individuos puede ser factible, pero mientras
la intervención pudiese ser puesta en práctica mayor sea el grupo en relación con el tamaño total
por separado para cada individuo, o no. Por de la población en estudio, menos se consigue ello
ejemplo, a diferencia de una vacuna que se con la asignación al azar.
administra a cada uno de los individuos de una Cuando solo están implicadas dos comunidades,
población, la fluoración del agua no se administra de las cuales solo una que será sometida a la
a suministros individuales ni a cada una de las exposición, no puede importar si la comunidad que
personas, sino a comunidades; no puede, recibe la intervención es seleccionada al azar o no;
entonces, ser estudiada mediante un ensayo de las diferencias en las características tendrán la misma
campo convencional, sino con ensayos comuni- magnitud, cualquiera que sea el método de asignación.
tarios de intervención. Cuanto más se parezca a la asignación indi-
Otros ejemplos de ensayos comunitarios de vidualizada lo que permita el diseño del estudio,
intervención pueden ser: más cercana a una distribución idéntica de las

117
características básicas será la que se podrá elección de una investigación de este tipo, en
conseguir mediante un proceso aleatorio. dependencia del caso en cuestión.
A la hora de escoger entre una investi-
Criterios para la selección del tipo gación analítica de tipo casos y controles o
de investigación epidemiológica de cohortes para su aplicación en un determi-
cuantitativa nado estudio, debemos analizar la problemá-
tica en cuestión. Para ello en la tabla 9.5 se
En la tabla 9.4 se resumen algunas conside- resumen algunas consideraciones para su
raciones que se deben tener en cuenta para la elección según el caso.

Tabla 9.4. Selección del tipo de investigación epidemiológica

Consideraciones Recomendaciones

Cuando no se tienen suficientes conocimientos Investigaciones observacionales descriptivas


sobre un evento epidemiológico y las variables
relacionadas con él

Cuando se tiene mayor conocimiento Investigaciones observacionales analíticas


de un factor de riesgo y de un efecto, Investigaciones experimentales o de intervención
en forma independiente, y se poseen
indicios o sospechas previas de la acción
del factor de riesgo

Cuando se dispone de facilidades no contrarias Investigaciones experimentales o de intervención


a la ética y es factible determinar el efecto en
un tiempo prudencial sin que dicho evento sea
muerte, ni enfermedades invalidantes

Otros casos Investigaciones observacionales analíticas

Tabla 9.5. Situaciones específicas que definen la aplicación de una investigación de tipo cohorte o de
casos y controles

Investigaciones de cohortes Investigaciones de casos y controles

Cuando la incidencia y/o prevalencia Cuando la incidencia o prevalencia de la enfermedad es baja,


de la enfermedad es alta aunque la duración pueda ser larga
Cuando se desea una “alta precisión” Cuando el factor de riesgo es fácilmente detectable para sujetos
en la relación de causa-efecto con efecto o sin él, y también cuando el factor de riesgo es continuo
y casi siempre permanente
Cuando los recursos son precarios, por requerir estos un tamaño
de muestra menor y un tiempo de ejecución también menor
Cuando la relación tiempo-respuesta es muy larga, es decir,
la respuesta alestímulo del factor de riesgo es demorada para
la aparición y determinación del efecto
Cuando existen dificultades para el seguimiento de los individuos
adscritos al estudio, por su inestabilidad o problemas de migración
u otros problemas

118
Investigaciones de extraer conclusiones firmes ni generalizar los
resultados a la población en general.
epidemiológicas Pueden ejecutarse y analizarse sin elaboración
automática de datos y contribuir a la modificación
cualitativas del proyecto de investigación durante el curso
mismo de esta, además, permiten la interacción
En tanto el método científico constituye la permanente con la muestra de población selec-
estrategia de la investigación, puesto que es la cionada y experimentar con ella. Su aplicación
forma de enfocar la realidad y estudiar los fenó- no exige del auxilio de computadoras u otras
menos de la naturaleza, la sociedad y el pensa- instalaciones técnicas, y su uso es menos costoso
miento con el propósito de descubrir la esencia que las técnicas cuantitativas.
de dichos fenómenos y sus interrelaiones, las
técnicas de investigación constituyen la tácica, Tipos. Dentro de las técnicas más conocidas y
es decir, los procedimientos que se utilizan para más sencillas se encuentran: la tormenta de ideas,
recolectar, procesar o analizar los datos referentes los grupos nominales, Phillips’66, Ishikawa o
al fenómeno en estudio. espina de pescado, ranqueo, Hamlon y matriz
En dependencia del tipo de investigación que DAFO. Hoy también se empeadan mucho las
se realiza, o sea, según qué se estudia, se hará la entrevistas a fondo o en profundidad –abiertas o
selección de la técnica o procedimiento, el cómo semiestructuradas– y los grupos focales.
se investiga. Para los estudios descriptivos y En cuanto a la entrevista a fondo o en profun-
experimentales las técnicas cuantitativas son in- didad, es preciso destacar que ella ha sido
dispensables, aunque pueden combinarse con utilizada desde tiempos inmemoriales por el
algún método cualitativo, pero la cuantificación médico, como parte de la anamnesis.
del fenómeno estudiado no puede dejar de hacer- La tormenta de ideas, los grupos nominales y
se. En los estudios analíticos y de intervención la Phillip’s 66 resultan más adecuadas para la
es imposible dejar de utilizar también estas identificación de problemas entre personas
técnicas, aunque en ocasiones se emplee, conocedoras del tema.
asimismo, alguna técnica cualitativa para favore- Por su parte, la entrevista en profundidad y el
cer el propio análisis cuantitativo. grupo focal son técnicas apropiadas en los casos
Las técnicas cualitativas son técnicas especia- en que el coordinador, facilitador o moderador
lizadas que se aplican para obtener respuestas a está obligado a explorar la opinión de personas o
fondo de lo que las personas piensan acerca de grupos de ellas acerca de un tema en el que estas
un fenómeno determinado y cuáles son sus personas o grupos están involucrados, aunque en
sentimientos con respecto a este. Ellas ayudan a no pocos casos ellas mismas disponen de poca
comprender mejor los fenómenos estudiados, información o la desconocen y se hace necesario
proporcionan profundidad de comprensión extraer conclusiones de las intervenciones de los
acerca de las respuestas de las personas sobre el participantes o se necesita orientar el análisis hacia
objeto de estudio. algunos elementos específicos.
La técnica de Ishikawa o espina de pescado
Técnicas cualitativas de carácter es más útil cuando, además de identificar los
participativo problemas, se pretende analizar las causas,
internas y externas, así como los factores que
Son aquellas que tratan los elementos intervienen en ellos. En tanto que las técnicas de
emocionales y contextuales de la respuesta ranqueo y de Hamlon son más apropiadas para la
humana, más que de comportamientos y actitudes priorización de los problemas.
objetivas y medibles. Son más de naturaleza Para el análisis de la factibilidad de soluciones
interpretativa que descriptiva, por lo cual son a los problemas identificados, a partir del cono-
normalmente realizadas con grupos pequeños de cimiento de las fuerzas actuantes tanto positivas
personas que casi nunca son seleccionadas sobre como negativas, internas y externas, la técnica más
la base de la probabilidad. En ningún caso se trata útil es la matriz DAFO.

119
Aunque hasta ahora se planteaba que para participantes, las necesidades y formas de
aplicar técnicas participativas el grupo no debía comportamiento de los demás, el efecto del
tener más de 10 a 15 personas, en los últimos comportamiento de cada uno de ellos sobre los
tiempos se ha insistido en la conveniencia de no otros y la necesidad de modificar el propio
sobrepasar la cifra de 7 a 10, de manera que haya comportamiento en correspondencia con el
tiempo suficiente para que todos y cada uno de sistema de valores del grupo.
los participantes puedan expresar con libertad sus Todo trabajo en grupo tiene sus reglas y el
ideas. enfoque participativo no es una excepción. Para
que en realidad este sea productivo el grupo debe
Objetivos. Están centradas en generar ideas y ser pequeño –no más de 15 personas–, no deben
estimular la creatividad, alcanzar consenso, existir jerarquías, las respuestas que se ofrezcan
organizar las ideas, acumular en un breve lapso no deben ser prefabricadas y tiene que favorecerse
de tiempo un número grande de ideas, reducir en todo momento la participación activa de todos
las opciones de solución hasta llegar a aquellas sus miembros. Para ello hay que crear un clima
que todos estén dispuestos a aceptar, y organizar, de respeto mutuo a las ideas expresadas y para
estructurar y categorizar las ideas hasta lograr un arribar a conclusiones, solo guiarse por el
producto elaborado. consenso. Para el logro de estos objetivos se hace
preciso bloquear las ideas dominantes y combinar
Usos. En particular son empleadas como: diferentes técnicas en el desarrollo del trabajo, que
debe realizarse por etapas.
- Mecanismo generador de ideas. Exploración
preliminar para producir ideas y experiencias Desventajas. Los principales problemas de su
directas de la población objeto de estudio, uso son:
caracterización de la situación problemática que
ha atraído la atención del investigador, iden- - Elección inadecuada, es decir, hacer uso de ella
tificación y jerarquización del problema, y for- cuando sería mucho más apropiado utilizar
mulación de estrategias de intervención. una técnica cuantitativa.
- Ayuda en la ejecución de un estudio cuan- - Análisis de sus resultados como si fueran
titativo. Pilotaje para estudio cuantitativo: aportados por una técnica cuantitativa, es decir,
arribar a conclusiones rápidas y definitivas.
exploración, hipótesis, desarrollo e identi-
- Interpretación de un sesgo subjetivo, tanto
ficación de necesidades de información sobre
por parte del investigador como de los
posibles segmentos de la población objeto de
observadores, puesto que el análisis de sus
estudio.
resultados depende mucho de la pericia del
- Ayuda en la evaluación de un estudio cuan-
investigador.
titativo. Explicar, comprender y esclarecer
datos cuantitativos sobre comportamientos y
El hecho de que las técnicas cualitativas
actitudes, así como comprender tendencias en
pueden ser no estructuradas deja tan en libertad
cambios de comportamiento o actitud.
al investigador que puede afectar su disciplina e
- Técnica principal de recopilación de datos en
incluso permitir que deje a un lado importantes
relación con un tema de investigación. Sirve
elementos del estudio por falta de profundidad
para identificar y definir problemas, ayudar a en los análisis, lo cual se considera otro de sus
formular estrategias de comunicación, con- problemas.
ceptos y tratamientos, vincular grupos de
comportamiento sobre la base del estudio de Descripción de las técnicas
casos individuales, y obtener información a participativas más utilizadas
partir de pequeñas muestras selectas.
Dentro de las más empleadas tenemos aquellas
Ventajas. La interacción que se produce que sirven para la aproximación e identificación
cuando se trabaja en grupos ayuda a comprender de problemas, para su análisis, priorización y
el propio comportamiento de cada uno de los solución de estos.

120
Técnicas de aproximación metodológico y cierto diseño previo que incluye
a los problemas marco, objetivos y límites de la utilización de este
instrumento metodológico.
Observación. Es un método y al propio tiempo Las entrevistas individuales a fondo cons-
una técnica de investigación. Se trata de un tituyen una técnica muy apropiada cuando se
procedimiento mediante el cual el investigador trata de:
observa con detalle los cambios producidos en el
fenómeno a estudiar, en un tiempo y espacio - Tema complejo y un público bien informado.
previamente determinado, sin hacer nada para - Tema muy delicado.
modificar o controlar dichos cambios. Si al propio - Grupo geográficamente disperso.
tiempo el investigador forma parte del grupo de - Presión de los homólogos.
trabajo o de la situación real que se pretende
observar, entonces se dice que es una observación La eficacia de esta técnica depende mucho de
participante. la actitud del entrevistador. Resulta esencial que
La observación puede dirigirse hacia el actuar este pueda recibir las informaciones con el mayor
de personas o grupos de personas y hacia las grado de exactitud posible, recordar con precisión
diferentes etapas de un proceso. En dependencia la información, realizar una evaluación crítica y
de los objetivos de la investigación, podrá actuar sobre ella a medida que la recibe para regu-
seleccionarse o no este método o técnica inves- lar el proceso de entrevista.
tigativa y, en correspondencia con los objetivos, Este tipo de método supone una conversación
se elaborará una guía de observación. «cara a cara» y de carácter personal. El entrevistado
Esta es una técnica muy utilizada en los puede ser incitado a hablar por medio de
estudios observacionales y en los de tipo preguntas, pero también puede intervenir median-
descriptivos. Como toda técnica cualitativa, va te la reformulación y hasta la interpretación de lo
dirigida no solo al conocimiento de si se actúa
que dice el interlocutor.
frente a una situación dada o no, o si se cumple
Lo que distingue a una entrevista en
una etapa del proceso observado o no, sino la
profundidad de cualquier otro tipo de entrevista,
forma en que se actúa o se cumple o no determi-
es que en ella no se somete al entrevistado a una
nada etapa de un proceso.
serie rigurosa de preguntas preestablecidas,
Junto a las enormes ventajas que tiene debe
formales o estructuradas; más bien se alienta al
enfrentarse también desventajas, como el posible
entrevistado a que canalice por medio del proceso
sesgo subjetivo del investigador o la extrema
todos sus sentimientos, criterios, ideas, conductas
libertad en que este se encuentra, por lo cual
resulta imprescindible preparar una estudiada y valoraciones. Se debe estar muy atento a la
guía de observación previa que reduzca al mínimo conducta extraverbal, las miradas, los silencios,
las posibles desventajas de la técnica. las repeticiones, las omisiones. Es una excelente
En medicina es muy utilizada por médicos, oportunidad para que el entrevistado vuelque
enfermeras y otros profesionales de la salud; sin todos sus miedos, temores, inseguridades, estrés,
embargo, muy pocos se han detenido a pensar angustias y dudas. Para ello, el entrevistador tiene
antes en lo que se quiere en realidad observar y que brindar en todo momento seguridad y debe
por qué. De ahí que muchas veces en las historias ser un paradigma en las muestras de control.
clínicas se encuentre una gran cantidad de obser-
vaciones, no pocas de ellas inútiles, mientras que Grupos focales. Se trata de una técnica
están ausentes las más importantes en relación cualitativa de participación grupal que permite
con el fenómeno que se está estudiando. un acercamiento al problema no solo desde el
prisma del conocimiento, sino también de los
Entrevistas a fondo o en profundidad. Es, ante sentimientos que mueven a las personas a adoptar
todo, un diálogo que se desarrolla según algunos determinadas acciones o emitir ciertos juicios de
parámetros: cierto acuerdo o convención entre valor.
ambos participantes –encuadre–, cierta previsión Tienen una aplicación más amplia que las
por parte del investigador acerca de las entrevistas individuales en profundidad o a
condiciones que deben cumplirse para que la fondo, en especial por la interacción en grupo
entrevista sea válida desde el punto de vista –genera respuestas más ricas en profundidad y

121
matices y, por tanto, permite el aporte de ideas sentido. Por último, se indica a los participantes
originales–, la observación –el investigador puede que no pueden hablar más de uno a la vez, no
observar el debate y obtener un conocimiento deben interrumpirse ni expresar criterio de
directo de los comportamientos, actitudes, conformidad o inconformidad con lo planteado
lenguajes y percepciones del grupo–, el costo y el por otro; además, se aprovecha para pedir a todos
calendario –en general son menos costosas y que se vayan presentando, como hizo al principio
requieren menos tiempo. el moderador, con lo cual se da inicio al proceso,
La determinación de la asignación de los que se desarrolla según las etapas siguientes:
asientos para los participantes deberá facilitar,
cualquiera que sea la que se adopte, la 1. Preparación. Se puede utilizar una pregunta con
participación e interacción de los integrantes del cierta proximidad al tema que se va a analizar y
grupo. Con este fin, deberá evitarse el atribuir a que pueda ser respondida de forma breve. Esto
los asientos una idea de prestigio, facilitar que el constituirá la fase de calentamiento o etapa de
moderador pueda visualizar a todos los parti- preparación, en la cual se transforma al grupo
cipantes y permitir, además, que todos ellos estén de individuos en un equipo de interacción.
dentro de su campo de visión recíproca. Todos 2. Contenido del debate a fondo y concentrado.
deben estar a igual distancia del moderador, por Aquí se va pasando en forma progresiva de
ello se sugiere la organización de los asientos en materias generales a una discusión cada vez más
forma de semicírculo. específica de las cuestiones que han de tratarse.
El investigador deberá preparar con mucho Se pasa del debate de los hechos al debate de
cuidado la guía de temas, por lo que estará las actitudes, sentimientos y creencias. En esta
obligado a organizar sus pensamientos y analizar fase el moderador debe sondear en pro-
con detalle los objetivos de la investigación. La fundidad y para lo cual debe escuchar con
guía sirve de orientación y ayuda de la memoria atención lo que dice cada participante, utilizar
para el investigador. la técnica de repetición, es decir, repetir lo que
Como regla general, la guía de temas no dijo el participante o repetir sus palabras como
deberá abarcar demasiadas cuestiones. La una pregunta.
secuencia temática debe ir de lo general a lo 3. Clausura. Consiste en resumir y recapitular
los temas que identifican al grupo. Aquí podría
específico, ya que de esta forma su ordenamiento
ser conveniente abrir un debate sobre el valor
se hace más natural, el investigador dispone de
de las actitudes expresadas o el grado en que
un contexto de referencia frente a los comentarios
un sentimiento expresado se halla presente
hechos por el grupo y, además, porque este orden
en los miembros del grupo. También podría
permite a los elementos esenciales aparecer de
ser apropiado indicar las diferencias
manera natural.
fundamentales que han ocurrido entre los
Analicemos la descripción de la técnica: en la
miembros del grupo y esclarecer estas
introducción del trabajo con el grupo focal el
distinciones. El objetivo de esta fase es ayudar
moderador debe trasmitir su estado de relajación,
a todos, investigador y participantes, a com-
hablando en forma amistosa y haciendo algunos
prender lo que ha sucedido en esa sesión de
comentarios informales en la medida en que los
trabajo. Ello permite a los participantes
participantes toman sus asientos. Luego se
esclarecer o modificar sus posturas y añadir
presenta a sí mismo y a continuación explica el cualquier otra idea que puedan tener sobre el
fin general del grupo, con lo que se reduce la tema. Aquí el moderador somete a prueba sus
ansiedad de los participantes y se eliminan los conclusiones para comprobar si son apro-
malos entendidos. Se fomentan las opiniones piadas y exactas.
divergentes al explicar que no hay respuestas
correctas ni incorrectas y que cada cual puede Técnicas para identificar problemas
expresar sentimientos diferentes de los demás.
Se establece la neutralidad del moderador al "Brain storming" o tormenta de cerebros o de
aclarar que las respuestas no le afectan en ningún ideas. Es la técnica participativa más fácil y de

122
mayor uso puesto que, además de constituir una en una pizarra o «papelógrafo» las ideas que
técnica en sí misma, sirve como primer paso de aporten los participantes, tal cual las hayan
muchas otras técnicas participativas. Está centra- expresado.
da en la generación de ideas y tiene como objetivo 4. Generación de ideas. El Facilitador o Mode-
acumular en un breve tiempo la mayor cantidad rador, quien estará encargado de mantener el
posible de ellas. La principal regla es que todos orden en el uso de la palabra y lograr que se
tienen igual derecho de participación, porque no cumplan las reglas establecidas para este tipo
se reconocen niveles jerárquicos; además, todas de técnica participativa –se sugiere que estén
las ideas son válidas, nadie tiene que explicar o visibles o se recuerden cuando alguien las
argumentar sus ideas ni tiene derecho a discrepar olvide–, lanzará la pregunta y comenzará la
de ninguna de las expuestas. primera ronda. Realizará tantas como sean
Las ideas no deben repetirse, aunque quizás necesarias; ello estará en dependencia de la
existan algunas que al final puedan unirse por su rapidez con que los participantes respondan,
lo cual evidenciará la cantidad de opiniones
similitud e incluso, en algunos casos, pueda
existentes acerca del tema. Una vez que se agote
eliminarse una de ellas de la lista final. El ejercicio
el tema se pasará a la depuración de las ideas
total no deberá exceder los 45 min, ya que está
expresadas.
científicamente probado que a partir de ese tiempo
5. Etapa de selección de las ideas comunes. El
la creatividad disminuye.
Facilitador o Moderador, con la ayuda del
Las etapas por las que transcurre el proceso
Registrador o Relator, revisará las ideas escritas
son:
en la pizarra o papelógrafo, tachará aquellas
repetidas y eliminará las inservibles, unirá en
1. Esclarecimiento. Se explicarán los objetivos de
una sola idea las que puedan expresarse de esa
la técnica y de las reglas de su desarrollo:
forma y perfeccionará los planteamientos
producir la mayor cantidad de ideas sobre el
dudosos.
tema sugerido, expresarlas sin temor a que sean
6. Etapa de identificación de problemas. Con la
evaluadas por los demás y, asimismo, no
resultante del trabajo de depuración anterior,
evaluar las ideas de los otros. Las interven-
se tratará de expresar con claridad cada una de
ciones deben ser muy breves.
las ideas emitidas –se rescribirán, quizás
2. Calentamiento. El Facilitador o Moderador
mejorando la redacción o adecuando la palabra
lanza una pregunta acerca de un tema que
que mejor exprese el sentido, sometiendo cada
resulte próximo al que en realidad se quiere
una de ellas a la aprobación del grupo–, de
tratar en la técnica y solicita que, en orden de
manera que queden bien explícitos los
izquierda a derecha –o a la inversa– los partici- problemas identificados.
pantes comiencen a expresar, con una palabra,
su opinión sobre el tema. El Facilitador o Grupos nominales. Esta técnica está también
Moderador hará una ronda completa con esa centrada en la generación de ideas. Es tan fácil y
pregunta. Si observa que las respuestas fluyen de tanto uso como la «tormenta de ideas». Se
sin dificultad, puede intentar una segunda recomienda para identificar las variables críticas
ronda; pero si aprecia que las últimas opiniones de un problema o situación específica y para
son un poco rebuscadas, puede pasar a una establecer prioridades, es decir, para destacar los
segunda pregunta, a partir del consenso de elementos más importantes del tema objeto de
opinión sobre la primera. Al finalizar la ronda, estudio. Las reglas son exactamente las mismas
advertirá a los participantes que ya que están en ambas técnicas.
entrenados en la modalidad de la técnica, y Las etapas que se siguen en el desarrollo de
pasarán a debatir el tema que les ocupa. Esta esta técnica son:
primera etapa debe durar entre 10 y 15 min .
3. Preparación. Del propio grupo se seleccionará 1. Esclarecimiento. Se explicarán los objetivos de
un registrador o relator, quien deberá escribir la técnica y de las reglas de su desarrollo.

123
2. Calentamiento. El Facilitador lanza una del grupo. El objetivo de esta etapa es lograr
pregunta acerca de un tema que se aproxime al que todos comprendan bien las ideas expuestas
que en realidad se quiera tratar en la técnica y para poder pronunciarse más tarde sobre ello.
solicita que los participantes escriban Este proceso no debe durar más de 10 min .
individualmente sus ideas, y expresen su 7. Elección de las ideas comunes. El Facilitador,
opinión sobre el tema con una breve frase. con la ayuda del Relator, revisará las ideas
Esperará 30 s para dar tiempo a que escriban escritas en la pizarra o papelógrafo, cada vez
sus ideas. Una vez transcurrido ese periodo, que termine una ronda, tachará aquellas
solicitará a uno de los participantes que escriba repetidas y unirá en una sola las que puedan
en la pizarra las propuestas de los miembros expresarse de esa forma.
del grupo. El Facilitador alertará a los 8. Votación. Con la resultante del trabajo de
participantes sobre la conveniencia de evitar depuración anterior, cada participante selec-
la repetición de ideas ya expresadas, para ganar cionará un número determinado de ideas, las
tiempo en la aplicación de la técnica, y de que considere más importantes (5 o 6). El
inmediato hará una ronda completa de modo Registrador marcará con una cruz (X) el voto
que cada uno de los participantes expresen en de cada uno de los participantes sobre cada una
voz alta la primera idea que han escrito. A de las ideas seleccionadas. Al final se hará la
continuación, se hará la depuración de aquellas tabulación y se determinarán las prioridades
repetidas o similares. Pasará luego a la segunda entre los problemas identificados.
ronda, y repetirá el proceso de depuración. Una
vez finalizado este, advertirá a los participantes Con esta técnica se garantiza la participación
que ya que están entrenados en la modalidad de todos y la evaluación de las mejores ideas.
de la técnica e iniciarán el debate del tema que
les ocupa. Este proceso deberá durar entre 10 y Phillips’66. Es una de las tantas técnicas
15 min . participativas que se usan para aprovechar las
3. Preparación. Del propio grupo se seleccionará ventajas de una dinámica grupal, en la que las
un Registrador o Relator, quien deberá escribir personas integrantes de una comunidad puedan
en una pizarra o papelógrafo las ideas que identificar sus necesidades o problemas y se
aporten los participantes, tal cual las hayan sientan, desde ese, momento responsables y
expresado. partícipes en la toma de decisiones para organizar
4. Generación de ideas. El Facilitador lanzará la y llevar a cabo actividades de interés común en
pregunta y solicitará a los participantes que beneficio del colectivo.
reflexionen durante 5 min acerca del tema en Es de fácil realización y consiste en el debate,
cuestión. Una vez que se agote el tiempo en pequeños grupos de seis personas, sobre un
establecido, se solicitará a los miembros del tema sugerido por el Moderador.
grupo que escriban todas las ideas que tienen El procedimiento que se debe seguir se de-
acerca del tema y aclarará que para ello tendrán scribe como sigue:
10 min .
5. Registro de ideas. El Facilitador solicitará del 1. En cada subgrupo se seleccionará un
Relator que escriba las ideas según las dicen Coordinador, que hará las preguntas, y un
los participantes –en cada ronda podrán Secretario, que hará las anotaciones de las
expresar solo una de las ideas que tienen escrita opiniones expresadas en frases breves.
en su papel y se harán tantas rondas como sean 2. El Moderador medirá el tiempo establecido
necesarias, de acuerdo con la cantidad de ideas para el desarrollo de la técnica –durante 6 min
expresadas. a partir del momento en que los seis coordi-
6. Esclarecimiento de las ideas. Los participantes nadores y seis secretarios estén listos para
tienen la posibilidad de intervenir en una comenzar la actividad–. Una vez terminado el
oportunidad cada uno para argumentar y tiempo, el Moderador solicitará que se elija,
explicar las ideas generadas, lo cual no podrá entre todos los secretarios, un Relator General
ser discutido o cuestionado por otro miembro del Grupo, quien deberá anotar en la pizarra o

124
papelógrafo las ideas expresadas por cada uno Causas externas
de los subgrupos, según sean expresadas. F
a
3. El Moderador solicitará de cada uno de los Efecto
c
t Problema
o
secretarios que de lectura, en voz alta y r
e
despacio, cada una de las ideas expresadas por s
Causas internas
su subgrupo, mientras que el Relator las
escribe en la pizarra o papelógrafo en forma
ordenada. Cuando todos los subgrupos han Figura 9.6. Gráfico de espina de pescado.
aportado sus ideas, se hace un breve receso y
luego el grupo se reúne nuevamente, durante agudo representa la cabeza del pescado, delante
6 min, para elaborar una nueva idea basada de la cual se escribirá el problema que se ha
en el consenso alcanzado. identificado. En el extremo opuesto, o sea, el
izquierdo, que correspondería con la cola, se
Técnicas para identificación y análisis escribirá el efecto negativo que provoca el
causal de los problemas problema identificado. Las espinas superiores
estarán dedicadas a anotar las causas externas del
Técnica de Ishikawa o «espina de pescado».
problema que provoca ese efecto negativo,
Esta es una de las técnicas participativas que se
mientras que en las inferiores se anotarán las
utiliza para identificar problemas y sus causas,
internas o externas. Es de fácil manejo para el causas internas del problema. En los espacios
Moderador del grupo en cuestión. Su nombre entre las espinas se anotarán los principales
proviene de un gerente administrativo de factores que se consideran más relacionados con
origen japonés, especialista en Marketing; el problema.
el sobrenombre está dado por el hecho de que
el diagrama que utiliza es el esqueleto de un Técnicas para priorizar problemas
pescado, uno de los primeros alimentos de la
isla asiática. Método de Hamlon. Es una técnica o
En esta técnica se describen los pasos instrumento que resulta de utilidad para la
siguientes: priorización de problemas sobre los que exista
buena disponibilidad de información estadística
1. El Moderador explica el tema que quiere sobre su prevalencia, los recursos materiales y
debatir con el grupo y acto seguido ofrece las financieros necesarios y disponibles, opiniones
reglas, que son las mismas que para todo de todos los actores involucrados, etc. Se basa en
trabajo grupal. Hay una sola regla que no se cuatro componentes esenciales:
cumple en este caso: los participantes en esta
técnica sí pueden argumentar o explicar su 1. Magnitud del problema o componente A.
propuesta. 2. Severidad del problema o componente B.
2. El Moderador deberá hacer el gráfico del 3. Resolutividad del problema o componente C.
esqueleto del pescado (Fig. 9.6) en la pizarra 4. Factibilidad de la intervención o componente D.
o papelógrafo destinado a recoger la infor-
mación del debate grupal. En él se han
Su proceder se describe como sigue: se
utilizado diferentes asignaciones a la cabeza,
propicia el acuerdo del grupo sobre la importancia
la cola y las espinas superiores e inferiores.
El diagrama se utiliza, fundamentalmente, relativa que se le va a dar a cada elemento, con el
para identificar la causa de un fenómeno o propósito de disminuir el sesgo de la subjetividad
problema que provoca un efecto negativo, y de cada integrante:
se especifica cuáles causas son externas y
cuáles internas; lo importante es que todos 1. Magnitud del problema. Número de pobladores
estos elementos aparezcan señalados en el afectados por el problema, con relación a la
esqueleto. población total. Hanlon propone una escala
adecuada a la población que se analiza. Ejemplo:
El esqueleto está simbolizado por una flecha 50 000 o más: 10; 5 000 a 49 999: 8; 500 a
horizontal de izquierda a derecha, cuyo extremo 4 999: 6; 50 a 499: 4; 5 a 49: 2; 1,5 a 4,9: 0.

125
2. Severidad. Deben considerarse las tasas de - Frecuencia. Los más frecuentes.
mortalidad, morbilidad, letalidad, invalidez, - Tendencia. Los de tendencia ascendente.
que presente la enfermedad o problema de
salud, respaldados por información estadística Uno de los primeros pasos es determinar el
que se obtenga al efecto. Cada uno de estos ele- orden jerárquico de este propio criterio de
mentos se valora de 0 a 10; esta última puntua- prioridad y, a partir de ahí, establecer la escala de
ción corresponde al problema más severo. medición. Se pueden utilizar todos estos criterios
3. Resolutividad del problema. Se debe dar o seleccionar solo algunos de ellos; en cualquier
respuesta a la pregunta: ¿puede este problema caso, se establecerá un valor entre 2 y 0 para cada
resolverse con los medios y conocimientos de uno de los problemas seleccionados. El valor 2 se
que se dispone?. El autor de la técnica propone le otorga a: alta frecuencia, alta gravedad, alta
que se otorguen puntuaciones de acuerdo con repercusión en la población, alta afectación en los
la siguiente escala: de 0,5, problemas difíciles recursos disponibles, tendencia ascendente, alta
de solucionar, a 1,5, problemas con soluciones vulnerabilidad, etc.; el valor 1 se le otorgará a cada
factibles. uno de los criterios que se cumplan en parte, y el
4. Factibilidad de la intervención. Se debe tomar 0 para los que no se cumplan.
en cuenta un grupo de factores, que se Los pasos descritos para esta técnica son:
representan por las siglas «PEARL», donde,
P: pertinencia; E: factibilidad económica; A: 1. Se puede utilizar un grupo nominal integrado
aceptabilidad; R: recursos disponibles y L: por diferentes actores sociales, a quienes se les
legalidad. El autor propone evaluar por una solicita que procedan a otorgarle el valor a cada
serie dicotómica: «Sí» o «No», donde Sí: 1 y criterio con relación a cada uno de los
No: 0. problemas identificados.
2. El Moderador o Facilitador del grupo sumará
Finalmente, la prioridad de los problemas se los valores que dé cada uno de sus integrantes
obtiene por los resultados del cálculo de la forma a cada uno de los criterios seleccionados.
siguiente: 3. El Moderador o Facilitador, ayudado por el
Registrador, escribe en el gráfico de la matriz
Puntuación de prioridad = (A + B ) C · D
para priorizar problemas, dibujado en la
pizarra, la puntuación promedio para cada
Técnica de ranqueo. Esta es una técnica
criterio en cada problema.
participativa que se utiliza para priorizar
4. Cuando concluye esta operación con todos los
problemas previamente identificados. Toda vez
criterios y problemas, se suman los valores
que los problemas identificados pueden ser
obtenidos por cada criterio, para obtener la
muchos y no es posible emprender la solución de
todos al mismo tiempo, resulta imprescindible puntuación que corresponde a cada problema.
ordenarlos según su prioridad para darles la 5. Los problemas se ubican comenzando por el
solución por el orden establecido, lo cual puede de mayor puntuación y terminando por el que
obedecer a diferentes criterios: posee la menor, así quedan organizados por
orden de prioridad.
- Vulnerabilidad. Los más vulnerables de
Problemas A B C D E F Total
solución a ese nivel.
- Coherencia. Los coherentes con la misión de
los planificadores (sanitaristas y población).
- Factibilidad de solución. Los que sean de más
fácil solución, dados los recursos existentes.
- Incidencia de afectación a usuarios. Los que
A: Tendencia D: Disponibilidad de recursos
afecten a la mayor cantidad de usuarios. B: Frecuencia E: Vulnerabilidad
- Gravedad. Los que sean de mayor gravedad. C: Gravedad F: Coherencia con la misión del que planifica

126
Técnicas de análisis para posibles Alternativa “DA”: Trata, con una acción determinada,
soluciones de problemas de neutralizar las fuerzas negativas
que actúan tanto dentro como fuera
del sistema
Técnica de matriz DAFO. También conocida Alternativa “DOFA”: Alternativa de solución a un problema
como DOFA o FODA o FADO, resulta de gran determinado donde se combinan más
utilidad antes de proceder a determinar las de dos fuerzas, positivas o negativas,
actividades, acciones y subacciones que integrarán internas o externas
el proyecto de intervención para dar solución a
los problemas identificados. El método consiste El procedimiento que se debe seguir para esta
en el análisis de las fuerzas actuantes dentro y técnica es:
fuera del sector y que tienen influencia en el logro
de la visión que los planificadores se proponen 1. Lluvia o tormenta de ideas para la determina-
alcanzar. ción de las fuerzas actuantes. Un grupo de per-
Este instrumento o técnica investigativa se basa sonas que tengan conocimiento de las
en el trabajo grupal y está dirigida al análisis de características, tanto del interior del sistema
campos de fuerza, sistematizando la búsqueda de donde se produce el problema, como del
alternativas de solución a los problemas contexto donde el sistema se desarrolla. Se
identificados, lo cual permite considerar todas las selecciona un Facilitador y un Registrador. Se
variantes de combinación de las fuerzas, tanto comienzan a lanzar las ideas sobre las fuerzas
externas como internas, a la hora de diseñar el actuantes, tanto dentro como fuera del sistema,
proyecto de intervención. positivas y negativas; pero sin clasificarlas aún.
Definición operacional de las variables 2. Clasificación de las fuerzas determinadas a
utilizadas: través de la lluvia de ideas. Se procede a clasi-
ficar las ideas en internas y externas; luego, se
Fortaleza. Condición existente en el interior determina cuáles son positivas y cuáles
del sistema que planifica, que favorece el logro de negativas. De esta forma se obtienen los cuatro
los objetivos trazados. grupos de fuerzas: debilidades, oportunidades,
Debilidad. Condición existente en el interior fortalezas y amenazas (DOFA).
del sistema que planifica que, de no controlarse, 3. Selección de alternativas de solución. Una vez
puede actuar oponiéndose al logro de los objetivos clasificadas las fuerzas actuantes, por el mismo
trazados. procedimiento de la tormenta de ideas se
Oportunidad. Condición existente en el proponen y seleccionan las posibles variantes
contexto donde se desarrolla el sistema que de solución.
planifica y que, de utilizarse, puede favorecer el 4. Definición de tareas. Una vez construido el
logro de los objetivos trazados. modelo y seleccionadas las alternativas de
Amenaza. Condición existente en el contexto solución que tengan en consideración las fuer-
donde se desarrolla el sistema que planifica y que, zas actuantes, se diseñan, a partir de esas pro-
de no enfrentarse, puede actuar oponiéndose al pias alternativas de solución, tareas concretas
logro de los objetivos trazados. que den salida a los objetivos propuestos para
el proceso de intervención. Las tareas deberán
Alternativas de solución de la matriz DAFO dar respuesta a las preguntas siguientes: ¿qué
se hará? ¿quién lo hará? ¿cuándo se hará? ¿con
Alternativa “FO” Aprovecha a la vez las fuerzas positivas
del sistema (fortalezas) y del medio qué recursos? ¿cómo se controlará? ¿cómo se
(oportunidades) evaluarán los resultados? ¿con qué indicado-
Alternativa “FA” Aprovecha las fuerzas positivas res? ¿qué se espera obtener con cada acción?
del sistema (fortalezas) para 5. El proyecto de intervención deberá tener bien
neutralizar las fuerzas negativas
del medio (amenazas)
definidos los elementos siguientes:
Alternativa “DO” Trata de neutralizar las fuerzas a) Título.
negativas del sistema (debilidades) b) Objetivo general y objetivos específicos.
aprovechando las fuerzas favorables c) Resultados esperados.
del medio (oportunidades) d) Actividades.

127
h) Ejecutantes. del comportamiento del pueblo en cuanto a la
i) Responsables. búsqueda y promoción de la salud.
- Contexto institucional dentro del cual evolu-
ciona este comportamiento, o sea, situación
socioeconómica, política y material en que se
Consideraciones finales desarrollan estas creencias e instituciones.
sobre investigaciones Dado que la investigación de sistemas de salud
cuantitativas y cualitativas se orienta hacia la solución de problemas, debería
ser selectiva y concentrarse en aquellos factores
que ayuden a explicar y a resolver el problema
Mientras que las técnicas cuantitativas
objeto de examen.
están dirigidas a conocer el nivel de frecuencia
En muy raras ocasiones están implicados en
–¿cuántos?, ¿con qué frecuencia?–, las acciones,
las pruebas y mediciones del nivel de salud, y un estudio todos los componentes del sistema de
con ello tratan de obtener pruebas, ser objetivas, salud, aunque existan muy pocos estudios de
definitivas y descriptivas, las técnicas cua- investigaciones de sistemas de salud que se
litativas buscan profundidad de comprensión limiten de manera exclusiva a considerar un
–¿por qué?–, exploran las motivaciones, son componente; incluso en el campo más estrecho
técnicas subjetivas dirigidas al descubrimiento de los servicios de salud, este tipo de investi-
para poder explicar los problemas de salud y gación se concentra en temas específicos, según
adquirir una mejor comprensión de ellos, en el ámbito de las personas que experimenten algún
resumen, están enfocadas a interpretar un hecho problema y en dependencia del rango de
o fenómeno, todo lo cual permite una mejor administración implicado.
orientación para la correcta selección de la Objetivo. Radica en proporcionar a todos los
estrategia de intervención adecuada y su administradores de salud, así como a los líderes
aplicación en el momento oportuno. de la comunidad, la información pertinente que
necesitan para adoptar decisiones respecto a los
problemas que enfrentan.
Es evidente que muchos de los asuntos en
Investigaciones cualquier campo de interés están relacionados
en sistemas de salud entre sí y, a su vez, con asuntos de otros campos.
Este hecho debe reconocerse en cualquier
investigación sobre sistemas de salud.
Este tipo de investigación es aquel estudio que La pericia necesaria para el estudio puede
se interesa por mejorar la salud de la comunidad provenir de una diversidad de disciplinas, por
al perfeccionar la eficiencia y la eficacia del ejemplo, ciencia biomédica, epidemiología,
sistema de salud como parte integrante del proce-
ciencia del comportamiento, economía, etc. Por
so general de desarrollo socioeconómico.
consiguiente, la investigación de sistemas de salud
A la hora de clasificar estas investigaciones,
es de índole multidisciplinaria; incluso, la
pueden considerarse como cuantitativas, si los
métodos utilizados son eminentemente cuantita- investigación más sencilla que se realice en el
tivos, o como cualitativas, si los métodos y las ámbito operativo puede exigir pericias de estudio
técnicas aplicadas con preferencia corresponden procedentes de diversas disciplinas –epidemio-
a los estudios de este tipo. logía, sociología y gestión– para que proporcione
En la descripción del sistema de salud se información suficiente y pertinente en apoyo de
incluyen: la toma de decisiones. En consecuencia, la capaci-
tación en investigaciones de sistemas de salud
- Conjunto de creencias culturales en torno a la comprende cuestiones pertinentes a diversas
salud y a la enfermedad, que constituyen la base disciplinas de estudio.

128
El componente de participación de la inves- - Debe basarse en diseños de investigación
tigación en sistemas de salud es una de sus prin- relativamente sencillos y a corto plazo, con
cipales características. Para asegurar que la probabilidad de producir resultados prácticos
investigación sea pertinente y apropiada, todos con relativa rapidez. Es difícil diseñar procedi-
los interesados de manera directa en un problema mientos de investigación sencillos y efectivos,
particular de salud o en uno de atención de salud pero es mucho más común que estos produzcan
deben intervenir en los proyectos de investigación resultados útiles cuando sean necesarios.
conducentes a resolver dicho problema; entre ellos - Es importante aplicar el principio de buena
estarían comprendidos los responsables de las relación de costo-eficiencia, en la selección de
políticas, los administradores de los servicios de proyectos de investigación. La investigación en
salud, los proveedores de la atención de salud y
gestión de programas y en operaciones debe
la propia comunidad.
concentrarse, en gran medida, en estudios de
La función que los diversos tipos de personal
poco costo que pueda realizar el personal de
desempeñen en el proyecto de investigación
gestión y de servicio en el curso de sus activi-
dependerá del grado de complejidad del estudio,
así como de los elementos en los que se concentre. dades diarias; sin embargo, también serán
Algunos proyectos son complejos y pueden exigir necesarios estudios más amplios que requieran
conocimientos y experiencia de muchas disci- financiación externa.
plinas, en cambio, otros proyectos pueden - Debe efectuarse la presentación de los
enfocarse en problemas más sencillos. resultados en formatos que sean útiles para los
administradores, los dirigentes y la comunidad.
Directrices para la investigación En cada informe se incluirá:
sobre sistemas de salud . Presentación clara de los resultados, con un
resumen de las conclusiones importantes,
Teniendo en cuenta que la investigación de adaptadas al interés de la parte que constitu-
sistemas de salud se realiza, primariamente, con ye la meta del informe.
el fin de proporcionar información que apoye la . Análisis honesto de los problemas prácticos
adopción de decisiones válidas para mejorar el o metodológicos que podrían estar afectados
funcionamiento del sistema de salud, resumimos
por las conclusiones.
algunas directrices esenciales para su éxito:
. Otros procedimientos de acción que podrían
dimanar de los resultados y las ventajas e
- Debe concentrarse en problemas prioritarios de
inconvenientes de cada uno.
atención de salud.
- No debería evaluarse la investigación en
- Debe orientarse a la acción, es decir, a la
función del número de notas publicadas, sino
formulación de soluciones.
más bien sobre la base de su posibilidad de
- Requiere un enfoque integrado multidiscipli-
influir en la política, en la eficiencia de los
nario, o sea, son necesarios los procedimientos
servicios y de permitir mejorar la salud.
de investigación de muchas disciplinas, puesto
que la salud está inmersa en el contexto más
Por consiguiente, los proyectos de investiga-
amplio del desarrollo socioeconómico.
ciones de sistemas de salud no deberían limitarse
- Precisa la participación de todos, elemento
intrínseco de la investigación, y están interesa- a buscar respuestas a las preguntas planteadas,
das todas las partes, desde los responsables de sino a dar una evaluación de las decisiones adopta-
la política hasta los miembros de la comunidad, das, sobre la base de los resultados del estudio.
en todas las etapas del proyecto.
Propuesta de investigación
- Deben programarse los estudios de forma que
en sistemas de salud. Etapas
se disponga de los resultados cuando se
necesiten para adoptar decisiones clave. De lo El proceso de estas investigaciones es comple-
contrario, la investigación pierde su sentido, o jo y rebasa los objetivos propuestos. Solo mencio-
sea, la investigación debe ser oportuna. naremos las ocho etapas que se consideran en la

129
preparación de una propuesta y sus elementos más Desde este punto de vista, la evaluación exige una
importantes dentro de cada una de ellas: actitud abierta a toda crítica constructiva.
Además, requiere exactitud de juicio, entendido
1. Selección, análisis y exposición del problema esto no en el sentido jurídico de fallo o sentencia,
de investigación: sino en el análisis cuidadoso y el estudio crítico
a) Identificación del problema. de situaciones específicas con el fin de sacar
b) Prioridad del problema. conclusiones bien fundadas y hacer útiles
c) Análisis del problema. propuestas de acción futura.
d) Justificación del problema. La evaluación, en el contexto del proceso
2. Análisis de la bibliografía. Bibliografía y otros administrativo de salud, debe ser un elemento
datos disponibles. permanente, encaminado a corregir y mejorar las
3. Enunciación de los objetivos: acciones con el objetivo de aumentar la pertinen-
a) Objetivos generales y concretos. cia, la eficiencia y la eficacia de las actividades de
b) Hipótesis. salud.
4. Metodología de la investigación:
a) Variables. Objeto de la evaluación
b) Tipo de estudio.
c) Procedimiento para la recopilación de datos. La evaluación es un medio sistemático de
d) Muestreo. aprender empíricamente y de utilizar las
e) Plan de recopilación de datos. lecciones aprendidas para el mejoramiento de
f) Plan de procesamiento y análisis de datos. las actividades en curso y para el fomento de una
g) Consideraciones éticas. planificación más satisfactoria mediante una
h) Preensayo o estudio piloto. selección rigurosa entre las distintas posibilidades
5. Plan de trabajo: de acción futura.
a) Personal. El objeto de la evaluación en el proceso de
b) Calendario. desarrollo de la salud es, por tanto, mejorar los
6. Plan de administración del proyecto y programas de salud y los servicios que han de
utilización de los resultados: ejecutarlos, y orientar la distribución de los
a) Administración. recursos humanos y financieros entre los
b) Supervisión. programas y los servicios actuales y futuros; de
c) Identificación de posibles usuarios. ahí que a estas investigaciones también se les
7. Presupuesto: haya nombrado investigaciones de sistemas y
a) Apoyo material y equipamiento. servicios de salud.
b) Financiamiento. Es esencial que se conciba la investigación
8. Resumen de la propuesta. evaluativa como un instrumento para la adopción
de decisiones en estrecha vinculación con el
Falta agregar que el proceso mencionado deberá proceso de la evaluación, sea en el aspecto
emplearse de manera flexible y adaptarse a las puramente práctico o en el de la fijación de las
circunstancias en que se realizará. políticas. Dicho proceso en sí mismo, puede ser
tan importante como las conclusiones a que
Investigaciones evaluativas conduzca, ya que el hecho de participar en este
permite, con frecuencia, comprender mejor las
La evaluación dista de ser algo nuevo; sin actividades que se evalúan y enfocar de modo más
embargo, el propio concepto ha sufrido una constructivo su ejecución y las necesidades de
revisión. No debe ser un método especial aplicado acción futura.
mecánicamente a la determinación de la medida Las investigaciones evaluativas constituyen
del éxito o fracaso, sino más bien un proceso una importante tarea para un número no
continuo encaminado sobre todo a corregir y despreciable de epidemiólogos, sobre todo en
mejorar las acciones emprendidas y a hacer más los países desarrollados, donde se tiene en alta
pertinentes y eficaces los programas de salud. consideración la epidemiología de los servicios

130
de salud y tanto es así, que existen grupos de con todos sus servicios de un mayor desarrollo,
epidemiólogos e incluso sociedades interna- hospitales especializados, hogares de ancianos,
cionales que agrupan a los que practican la bancos de sangre, centros provinciales de higiene
llamada epidemiología de la calidad. y epidemiología, a todas las demás unidades
En el sector de la salud, debido a la propia provinciales y a la propia dirección provincial de
naturaleza de sus actividades, la evaluación, difícil salud.
en cualquier caso, presenta problemas En el nivel central o escala nacional están los
particulares. Esto se debe a que muchas veces estas institutos nacionales de investigaciones del
actividades no se prestan con facilidad a la deter- Ministerio de Salud Pública, los hospitales
minación de lo alcanzado en relación con un nacionales especializados de gran desarrollo
objetivo preestablecido en términos cuantitativos. cientificotécnico y todas las unidades preventivo-
Por eso, a menudo es indispensable emitir un asistenciales de este nivel, incluyendo la propia
juicio cualitativo basado, de ser posible, en datos estructura administrativa central que tiene a cargo
cuantitativos fidedignos. la planificación sanitaria y los elementos de
Existen intrincadas relaciones entre la salud gestión correspondientes.
y la actividad de otros factores sociales y El establecimiento y la gestión de los servicios
económicos. Con frecuencia los cambios de la e instituciones de salud para la ejecución de los
situación sanitaria, proceso denominado como programas, son muchas veces de particular
importancia y requieren tipos de evaluación
estado de salud de la población, son provocados
específicos e investigaciones consecuentes.
por elementos ajenos al sector de la salud, lo que
muchas veces añade dificultades a la evaluación Responsabilidad de la evaluación
y, en particular, a la de la eficacia y los efectos.
De ahí que se haga aún más necesario establecer La evaluación debe efectuarse como parte
indicadores sensibles y fidedignos para la integrante de las diversas etapas del proceso
identificación de los cambios de la situación de general de gestión y supone que los individuos y
salud o de las mejoras obtenidas en la prestación grupos responsables del establecimiento y la
de atención de salud. aplicación de ese proceso en los diversos niveles
Organizar el sistema de modo racional y de las políticas y operaciones asuman también la
sistemático es el objeto del proceso administrativo responsabilidad de su evaluación.
de salud o de gestión para el desarrollo nacional En el nivel de atención primaria de salud los
de dicho sector. integrantes de las comunidades deberán participar
El Sistema de Salud de Cuba, único y con en la confección del análisis de la situación de
diferentes niveles de atención médica –primaria, salud de la comunidad, y asumirán la respon-
secundaria y terciaria–, precisa también investi- sabilidad de determinar el grado en que los
gaciones de evaluación en cada uno de esllos. servicios que reciben son apropiados y la medida
En el nivel local o municipal estas investi- en que ellos consideran satisfactoria la atención
gaciones se realizarían en todas o en partes de las de salud que se les ofrece.
unidades esenciales de la atención primaria de En cada nivel debe hacerse participar en la
salud, incluyendo los consultorios de médicos de evaluación y contribuir con ella a otros individuos
familia, de industrias, escuelas, centros laborales, y grupos competentes del mismo nivel o de otro
círculos infantiles o recreacionales, etc., en los distinto, sea este más central o más periférico
policlínicos de las áreas de salud y hospitales de todavía y que sean informados de sus resultados,
área o en los municipales, en los centros y las e invitados a adoptar las medidas apropiadas.
unidades municipales de higiene y epidemiología, Como la evaluación puede tocar algunas
en los hogares de ancianos u otros centros, y en la cuestiones delicadas o discutibles, es preciso que
propia estructura administrativa municipal, cuya tanto el proceso de la evaluación y sus diferentes
gestión también debe ser evaluada. actividades como sus resultados sean compartidos
En el nivel provincial las investigaciones se a intervalos regulares por todos los funcionarios
dirigirán a los hospitales generales provinciales, y personal que intervienen en dicho proceso.

131
Componentes del proceso de pertinencia y utilidad de la labor realizada, por
evaluación objetivo y somero que sea este análisis, hasta
que se disponga de un método más preciso de
Son seis los elementos integrantes de este medición.
evento: 6. Efectos. Expresan la influencia general de un
programa, servicio o institución en el desarrollo
sanitario y socioeconómico relacionado con la
1. Pertinencia. Guarda relación con las razones
salud. La evaluación de los efectos sirve, para
para adoptar las políticas de salud en consonan-
identificar los cambios necesarios de orien-
cia con la política social y económica y con el
tación de los programas de salud, de manera
establecimiento de los programas, actividades,
que contribuyan más al desarrollo general de
servicios e instituciones, de modo que res-
los sectores de salud y socioeconómico.
pondan a las necesidades humanas básicas y a
las políticas y prioridades del sector social y
La descripción de esos componentes de la
de salud.
2. Suficiencia. Supone que se ha prestado bastante evaluación quedaría incompleta sin una referencia
atención a ciertos cursos de acción previamente a la frecuencia con que pueden tomarse en
determinados, tales como las diversas cues- consideración.
tiones que se deben considerar durante la Aunque la evaluación es un proceso per-
programación general. manente, sus resultados deben resumirse y
3. Progresos. Se determinan por comparación notificarse en determinados momentos o a
entre las prestaciones efectivas de un programa intervalos fijos.
y las que se habían previsto, habida cuenta de La evaluación de los progresos y de la eficacia
las razones del éxito o del fracaso y con puede resumirse, por ejemplo, una vez al año, pero
indicación de remedios para este. La determi- no así la eficacia, que para medirla puede
nación de los progresos sirve para facilitar la precisarse un período más prolongado.
vigilancia general y operativa de las actividades La evaluación de los efectos requerirá con
que se están desarrollando. seguridad un período más largo, es posible que
4. Eficiencia. Expresa la relación entre los resulta- para poder evaluarlos deban transcurrir 5 años
dos obtenidos de un programa o actividad de por lo menos desde el comienzo de un programa.
salud y los medios aplicados a su realización,
sean estos humanos, financieros o de otra clase, Indicadores y criterios
o procesos y técnicas de salud y tiempo. La para la evaluación
evaluación de la eficiencia tiene por objeto
mejorar la ejecución y contribuye al examen de En el proceso de la investigación evaluativa o
los progresos, al tener en cuenta los resultados de la calidad se utilizan, como medios auxiliares,
de la vigilancia. ciertos indicadores del estado de salud de la
5. Eficacia. Es la expresión de los efectos que se población y determinados criterios. Estos pueden
desean obtener de un programa, servicio, emplearse también como medios auxiliares para
institución o actividad auxiliar para reducir la la planificación en salud y en la programación.
importancia de un problema de salud o mejorar Los indicadores son variables que facilitan la
una situación sanitaria deficiente. Determina,
determinación de las modificaciones intervenidas.
por tanto, la medida en que se han logrado los
Son instrumentos de evaluación que pueden
objetivos y las metas establecidas para un
determinar las modificaciones que se producen,
programa, institución o servicio.
bien sea de forma directa o indirecta.
Su evaluación sirve para mejorar la for-
Al elegir aquellos que vamos a emplear, hay
mulación de un programa o las funciones y la
estructura de servicios e instituciones de salud que tener en cuenta hasta qué punto estos son
mediante el análisis de la medida en que se válidos, objetivos, sensibles y específicos. Un
han alcanzado los correspondientes objetivos. indicador es:
La eficacia debe expresarse en términos
cuantitativos. Si esto no fuera posible, debe - Válido, si refleja los cambios que se pretenden
procederse a un análisis cualitativo de la indicar.

132
- Objetivo, si arroja los mismos resultados cuan- tural, educacional, nutricional, higienico-
do lo utilizan diferentes personas, en distintos epidemiológico, inclusive el propio desarrollo
momentos y circunstancias no idénticas. de los servicios de atención médica, pero rara vez
- Sensible, si registra los cambios de la situación es atribuible a una sola medida concreta o acción
o el fenómeno de que se trata. determinada del sector de la salud.
- Específico, si refleja los cambios solo en la
situación o el fenómeno de que se trata. Indicadores de salud
y relacionados con ella
Vamos a ejemplificar cómo se valoran estas
características de los indicadores: la tasa de Son indicadores que se utilizan en la
mortalidad infantil es un indicador sensible, investigación evaluativa, en particular para evaluar
pero muy rudimentario del estado de salud de la eficacia y los efectos.
la población infantil; es una medida directa de Para medir la eficacia se emplean: indicadores
la mortalidad en los menores de 1 año, pero solo de la política sanitaria e indicadores de la pres-
una medida indirecta del estado de salud de esa tación de atención de salud. Estos grupos de
población, a pesar de ello, es un indicador váli- indicadores, con frecuencia utilizados de formas
do y objetivo. Por el contrario, no es específico combinadas, comúnmente nos permiten evaluar
respecto a ninguna medida sanitaria determina- la eficacia de los servicios de salud prestados a la
da, porque en la reducción de la tasa puede comunidad.
contribuir un elevado número de factores Para medir los efectos se utilizan: indicadores
relacionados no solo con la salud pública, sino sociales y económicos e indicadores del estado
también con el desarrollo económico, social, cul- de salud, los cuales resumimos en la tabla 9.6.

Tabla 9.6. Indicadores de salud


Indicadores de la política sanitaria Compromiso político de alto nivel para alcanzar las metas de salud concretas
de cada país
Asignación de recursos suficientes para la atención primaria de salud
Compromiso político de alto nivel para alcanzar las metas de salud concretas
de cada país
Grado de equidad en la distribución de los recursos
Grado de participación de la comunidad en el logro de sus metas específicas
en salud
Establecimiento de una estructura orgánica y administrativa adecuada para
la estrategia nacional de salud
Manifestaciones prácticas de compromiso político internacional en favor
de la salud para todos

Indicadores de la prestación Disponibilidad


de atención de salud Accesibilidad material
Accesibilidad económica y cultural
Utilización de los servicios
Indicadores para evaluar la calidad de la asistencia

Indicadores de la cobertura Nivel de alfabetización sanitaria


de la atención primaria de salud Disponibilidad de agua potable en la vivienda o a corta distancia
Instalaciones sanitarias suficientes y eficientes en la vivienda o en la vecindad
inmediata
Acceso de las madres y los niños a la atención local de salud
Asistencia a los partos a cargo de personal adiestrado y calificado
Porcentaje de niños expuestos inmunizados contra las principales enfermedades
infecciosas de la infancia
Disponibilidad de medicamentos esenciales durante todo el año
Accesibilidad a las instituciones de envío de pacientes
Número por habitantes de los diferentes tipos de personal de salud pública
en el nivel de la atención primaria y de envío de pacientes
Indicadores sociales y económicos Tasa de crecimiento de la población
Producto nacional bruto (PNB) o producto interno bruto (PIB)

133
Tabla 9.6. Indicadores de salud (continuación..)

Distribución del ingreso


Condiciones de trabajo
Índice de alfabetización de adultos
Suficiencia de viviendas expresada en número de personas por habitación
Disponibilidad de alimentos energéticos por habitante

Indicadores del estado de salud Porcentaje de recién nacidos con un peso al nacer de 2 500 g por lo menos
Porcentaje de niños cuyo peso por edad corresponde a las normas específicas
Indicadores del desarrollo psicosocial de los niños
Tasa de mortalidad de lactantes
Tasa de mortalidad de niños menores de 1 año
Tasa de mortalidad de niños de menos de 5 años
Expectativa de vida en una edad determinada
Tasa de mortalidad materna
Tasa de mortalidad por determinadas enfermedades
Tasa de morbilidad por determinadas enfermedades
Tasa de incapacidad
Tasa de suicidio
Tasa de farmacodependencia
Tasa de criminalidad
Tasa de delincuencia infantil
Tasa de alcoholismo
Tasa de tabaquismo
Tasa de obesidad
Tasa de consumo de tranquilizantes y otros indicadores de enfermedades social
y mental

Los indicadores sociales y económicos y los Por último y también importante, tenemos que
indicadores del estado de salud de la población el proceso de investigación epidemiológica
nos permiten un análisis final para evaluar los evaluativa ha de sustentarse en un completo
efectos de nuestras intervenciones en salud. apoyo informativo, o sea, en datos válidos,
Los criterios son normas con las que se miden pertinentes y sensibles. A veces disponemos de
determinadas acciones. Pueden ser técnicos o un exceso de información que nada más aporta
sociales; los primeros resultan muy específicos datos cuya pertinencia y sensibilidad son solo
de cada programa y su principal objeto es provocar marginales, en otras ocasiones no se dispone de
la reflexión y el consiguiente dictamen. la información más necesaria o el acopio de datos
Los criterios de evaluación de los programas es muy complicado. Por todas estas razones, al
de salud deben cuantificarse siempre que esto organizar un sistema de recogida de información
sea posible, cosa que no ocurre a menudo en la para una investigación de este tipo, es necesario
práctica, sobre todo cuando se analizan criterios proceder con un criterio muy selectivo y
sociales. Por ello, muchas veces es necesario limitarnos al acopio de los datos que en realidad
recurrir a una evaluación basada en determina- se consideren fundamentales para nuestros
ciones cualitativas y no cuantitativas. objetivos: ni pocos datos ni mucha información,
Para poder utilizar de modo conveniente los
sino justo la necesaria.
indicadores y criterios es imprescindible disponer
Siempre que sea posible es preferible que los
de la información necesaria, es decir, ha de ser
posible obtener datos precisos sin dificultad datos emanen del funcionamiento de los programas
excesiva. o servicios del Sistema Nacional de Salud. Sin
Hay actividades de salud para cuya evaluación embargo, cuando se trata de investigaciones sobre
no existen indicadores ni criterios adecuados. En un aspecto muy concreto para el cual el Sistema
estos casos deben realizarse preguntas pertinentes no prevé la recogida de información, se hace
en relación con la actividad que vaya a evaluarse, entonces necesario registrar específicamente los
cuyas respuestas permitirán orientar mejor este datos precisos y puede diseñarse un sistema de
análisis y ayudarán a definir y puntualizar indica- vigilancia epidemiológica particular que podrá
dores y criterios. fortalecer el apoyo informativo precisado.

134
10
Protocolo de la investigación
epidemiológica
Gabriel J. Toledo Curbelo

En la aplicación del método epidemiológico - Definición de objetivos.


surge la necesidad de planificar el desarrollo de - Definiciones técnicas u operacionales.
la investigación como única forma racional para - Universo, muestra y unidades de obser-
lograr buenos resultados y siempre existirá un vación.
conjunto de alternativas entre las que habrá que - Fuentes de información.
tomar decisiones. - Procedimientos para el registro y elaboración
de los datos.
Al planificar la investigación se reflejan los
- Procedimientos y formas para la presentación
criterios sobre las alternativas seleccionadas en la
de los resultados.
forma más objetiva y concreta posible, y se deben
- Organización administrativa de la investi-
considerar en todo momento los fines y los medios. gación.
Después de plantear un problema, definir los - Plan calendario de las etapas de la inves-
objetivos y determinar la estrategia general de la tigación.
investigación, buscar y evaluar la información - Anexos.
disponible y formular y seleccionar alternativas,
se está en condiciones de materializar objeti- A continuación se explican de modo conciso
vamente todos y cada uno de los elementos que cada uno de los elementos constitutivos del
constituyen el proponer, elaborar y programar la protocolo.
ejecución de una investigación.
Este documento claro, explícito y preciso, que Información general
puesto en manos de cualquier investigador de la investigación
permite desarrollar el estudio con óptimos
En este acápite se expresan el título de la tarea
resultados, es el protocolo de la investigación y
o del tema de la investigación, el nombre del autor
el eslabón final del proceso de planeamiento. o de los autores, así como el de los colaboradores
Además, representa la principal guía de acción y la clasificación de esta.
para ejecutar, elaborar y presentar datos del El título debe ser claro y breve, ajustado al
proceso investigativo. contenido del estudio; si resultara muy extenso,
es aconsejable dividirlo y hacer un subtítulo. Por
ejemplo, veamos esta propuesta:

Partes del protocolo - Título largo: Apuntes descriptivo-analíticos


de la angiopatía diabética de los miembros
inferiores.
El protocolo deberá contener, entre otros, los
elementos o partes constitutivas siguientes: En este caso recomendamos lo siguiente:

- Información general de la investigación. - Título: Angiopatía diabética de los miembros


- Problema, antecedentes o experiencia anterior. inferiores.

135
- Subtítulo: Epidemiología descriptiva y - Tendrá su origen cuando lo conocido contradiga
analítica. o no satisfaga la experiencia empírica.
- Se expresará de modo claro o sencillo, sin
Como la clasificación de la investigación fue ambigüedades, conceptualmente clara.
tratada en el capítulo precedente, no se entrará - Se anticipará a los acontecimientos futuros
aquí en más detalles al respecto. –explicación esperada.
En este acápite del protocolo se acostumbra, - Tendrá una base o referencia empírica.
además, reflejar la institución o instituciones
participantes o de procedencia de los inves- Los objetivos, las finalidades o los propósitos
tigadores. también deben: tener claridad conceptual, ser
expresados de forma breve y de preferencia
Problema, antecedentes cuantificable, articular de forma orgánica con los
o experiencias anteriores resultados y conclusiones y en la mayoría de los
Se expresará la naturaleza del problema casos, hasta con el propio título de la investigación.
respondiendo a la pregunta: ¿qué se va estudiar? En una investigación se acostumbran a definir
Se consignará en forma resumida la esencia de la objetivos generales y específicos, mediatos e
revisión bibliográfica realizada y se adjuntará en inmediatos, básicos y complementarios, así como
los anexos la bibliografía consultada. También se otros términos que le dan la extensión y el contexto
explicará la importancia del problema y se argu- de referencia a estos.
mentarán su valor cientificotécnico o socioeco-
nómico, la necesidad de la realización del estudio, Definiciones técnicas
así como su utilidad y factibilidad. En síntesis, u operacionales
se expresará qué se persigue con el estudio.
En este acápite se incluyen elementos de
Definición de objetivos. orden semántico, se aclaran conceptos, así como
Formulación de hipótesis su extensión, se definen y relacionan variables y
se establecen los requisitos para su medición,
Ello significa ante todo determinar los criterios de inclusión o exclusión de casos e
propósitos o las finalidades; formular una hipó- indicadores que se pretenden utilizar.
tesis implica establecer una posible explicación a Una definición operacional de casos puede
la interrogante antes de realizar el estudio. La formularse al emplear criterios bacteriológicos,
formulación de hipótesis es propia de las inves- como por ejemplo, «En nuestro estudio solo
tigaciones explicativas, experimentales o no, y se consideraremos a un paciente como tuberculoso
rige por las reglas siguientes: si el estudio baciloscópico muestra codificación
superior a 9».
- No entrará en contradicción con los datos de La definición de casos puede ser realizada
las ciencias, excepto si se trata de una hipótesis también mediante el uso de criterios estadísticos,
revolucionaria. por ejemplo: por debajo del percentil 25; criterios
- Explicará los hechos que motiven su clínicos como tensión arterial por encima de 140 y
formulación. 90 o criterios pronósticos, por ejemplo, glicemias
- Explicará los hechos mejor que otras hipótesis normales, pero cercanas al límite superior.
o conocimiento existentes.
- Articulará orgánicamente con la rama de la Universo, muestra y unidades
ciencia en la que será aplicada. de observación
- No será modificada de forma arbitraria a
voluntad. Aquí se incluyen la población a estudiar, sus
- Será susceptible de comprobación por la ob- principales características y a qué población de
servación simple o la medición experimental. referencia pertenece la que se estudia.

136
Si se utilizara una muestra se debe expresar Elaboración de los datos –diseño estadístico–.
cómo estará compuesta esta, qué técnica de Además de clasificarlos según su naturaleza
muestreo se empleará y definir su tamaño, cualitativa o cuantitativa y de definir las escalas
confiabilidad y precisión. en la que los datos de las variables serán agrupa-
Las unidades de observación pueden variar dos –por ejemplo: conjuntos decenales en la
según la naturaleza del estudio, por ejemplo: si agrupación de la edad–, corresponde en este
analizamos el fondo de ojo, cada paciente puede acápite indicar cómo serán tratados estadís-
aportar dos mediciones concurrentes, una en cada ticamente los datos, las técnicas que se van a
ojo; se puede estudiar una extremidad inferior o
aplicar para la computación de estos, las medidas
ambas, o las mediciones pueden ser equivalentes
de resumen que se usarán –medias aritméticas o
al número de pacientes por infarto del miocardio,
proporciones–, así como la forma en que se
tuberculosis, leptospirosis, sífilis o lepra, etc.
Si se tratara de investigaciones experimentales procederá para la docimasia de hipótesis –prueba
se deben definir los métodos utilizados para la de hipótesis–, nivel de error tipo I o de signi-
selección de los grupos de experimentación y ficación estadística de las diferencias encontradas.
control. También se incluye una lista de las tablas de salida
de datos que serán utilizados –plan de tabulación.
Fuente de información
Procedimientos y formas
Las principales fuentes de datos para las para la presentación
investigaciones epidemiológicas son: de los resultados
- Registros de población o demográficos de Aquí se detallan procederes y técnicas que se
eventos vitales, nacimientos, defunciones, emplearán para presentar los resultados: sistemas
morbilidad e incapacidad y otros tipos de computacionales para tabular y graficar datos de
registros de eventos sociales, matrimonios, salida y posibilidades de existencia de un informe
divorcios, etc. preliminar.
- Censos. Son de gran valor en el trabajo con
poblaciones de referencia. Organización administrativa
- Mediciones experimentales o experimentos. de la investigación
- Encuestas. En la actualidad representan las
de mayor uso por la confiabilidad de sus Se definen responsabilidades y funciones
resultados y la versatilidad de sus aplicaciones de los participantes, se enumeran recursos
prácticas. humanos, materiales y financieros y, si se precisa,
se realizan estimaciones de costo-efectividad,
Procedimientos para el registro costo-beneficio o costo-utilidad.
y la elaboración de datos
Plan calendario: cronología
Registro de datos. En este apartado se incluyen de las etapas de la investigación
los procedimientos y las técnicas utilizadas para
dicho registro. Como es conocido, los datos En este acápite se enumeran cronológicamente
pueden registrarse de forma manual en listas, las distintas etapas de la investigación, y se
tarjetas simples o de bordes perforados o, especifica duración y fecha de inicio y de
electrónicamente, en tarjetas, cintas o discos terminación. Deben ser contempladas:
magnéticos. Es común la utilización en el terreno
de un formulario o modelo que recoge los datos - Organización de la ejecución.
primarios de las variables en estudio, los que - Ejecución.
luego son reflejados en los medios definitivos - Elaboración de los datos.
empleados para la computación de los datos. - Presentación del informe final.

137
Errores más frecuentes Modelo CITMA
en la confección
La guía de presentación de proyectos al
del protocolo Ministerio de Salud Pública de Cuba se basa en el
formato CITMA que establece los elementos
En relación con título del protocolo los siguiente:
errores son:
1. Título del proyecto.
- Longitud inadecuada de los títulos, extrema- 2. Clasificación del proyecto –básicos, aplica-
damente largos o cortos. dos, de desarrollo tecnológico y de innovación
- Imprecisión de los títulos. tecnológica.
- Falta de concordancia de los títulos con los 3. Resumen –máximo 200 palabras.
objetivos del trabajo. 4. Nombre del programa ramal en que se
propone insertar. Objetivos a los cuales res-
En relación con los objetivos se destacan ponde.
como errores los siguientes: 5. Nombre y apellidos del investigador princi-
pal –jefe– del proyecto.
- Errores de concordancia entre objetivos y 6. Nombre de la institución a que pertenece el
resultados y entre objetivos y conclusiones. proyecto. Especificar si es unidad de ciencia
- Imprecisión o ambigüedad. y técnica (UCT), unidad de subordinación
- Objetivos no cuantificables. nacional (USN), centro de educación médica
- Objetivos genéricos o poco específicos. superior (CEMS) o si es una dirección pro-
- Objetivos formulados como actividades vincial y/o municipal de salud a donde se
propias de la investigación, por ejemplo, subordine la institución.
comparar los valores obtenidos entre el grupo 7. Datos del equipo de investigación. Señalar las
de estudio y el grupo control. instituciones a que pertenecen. Resumen del
curriculum vitae de cada uno de los que
Otros errores frecuentes que afectan la calidad participan en el proyecto.
del protocolo pueden ser: 8. Datos de las instituciones participantes en el
proyecto.
- Bibliografía insuficiente o desactualizada, mal 9. Objetivos específicos del proyecto y resulta-
evaluada o interpretada de modo erróneo y dos a alcanzar. Forma en que se adecua a las
aceptación fácil del criterio de otros autores. prioridades del programa en que se inserta.
- Imprecisión del universo. Interrelación con otros proyectos nacionales
- Deficiencias en la estimación y selección de la e internacionales. Patentes y registros que se
muestra. esperan obtener. (Máximo 2 000 palabras).
- Fuente de información errónea. 10. Aval del Consejo científico de la entidad que
- Información excesiva o insuficiente. presenta el proyecto.
- Incorrecta selección de procedimientos para 11. Justificación del proyecto expresando su
elaborar datos. prioridad –institucional, territorial, Nacional–
- Deficiente estructura y organización de la y relevancia.
investigación. 12. Evaluación de su excelencia –impacto econó-
mico y/o social y/o político y/o ambiental de
El modelo aquí propuesto para planear una realizarse el proyecto.
investigación no constituye un forzado esquema 13. Ideas existentes para garantizar su soste-
por el cual debe transitar aquel interesado en esos nibilidad –movilización de recursos internos
menesteres, solo es una aproximación a lo que y externos.
pudiera ser cualitativamente aceptable y puede 14. Argumentación en cuanto a su repercusión
ser enriquecido al someterlo a la práctica social. en el desarrollo de capacidades cientificotéc-

138
nicas del investigador principal o de alguno b) Resultados a alcanzar; se especificará qué
de los investigadores que participan en el es, para qué sirve, qué aporta desde el
proyecto, y de la institución acorde con el punto de vista científico y si tiene afecta-
impacto esperado. ciones sociales, territoriales, ambientales,
15. Alternativas de acción, de no realizarse el u otras.
proyecto. c) Cliente identificado como productor o
16. Antecedentes y estado actual de la temática usuario dispuesto a llevar a la práctica
incluyendo la bibliografía más relevante y económica y social los resultados de la
reciente, así como patentes existentes sobre investigación, y que se comprometa a
la temática. (Máximo 2 000 palabras). garantizar la información necesaria,
17. Estudio de mercado. Implica la caracteri- facilitar materiales e instalaciones para la
zación del mercado que utilizará los resul- producción, etc.
tados, teniendo en cuenta las características 19. Recursos materiales y financieros requeridos
de los posibles clientes y/o usuarios; el nivel para la ejecución del proyecto –descripción
que el nuevo producto, tecnología, proceso o
física cuantía y costos en moneda nacional y
servicio cientificotécnico logrará en la
divisas para su adquisición por años.
satisfacción de estos; la explicación de sus
20. Recursos financieros en moneda nacional y
ventajas competitivas respecto a posibles
en divisa para su introducción.
competidores; el mercado al que se puede
21. Análisis económico y financiero del proyecto
acceder con este; los requerimientos para la
en correspondencia con su clasificación
introducción en el mercado nacional y/o
internacional; los insumos requeridos para el –bases de cálculo empleadas, indicadores
nuevo producto, y los proveedores, precios y que se utilizan en la literatura internacional,
el acceso al mercado proveedor. etapa de comercialización de los resultados–
18. Planeamiento detallado de: . Fondo salarial requerido –producto de la
a) Tareas a ejecutar, términos participantes, aplicación de las resoluciones 4 y 21 del
tecnologías y métodos a utilizar en la MINTRAB y 45 del CITMA–. Existencia de
investigación, cronograma de ejecución por centro de costos para el proyecto. Otros
etapas con fechas especificadas. elementos necesarios.

11
Informe final de una investigación
Dr. Eduardo Zaca Peña

Es el informe de la investigación que incluye dirección para su ejecución, el informe final es el


todos los pormenores de lo acontecido durante su correspondiente con su culminación. Ambos se
desarrollo, o sea, en este documento se tendrán en redactan en momentos diferentes y por lo general
cuenta todas las partes fundamentales del estudio. muy separados en el tiempo: el protocolo se
Mientras el protocolo de la investigación es el confecciona antes de ejecutarse la investigación y
documento que sirve de guía, orientación y el informe final, cuando esta se concluye.

139
Sus partes no deben imponerse como un
esquema rígido. Este documento, al igual que el
Estructura general
protocolo se elabora con una determinada
finalidad y por ello tiene que contener de forma Todo informe final de una investigación
obligada una información específica y con un científica tiene que contener de manera ordenada
ordenamiento lógico que responda dicha las partes siguientes:
finalidad. Pero si bien en lo esencial tiene que
poseer un cierto contenido, la forma en que esta 1. Introducción. En ella debe aparecer definida
se organiza, su presentación, redacción, etc., o sea, con claridad la formulación del problema que
lo fenomenológico, debe gozar de cierta flexi- dio lugar a la investigación y, además, una
bilidad que responda al estilo y buen sentido del reseña de la información obtenida producto
investigador que debe partir, desde luego, de las de la revisión bibliográfica actualizada del
características particulares del trabajo inves- problema, que pueda dar una versión de los
tigativo. Contiene, además, todo lo que debe decir, antecedentes y conocimientos más actuales.
pero ni más ni menos, aunque cada investigador No debe ser tan extensa que llegue a ser
al redactarlo le impone la impronta de su estilo y extenuante –no se trata de agotar el tema– ni
personalidad. tan sintética que no cumpla sus objetivos: dar
Recordemos que para escribir un artículo una visión general del problema y de la
científico, primero, es necesario llenar tres investigación. También se acostumbra incluir
requisitos, segundo, tener algo que decir, decirlo en esta parte la justificación de la inves-
y, tercero, no decir nada más que eso. tigación, su importancia científica, económica
Para poder redactar el informe final de una y social, así como el beneficio socioeconómico
investigación se precisa haber completado todas que representa su aplicación en la práctica,
sus etapas, es decir, planteamiento del problema, es decir, la resultante de su introducción en
objetivos, marco teórico, hipótesis, material y la práctica social.
método, recolección de la información, resultados, 2. Objetivos. Deben incluirse aquellos que se
análisis, conclusiones y resumen. propusieron en el protocolo de la inves-
En él se debe hacer énfasis en el método tigación, clasificados en objetivo general y
investigativo empleado, es decir, en el proceso de objetivos específicos. Si los hubiera, pueden
producción de conocimientos, tanto como en los añadirse los objetivos complementarios.
resultados, su análisis y su discusión. 3. Control semántico. En esta parte se concretan
Desde luego, para determinados fines, por las definiciones de los términos esenciales
ejemplo, presentar los resultados de un trabajo de utilizados en la investigación.
terminación de residencia, de diploma, de 4. Método. En este punto se consigna con el
investigación de más alto nivel de un instituto de mayor detalle posible cómo se realizó la
investigaciones o de una tesis de doctorado, exis- investigación: metódica, técnicas y proce-
ten normas específicas que están reglamentadas por dimientos. Deben precisarse: unidad de
el organismo responsable y que responden a observación, universo, muestra –si la hubo–,
características intrínsecas del trabajo investigativo información necesaria –variables– y modos
y del organismo rector. Debido a ello, se analizarán –cómo se colectó–, instrumentos que se
de forma general las diferentes partes que tiene que utilizaron para obtenerla, el adiestramiento
poseer el informe final del estudio, en cualquier que recibieron los investigadores, entrevis-
escala científica u organizativa. Para el caso de Cuba, tadores, técnicos, etc., cómo se procesaron
se ejemplificará con las Normas para el Informe los datos, cómo se analizó la información,
Final de los trabajos investigativos de terminación qué pruebas de significación estadística se
de Residencia Médica, establecidas por la utilizaron, qué tipo de presentación de los
Vicerrectoría de Postgrado del Instituto Superior resultados finales se empleó, cómo se
de Ciencias Médicas de La Habana. discutieron estos resultados, etc.

140
5. Desarrollo. Algunos investigadores acostum- selección de todos sus resultados sobre lo
bran presentar en este acápite el análisis junto que en verdad es significativo.
con la discusión de los resultados, basados La presentación de los resultados puede ha-
en las relaciones muy estrechas o conexiones cerse de varias maneras: en forma de tablas
internas que ambas tienen entre sí, mientras o cuadros estadísticos, distribuciones de
otros prefieren hacerlo por separado mediante frecuencia, porcentajes –especificando so-
un subacápite que denomina resultados o bre qué base se calcula el porcentaje–. Tam-
análisis de los resultados y otro llamado bién, pueden utilizarse mapas, gráficos, etc.
discusión. como medios auxiliares para convertir las
a) Análisis de los resultados. Consiste en tabulaciones estadísticas complejas en una
separar los elementos básicos de la infor- forma que permita captarlos fácilmente.
mación y examinarlos con el propósito de Medios como el mapa posibilitan y permi-
responder las distintas cuestiones plan- ten un análisis de cómo se encuentra dis-
teadas en la investigación. tribuida o agrupada una característica de
Los resultados deben comprender solo el las que se estudian, conocidos en la actua-
informe riguroso de las observaciones, sin lidad como sistemas de información geo-
presentar la menor interpretación de ellos, gráfica. Por su parte, los gráficos constitu-
y constituir la relación detallada de cada yen un instrumento muy utilizado para
uno de los elementos que fueron observa- demostrar tendencias y pueden describir-
dos durante el proceso de la investigación, se con mayor precisión al valerse de
así como la serie de información que se ecuaciones matemáticas; sin embargo, los
desprende de estos datos, como son: grá- gráficos de barras solo muestran de modo
ficos, cálculos estadísticos y cuadros de muy general los datos en ellos representa-
correlaciones y distribuciones. dos, por ejemplo, este gráfico se utiliza con
Al describirlos no debe hacerse ninguna frecuencia para comparar dos grupos con
interpretación de estos: se brinda toda la respecto a alguna característica.
información que se tiene sobre el problema, Los cuadros y gráficos empleados con es-
de manera tal que si el lector quisiera, tos fines deben cumplir determinadas con-
podría hacer con estos resultados sus diciones:
propias interpretaciones. El lector debe - Definir el título del gráfico.
juzgar imparcialmente las posibles - Colocar bien claro en las coordenadas y
implicaciones del trabajo. Esto da lugar a las abscisas los datos representados.
que otros investigadores, al analizar la - Indicar si los gráficos fueron construi-
tarea de investigación realizada, amplíen dos por medio de fórmulas estadísticas
las posibilidades de los resultados encon- o a simple vista del investigador.
trados al aplicarlos a otros campos o al des-
- Aclarar la fuente de donde provienen
cubrir nuevas implicaciones.
los datos en caso de que tomen de otras
La regla fundamental en la presentación
investigaciones.
de resultados es proporcionar toda la evi-
No todos los cuadros introducidos en el
dencia que es significativa para la mejor
desarrollo del análisis pueden o deben
comprensión de la investigación tratada,
estar incluidos en el informe final de la
para que los resultados sean acordes con
investigación. Para decidir lo que es rele-
las opiniones del investigador, o no. Esta
vante y se debe contemplar en el informe,
es la regla cardinal que tiene el informe
científico. la orientación debe buscarse en el propio
El autor científico no es libre de elegir qué problema de investigación o en las hipó-
elementos de los resultados de su investi- tesis con las que ella está relacionada.
gación incluirá y cuáles no, a los efectos Una investigación no está totalmente
que él desea producir en los que van a leer- elaborada cuando se formula el problema
los. No obstante, debe todavía hacer una que se investigará, pues vemos que en el

141
transcurso del estudio podrá ser formula- El inciso discusión representa lo contra-
da una tesis más adecuada sobre el proble- rio de lo expuesto en el análisis, pues aquí
ma, pueden aparecer nuevas hipótesis que lo que nos interesa es la interpretación de
lo expliquen mejor o surgir relaciones no los resultados entendida como el proceso
previstas. En tanto la formulación original mental mediante el cual se trata de encon-
debe proporcionarnos el punto básico de trar un significado más amplio de la
referencia para redactar el informe final de información empírica recabada. Para ello,
la investigación, también hay que tener un es preciso ligar los hallazgos con otros
lugar para poder incluir las elaboraciones conocimientos disponibles empleados en
posteriores que surjan como producto de el planteamiento del problema y en el
dicho proceso. contexto teórico y conceptual.
Deberá expresarse de forma conveniente Los resultados son inmutables, lo que
el nivel de significación estadística para cambia son las interpretaciones que sobre
cada uno de los resultados que suponga ellos se hacen. Los mismos hechos se han
una comparación entre diferentes grupos observado durante años y aun siglos, lo
o establezca una relación entre variables que se ha modificado son las teorías para
distintas. explicarlos.
En un informe preparado para un audito- Este cambio constante en las interpreta-
rio científico, todos los resultados obteni- ciones, la formulación de las hipótesis y
dos de la investigación, considerando los su ampliación para alcanzar cuerpos de
más destacados, se acompañan, ya sea en doctrinas bajo la forma de teorías,
el texto como en el apéndice, de un cua- constituye la esencia misma del trabajo
dro, gráfico o esquema que muestre los científico, de manera que para lograr el
datos más significativos. progreso natural de la ciencia es indispen-
Los resultados estadísticos del análisis es- sable que el investigador haga sus propias
tarán destinados a proporcionarnos origi- interpretaciones sobre los resultados
nalmente una visión sobre la formulación obtenidos.
inicial del problema investigado y sobre Para los investigadores, establecer la in-
su hipótesis. terpretación de hechos concretos implica
En resumen, puede decirse que el orden poner en juego toda su experiencia y capa-
metodológico del procesamiento de la in- cidad para armonizarlos con los datos y,
formación implica los pasos siguientes: además, para establecer las implicaciones
- Sintetizar la información fuente en mediatas o inmediatas que puede tener la
cuadros estadísticos, gráficas o rela- observación particular realizada por ellos.
ciones de datos. En la discusión debe quedar bien estable-
- Analizar la información sintetizada. Para cido que averiguar algo, solo abre nue-
esto se utilizan diversos tipos de aná- vos caminos de trabajo que permitirán pro-
lisis, entre los cuales pueden citarse: fundizar más en los problemas, caminos
descriptivo, dinámico, de correlación y que lograrán interesar a un mayor núme-
de contenido. ro de investigadores a continuar estudian-
- Realizar una síntesis general de los do el asunto en cuestión.
resultados. Al hacer interpretaciones, es preciso no
b) Discusión. La presentación de los datos, o elaborar teorías sin bases sólidas y ajus-
sea, el análisis de los resultados, frecuen- tarse a la información que estos ofrecen
temente se combina con la discusión de en el análisis, o sea, el fundamento para
las implicaciones con respecto al conoci- hacer la interpretación, pero que su vali-
miento general de la conducta humana, dez dependerá del grado mismo de rigi-
aunque sugerimos que se presente en dez experimental, de la correcta planeación
acápites apartes. de las observaciones y de la seguridad de

142
los procedimientos analíticos o de las un punto que llaman resultados fundamen-
mediciones realizadas. tales, en el cual se acostumbra a dar respuesta
En la discusión deben aparecer redactados a los objetivos específicos de la investigación
elementos que consideramos fundamen- repitiendo, a veces sin necesidad, lo que ya
tales como: dijeron en el análisis y discusión y que queda
- La exposición de las inferencias explícito en los cuadros y gráficas que
obtenidas a partir de los resultados de resumen los resultados. Esto no es criticable,
su situación particular, que puede solo que puede tornarse reiterativo e
esperarse sean aplicables a cualquier innecesario. Cuando no es así, entonces
circunstancia semejante. resulta útil.
- Las inferencias pueden hacerse a un Las conclusiones constituyen el resultado fi-
nivel bastante cercano a los resultados nal más general y abarcador de una inves-
obtenidos o bien pueden suponer un tigación. Se dice que debe darle respuesta a
considerable grado de abstracción. No su objetivo general y constituir su producto
obstante, puede llevarse la inferencia a final más sintético y acabado.
un nivel de abstracción algo más eleva- En la conclusión no se debe dar respuesta a
do, en especial si ya existe, parcialmente los objetivos específicos, ello ya fue concretado
desarrollada, alguna teoría con la que en el análisis y discusión y no puede
puedan relacionarse sus resultados, o convertirse en la mera repetición de datos y
si ya se han realizado otros estudios cifras, sino constituir la expresión final más
en los que los fenómenos específicos generalizadora y concreta de los resultados
sean distintos pero puedan ser inter- finales obtenidos.
pretados en términos del mismo prin- Es muy importante que las conclusiones de
cipio abstracto. una investigación científica se correspondan
- Como calificación de estas inferencias el con los objetivos planteados en el protocolo.
investigador debería destacar las condi- No pueden extraerse conclusiones de una
ciones de su estudio que limitan el grado investigación que no estén relacionadas con
de generalización que se plantea. los objetivos, esto constituye un gran error
Debería recordar: metodológico.
. Características de la muestra y la 7. Recomendaciones. A veces se pretende
posibilidad de esta que difiera de una redactar recomendaciones de forma obligada,
como si el no tener recomendaciones invalida-
población más numerosa de la cual
ra una investigación.
quizás quiera generalizar.
Por lo general, en epidemiología, al tratarse
. Características específicas de su
de investigaciones descriptivas, de causali-
método, las cuales podrían haber
dad, experimentales y de sistemas y servicios
influido en el resultado.
de salud –evaluativas–, debe haber alguna
. Otros factores conocidos que
recomendación, pero si existiera, esta tendría
pudieron haber operado en la que ser derivada de las conclusiones obteni-
producción de resultados atípicos. das de la investigación realizada.
- La discusión de las implicaciones de los No pueden producirse recomendaciones fi-
resultados incluirá de modo usual nales de una investigación científica sobre
cuestiones relevantes que todavía están hallazgos fortuitos o encontrados por azar.
sin contestar o bien nuevas preguntas Toda recomendación debe relacionarse con las
que han surgido en el estudio, quizás conclusiones y resultados fundamentales y
con sugerencias útiles para los tipos de estos ser consecuentes con los objetivos.
investigación que ayudaría a hallar las 8. Bibliografía. En esta parte debe aparecer la
respuestas pertinentes. relación de todos los libros, revistas, folletos
6. Conclusiones. Algunos investigadores, antes y otros materiales utilizados como consulta
de expresar las conclusiones, suelen añadir por los investigadores para realizar el estudio.

143
Sección III
Estado de salud de la población
12
Generalidades del estado de salud
Migdalia Reyes Sigarreta

El estado de salud de la población constituye homogeneidad, por lo que se dice que la situación
el objeto de estudio de la Salud Pública. Se define de salud mejora.
como la expresión sintética del comportamiento Para identificar la situación concreta de salud
del proceso salud-enfermedad en la comunidad, de un conjunto de individuos, poblaciones
en un momento histórico concreto determinado, o comunidades y sociedades se utilizan proce-
a través del grado de equilibrio que establecen los dimientos afines al método diagnóstico, para lo
hombres entre sí y con la naturaleza en el plano cual se aplicarán diferentes técnicas de forma
de la salud física, mental y social. Para su enfoque integrada, como métodos estadísticos, técnicas
dinámico utilizamos el término situación de participativas de análisis cuantitativos y cuali-
salud, considerando la salud como categoría en tativos y otras.
su orden relativo, ya que depende del criterio que Al enfocar la salud colectiva, se evalúa en
la sociedad tenga de ese concepto. función de las aspiraciones de realización
personal y colectiva del nivel de salud de las
poblaciones, no en función de la aspiración de
ausencia total de enfermedad. Ello se debe a que
Situación de salud: definición, en cada momento de la existencia humana es alta
la probabilidad de estar expuestos a riesgos de
procedimientos y otros diferentes tipos, según la edad, el sexo, la ocu-
factores pación, el lugar geográfico en que se vive, la
cultura y la ubicación socioeconómica. El análisis
actual de la situación de salud evoluciona hacia
La situación de salud representa el conjunto una aproximación positiva en función de la
de problemas de salud de grupos de población y búsqueda de mejores condiciones de vida de la
formaciones sociales que expresan sus formas de población.
vida cotidiana, en sus dimensiones: general –el El hombre existe en un medio biológico, natu-
modo de vida–, particular –condiciones de vida– ral y social, elementos que conforman la esencia
y singular –el estilo de vida–. La salud desde el de los factores que determinan el comportamiento
punto de vista singular, particular y general de su salud.
constituye un medio para la realización personal Las condiciones de vida de un grupo de
y colectiva; por ello, en la medida en que la población reflejan cómo se relaciona y se articula
sociedad tiene más desarrollo, es capaz de aportar dicho grupo. Se reproducen de manera perma-
más bienes y disfrutar de ellos con mayor nente y representan una forma particular del modo

149
de vida. Son dinámicas, pueden mejorar, empeorar trabajadores del transporte, etc. Todas estas
o mantenerse en función de los cambios que poblaciones y otras pueden ser estudiadas para
ocurran en los procesos naturales, biológicos y conocer su estado de salud. Entre las ventajas de
sociales y del grado de respuesta que desarrollan la medición del análisis de la situación de salud
los individuos o grupos sociales y que pueden (ASIS) están:
modificar el impacto de dichos procesos.
Las condiciones de vida se pueden proyectar - Facilita la promoción de salud y la prevención
en tres dimensiones del proceso de reproducción –indicadores positivos de salud.
social, cada una de ellas puede expresar un - Informa a la población y orienta adecuada-
conjunto de problemas de salud y se corresponde mente la educación para la salud.
con un campo de respuestas sociales, ya que - Permite conocer el grado de satisfacción de la
depende del nivel de intervención sanitaria que comunidad.
los diferentes sectores realizan en cada dimensión. - Promueve la participación activa de la comu-
Entonces, podemos identificar distintos perfiles nidad –cambios conductuales y estilos de vida
de problemas de salud-enfermedad tales como adecuados– en la responsabilidad y la solución
aquellos de dimensión: de sus problemas.
- Orienta la investigación en salud con un
- Biológica. enfoque clínico epidemiológico y social.
- Ecológica. - Constituye el primer paso de la planificación
- Socioeconómica. estratégica y a su vez es un instrumento de
control del trabajo del médico del sector o
El término problema se refiere a la diferencia comunidad donde esté ubicado.
que se encuentra entre un patrón deseado o ideal
Para realizar el estudio del estado de salud de
preestablecido, en relación con los resultados
la población de un grupo determinado se aconseja
reales encontrados. Por ejemplo, un problema
hacer la recogida de la información y buscar los
biológico lo constituye, en el caso del peso y la
componentes, determinantes y factores de
talla, la diferencia que se encuentre en la realidad
riesgo; de este modo se facilita el análisis, la
de los parámetros pondoestaturales en relación identificación y la prioridad de los principales
con la tabla de peso y talla; un problema de problemas de salud que serán atendidos por el
educación para la salud puede ser el insuficiente sector de salud en particular y por la comunidad
conocimiento sobre métodos anticonceptivos. en sentido general.
El estado de salud de la población es complejo En la práctica diaria a veces es difícil separar
y multifactorial; ello hace muy difícil su expre- en su estudio diferentes indicadores, pero desde
sión, que puede también alcanzar gran extensión, el punto de vista docente y organizativo facilita la
si se pretende abarcar en toda su magnitud para comprensión de la situación de salud; por esta
una colectividad cualquiera, sea esta la población razón recomendamos explicar los diferentes
de un país, una provincia o un grupo o estrato componentes y determinantes de la salud –con
dado de personas, como estudiantes univer- sus factores de riesgo– los cuales desarrollaremos
sitarios, personas de 60 años de edad o más, en otros capítulos.

150
13
Componentes: concepto y tipos
Migdalia Reyes Sigarreta

Entre los fenómenos que reflejan el estado En síntesis, los componentes que permiten el
concreto de salud y que nos permiten su análisis estudio del comportamiento del proceso salud-
están los eventos vitales y su comportamiento -enfermedad en los colectivos y caracterizan la
general en la sociedad, o sea, sus componentes. situación de salud se resumen en la figura 13.1.
Como fenómenos que conforman la salud Si hacemos un análisis causa-efecto del
podemos referirnos al comportamiento en la comportamiento de los componentes, por
sociedad de los eventos siguientes: ejemplo, aumento o disminución de la fecundidad
y/o mortalidad, que el crecimiento y desarrollo
- Fecundidad. físico y psíquico exhiba buenos índices o no, o
- Crecimiento y desarrollo físico y psíquico. que los resultados de la morbilidad y la invalidez
- Morbilidad. sean positivos o negativos, estos serán el efecto
- Invalidez. de múltiples causas que se integran para condi-
- Mortalidad. cionar y determinar esta resultante. Por lo tanto,
los componentes de la situación de salud son la
La expresión de estos procesos relacionados resultante de factores que la condicionan y
con la fecundidad y la mortalidad en los grupos determinan en un momento dado.
humanos contribuye a caracterizar la estructura Los principales determinantes y factores del
de la población por sexo y edad, que también estado de salud de la población y sus tendencias
forma parte de otro componente importante de actuales es una cuestión importante para la
análisis. salud pública. Desentrañar las causas y

Tipos de componentes

Demográficos Crecimiento y desarrollo Invalidez Morbilidad


físico y psíquico

Estructura de la población por sexo,


edad y migraciones

Fecundidad y su expresión real:


la natalidad

Mortalidad

Figura 13.1. Algoritmo de clasificación de los componentes principales para el estudio del estado de salud de la población.

151
condiciones que definen las regularidades de la respuesta de sus respectivas áreas de interés, por
morbilidad, la invalidez, la mortalidad, la fecun- ejemplo, la tasa de mortalidad es utilizada como
didad, el crecimiento y desarrollo psicobiológico indicador del estado de salud de la población y a
y la estructura de la población, tienen un valor su vez, representa una de las variables demo-
indudable para conocer su situación actual y gráficas básicas para el análisis del compor-
pronosticar su evolución futura, así como para tamiento de la población.
perfeccionar los principales problemas que afectan Los cambios en las variables demográficas
la salud pública. –fecundidad, mortalidad y migraciones– y sus
El conocimiento de estos determinantes está consecuencias en la estructura por edades de la
dirigido a fortalecer los factores que influyen de población, además de incidir en el peso relativo
forma positiva sobre la salud de la comunidad y a de los diferentes tipos de enfermedades y causas
controlar o suprimir los negativos. de muerte, son insumos para la planificación del
Para explicar la esencia de las causas que sector salud y sus diferentes instancias de
condicionan el comportamiento de la resultante programación. La información demográfica
salud y sus componentes en un momento permite identificar, a partir de ciertos criterios, la
histórico determinado se han utilizado diferentes magnitud de las poblaciones expuestas a dife-
modelos explicativos que más adelante rentes riesgos de salud y proporciona datos sobre
analizaremos con mayor detalle. Todos ellos han algunas características de estos grupos. Esto
hecho su aporte a la salud pública, indepen- facilita el establecimiento de metas cuantificables,
dientemente de las limitantes que puedan la selección de los instrumentos más adecuados
presentar. No es menos cierto que en último y la evaluación de los resultados de programas y
extremo el factor esencial o primordial que acciones médicas en general.
condiciona a todos los restantes factores es el Comúnmente, la variable demográfica más
modo de producción de una formación econo- asociada a la salud es la mortalidad, pero la
micosocial, es decir, la interacción entre las fecundidad no está menos relacionada, además
fuerzas productivas de una sociedad y las de ser el factor más importante en la deter-
relaciones de producción, o lo que es igual, son minación de la estructura por edades de la
los factores económicos y sociales, en última
población, lo cual contribuye a definir su perfil
instancia, los que van a determinar el estado de
epidemiológico. La tendencia de la fecundidad
salud de una población.
desempeña un papel fundamental en lo que tiene
En Cuba los determinantes aceptados son:
que ver con la morbilidad y mortalidad mater-
noinfantil y en general con la salud reproductiva
- Modo, condiciones y estilo de vida.
de la mujer, en parte determinada por la forma
- Ambiental –ecológico.
en que el sector salud desarrolla los programas
- Biognético.
maternoinfantiles y de planificación familiar.
- Organización de los servicios de salud.
El descenso de la fecundidad ha constituido
uno de los acontecimientos sociodemográficos
más significativos de los últimos años, tanto por
sus implicaciones a corto o mediano plazo como
Componentes demográficos por los cambios irreversibles que se producen en
la estructura por edades de las poblaciones.
Se identifican tres componentes de este tipo: Las consecuencias del descenso de la
fecundidad son de gran importancia para la salud,
1. Población. ya que la disminución en el número promedio de
2. Fecundidad. hijos que tendrán las mujeres al término de su
3. Mortalidad. período reproductivo puede provocar un cambio
significativo en el ritmo de crecimiento de la
Población y salud son conceptos que se demanda respecto a los servicios de salud.
refieren a realidades muy interrelacionadas. La distribución de la población por edades ha
Ambos campos comparten indicadores que dan sido considerada como uno de los factores

152
demográficos más ligados a la transición epide- usual la aplicación de la expresión matemática
miológica. El proceso de envejecimiento se siguiente:
menciona como un factor ligado a la, cada vez
mayor, proporción de enfermedades crónicas, en Nt = N0 (1 + rt)
contraste con las de tipo transmisibles. Esto
expresa una necesaria reconsideración de la Esta es la función lineal para estimar pobla-
atención en salud. ciones en períodos cortos, ya que a mayor tiempo
El conocimiento de la estructura de la es mayor el riesgo de error.
También se usa para interpolaciones la
población por grupos de edad es muy importante
ecuación:
para la formulación de políticas y programas
sanitarios, dado que a distintas edades se asocian
[ (Nt – N0)]k
distintos riesgos de muerte, y es también diferente r = 1 .
t N0
la incidencia de las enfermedades.
Es evidente que cuando se está en una fase
avanzada de la transición demográfica, como es Donde:
el caso de Cuba, existe una demanda prioritaria
Nt: población al final del período.
entre la población adulta y la de edad avanzada.
No: población al inicio del período.
En condiciones de envejecimiento de dicha
T: tamaño del intervalo de tiempo.
estructura, con una elevada proporción de adultos
K = 100
mayores de 65 años, los sistemas y servicios de
salud precisan enfrentar problemas de diversa La tasa de crecimiento expresa el crecimiento
índole, en especial enfermedades de carácter de la población en un período dado, por ejemplo,
crónico que requieren técnicas de diagnóstico, una tasa de crecimiento r = 2 % significa que esa
tratamiento y rehabilitación complejas y costosas. población crece en 2 habitantes por cada 100 en
el intervalo de tiempo. Hay que tener presente
Población que para el cálculo de t se toman en cuenta las
fracciones de año. La población crece inde-
Comenzaremos su estudio por desarrollar las pendientemente de factores que en la antigüedad
diferentes tasas que se deben utilizar y sus la afectaban, como eran los cambios climáticos,
formulaciones; luego trataremos sobre la las epidemias, la peste y el hambre, etc. El
composición de la población y sus elementos de crecimiento poblacional es un reflejo del control
análisis. del hombre sobre la naturaleza, por medio de los
adelantos sociales y técnicos.
Tasas de crecimiento intercensal
Tasas de crecimiento total y natural
Para el análisis del crecimiento medio anual
durante un período –intercensal– se utiliza un Para medir el crecimiento de la población se
conjunto de expresiones matemáticas, que si bien calculan otras tasas basadas en el crecimiento
natural y migratorio de la población. La tasa de
son de fácil aplicación, tienen el inconveniente
crecimiento natural se obtiene a partir de la tasa
de definir el comportamiento de la población de
bruta de natalidad y mortalidad, medidas que,
una manera puntual en el tiempo. Como es bien como se mostrará más adelante, tienen sus
sabido, los complejos procesos del compor- limitaciones, ya que ambas están afectadas por las
tamiento de la población no son fáciles de predecir estructuras de poblaciones en las cuales se
mediante una función matemática. El carácter de pretende medir los niveles de estas variables.
las tasas de crecimiento intercensal es puntual, La razón de utilizar estas tasas radica en la
no es recomendable para períodos largos, tampoco sencillez de las expresiones: al conocer las
lo es cuando hay deficiencias en la información o defunciones, los nacimientos y la población a la
cuando hay cambios bruscos que sean significa- mitad del período, se tienen todos los elementos
tivos del comportamiento de la población. Es para efectuar su cálculo; de la misma manera en

153
que la diferencia entre los nacimientos y las Composición por sexo
defunciones da el crecimiento natural –que
representa la diferencia entre las tasas brutas de En toda población biológicamente normal y
natalidad y mortalidad–, proporciona la tasa de no expuesta a sucesos extraordinarios, ambos
crecimiento natural o vegetativo, que también sexos representan casi igual proporción (50 %).
identificamos con r, es decir: Esta distribución igualitaria se observa sobre todo
en poblaciones numerosas.
r = b – d, El equilibrio entre sexos resulta de la relación
Donde: que guardan los nacimientos de uno u otro sexos
–cerca de 103 a 106 varones por cada 100 mujeres–
b: tasa bruta de natalidad. y la diferencia de mortalidad que entre ellos existe
d: tasa bruta de mortalidad. –mayor en el sexo masculino.
La razón de masculinidad, también llamada
Este elemento constituye un auxiliar poderoso índice de masculinidad, se define como el número
para conocer el potencial de crecimiento de una de hombres por cada 100 mujeres en un momento
población. Hay países en los cuales la población determinado y en un territorio definido. Este
decrece y esto es consecuencia de que el saldo índice da resultados más precisos mediante su
entre nacimientos y defunciones es negativo, por cálculo por cohortes, además, es indirecto para la
consiguiente, en ellos la tasa de crecimiento determinación de la migración. Se puede suponer
natural es negativa. que su valor empíricamente puede estar entre
La tasa de crecimiento total es cuando se 103 y 105.
considera el otro componente que determina el La mortalidad y natalidad diferencial por sexo
crecimiento de una población o su decrecimiento, establece el comportamiento teórico del índice de
masculinidad, que puede verse afectado por la
o sea, el saldo migratorio. También se puede
migración. Es importante tener en cuenta la calidad
calcular la tasa de migración m, la cual se obtiene
de la información –omisión, duplicación,
de la misma manera que b y d; el denominador es
incorrecta declaración de la edad, etc.– para su
el mismo y en el numerador figura el saldo
interpretación.
migratorio. Su valor se expresa por 100 habitantes.
En vista de lo anterior, es necesario conocer la
En estas condiciones se puede incorporar esta magnitud de cada sexo por medio del índice de
tasa y obtener la de crecimiento total o neto, en masculinidad, al determinarlo para cada grupo
este caso: específico de edad y para el total de la población.
Los nacimientos y las defunciones son mayores
r=b–d±m
en el sexo masculino; esto es determinante en la
evolución de la relación numérica entre el número
Composición
de hombres y el de mujeres según la edad. Esta
Los individuos que integran una población evolución se caracteriza, a grandes rasgos, por un
poseen diversas características biológicas, ligero predominio de hombres en las edades más
jóvenes –relación de masculinidad mayor que
económicas, sociales y culturales, tales como el
100–, predominio que es cada vez menor hasta
sexo, la ocupación, el nivel educativo, etc., que
alrededor de los 40 años de edad, cuando la
los diferencian unos de otros y posibilitan agru-
relación es más o menos igual a 100 –igual número
parlos en categorías más o menos homogéneas.
de hombres y mujeres–; después de esa edad crece
La clasificación de la población de un país y el predominio del sexo femenino –relación menor
de sus regiones según las características de sus que 100– hasta las últimas edades de la vida, en
miembros es de gran utilidad en varios sentidos, la que muchas veces llega a ser de un hombre por
ya que constituye un inventario de las personas cada dos mujeres –una razón de masculinidad
por sexo y edad que nos permite conocer sobre igual a 50–. Si se toma una edad avanzada, el
diferentes datos, por ejemplo, cuántas de ellas son número de mujeres puede triplicar el número de
alfabetizadas o analfabetas, activas o inactivas, hombres, esto llega a suceder en situaciones de
solteras, casadas o viudas, etc. muy baja mortalidad donde la expectativa de vida

154
de las mujeres supera la de los hombres, o en una algún efecto debido a la atracción de ciertos
mortalidad excepcional del sexo masculino. dígitos (0 o 5), esto podría afectar los resultados
La expresión matemática es la siguiente: obtenidos; también existe la tendencia en los
hombres a exagerar la edad, cuando superan
IM = (NM/NF) ? 100, los 60 o 70 años, y en el caso de las mujeres
casi siempre refieren una edad menor a la real,
Donde: o simplemente algunas personas pierden la
dimensión del tiempo.
IM: índice de masculinidad.
NF: número de femeninos. Al actuar solo la mortalidad y la fecundidad
NM: número de masculinos diferencial por sexo se puede esperar:

Esta es la fórmula para calcular la población - Relación de masculinidad al nacimiento (RMo)


total, también puede ser calculada por grupos de 103 a 106 nacimientos de hombres por cada
etáreos específicos señalando la edad inicial del 100 mujeres.
grupo analizado y la amplitud del intervalo: - Relación de masculinidad de 100 para la
población total –igual número, aproximada-
IMx = (nNxM nNxF) · 100
n mente de hombres y mujeres.
- Relaciones de masculinidad según las edades
Existen cinco factores que influyen en el con valores superiores a 100 en las edades
comportamiento de la relación de masculinidad, jóvenes, alrededor de 100 hacia los 40 años e
los dos primeros elementos están siempre inferiores a 100 a partir de esta edad. Aunque
presentes, en tanto que los demás tienen mayor o se espera para la población total una relación
menor peso y actúan en un sentido o en otro, que tenga un valor alrededor de 100, se puede
aumentando o disminuyendo esta relación. A hacer la distinción siguiente:
continuación se exponen de manera breve cada . Poblaciones jóvenes. En estas operan la alta
uno de ellos: fecundidad o la elevada o moderada mortali-
dad; en este contexto se tienen poblaciones
1. Diferencia en el número de nacimientos por con proporciones elevadas en las primeras
sexo. Nacen más hombres que mujeres. edades –entre 40, 45 y hasta 50 % de menores
2. Mortalidad diferencial por sexo. Mueren más de 15 años–; además, la mortalidad por sexo
hombres que mujeres, sobre todo en el grupo presenta diferencias insignificantes en
de 0 año y en el de 1 a 4 años, disminuyendo regiones de mortalidad elevada, la conse-
de modo gradual conforme se avanza en los cuencia es un número mayor de hombres con
grupos de edad. una relación de masculinidad mayor que 100.
3. Migración internacional. La relación de . Poblaciones envejecidas. En estas operan la
masculinidad es superior a 100 en los países baja fecundidad y la mortalidad. En esta
de destino e inferior a este valor en los países situación se conforman poblaciones donde
de origen. el peso de los menores de 15 años es menor
4. Omisiones diferenciales por sexo. En los que en las poblaciones jóvenes, además,
empadronamientos de la población –censos–, como se ve en el estudio de la mortalidad,
en mayor o menor medida, se omiten hombres en el descenso de esta variable se favorece
en edades activas, la consecuencia es una en específico el sexo femenino, lo cual se
relación de masculinidad menor que 100 en expresa desde el punto de vista demográfico
edades adultas jóvenes y en la población total. como un aumento de la sobremortalidad
Esta es una situación común cuando no es masculina; el resultado es el predominio del
posible diferenciar el sexo de una persona solo sexo femenino y, por consiguiente, la
por el nombre, por ejemplo: Guadalupe, relación de masculinidad menor que 100. Si
Encarnación, Asunción. a lo anterior se adiciona la migración interna,
5. Declaración de la edad. Las relaciones de se pueden estudiar otras relaciones de
masculinidad por grupo de edad pueden tener masculinidad de la población.

155
- Relación de masculinidad de la población ur- Los sucesos extraordinarios que haya experi-
bana y rural. En los países de América Latina mentado una población se reflejarán en las
se debe esperar una relación menor en las áreas edades y en la respectiva pirámide cuyos perfiles
urbanas y, por lo tanto, un valor superior en se harán más irregulares, estas irregularidades
las áreas rurales, ello se debe a la influencia de perdurarán en las generaciones afectadas por
las migraciones internas en estos países. estos sucesos. Para fines económicos y sociales
–magnitud de la mano de obra, carga económica
Composición por edades que representan las personas en edades
económicamente inactivas, etc.– es conveniente
La población puede clasificarse por años
disponer de una clasificación resumida por
simples de edad, sin embargo, una clasificación grandes grupos de edades; la que más se presta
detallada como esta se necesita en menor medida, para estos fines es la que distingue tres grandes
así, para la mayoría de los usos corrientes basta grupos: de 0 a 14, de 15 a 64 y de 65 años o más;
con una por grupos quinquenales de edad en a veces también se utiliza de 0 a 19, de 20 a 59 y
intervalos con amplitud de 5 años: 0 a 4, de 5 a 9, de 60 años o más.
de 10 a 14, de 80 a 84 y 85 años o más. Este La frecuencia de eventos demográficos, tales
agrupamiento compensa en parte los errores de como los matrimonios, nacimientos y defun-
los datos de las edades individuales. ciones, difiere a distintas edades; así, la población
Si se construye un gráfico de barras poniendo de estudiantes de un internado tendería a experi-
en el eje horizontal los efectivos de la población mentar una tasa bruta de mortalidad muy baja,
masculina –hacia la izquierda– y femenina –hacia una población de una ciudad en bonanza con
la derecha– y en el eje vertical los respectivos parejas jóvenes casadas tendería a acusar una tasa
grupos de edades, se observa que adopta la forma de natalidad bruta elevada, las poblaciones de
de una pirámide con una base más o menos amplia países como Guatemala, Dinamarca y Estados
según el desarrollo del país. La primera barra Unidos tienden a acusar tasas brutas diferentes
corresponde con los efectivos más jóvenes, de 0 a debido, en parte, a su distinta composición por
4 años de edad de cada sexo, y las siguientes, con edad y sexo.
las edades más avanzadas. Estas barras van dismi- En el año 1956, la Organización de Naciones
nuyendo de manera gradual hasta la cúspide de Unidas propuso como criterios para clasificar las
la pirámide donde se observan pocos sobrevi- poblaciones, según la importancia relativa del
vientes. grupo de 65 años de edad o más, los siguientes:
Las poblaciones de los países pueden diferir
de modo considerable, no obstante, todas tienden - Una cantidad menor que 4 % en este grupo
a caer dentro de tres perfiles generales en la identifica a una población joven.
composición por edad y por sexo, al utilizar las - Entre el 4 y el 7 % caracteriza a una población
comparaciones de dos grupos de edades, con madura o intermedia.
frecuencia los de 0 a 14 años y los de 65 o más; así - Más del 7 % corresponde a una población vieja.
se clasifican en población:
En 1989 se establece el criterio ampliado para
clasificar el grado de envejecimiento de las pobla-
- Expansiva. Mayor número de personas en
ciones, con la intención de actualizar el pro-
edades menores de 0 a 14 años.
puesto por la organización internacional antes
- Constrictiva. Menor número de personas en las
citada, según las estructuras poblacionales
edades menores.
recientes. Se considera que la clasificación es
- Estacionaria. Igual número de personas
adecuada para poblaciones jóvenes y maduras.
aproximadamente en todos los grupos de edad,
Con esta reestructuración se pretende analizar
con una reducción paulatina en las edades de
la variación presente en poblaciones ubicadas en
0 a 14 y de 65 o más años.
la categoría de edad muy envejecida, de modo

156
que quedaría como resumimos en la tabla se empleen. Por lo demás, estas interrogantes
siguiente: pueden poseer también distintos grados de
complejidad. Así, por ejemplo, podríamos
Población de 65 años o más comenzar cuestionándonos acerca de los factores
(%) determinantes del movimiento de la población o
sobre sus efectos demográficos, económicos,
Muy envejecida Más de 16
Envejecida De 13 a 16 sociales, políticos y culturales. Otras consultas
Envejecimiento avanzado De 10 a 13 podrían estar dirigidas a detectar quiénes son los
Envejecimiento incipiente De 7 a 10 que migran, a fin de reconocer si se trata de grupos
Población madura De 4 a 7 representativos del conjunto demográfico del que
forman parte o si, por el contrario, presentan
características propias y distintivas. También
Cuando el peso de la población mayor de podría preguntarse respecto al tipo de parti-
65 años llega a sobrepasar el peso de la población cipación que corresponde con las diversas
de 0 a 14 años, podría ser el criterio más objetivo unidades espaciales dentro de los patrones de
para catalogar la población como muy envejecida. intercambio migratorio. Cada una de estas
indagaciones posee validez e importancia en
Migración (movilidad espacial función de lograr un conocimiento sobre la
de la población) migración.
A raíz de los estudios desarrollados sobre las
Este fenómeno forma parte de la estructura de áreas rurales y acerca del proceso de urbanización
la población cuyo comportamiento debemos en América Latina, las formas de movilidad
considerar al realizar un análisis de este tipo. Las espacial de la población identificada ya no se
causas que motivan las migraciones son reducen a los desplazamientos simples detectados
numerosas y el efecto que esta produce en una en las investigaciones emprendidas con ante-
comunidad es muy variado, de ahí que este evento rioridad. De hecho se ha conformado un nuevo
debe ser evaluado al desarrollar un estudio cuadro con rasgos bastante definidos y complejos,
poblacional. que son motivo de interés para una amplia gama
Se entiende por migración el fenómeno que de especialistas.
expresa la entrada o salida de personas a un Uno de estos tipos de movimientos es aquel
territorio dado, mediante la cual podemos que tiene un carácter intermedio y que involucra
determinar si predomina el movimiento hacia etapas de tránsito entre un origen dado y un
otros espacios poblacionales o si se asientan destino final; otro que suele asociársele es el de
personas que se trasladan de otros lugares. reemplazo, formado por quienes se desplazan de
un lugar a otro para ocupar posiciones dejadas
Migración y dinámica demográfica por los que migraron a zonas diferentes. Ambos
tipos parecieran guardar relación con la dinámica
Cada vez se ha tornado más evidente el papel de los sistemas nacionales y subnacionales de
de la migración en la determinación de los asentamientos humanos latinoamericanos, en
atributos cuantitativos y cualitativos de las especial con la posición jerárquica de estos y con
poblaciones nacionales, como lo sugiere el las expresiones territoriales de la división del
incremento de la movilidad a través de las trabajo.
fronteras de los países. Todavía más obvia es la Otras formas de movilidad que han asumido
relevancia de esta variable en la conformación de creciente importancia en décadas recientes en
los subconjuntos específicos susceptibles de nuestro continente, aunque poseen profundas
identificarse en estas poblaciones nacionales. raíces históricas, son las de índole estacional o
Numerosas preguntas surgen al tratar el tema temporal, que a menudo involucran despla-
de la migración. La manera en que los caminos zamientos circulatorios. Estos son notorios en
metodológicos que transiten con el afán de zonas rurales donde se han desenvuelto patrones
atenderlas la diferirán según sean los objetivos especializados de cultivos, como resultado de una
perseguidos o los procedimientos analíticos que modernización capitalista y de una orientación

157
exportadora; en estas condiciones es habitual que la noción de espacio queda referida a divisiones
la fuerza de trabajo sea contratada por períodos territoriales de índole político administrativa.
del año agrícola más o menos breves, casi siempre Conviene distinguir entre migración interna
en las etapas de cosechas. Tales movimientos e internacional. La primera es aquella en que tanto
estacionales podrían ser concebidos como el lugar de origen como el de destino se encuentran
alternativos o complementarios de las corrientes situados dentro del mismo estado o país; la
rural-urbanas, como lo sugieren algunos análisis segunda es la que ocurre a través de la frontera de
sobre poblaciones campesinas latinoamericanas. un país, también conocida como migración
En ocasiones se ha detectado que grupos rurales externa o exterior.
participan en actividades en el medio urbano, Es útil reconocer diversas categorías particu-
especialmente en ramas de la construcción, el lares de migrantes. Cuando una persona traslada
comercio y los servicios, sin que ello suponga un su residencia de una división geográfica a otra,
traslado efectivo hacia la ciudad. También tiene adquiere la condición de migrante y, como tal,
importancia el análisis de los movimientos de recibirá la calificación de emigrante respecto al
retorno de los migrantes hacia sus áreas de origen. lugar de su residencia original y la de inmigrante
respecto al de residencia actual –lugar de
Movilidad espacial de la población destino–. En el caso de migración interna, el total
de emigrantes nacional será idéntico al total de
Los desplazamientos de población a través del inmigrantes, ya que quienes emigran desde un
espacio son de fundamental importancia en el lugar son los mismos que inmigran a otras áreas
análisis demográfico. Su interacción con las del mismo país. Esta identidad, válida respecto
variables del crecimiento natural, a veces acen- al conjunto territorial, no se reproduce a escala
tuando sus efectos y otras reduciéndolo, determi- de las divisiones geográficas particulares. La suma
na en forma inmediata los rasgos distributivos de de los emigrantes constituye el total de la
una población en un territorio. Dentro del análisis emigración y la adición de los inmigrantes origina
demográfico ha resultado muy difícil otorgar una la inmigración total; en el ámbito nacional, la
acepción operativa al concepto movilidad diferencia entre ambos totales, siempre en el caso
espacial, y se mantiene vigente una acepción más de la migración interna, será nula.
restringida de la migración. Entonces, se puede deducir que por oposición
Se define como migración o movimiento al movimiento natural de la población, la migra-
migratorio el desplazamiento desde un lugar de ción aporta de manera positiva, negativa o nula al
origen a un lugar de destino o lugar de llegada, crecimiento de la población de las divisiones
que implica atravesar los límites de una división geográficas. En consecuencia, se distingue con el
geográfica, con traslado de residencia de los nombre de saldo migratorio la parte corres-
individuos. pondiente a la migración dentro del crecimiento
También la migración queda definida como la de la población; el volumen de este mide la
acción y el efecto de pasar de un país a otro para migración o el balance migratorio de una división
establecerse en él, es decir, este concepto territorial y se obtiene por la diferencia entre las
simplifica el vocablo al referirlo solo a su expre- entradas o llegadas y las salidas o partidas.
sión internacional, a la vez que le confiere un La medida de la migración se logra compa-
cierto sentido de permanencia. Asimismo, se trata rando el lugar de residencia a una fecha fija
del desplazamiento geográfico de individuos o anterior, o el lugar de residencia anterior con el
grupos generalmente por causas económicas o actual. Por lo tanto, una persona cuyo sitio de
sociales. residencia al inicio del período de observación
Con todas las imprecisiones, dificultades y fuera diferente de aquel en que residía al final de
limitaciones conceptuales y operativas enun- ese intervalo será migrante y asume la calidad de
ciadas, este vocablo en su acepción demográfica emigrante respecto al primero de esos lugares, así
se interpreta como un desplazamiento con traslado como la de inmigrante en relación con el segundo.
de residencia de las personas desde un lugar de La delimitación del período define el intervalo
origen a otro de destino, implicando el cruce de de migración. Cuando un censo o encuesta ha
algún límite geográfico. A su vez, es frecuente que incluido una pregunta sobre el lugar de residencia

158
en una fecha fija anterior, los datos obtenidos Medidas para el estudio de la migración
tendrán un intervalo definido y la migración
podrá ser evaluada en forma explícita a lo largo A continuación se muestran algunas medidas
del lapso temporal. Si esos instrumentos de para el estudio de la migración, que pueden ser
recolección de información contienen una pregun- aplicadas para cuando se desea investigar la
ta sobre el lugar de residencia anterior, sin especi- migración por sexo y grupos de edades.
ficación de fecha alguna, entonces los datos Tasa de inmigración. Es el número de
estarán referidos a la última migración o cambio inmigrantes que llegan a un lugar de destino por
de residencia. 1 000 habitantes de dicho lugar en un año
En conclusión, migrante es cualquier persona determinado.
que ha tenido al menos una residencia en una
división territorial distinta de la de residencia Número de inmigrantes i
I= .K =
actual; debe haber nacido antes del intervalo de Población total N 30-06-03

migración y sobrevivir hasta el final de este. en el lugar de destino


Migrante absoluto es una persona cuyo lugar de
nacimiento se sitúa en una división territorial
Donde:
distinta de aquella en la cual tiene localizada su
residencia actual.
I : tasa de inmigración
Las fuentes comunes de información sobre
N30-06-o3 : población total en el lugar de destino.
migración están constituidas por los censos de
K : constante igual a 1 000.
población, los registros de estadísticas vitales y
i : número de inmigrantes.
las encuestas por muestreo. A este conjunto es
posible añadir los registros de población, así como
Tasa de emigración. Es el número de
otros recursos eventuales como los registros o
patrones electorales, los registros o ficheros de emigrantes que salen de una zona de origen por
seguridad social, los registros o nóminas de con- 1 000 habitantes de dicha zona en un año
tribuyentes, los registros o archivos de viviendas determinado.
y de servicios de utilidad pública. Estas últimas
fuentes rara vez se encuentran en condiciones Número de emigrantes .K
E =
de ser utilizadas con algún grado de confianza, Población total el la
pero podría acudirse a ellas en ausencia de las zona de orígen
demás.
Los registros de estadísticas vitales pocas veces e
E = - 1 000
N 30-06-03
consignan datos adecuados como para evaluar la
migración. Esto no implica negar su utilidad
potencial, en particular si estos poseen un alto Donde:
grado de confiabilidad en cuanto a la inscripción
de nacimientos y defunciones, así se obtendría E : tasa de migración.
un cómputo del movimiento natural de la N30-06-03 : población total en la zona de origen.
población que al confrontarse con datos censales, K : constante igual a 1 000.
permitirían obtener una estimación indirecta de e : número de emigrantes.
la migración.
En relación con las encuestas por muestreo, Transición demográfica
conviene distinguir dos tipos, aquellas que se
efectúan con el objeto de obtener información Reconociendo todo lo aportado por el análisis
sobre temas específicos de migración y las que, demográfico al estudio de la población desde esta
persiguiendo otros propósitos, incluyen pre- perspectiva, se aprecia que uno de los mayores
guntas sobre migración. Así ha ocurrido con las intentos por elaborar una concepción teórica de
encuestas demográficas nacionales y con las de la población lo constituye lo denominado como
hogares. En estos casos resulta siempre compleja transición demográfica. Esta se sitúa justo entre
la obtención de grados significativos de los esquemas conceptuales –si no «teorías»– más
desagregación territorial de la información. desarrolladas.

159
La transición demográfica se define como el La transición demográfica identifica cuatro
proceso de ruptura en la continuidad del curso etapas: la primera, exhibe elevados índices de
del movimiento de la población hasta un momento mortalidad y fecundidad que pueden causar un
determinado. Al mismo tiempo, se trata de un crecimiento bajo y fluctuante; la segunda, en que
proceso en el que emerge un nuevo tipo de se inicia con un descenso de la mortalidad, lo cual
reproducción de la población y del movimiento aumenta el ritmo de crecimiento de la población;
subyacente de esta. en la tercera fase la fecundidad tendrá un descenso
Dicho concepto suele constituir una noción y esto produce una disminución gradual en dicho
de uso frecuente al momento de describir la ritmo, en virtud de la joven estructura de edad, y
situación demográfica de países, regiones y grupos por último, la cuarta etapa se identifica por un
sociales. bajo, nulo y, en ocasiones, negativo crecimiento,
Quizás el mayor aporte de las formulaciones lo cual puede deberse a los reducidos niveles
analizadas ha sido proporcionar un contexto de alcanzados por los componentes.
trabajo completamente general para la discusión, Este concepto fue elevado como un intento
el análisis, la evaluación y la propuesta de progra- teórico de interpretación general del proceso de
mas en relación con la situación demográfica del cambio de la población en los países occidentales.
mundo, sus regiones y países. Dicho proceso se expresa a través de las
El elemento común de las concepciones de la modificaciones en las que se habrían iniciado
como respuestas a las transformaciones sociales
transición demográfica lo constituye la delimi-
y económicas que trajo la modernización indus-
tación del desarrollo demográfico en tres o cuatro
trial.
grandes etapas históricas.
Aunque en sus orígenes la transición demo-
La hipótesis básica es que las poblaciones
gráfica se refiere a la evolución de la población de
tienden a pasar por ciertas etapas de crecimiento
los países que atravesaron por un proceso de
demográfico determinadas por la evolución de la
industrialización –Europa, Estados Unidos de
natalidad y la mortalidad.
Norteamérica, Canadá, Japón, etc.– se suscita la
En el orden histórico se han producido
cuestión de si se refiere a un resumen histórico
transformaciones en periodos en que la fecun-
de la experiencia de aquellos o si ha devenido
didad y la mortalidad han ido cambiando poco a verdadera teoría de población que sobreviene en
poco de altos a bajos niveles e incluso a niveles modelo teórico explicativo de la situación de
negativos de crecimiento. todas las naciones que atraviesan el proceso
En general se admite que el paso de un estado urbano industrial.
de equilibrio de niveles elevados de fecundidad Refiriéndose a la disminución de la fecun-
y mortalidad a otro estado de equilibrio de niveles didad y la mortalidad en los países en desarrollo
más bajos, comprende cuatro etapas: se ha cuestionado el carácter de teoría de este
concepto, ya que se ha planteado como una
1. Tasas de mortalidad y fecundidad elevadas. La tendencia de descenso o una regularidad de la
esperanza de vida al nacer es de menos de transición demográfica, lo que expresa un proceso
45 años y la tasa de fecundidad total de más de 6. que con frecuencia sufren las sociedades cuando
2. Tasas de mortalidad y fecundidad comienzan en su situación de salud transitan de una
a disminuir, la primera antes que la última. La fecundidad y mortalidad elevadas a niveles bajos
esperanza de vida al nacer está entre 45 y 55 años, de fecundidad y mortalidad.
y la tasa de fecundidad total entre 4 y 6. El concepto que analizamos representa un
3. Tasas de mortalidad y fecundidad en dismi- contexto general para la caracterización de las
nución acelerada. La esperanza de vida al nacer tendencias demográficas. Al emplearla como un
está entre 55 y 65 años, y la tasa de fecundidad término que describe un proceso y no como una
total entre 3 y 5. teoría ni ley, la transición demográfica ha llegado
4. Tasas de mortalidad y fecundidad bajas. La a constituirse en postulado fundamental para los
esperanza de vida al nacer supera los 65 años, estudios de población, y se utiliza para el estudio
y la tasa de fecundidad total, por debajo de 3. general de las tendencias demográficas.

160
Como un segundo aporte importante de la con el descubrimiento de vacunas, medicamentos
teoría se valora que esta deviene contexto de y métodos para contrarrestar de manera efectiva
análisis de las relaciones entre los cambios en las los efectos adversos del medio ambiente sobre la
variables demográficas y los cambios económicos, población.
sociales y culturales. Ello la inscribe en las
consideraciones teóricas que respecto al universo Medidas de la mortalidad
de las relaciones entre población y desarrollo se
han venido elaborando en las últimas décadas, o Para el estudio de este indicador se utiliza un
la acerca a ellas. conjunto de medidas las cuales explicamos a
Las concepciones en torno a la transición continuación:
demográfica se distinguen por las premisas y
metodologías de análisis del condicionamiento Tasa bruta de mortalidad. Expresa la
social de los grupos objeto de análisis. frecuencia con que ocurren las defunciones con
respecto al total de habitantes en 1 año
Limitaciones del concepto determinado. Su fórmula es:
Se señalan varias limitaciones al concepto de
transición demográfica; entre ellas: dz
Dz = ·K
N 30-06-z
- No permite cuantificar ni explicar las dife-
rencias en el inicio, en el final y en la intensidad
del proceso de transición, particularmente Donde:
respecto a la fecundidad. En este sentido, el
esquema no daría cuenta del grado de Dz : tasa de mortalidad.
modernización necesario para producir dz : defunciones en el año z.
modificaciones importantes en el nivel de N30/06/z : población al 30 de junio del año z.
fecundidad. K : constante igual a 1 000.
- Su caracterización obedece, en esencia, a la
especificidad histórica de cada sociedad. La Tasa de mortalidad infantil. Comprende
identificación de países o grupos en la misma las defunciones de menores de 1 año respecto
etapa de la transición no siempre se explica a los nacimientos ocurridos en el año z. Su
por iguales factores. fórmula es:

Mortalidad do z
TMI = · 1 000
Bz
La mortalidad tiene incidencia sobre los
efectivos de la población, los primeros estudios Donde :
sobre las variables demográficas se efectuaron
sobre estadísticas de la mortalidad. Su calidad
TMI : tasa de mortalidad infantil
estará en relación directa con la calidad de la
doz: defunciones de menores de 1 año en el año z.
información disponible, destaquemos que el
proceso de registro de defunciones en los países B : total de nacimientos.
de América Latina tiene aún serias deficiencias.
En cualquier análisis de la mortalidad por Tasas específicas de mortalidad. Expresan
causas, cuando el 20 o 25 % de las defunciones los niveles de mortalidad para un determinado
no está bien definido se considera como reflejo grupo de edad. Su fórmula es:
de la deficiente calidad de los registros de
defunción, situación persistente en las regiones
Nx30-06-zx
más apartadas y con sistemas de salud precarios. TEMx =
n

La mortalidad disminuye a partir de la Revolución


n
n dx
Industrial con avances de la tecnología médica y

161
Donde :
Donde:
Dm : tasa de mortalidad materna
TEMx : tasa específica de mortalidad. mz : defunciones maternas ocurridas en el año z.
n
ndx: defunción de personas entre las edades Bz : nacimientos vivos ocurridos en el año z.
x y x + n.
N 30-06-z: población de edades x y x + n al 30 de Esperanza de vida al nacer. Representada
n x
junio del año z. por eoo , se considera el indicador sintético que
n : tamaño del intervalo de edad. refleja de manera más adecuada el cambio de la
mortalidad. Para su obtención es necesario
x : edad al inicio del intervalo.
construir un tabla de vida. Es un estimado del
número de años que le restan por vivir a una
Las tasas de mortalidad por edades reflejan
persona, tomando como base las tasas de
mejor los efectos de los diferentes factores
mortalidad por edad y por sexo de un año
socioeconómicos y biológicos que influyen en
determinado. Es una medida hipotética y un
los niveles de la mortalidad, además, son indicador de las condiciones de salud existentes.
indispensables para la obtención del indicador No es una tasa o coeficiente, es un indicador
sintético denominado esperanza de vida. Su refinado de los niveles de la mortalidad, que no
graficado se realiza en papel semilogarítmico, a está afectado por la estructura de edades de la
fin de apreciar mejor las variaciones de la población. Su cálculo es sofisticado y no siempre
mortalidad en los diferentes grupos de edad. El hay posibilidad de obtenerlo, por ello, se utiliza
gráfico obtenido presenta una curva en forma de la tasa bruta de mortalidad tipificada mediante el
«U» cuando la mortalidad es alta y en forma de método directo o indirecto.
«J» cuando es baja, ya que la mortalidad tiene un
comportamiento diferencial por sexo por edad. Mortalidad infantil. Se divide en dos tipos:
Tasa de mortalidad por causas de muerte.
Mide la frecuencia con que ocurren las defun- 1. Neonatal:
ciones provocadas por una causa determinada a) Precoz. Comprende las defunciones com-
en 1 año, por cada 100 000 habitantes. Su prendidas en el período desde el nacimiento
fórmula es: hasta menos de 7 días de nacidos.
b) Intermedia. Comprende las defunciones de
dc z niños entre 7 y 27 días de nacidos.
DC = 2. Posneonatal. Comprende las defunciones
N 30-06-z
niños entre los 28 días de nacidos y menores
Donde: de 1 año.

DC : tasa de mortalidad por causas. La tasa de mortalidad infantil (TMI) es el


dc z : defunciones ocurridas de una causa número de defunciones de niños menores de
específica en el año z. 1 año de edad por 1 000 nacidos vivos. Se
N30-06-z : población al 30 de junio del año z. considera un buen indicador del estado de salud
de un área determinada. Su cálculo es como
Tasa de mortalidad materna. Mide la sigue:
cantidad de muertes femeninas ocurridas por d0
complicaciones durante el embarazo y en el TMI = · 1 000
B
parto en un año por cada 100 000 nacimientos
vivos ocurridos en ese año. Su fórmula es: Donde:

dmz d0: número de defunciones menores de un año.


Dm =
Bz B: total de nacidos vivos en el año.

162
distintas estructuras de este tipo. Al analizar el
Defunciones Defunciones
comportamiento de una variable se desea hacerlo
neonatales posneonatales
TMI = + en su estado puro eliminando el efecto que causa
Nacidos vivos Nacidos vivos la distorsión de otras variables.

Es decir, la tasa de mortalidad infantil es igual Años de vida potencial perdidos


a la suma de la tasa neonatal y la posneonatal.
Esta forma de cálculo se llama método aditivo. Este es un indicador de uso reciente y resulta
Las defunciones infantiles constituyen la de calcular los años de vida que dejan de vivir las
expresión biológica final de un proceso que está personas si mueren antes de cumplir determinada
determinado esencialmente por la estructura edad.
económica y social de un país o región. Existen Se fija una determinada edad, por ejemplo,
factores o condicionantes que influyen en la 74 años, si una persona fallece por determinada
aparición de la enfermedad y su evolución. causa a los 50 años, en este caso los años de vida
Hay un conjunto de variables que se pue- potencial perdidos fueron 24 (74 – 50 = 24) o sea,
den denominar intermedias y que actúan en pudo haber vivido 24 años más; si otra persona
los niveles de la mortalidad infantil acele- sobrepasó la edad de 74 años, entonces no es
radas o atenuadas por el carácter positivo o tenida en cuenta. En forma práctica se acostumbra
negativo que tenga la estructura económica y a ofrecer este indicador como promedio de años
social. Estas son: de vida potencial perdidos.
Los límites de edades tanto superiores como
- Factores maternos vinculados al proceso de inferiores se fijan según el interés del investigador.
reproducción como: la edad de la madre en el Es frecuente su observación como promedio por
momento del parto, el número de hijos tenidos cada 1 000 personas comprendidas en el período
–paridad– y el espaciamiento entre los de edad estudiado, así como la proporción de años
nacimientos –intervalo intergenésico. perdidos según grupos de edad y causas.
- Efecto de la contaminación ambiental, que El razonamiento de su utilidad en esencia es
favorece por lo general la diseminación de los el siguiente: todos tenemos que morir, pero morir
agentes infecciosos en el medio y hace que prematuramente en la edad en que el ser humano
aumenten las enfermedades de esta causa. desarrolla sus mayores capacidades biológicas y
- Existencia de deficiencias nutricionales en la
sociales es una muerte socialmente costosa.
madre durante el embarazo y la lactancia, que
Este indicador permite construir una nueva
provoca el deficiente aporte de nutrientes al
escala de prioridades entre las principales causas
recién nacido.
de muerte que considera no solo la magnitud
- Lesiones traumáticas en el niño.
numérica, sino también su significado social.
- Existencia de diferentes prácticas en el cuidado
Además, nos dice cuántos años se dejan de vivir
del niño, desde aquellas que tienen un carácter
por todas las causas o por cada cusa de muerte.
tradicional hasta las relacionadas con la
medicina. Señalemos que en el seno de la fa-
Mortalidad diferencial por sexo y edades
milia existen determinantes socioeconómicos
que actúan sobre las variables intermedias La mortalidad es una variable que requiere ser
como: la capacidad que tenga el padre para
estudiada con atención a los factores sexo y edad
generar los insumos que requiere la familia, las
de la población, por el carácter diferencial que le
pautas socioculturales existentes en el hogar,
aporta estos dos atributos demográficos.
la magnitud del ingreso familiar y las formas
en que este se utiliza y, por último, las condi- En relación con la edad se aprecia que la
ciones materiales en que vive la familia. mortalidad es alta en los primeros momentos de la
vida –primer año–, en dependencia de los niveles
Tipificación o estandarización de mortalidad prevalecientes para el país o región,
luego desciende de forma acelerada y alcanza
Los efectos de la estructura por edades hacen los valores mínimos en el grupo de 5 a 9 años
difícil comparar la mortalidad de países con en condiciones de mortalidad muy bajas y de

163
manera general en el grupo de 10 a 14 años. Casi interna del individuo y a procesos degene-
siempre hasta cerca de los 30 años presenta rativos del organismo.
valores muy bajos, los que consecuentemente 2. Exógenas. Originadas por circunstancias o
estarán determinados por los niveles existentes; factores externos al individuo, en su mayoría
a partir de esa edad comienza a aumentar y el provocadas por factores vinculados al medio
incremento es más intenso en países o regiones socioeconómico donde este se desenvuelve.
de alta mortalidad.
Debemos añadir que la distribución relativa Esta clasificación tiene sus especificidades,
de las muertes por grupos de edades depende de pues en muchas ocasiones la causa primaria de
la estructura de la mortalidad y de la estructura una defunción de carácter endógeno ha sido
por edades de la población. Por lo general, para exógena.
analizar de forma comparativa por regiones la Lo expuesto sobre la interrelación entre causas
estructura relativa de la mortalidad se clasifican endógenas y exógenas puede evidenciarse en el
por grupos de edades como: 0 años, de 5 a 14, de ejemplo de una mala atención al embarazo y una
15 a 44, de 45 a 64 y 65 años o más. deficiente alimentación de la madre –causa
Con respecto al sexo cabe señalar que la exógena– lo que provoca afecciones degenerativas
mortalidad es más alta en los hombres que en las en el organismo del recién nacido y origina su
mujeres, de ahí que se hable de mortalidad muerte, la cual se certifica de carácter endógeno.
diferencial por sexo. Solo en países donde la Como estos ejemplos pueden citarse otros.
mortalidad es muy alta –naciones de África y Hay que añadir que las investigaciones reali-
Asia–, ocurre que la mortalidad femenina supera zadas demuestran que cuando baja la mortalidad,
la masculina; en estos casos influyen pautas pierden importancia relativa las causas exógenas
culturales respecto al papel de la mujer en la y aumenta la de las muertes de origen endógeno.
sociedad. Por ejemplo, en 1990 en Nepal y Bangla Para el estudio de la mortalidad por causas se
Desh la relación entre la esperanza de vida realiza la agrupación que mostramos en la
masculina y femenina era de 98,6 y 97,6 %, lo que tabla 13.1.
indica una sobremortalidad femenina, sin
embargo, en países como Chile, Japón y Canadá Tabla 13.1. Clasificación de las causas de
la relación es de 110,0; 107,0 y 109,9 %, mortalidad
respectivamente.
El comportamiento general es que la Grupo Tipo de enfermedades
mortalidad masculina supere la femenina en
I Enfermedades infecciosas, parasitarias
todos los grupos de edades –en el grupo de 25 a
y otras exógenas
29 años puede no ocurrir, si la mortalidad materna II Neoplasmas malignos (causas endógenas).
es muy alta–. Con respecto a la diferencia en la III Enfermedades cardiovasculares y renales
esperanza de vida entre ambos sexos, esta puede (causas endógenas)
IV Accidentes (causas exógenas)
llegar hasta 8 años a favor de las mujeres. Cuando
V Otras causas y aquellas mal definidas
la mortalidad desciende, lo hace más rápido en
las mujeres, aumentando la sobremortalidad
masculina, por ello, en países de muy baja Destaquemos que la estructura por edades
mortalidad la diferencia a favor de las mujeres es afecta la distribución de la mortalidad según
muy importante. causas, lo que provoca que exista un compor-
tamiento diferencial de la mortalidad por causas
Mortalidad por causas y edad. Obsérvese que:

Las causas de muerte se clasifican en dos - La mortalidad endógena debe ser alta en el
grandes grupos según estas sean: primer año de vida –factores congénitos y
relacionados con el parto– y de igual forma
1. Endógenas. Aquellas cuyo origen está en las edades avanzadas, por los procesos
asociado a características de la constitución degenerativos del organismo.

164
- En edades jóvenes y centrales debe existir población. Se calcula dividiendo el número de
un mayor predominio de causas exógenas, nacidos vivos, ocurrido entre la población total
respecto a las endógenas. estimada al 30 de junio del año z para esa área. El
resultado se expresa por 1 000 personas.
Si se considera la estructura por edades de la
b ,
población en su conjunto, se puede señalar que Bz =
en poblaciones jóvenes tienen mayor peso las NT 30-06-z

causas exógenas y en poblaciones envejecidas son Donde :


las causas endógenas las predominantes.
Bz : tasa bruta de natalidad.
Fecundidad b : número de nacidos vivos ocurridos en la
población.
La fertilidad expresa la capacidad física de
NT : total de población estimada al 30 de junio
procreación que tiene la población definida a
del año Z.
partir de la población femenina, en tanto la
fecundidad es la expresión real de la fertilidad, Por lo general, el numerador B z es una
es la concreción de esta, por ello tendrá que ser estimación obtenida a partir de las estadísticas
menor que la fertilidad. de los nacidos vivos y el denominador es la
La fecundidad es la variable demográfica población total al 30 de junio del año z, este es un
vinculada al proceso de reproducción de la dato obtenido a partir de los censos de población.
población expresada a partir de los nacimientos La tasa bruta de natalidad es una medida fácil de
que ocurren en ella; es la forma de medir la calcular e interpretar, representa la frecuencia con
fecundidad a través del número de nacimientos. que ocurren los nacimientos en una población y
está relacionada de manera directa con el
Información básica para su estudio crecimiento de esa población. Sin embargo, pese
a estas ventajas, se trata de un índice que posee
Fuentes de la información básicas. Los índices
varias limitaciones como medida del nivel de la
más usuales para la medición de la fecundidad fecundidad, las más importantes son aquellas que
pueden clasificarse en dos grupos, según provienen del hecho de que su valor puede estar
requieran dos fuentes diferentes de información afectado por la estructura por sexo y edad de la
o una sola. población.
En el primer grupo se encuentran las medidas Tasa de fecundidad general. Representa la
que pueden obtenerse con las estadísticas de los relación entre los nacimientos vivos y las mujeres
nacimientos vivos registrados y los datos de la en edad fértil; se calcula dividiendo el número de
población. Entre esas medidas se encuentran: la nacimientos ocurrido en un área en un período
tasa anual media de natalidad o tasa bruta de determinado entre el número de mujeres en edad
natalidad, la tasa anual de fecundidad general y fértil estimada a la mitad del período corres-
las tasas anuales de fecundidad por edad. Estas pondiente para esa misma área. El resultado se
últimas permiten derivar tres medidas de expresa por 1 000 mujeres.
resumen del nivel de la fecundidad: la tasa global
de fecundidad, la tasa bruta de reproducción y la bz
TFG(15-49) = . 1 000,
tasa neta de reproducción, para cuyo cálculo es NF 30-06-z (15-49)

necesario contar, además, con una tabla de


mortalidad aplicable a la población en estudio. Donde:
En el segundo grupo se encuentran las
medidas que utilizan solo datos censales. bz : Número de nacidos vivos.
NF : número de mujeres en edad fértil.
Medidas
Como regla general se considera que las
Tasa bruta de natalidad. Representa la mujeres en edad fértil son aquellas con edad entre
frecuencia con que ocurren los nacimientos en una 15 y 49 años.

165
Los comentarios referentes a la tasa bruta de determinado año y, por lo tanto, las mujeres que
natalidad sobre las consideraciones a tener en intervienen en los cálculos pertenecen a cohortes
cuenta en el cálculo de ese índice son válidos diferentes. Pero también es posible obtener tasas
también para la tasa de fecundidad general. de este tipo que correspondan a un análisis lon-
gitudinal, en este caso se estudia el compor-
Tasas específicas tamiento de la fecundidad de una sola cohorte de
mujeres en cada etapa de su período fértil, estas
La forma más refinada para su estimación es
trabajar los nacidos vivos por edades simples, son las tasas por generación.
para obtener la tasa de fecundidad para esos
Factores extrínsecos que afectan las medidas
grupos, lo cual se expresa como:
de fecundidad
Bx
fx = . 1 000 Se dice que un factor es extrínseco a la
Nx
fecundidad cuando las variaciones de este no
originan cambios del nivel de la fecundidad, pero
Por lo general se usan grupos quinquenales,
y entonces tendremos la expresión siguiente: afectan el índice usado como una medida de ese
nivel. Como consecuencia, el efecto del factor
nBx extrínseco aparece únicamente en la comparación
n fx = . 1 000
de niveles de fecundidad correspondientes a
n Nfx
poblaciones para las cuales el elemento de
referencia actúa de manera distinta. De ahí la
Por ejemplo:
importancia que tiene el conocimiento de los
f 5 B 15 factores extrínsecos y de su efecto sobre
5 15 = . 1 000, determinadas medidas, ya que la simple
f
5 N 15
comparación de los niveles estimados por un
Donde : indicador puede señalar una diferencia que no
solo mide diferencias de fecundidad, sino también
B : nacimientos provenientes de mujeres cuyas aquellas debidas a efectos del factor implícito. Por
5 15
edades estarían entre 15 y 19 años de edad. lo tanto, la acción de estos factores al distorsionar
N f : población media femenina de edades la comparación puede interpretarse como una
5 15
comprendidas entre 15 y 19 años. limitación del índice respectivo en su capacidad
X=15 : indica la edad del grupo de edades. para estimar los niveles de la fecundidad de las
N=5 : amplitud del grupo. poblaciones comparadas.
Hay limitaciones comunes a la tasa bruta de
Las tasas de fecundidad por edad, si bien no natalidad y la tasa de fecundidad general para ser
resultan adecuadas para la comparación directa consideradas como medidas del nivel de
entre los niveles de este índice en poblaciones fecundidad. La naturaleza de estos índices
diferentes, permiten derivar algunas medidas muestra que el único factor capaz de provocar la
resumen de la fecundidad que pueden consi- aparente distorsión en la comparación es la
derarse, dentro del grupo de las medidas estructura de la población, representada, en este
tradicionales, como las menos imperfectas. Otra caso, por la proporción de mujeres en edad fértil
ventaja de las tasas indicadas es que a partir de con respecto a la población total. La tasa de
su estructura es posible conocer el comporta- fecundidad general puede estar afectada por otros
miento de la fecundidad por edad midiendo la factores extrínsecos, los que también actúan sobre
importancia del aporte de cada grupo de edades a la comparación entre las tasas brutas de natalidad,
la fecundidad total. estos son la estructura por edad de:
Estas tasas corresponden a un análisis
transversal de la fecundidad por edad, puesto que - Mujeres dentro del período fértil.
los datos básicos reflejan la situación en un - Fecundidad.

166
Estructuras modelo de la fecundidad caso más de una vez. Solo se considerará como
según la edad caso nuevo la primera vez que el caso se notifique
con ese diagnóstico.
El tipo de cúspide está determinado por el Recordemos que además de los registros de
grupo de edad que corresponde con la fecundidad pacientes atendidos, también llamados hojas de
más alta, y se denomina temprana cuando se trabajo del médico en consulta externa y cuerpo
presenta en el grupo de 20 a 24 años, tardía de guardia, pueden ser muy útiles los registros
cuando ocurre en el grupo de 25 a 29, y dilatada de egresos hospitalarios y las tarjetas de
cuando la fecundidad máxima se observa en las enfermedades de declaración obligatoria. Otras
edades de 20 a 24 y de 25 a 29 años, con valores fuentes anexas que pueden consultarse son los
muy semejantes entre sí y a su vez bastante registros de certificados médicos y las dietas
diferentes de los grupos de 15 a 19 y de 30 a 34 médicas; asimismo, hoy consideramos de utilidad
años. En los países de alta fecundidad los tipos los registros de certificados para expendio de
indicados responden a dos características: medicamentos en la farmacia y los de enfer-
medades sometidas a vigilancia epidemiológica.
1. Fecundidad de cúspide temprana. El valor
Estas fuentes son útiles para identificar la
máximo de fecundidad se concentra en el
morbilidad conocida.
grupo de 20 a 24 años. Esta se puede clasificar
Otra fuente importante para conocer la
en dos: el tipo A, cuando el grupo de 15 a
19 años tiene valores superiores al de 25 a 29 y morbilidad son las encuestas y los exámenes
el tipo B, cuando el grupo de 25 a 29 años tiene masivos a la población o a una muestra
valores superiores al de 15 a 19. representativa de ella.
2. Fecundidad cúspide tardía. El valor mayor se Las encuestas constituyen estudios tangen-
centrará en el grupo de 25 a 29 años. Esta ciales, ya que se desarrollan en un momento
puede clasificarse en dos: el tipo A, con alta determinado, y de igual modo, los exámenes
concentración de la fecundidad en el grupo masivos. En muchos países los registros continuos
de 25 a 29 años y considerable simetría entre no siempre reflejan con fidelidad la realidad de
los valores correspondientes a las edades de la morbilidad existente, pues la falta de control
20 a 24 y de 30 a 34 años, y el tipo B, con de casos puede ser un problema frecuente, dado
valor máximo en el grupo de 25 a 29 años el hecho que coexiste la asistencia privada. No
y escasa simetría. obstante, aun en países como Cuba, con un sistema
de salud único, los registros no expresan la
Morbilidad morbilidad oculta, o sea, la morbilidad que no se
conoce aún, porque el proceso no ha avanzado o
Se define como el conjunto de enfermedades, porque el paciente no ha hecho conciencia de su
traumatismos, incapacidades y otros daños a la afección. Por ello, las encuestas y exámenes
salud diagnosticados en una población en un pueden reflejar con mayor certeza la realidad de
intervalo de tiempo dado.
la morbilidad en un momento determinado, ya
Constituye un componente importante para
que abarca no solo la enfermedad clínica conocida,
evaluar de manera integral el estado de salud de
sino la subclínica y la inaparente.
la población, permite identificar el daño y
diferenciar cuáles grupos de población son más En el caso del uso de encuestas se debe tener
vulnerables. mucho cuidado en su diseño y en el entrenamiento
Las fuentes para evaluar la morbilidad pueden de los que las apliquen; asimismo, para los que
ser los registros de instituciones tales como apliquen exámenes masivos es importante este
hospitales, policlínicos, consultorios u otros requisito, el entrenamiento.
servicios de salud, es decir, mediante análisis de En el diseño es preciso considerar a qué
las estadísticas continuas. En este tipo de fuentes grupo va dirigido el estudio, ya que en las edades
debe tenerse sumo cuidado en discriminar de la infancia, como informante clave para
adecuadamente los casos nuevos diagnosticados, algunos elementos, puede resultar mejor encuestar
ya que con frecuencia se puede reflejar un mismo a los padres que al menor.

167
Características metabólicas y del sistema cardiovascular y renal.
El asma bronquial se observa como una de las
Cuando se trata de la morbilidad se debe enfermedades crónicas de mayor incidencia que
distinguir entre los episodios agudos y los abarcan tanto al niño como al adulto. En los
crónicos y entre las enfermedades no transmi- ancianos o personas adultas mayores predominan
sibles y las transmisibles, ya que el análisis causa- más las enfermedades crónicas asociadas al
-efecto del problema varía. Para medir los proceso degenerativo propio del organismo como
episodios agudos serán de utilidad las tasas de la osteoartritis, la arteriosclerosis y sus variantes.
incidencia y en el caso de los procesos crónicos, La cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial
las tasas de prevalencia. y la úlcera gástrica son entidades más típicas en
Los episodios o enfermedades agudas son adultos.
aquellos procesos de daño rápido, que con En relación con el género, se observan
regularidad se inician y terminan en un período diferencias en la morbilidad relativas al sistema
menor de 15 días. reproductor, ya que nuestros órganos presentan
Existen procesos subagudos que si bien su alteraciones propias de cada sexo.
curso no es rápido, tampoco llegan a extenderse Debemos destacar, además, las enfermedades
más de dos o tres meses. Los episodios o enfer- ocupacionales que caracterizan la morbilidad
medades crónicas son aquellos que se prolongan laboral, vinculadas al estilo de vida de los
con regularidad durante años y que en general individuos, y los factores de riesgos que las
pueden acarrear con mayor frecuencia minusvalía tipifican; por ejemplo, con frecuencia son mucho
y muerte. También debemos distinguir en el más comunes la sacrolumbalgia y las enfer-
fenómeno de morbilidad la producida por medades de la columna vertebral entre estibadores
enfermedades transmisibles y aquella causada por y obreros de la construcción que en músicos o
enfermedades no transmisibles. Llamaremos profesionales. Existen afecciones muy propias del
morbilidad por enfermedades transmisibles, la medio laboral, como la silicosis, la bagazosis y
que ocurre cuando, independientemente de la otras, de ahí la importancia de estudiar el entorno
multicausalidad del proceso, es factible identificar del paciente para identificar las causas.
un agente biológico infeccioso, un reservorio y Es importante referirnos a las peculiaridades
una cadena epidemiológica. Las enfermedades de las regiones geográficas y su relación con la
infecciosas o transmisibles se caracterizan en su morbilidad. Mientras que en algunas regiones
mayoría por seguir una evolución aguda, aunque la malaria o el paludismo pueden considerarse
algunas como el SIDA, la tuberculosis y la lepra, una enfermedad endémica, en otras zonas no
por ejemplo, presentan un curso crónico. ocurre así.
En la morbilidad se identifican peculiaridades Asimismo, existen afecciones que carac-
en su comportamiento, determinadas por el grupo terizan al grupo por su nivel socioeconómico,
de edad, el sexo, la ocupación y el lugar geográfico por ejemplo, la desnutrición, las neuritis caren-
en que residen los individuos. ciales y las enfermedades parasitarias son más
En relación con la edad encontramos que el propias de las capas humildes que de las
proceso morboso y su causa pueden variar según pudientes, en cambio, hay otras más frecuentes
la etapa de la vida; por ello, durante la infancia, en las capas sociales favorecidas, en este caso
no se observan con frecuencia cuadros crónicos, podemos citar la gota y la obesidad o la mal
sino más bien episodios agudos, entre los cuales nutrición por exceso.
son más comunes los procesos de tipo infec- Para medir la morbilidad se utilizan tasas,
ciosos, como enfermedades respiratorias altas o razones y proporciones. Las tasas más usadas son
bajas –laringitis, neumonías y bronquitis, etc.–, los las de incidencia, en especial para identificar el
procesos que afectan las amígdalas –amigdalitis impacto del problema en el período que cursa, y
y otitis– y otros; también frecuentes son los cuyo uso es más frecuente en las enfermedades
problemas relacionados con alteraciones del agudas. Las tasas de prevalencia reflejan el total
sistema digestivo –dadas en infecciones de enfermos de la población independientemente
parasitarias, ingestas, intoxicaciones, etc.–. Son del período. Otra medida de utilidad es la tasa de
menos comunes las afecciones endocrino- letalidad, que expresa el grado de agresividad de

168
la afección, ya que se refiere al total de los que Invalidez
mueren en relación con el total de enfermos. Las
tasas de morbilidad específica reflejan la magnitud Esta componente refleja una forma particular
del problema según la enfermedad, por grupos de de morbilidad y a su vez es consecuencia de ella.
edades y por género. Cada día que pasa cobra mayor importancia esta
También se utilizan las proporciones, como variable, ya que el número de discapacitados
es el porcentaje para conocer por cada 100 habi- aumenta. Se afirma que en el mundo una de cada
tantes la proporción de enfermos. diez personas es discapacitada y que la disca-
Una medida cualitativa del impacto de la
pacidad afecta al 25 % de la sociedad. La invalidez
morbilidad es la causa de mortalidad, ya que
no incide solo en el que la posee, sino en la familia
según la causa de muerte predominante refleja las
como un todo.
enfermedades que más diezman a la población.

Indicadores más usuales Clasificación

Se reconocen dos tipos de invalidez:


1. Indicador de morbilidad. Se expresa como:
1. Temporal. Se refiere a la discapacidad que de
modo transitorio presentan los obreros para
Total de enfermedades
registradas en los pacientes laborar cuando se enferman, es decir, las
IMG = · 1 000, ausencias temporales al trabajo, que se
Total de población examinada
producen por determinado tipo de morbilidad
o daño.
Donde:
2. Permanente. Se refiere a la discapacidad
parcial o total que de forma constante presen-
IMG : índice de morbilidad global.
tan los individuos para desarrollar deter-
2. Indicador de la difusión de la morbilidad. minada labor. La discapacidad parcial implica
Expresa cómo se difunde en la población una limitaciones para laborar, pero no impide
enfermedad. totalmente que el individuo labore.

Total de enfermos Al analizar los distintos tipos de invalidez,


IDM = . 100, observamos que este fenómeno es de gran impacto
Total de la población examinada
y utilidad para estudiar la repercusión de la
morbilidad en los procesos productivos y
Donde :
económicos de la sociedad.
La invalidez se evalúa a partir del costo que
IDM: índice de difusión de la morbilidad.
reporta el tratamiento para los pacientes, el de las
3. Tasa de letalidad. Su expresión matemá- pérdidas que representan los días no laborados,
tica es: y el que implican el subsidio que se paga por la
seguridad social. Ello refleja la importancia
Total de fallecidos de una enfermedad período X económica de este problema en la sociedad.
TL = .K Al analizar la invalidez se debe tener en cuenta
Total de enfermos
si las consecuencias:
4. Tasa específica de morbilidad. Se expresa
como: - Refieren o abarcan funciones motoras.
- Refieren y abarcan funciones sensitivas.
- Refieren y/o abarcan sistemas orgánicos
Número de enfermos de X enfermedad
TEm = .K vitales y provocan alguna discapacidad ge-
Total de población período Y neral difusa en los individuos.

169
Cuando se afectan las funciones motoras, la dificultad para los movimientos libres de la
encontramos al paciente con invalidez parcial o to- rodilla y, desde el punto de vista psicológico,
tal de miembros, como ejemplo tenemos las también hay afectaciones en su estado de ánimo,
secuelas de accidentes vasculares encefálicos o pues se trata de un individuo joven; la afectación
también las pérdidas o lesiones de miembros por psicológica se relacionará de modo directo con la
accidentes. Con regularidad este tipo de invalidez función y el estatus de ese individuo en la
es el que se refleja con más fidelidad en los sociedad. Como resultado general de esta
registros. deficiencia el individuo pierde capacidad para
Otro caso ocurre cuando hay afectación de los determinadas actividades comunes como son
órganos de los sentidos, como sucede en los correr, saltar, caminar y otros tipos de ejercicios o
sordos, ciegos o mudos. También encontramos que entretenimientos como bailar o montar bicicleta.
con frecuencia no se registran las afectaciones Sin embargo, la minusvalía de este individuo
parciales de estas funciones, es decir, no siempre depende de la repercusión que tenga desde el
se reflejan los débiles visuales de diferentes tipos, punto de vista social para su discapacidad. Si se
los enfermos de hipoacusia o los pacientes con trata de un intelectual para el cual no son
trastornos de la fonación. En los estudios imprescindible las funciones de su propia rodilla
realizados de análisis de situación de salud, se derecha, la sociedad no lo percibe como un
observa deficiencia en el registro del componente minusválido en relación con su aporte a la
invalidez, más en los pacientes que presentan sociedad. Por otro lado, si este individuo cuenta
discapacidades sistémicas como por ejemplo: con recursos económicos, podrá costear equipos,
insuficiencia hepática, renal, cardiaca y otras tratamientos y adiestramientos que le hagan
deficiencias orgánicas. Todo lo expuesto muestra menos notoria su deficiencia. He aquí el enfoque
la necesidad de un registro correcto de la como minusvalía.
invalidez para identificar del modo adecuado el
impacto social del problema. Evaluación o medición
Para estudiar la invalidez es imprescindible
considerar los dos enfoques fundamentales que Se procederá a medir la invalidez según
la abarcan: deficiencias en grupos de edad, género, causa de
invalidez y grupos sociales de interés. También
1. Deficiencia. Se hablará desde este punto de vista es posible evaluar a partir de grandes síndromes
al referirnos al déficit funcional en sus tres causantes de invalidez.
órdenes: anatómico, fisiológico y psicológico. Se podrán identificar diferentes categorías o
2. Discapacidad. Este enfoque se utiliza para intervalos de invalidez:
evaluar los resultados que para el sistema
individuo acarrea la deficiencia orgánica que - Discapacitado físico, sensorial, o mental con
posee, o sea, las actividades que se afectan en capacidad –apto– para la vida familiar, social
la persona. y laboral.
- Discapacitado físico y/o sensorial y/o mental
Enfoque de la invalidez como minusvalía con capacidad para la vida familiar y minus-
valía para la vida social y laboral.
Se refiere a las desventajas que ofrecen al - Discapacitado físico, sensorial o mental con
individuo la deficiencia y discapacidad que minusvalía para la vida familiar social y
padece según la percepción del grupo y las laboral.
condiciones socioeconómicas en que se
desenvuelve. Existen tres grupos de edad que se deben
Para interpretar estos enfoques conviene considerar para el análisis de la invalidez, así
aplicarlos al ejemplo siguiente: tenemos personas que:
Un hombre de 27 años se accidenta, como
consecuencia sufre una intervención quirúrgica 1. Tienen edades inferiores a la laboral y en los
por presentar trauma en la rótula derecha y queda que hay que definir las posibilidades
como deficiencia anatómica la falta de la rótula, concretas de una función laboral acorde con

170
su deficiencia, es decir, la posible validez que han producido más discapacidad temporal
sociolaboral. están la conjuntivitis hemorrágica, el dengue, las
2. Están en edad laboral para definir las enfermedades respiratorias agudas, la neuropatía
posibilidades de desarrollar funciones epidémica y otras menos frecuentes como la hepa-
laborales propias de sus características titis de diferentes tipos, las enfermedades men-
físicas, sensoriales y mentales. tales y las enfermedades cardiovasculares.
3. Tienen edades de jubilación y cuya validez o Como fuente de información fundamental de
capacidad se analiza según las funciones la invalidez tenemos los registros de certificados
sociales propias de su edad y sexo. médicos, los informes de Seguridad Social
referentes a peritaje médico y las comisiones de
Conviene conocer los indicadores más peritaje.
utilizados de morbilidad laboral con incapacidad Como hemos podido apreciar, la invalidez
temporal los cuales son: complementa la morbilidad y, como forma par-
ticular de esta, expresa la agresividad del mal en
Número de casos la deficiencia, la discapacidad y la minusvalía que
Casos de incapacidad laboral
de incapacidad laboral = . 100 produce.
por trabajadores Número medio
de trabajadores

Días de incapacidad
Número de días
de incapacidad laboral
. 100
Componentes de crecimiento
=
laboral por trabajadores Número medio
de trabajadores
y desarrollo
Constituyen parámetros directos a través de
Para el cálculo de estos índices se utiliza casi
los cuales se expresa positivamente la salud, no
siempre 1 año como lapso de tiempo de análisis.
Otros indicadores que se pueden estudiar en ocurre así con la morbilidad y la invalidez, que lo
la invalidez son: hacen de forma negativa, es decir, son reflejos de
pérdida de salud. Estos componentes exponen el
- Discapacidad producida por enfermedades nivel de alcance de las capacidades físicas y men-
infectocontagiosa temporal y permanente de tales que permiten al hombre crear bienes
tipo parcial o total. materiales y espirituales en la sociedad o disfrutar
- Discapacidad producida por enfermedades de ellos.
crónicas no transmisibles de tipo temporal o El crecimiento y desarrollo físico se plantean
permanente, parcial o total. como un proceso que implica aumento continuo
- Discapacidad producida por daños a la salud del tamaño y número de las células. El desarrollo
causada por accidentes, lesiones y auto- significa la diferenciación celular, orgánica y
lesiones. corporal, y el perfeccionamiento de sus funciones;
además, muestra la maduración de estructuras y
Otra forma de clasificar la invalidez es: funciones. Por ello, se entiende como desarrollo
físico el conjunto de cualidades anatomo-
Congénita Aquella producida debido a malformaciones funcionales que caracterizan el proceso de
fetales, entre ellas las más comunes son las desarrollo y formación durante el crecimiento.
que se dan en el retraso mental y otras Este proceso presenta regularidades que se
enfermedades mentales
Adquirida Puede ser producida por morbilidad o por
ponen de manifiesto en las dimensiones totales
daños accidentales del cuerpo, según la edad y el sexo, al considerar
las características étnicas y propias del lugar; en-
tre sus indicadores se destacan la estatura, la masa
En relación con la incapacidad laboral o peso corporal, el perímetro toráxico y otras.
temporal y permanente, en nuestro país en los Existen muchas medidas corporales posibles
últimos años se conoce que entre las entidades a utilizar, que se adicionarán en dependencia del

171
tipo de estudio o aplicación práctica que se realice. dos cromosomas iguales puede dar una mayor
Para el estudio del estado de salud de la población estabilidad al gobierno y al ritmo de crecimiento.
será de interés el conocimiento de un conjunto Al estar influenciado el crecimiento por
de parámetros antropométricos de fácil ejecución factores genéticos y ambientales, la acción de
y reproducción. Entre estos se ubican: determi- estos no siempre se comporta de igual. Se señala
nación de la masa o peso corporal; determinación por ejemplo, que la nutrición y la enfermedad
de la longitud corporal, es decir, la estatura; constituyen elementos que influyen directamente
composición corporal en función de las reservas en el crecimiento, sin embargo, otros factores
calóricas y proteicas, que se conocen a través de como por ejemplo el ingreso económico, la
la grasa subcutánea y la masa muscular, y para las ocupación de los padres y las condiciones de la
edades tempranas de la vida resulta también de vivienda actúan de forma indirecta.
interés el conocimiento del crecimiento del En Cuba, en la Investigación Nacional de
encéfalo a partir de la circunferencia cefálica. Crecimiento y Desarrollo realizada en 1972,
encontramos que para ambos sexos, los niños de
Indicadores fundamentales áreas urbanas eran más altos que los niños de áreas
1. Peso. Refleja el aumento –crecimiento– de la rurales y existían mayores diferencias entre los
masa corporal en su conjunto; su inter- varones que entre las hembras.
pretación y evaluación dependerán de su Otros estudios han mostrado la relación en-
relación con la edad, la talla y el sexo y la tre variables antropométricas y variables socio-
presencia o ausencia de edemas y viscero- económicas, de los cuales se señala, por ejemplo,
megalia. También se deben utilizar patrones que son de menor estatura los niños cuyos padres
idóneos de referencia al lugar y momento de tienen escolaridad más baja, ocupaciones menos
análisis. calificada, ingreso económico más bajo, viviendas
2. Talla. Permite conocer el crecimiento en en peores condiciones. Ello demuestra una vez
función de la longitud de todo el cuerpo. Se más cómo se expresa el condicionamiento social
puede medir con la persona acostada por lo de la salud.
que se le llama longitud supina y cuando se
toma de pie se denomina estatura. Este Características
indicador es considerado el más útil para
evaluar de forma retrospectiva el crecimiento. El ritmo de crecimiento y desarrollo físico y
3. Grasa subcutánea. Se evalúa a través de la psíquico varían según las diferentes etapas de la
medición de los pliegues cutáneos. Los vida. Así, se distinguen tres etapas fundamentales:
pliegues que más se utilizan son el tricipital
y el subescapular y son representativos de la 1. Infancia.
grasa de las extremidades y del tronco. 2. Adulto joven.
3. Declinación, también llamada etapa de la
Factores influyentes ancianidad o del adulto mayor.

El desarrollo físico debe considerarse como Infancia


resultado de la interacción de factores endógenos,
como la herencia y el desarrollo intrauterino, y Se identifican diferentes períodos. En el
factores exógenos, como el medio social y natural primer año de vida los cambios son notorios y
del individuo, que influyen en el crecimiento y rápidos y se observa que la velocidad de
desarrollo. crecimiento va disminuyendo y se estabiliza
Hay que tener presente lo referente a la alrededor del año de vida.
llamada ecosensibilidad de los sexos. El género Si se consideran los cambios ecológicos y
masculino siempre es más susceptible a los sociales que rodean al grupo de estudio, la
cambios ambientales que el femenino, indepen- nacionalidad y las características genéticas puede
dientemente que estos cambios sean positivos o existir variabilidad. No obstante, en sentido gene-
negativos, ya que en las hembras la presencia de ral en nuestro país los niños al nacer tienen una

172
talla entre 49,2 cm en el varón y 40,1 en la hembra pueden llegar a ser obesos o mal nutridos por
y se observa un incremento de 26,2 cm para el defecto. Entre los problemas de salud que pueden
varón y 25,4 en la hembra durante el primer año aparecer en este período se señalan:
de vida, lo que permite una estatura que fluctúa
entre 75,4 y 74,5 cm respectivamente. - Vicios de refracción, como la miopía, por
Otro parámetro que varía es el peso. Con ejemplo.
regularidad nuestros niños nacen con un peso de - Disminución de la agudeza auditiva por
3,3 kg en el caso de los varones y de 3,2 en el de infecciones del oído medio o por hipertrofia
las hembras. Al inicio se produce una pérdida del tejido linfático próximo a la trompa de
fisiológica de peso que puede recuperarse en los Eustaquio.
niños a término al cumplir los 10 días de nacido. - Defectos de la dentición permanente o del
Se observa en los varones un aumento en el peso desarrollo facial.
de alrededor de 7,2 kg, mientras que en las - Deformaciones de la columna vertebral por
hembras es de 6,8 en el primer año de vida. El peso vicios posturales.
medio de los varones al año de vida es 10,5 kg
y de 10,0 en las hembras. En general, los varones Los cambios en la adolescencia al final de esta
nacen con mayor peso y circunferencia cefálica etapa ofrecen variabilidad en su comienzo en el
que las hembras y durante los 6 primeros meses orden individual. La adolescencia se inicia en las
de vida hay un crecimiento que tiende a ser niñas más temprano que en los niños, es decir,
uniforme, con independencia de los factores para las hembras se señala como la edad de
ambientales a los que se encuentren expuestos. comienzo entre los 9 y 11 años y para los varones
En el período preescolar continúa disminu- entre los 11 y 13 años. Se indica como etapa de
yendo la velocidad de crecimiento de un año a terminación los 20 años.
otro. Del primer al segundo año de vida se En la adolescencia hay un rápido desarrollo
cuadruplica el peso del nacimiento. A los 2 años de las dimensiones del cuerpo, se desarrollan
de edad se pierde grasa, disminuye la aceleración muy rápido los órganos sexuales y las carac-
del crecimiento y se observa que el incremento terísticas sexuales secundarias. Es mayor el
crecimiento de la longitud del tronco que de las
en el peso y la talla es mayor en las niñas que en
extremidades. Esta velocidad de crecimiento se
los niños. En la etapa preescolar hay una
va disminuyendo al final de esta etapa.
regularidad en el proceso de crecimiento, lo cual
contrasta con los notorios cambios que ocurren Adultez
en el primer año de vida.
En el período escolar, a partir de los 6 y hasta En este período se ha hablado de la juventud,
los 12 años de edad hay mayor estabilidad en el es decir, de la adultez joven y de la adultez
crecimiento, aunque a finales de esta etapa se madura.
inician los cambios propios de la adolescencia. La etapa joven corresponde con el inicio de
En relación con la circunferencia cefálica se nuevas tareas sociales a enfrentar, tales como el
señala un crecimiento más lento que llega trabajo, el matrimonio y la profesión. Todavía en
alcanzar una media nacional de 52,2 cm en las sus inicios, de los 15 a los 20 años o algo más, se
hembras y 52,6 en los varones. En cuanto al peso. mantiene el desarrollo. Se evidencia la necesidad
hay contraste, ya que tiende a haber más ganancia de la intimidad, autoridad y prestigio personal y
en la etapa escolar que en la preescolar: tienden a el necesario desarrollo del colectivismo. En los
ser menos delgados. adultos jóvenes, en la medida en que avanzan en
El medio escolar impone obligaciones, edad se perfilan sus hábitos, intereses y sentido
aumenta las tensiones, disminuye el tiempo de de vida hasta que se alcanza la madurez, que se
juego, aumenta la interrelación social y, por lo caracteriza por la experiencia, independencia de
tanto, la probabilidad de exposición a agentes criterios, mayor productividad y preocupación
e infecciones; ello favorece la adquisición de por los demás; aumenta la prudencia, la
enfermedades infectocontagiosas y la desnu- precaución, la previsión y la reflexión. Ya en esta
trición. Según el control de la ingestión, los niños etapa de la adultez madura se produce entonces

173
un contraste entre la nueva fisiología de regla general, se es más conservador en los
envejecimiento y la curva social de la maduración. patrones de conducta.
La vejez implica un proceso de retroceso en
Vejez nuevos patrones, en los que se demanda amor y
afecto familiar, comprensión y se deben estimular
En este periodo ocurre involución, cambia mecanismos de rehabilitación síquica y social
notablemente el aspecto del individuo: hay para conservar el validismo.
transformaciones en la textura de la piel y de los En la medida en que avanza la edad dismi-
músculos. Se mantiene el rendimiento intelec- nuyen las capacidades físicas y psíquicas del
tual, el temperamento es más sosegado y, por individuo.

14 Determinantes del estado de salud


Milgdalia Reyes Sigarreta, Leonardo Sánchez Santos, Conrado del Puerto Quintana,
Manuel Trujillo Merás, Carmen Moreno Carbonell, Andrés Cruz Acosta

La resultante del proceso de análisis de la Más tarde Dever (1980) propuso un modelo
situación de salud es la situación de salud en sí epidemiológico para el análisis de política de
misma. Para explicar el comportamiento de las salud, que explicaban los problemas de salud a
diferentes condiciones que la determinan se han partir de cuatro dimensiones: la biología humana,
utilizado distintos modelos en el orden histórico. el medio ambiente, el estilo de vida y el sistema
de organización y prestación de acciones de salud.
Dicho modelo coincide con el propuesto por
Lalonde (1974)de Campos de Salud y el esquema
Modelos de estudio propuesto de Blum (1974). El propio Dever calificó
estos modelos como integradores, por permitir un
mejor tratamiento de las políticas públicas a partir
Según Morris (1968) los problemas de salud de las necesidades epidemiológicas.
se explican a través de tres elementos que agrupan Hubo otros modelos menos desarrollados
los factores según: como el de Mosley y Chen (1984), que plantean
tres grupos de condiciones determinantes:
1. Ambiente externo, incluye el ambiente físico
y social. 1. Ecológicas.
2. Relacionados con la conducta personal. 2. Economicopolítica.
3. Relativos al huésped (genéticos y adqui- 3. Sistema de salud.
ridos).
Mc Keown (1997) propone clasificar las
Este modelo separa la conducta personal del enfermedades en tres grupos, cada uno corres-
factor ambiente social y reduce estos elementos a pondiente a un bloque de determinantes, y plantea
la tríada huésped-conducta personal-ambiente. A las enfermedades prenatales, las de la pobreza y
este canon se le ha llamado modelo sociológico. las de la riqueza.

174
El modelo explicativo de Lalonde ha tenido En el caso de nuestro país, los dos últimos
gran influencia en la salud pública canadiense, corresponden al determinante modo, condiciones
aunque debemos señalar que se considera un y estilo de vida, es decir, el más importante, pues
esfuerzo importante el realizado por Brehil, en última instancia lo social mediatiza todo y
Granda y colaboradores y finalmente los criterios puede determinar el comportamiento del
de Castellanos, que tienen hoy en día un gran peso. determinante biogenético y medio ambiental o
Todos los modelos mencionados han ecológico.
significado un gran aporte a la salud pública, sin Por la importancia que en nuestro caso tiene y
considerar las limitaciones que estos puedan el peso de su influencia en el comportamiento de
presentar. la situación de salud, se admite un cuarto
Para realizar un análisis más integral de los determinante, cuya determinación tiene carácter
problemas de salud utilizaremos un modelo que socio-económico: la organización de los servicios
integre: de salud.
En este análisis debemos recordar que la
- Condiciones de vida. búsqueda de un modelo ideal conspira contra la
- Respuestas sociales a los problemas de práctica; en nuestro caso, por razones operativas,
salud-enfermedad. las cuestiones referentes a la conducta y a la
- Impacto de las acciones de salud conciencia se separan de las económicas. No
desarrolladas. obstante, muchas de las características conduc-
tuales individuales y colectivas dependen no solo
En dependencia de las condiciones de vida de la cultura, los hábitos y las costumbres de esa
que tienen los diferentes estratos sociales que sociedad, sino también de las condiciones
caracterizan la sociedad se derivan las nece- económicas de que disponen los individuos y
sidades de salud y se delimitan sus problemas. grupos sociales, por ejemplo, es incuestionable
Al ubicarnos en el contexto hombre-sociedad- que las conductas delictivas como el hurto, el robo
-naturaleza las condiciones de vida pueden y la estafa, se desarrollan en personas con
clasificarse en cuatro: condiciones económicas precarias.
Este modelo plantea la explicación de las
1. Biológicas. necesidades que se dan en las diferentes
2. Ecológicas. dimensiones, los problemas que se delimitan, la
3. Conductuales o sociales. posibilidad de su tratamiento y el impacto de las
4. Económicas. acciones para su solución.
El esquema siguiente (Fig. 14.1) permitirá un
Según esto, las condiciones determinantes de enfoque más simplificado y claro sobre lo
la situación de salud se proyectan a partir de la expuesto.
definición del comportamiento de la dimensión
de los procesos: Biológicas
Ecológicas
Dimensiones de las Sociales o conductuales Salud
- Biológicos o determinante biogenética, que condiciones de vida Económicas
(Se añade la Organización
incluye el potencial genético y la capacidad de los Servicios de Salud)
inmunológica.
- Ecológicos o determinante medio ambiental: Figura 14.1. Modelo de clasificación de las dimensiones de las
condiciones de vida.
medio ambiente residencial y laboral, así
como condiciones climáticas y geográficas en
general. En el análisis de intervenciones de solución de
- Reproductivos de las normas de la conciencia, daños de salud, el método más utilizado hasta este
la conducta, la cultura y los hábitos. momento ha sido el del enfoque de riesgo. También
- Económicos, su articulación con la pro- se ha anotado como otro modelo más integral la
ducción, la distribución y el consumo de intervención en dependencia de las oportunidades
bienes. de vida que poseen los diferentes grupos sociales

175
según sus condiciones, ya que el enfoque de cada dimensión o determinante se presentan con
riesgo actúa a escala de la expresión fenome- más frecuencia y evidencian un impacto negativo
nológica de esas condiciones y no precisamente
en la salud.
en las condiciones causales o esencia del
problema. Algunos esquemas representativos de los
Para una interpretación más operativa es modelos de salud pueden apreciarse en la
importante describir los factores de riesgo que en figura 14.2.

Factores del huésped Factores ambientales externos Biológica

A Factores de conducta personal

Ecológica Salud Conciencia


Biología y conducta
humana

Organización
Campos
Ambiente servicios
de la salud
de salud
C Económica

B Estilo
de vida
Factores de riesgo
Hábito de fumar
Alimentación no higiénica
Consumo nocivo de alcohol
Stress patogénico
Condiciones nocivas
de trabajo
MODO DE Malas condiciones de vida
VIDA Consumo de narcóticos,
abuso de medicamentos
Familia inestable, soledad,
muchos hijos
Tipos de Bajo nivel educacional
organización Urbanización
económico- Salud de la
Desempleo
social población
Contaminación atmosférica y sus grupos
Revolución Contaminación con sociales
Científico- MEDIO cancerígenos del agua, aire
Técnica AMBIENTE y tierra
Mala calidad del agua
Radiaciones heliocósmicas
Falta de accesibilidad
ORGANIZACIÓN Inefectividad profiláctica
DE LOS SERVICIOS Baja calidad de atención
DE SALUD médica
Atención no oportuna
Enfermedades hereditarias
D BIOGENÉTICO Predisposición
a enfermedades crónicas

Figura 14.2. Modelos de salud más representativos. A: Modelo socioecológico (Castellanos, 1990); B: Elementos del campo de la salud
(Lalonde, 1974); C: Perfil de problemas de salud de salud-enfermedad (Castellanos, 1990); D. Modelo conceptual de los determinantes de la
salud de la población (Aldereguía, 1986). E: Modelo epidemiológico para analizar una política de salud (Dever, 1991); y F: Determinantes de
la salud (Castellanos, 1990);

176
Sistemas
internos
complejos

Maduración Biología Herencia


y envejecimiento humana genética

Social Restaurador

Modelo epidemiológico Sistema


Psicológico Medio para el de organización
Cuba
ambiente análisis de una política de la atención
de salud de salud

Físico Prevención

Riesgos Estilo de vida Riesgos


ocupacionales (riesgos autocreados) de actividades
y participación creativas
laboral

Patrones
E de consumo

Población, tamaño, estructura


Tasa de crecimiento
Pool genético

H
e
r
e
n
Recursos c
naturales i Sistemas
a culturales
Ambiente fetal Servicios
físico (natural y de atención
Salud
creado por el a la salud
bio-
hombre) socio- Promoción
psicosocial
cultural Prevención
Educación Curación
Empleo Rehabilitación
C
o
n
d
u
c
t
a Salud mental
Balance Satisfacción emocional
ecológico Eficiencia intelectual
F Adaptabilidad

177
El médico general integral tiene la respon- daño en personas bajo determinadas condiciones
sabilidad de atender a su población y velar por el de lugar y de tiempo. Algunos definen los factores
estado y calidad del ambiente en que esta se de riesgo como agentes causales mientras no se
desarrolla, por tanto, debe conocer las condi- demuestre lo contrario.
ciones de vida de su comunidad y las caracte- Para hablar de factor de riesgo tienen que
rísticas de estas; a su vez, identificar y estudiar el existir ciertos hábitos, rasgos o características
comportamiento de los factores de riesgo que asociadas con un incremento de la susceptibilidad
puedan estar presentes y que limitan el desarrollo que pueda medirse, para que se desarrolle una
de estilos de vida saludables en su población, enfermedad en su forma prematura.
precisar bien los problemas de salud, sus La contaminación atmosférica es un riesgo,
prioridades y los programas que debe utilizar. mientras que la exposición prolongada a la
atmósfera contaminada es el factor de riesgo. El
tránsito en una avenida es un riesgo, pero el ingerir
bebidas alcohólicas por el conductor de vehículos
Riesgo, factor de riesgo es un factor de riesgo. A veces se utilizan ambos
términos como sinónimos y se hace difícil su
y grupo de alto riesgo diferenciación por errores de concepto.
También, en el enfoque de riesgo en los
El riesgo es la probabilidad de sufrir un daño, últimos años se le da gran importancia a la
enfermedad o muerte en presencia de deter- estrategia de alto riesgo. Este término se aplica a
minadas circunstancias que inciden en una la identificación de grupos poblacionales con
persona, grupo de personas, comunidad o una mayor susceptibilidad de sufrir enfermedades
ambiente. Expresa la proximidad de un daño o no transmisibles. Así, llamamos grupos de alto
que este pueda suceder o no. También se define riesgo al conjunto de personas en los que
como el conjunto de condiciones anormales que confluyen varios factores de riesgo o que muestran
pudieran producir un efecto dañino sobre el niveles de estos que están muy por encima de la
individuo y generar daños de diferente magnitud media poblacional, con valores extremos por
en correspondencia con la exposición del (o los) exceso. Dicho de otra forma, grupos poblacionales
agente(s) causal(es). Por ejemplo, la contamina- con un conjunto de factores de riesgo que
ción atmosférica es un riesgo para que un presentan niveles de valores extremos por exceso.
individuo padezca asma bronquial o cáncer del De ahí que hablemos de grupos de alto riesgo
pulmón, el tránsito en una avenida es un riesgo obstétrico o de alto riesgo coronario. Debido a la
para que las personas sufran accidentes de omnipresencia de los factores de predisposición,
tránsito; en estos ejemplos encontramos que estas esa población podría beneficiarse de las medidas
situaciones pueden producir la enfermedad o el preventivas encaminadas a cambiar la ecología
daño, pero no lo producirían si el individuo no por una más favorable para la salud cardiovascu-
se expone a ellos. lar o de la embarazada y, también, de las recomen-
Un factor de riesgo es un atributo o caracterís- daciones de higiene que permiten a las personas
tica que confiere al individuo un grado variable protegerse a sí mismas y a sus familiares.
de susceptibilidad para contraer una enfermedad
o alteración de la salud. Es la susceptibilidad in- Clasificación didáctica
dividual en términos probabilísticos. de los factores de riesgo
Es un factor de riesgo cualquier fenómeno
físico, químico, biológico o psicosocial, o alguna Existen múltiples clasificaciones, pero
enfermedad anterior al efecto que se esté siguiendo el programa de estudios, distin-
estudiando, que por su presencia o ausencia esté guiremos los factores de riesgo en dos tipos:
relacionado con la enfermedad investigada.
También lo es si estos fenómenos ya mencionados 1. Individuales. Aquellos que son peculiares al
pueden ser causa de aparición de enfermedad o individuo, relacionados con sus condiciones

178
propias de vida y más aun con su estilo de denominación de factor de riesgo al pre-
vida, y le confieren un grado variable de cursor causal de tipo individual.
susceptibilidad para adquirir enfermedad b) Componentes ecológicos que intervienen
daño o muerte. en el proceso. Pueden ser agua, suelo, aire,
2. Colectivos o ambientales. Se definen así los alimentos y agentes biológicos. (Algunos
factores que afectan comunidades, grupos se tratan extensamente en otros acápites).
sociales o ambiente a la vez, y se clasifican c) Ambiente especial en que están:
según: - Centros laborales.
a) Naturaleza. En dependencia de los fenó- - Escuelas y círculos infantiles.
menos, físicos, químicos, biológicos o - Movilizaciones agrícolas.
psicosociales, que pueden constituir fac- - Centros de recreación.
tores de riesgo en la comunidad, siempre y
cuando pueda demostrarse el grado y mag- Existen otras formas de clasificación de los
nitud de la exposición a estos; por ejem- riesgos: por su origen, en dependencia del tiempo
plo, debemos significar que no todas las es- de actuación y de la posibilidad de daño o de
cuelas aceptan el concepto de factores de ries- acuerdo con la posibilidad de actuar sobre el
gos colectivos o ambientales y reservan la riesgo y modificarlo (tabla 14. 1).

Tabla 14.1. Otras clasificaciones de los riesgos según diferentes factores

Por su origen

Biológicos Aquellos inherentes a características de la vida, por ejemplo: el grupo de edad a que pertenece
el individuo puede representar riesgo, en este caso concreto podemos ubicar los niños, ancianos
y adolescentes

Socioeconómicos En este grupo identificaremos:


Relacionados con aspectos de la conducta o conductuales. Se destacan: el hábito de fumar, alcoholismo,
el los malos hábitos alimentarios, etc.
Socioculturales. Por ejemplo: bajo nivel educacional y pobre educación sexual, entre otros
Económicos. Entre estos se consideran: pobreza, nivel de ingreso bajo, otros
Relacionados con la organización y funcionamiento de los servicios de salud. Para ejemplificar citamos:
pobre accesibilidad, baja calidad de la atención, otros

Ambientales Aquellos determinados por las características del medio ambiente natural, como o ecológicos son:
clima desértico, zona volcánica y otros

Por el tiempo de actuación y la posibilidad de daño

Permanente Aquellos que se mantienen en el tiempo, por ejemplo, los niveles altos de colesterol sérico

Acumulativo Es aquel que al acumularse se incrementa el riesgo y la probabilidad de daño, por ejemplo, el hábito
de fumar

Ocasional Aquel hecho o circunstancia, que aunque su presencia no sea por mucho tiempo, la intensidad y
probabilidad del daño que puede producir, puede ser impredecible, por ejemplo: un escape de
radiaciones nucleares (los efectos de la bomba de Hiroshima aún se sufren, aunque el hecho solo
sucedió en una ocasión)

Por la posibilidad de actuar sobre el riesgo y modificarlo

Modificables Los que pueden cambiarse, por ejemplo: la dieta, el hábito de fumar y el sedentarismo entre otros
No modificables Los que son invariables, por ejemplo: predisposición genética a padecer una enfermedad, la talla, el
sexo, la raza, la edad, el número de partos, etc.

179
Relación entre factores rísticas de los individuos que enferman o mueren
de riesgo y daño a la salud podremos, entonces, identificar los factores de
riesgo a que han estado expuestos.
Aunque no es fácil para algunos autores En la medicina preventiva la importancia que
diferenciar riesgo de la definición de daño, vale tiene identificar un determinado factor de riesgo
considerar que a partir de un análisis dialéctico depende del grado de asociación de este con el
del problema y haciendo un enfoque en el sistema daño a la salud, la frecuencia en que se inicia en
del proceso salud-enfermedad humana, algunos la comunidad y la posibilidad de prevenirlo.
daños que se padecen constituyen a su vez riesgos En la estrategia del enfoque de riesgo, al
para desarrollar otras enfermedades. Un ejemplo elaborar información de los riesgos identificados
concreto lo tenemos en la hipertensión arterial, en relación con un determinado daño, es
la cual por sí misma afecta al individuo que la importante diferenciar si la asociación existente
padece y constituye una condición de riesgo para entre el factor del riesgo y el daño es causa o
desarrollar enfermedad isquémica del miocardio, simplemente una condición que se asocia. No
cerebrovascular y renal. Otro ejemplo pudiera ser todos los hechos que preceden a otros son
la mal nutrición por exceso o defecto, que a su causales, aunque permiten descubrir la relación
vez constituye un daño para el que la padece y un causal de los daños que se producen.
riesgo para desarrollar otros procesos morbosos. En sentido general se considera un factor de
riesgo causal de un daño a la salud si reúne los
Método de enfoque del riesgo criterios siguientes:

Identificados los riesgos que afectan a - Fuerza de asociación. Se cuantifica mediante


comunidades, grupos e individuos, nos permite el riesgo relativo, ya que al aumentar el nivel
evaluar la posibilidad de daño y establecer de exposición al factor de riesgo, se esperará
medidas de intervención de salud en función de un daño a la salud mayor.
las prioridades. Determina un orden de priori- A través del riesgo relativo se podrá identificar
dades según aquellos que tienen mayor necesidad en un factor o grupo de factores de riesgo la
de salud, no enfoca de modo homogéneo a todos. causa de daño o enfermedad producida, por
Permite suponer que en la medida en que se ejemplo, se conoce que el hábito de fumar
identifican y conocen más los factores de riesgo aumenta la probabilidad de padecer enfisema
se pueden establecer acciones de salud más pulmonar. Por lo tanto, si a su vez el asma
eficientes para la prevención, lo que debe incidir intrínseca por deficiencia de inmunoglo-
en la disminución de dichos riegos. bulinas también puede producir enfisema,
El nivel de riesgo expresa la necesidad de pero la incidencia de este daño que constituye
atención de salud, por lo que es imprescindible un riesgo para el enfisema es baja, mientras
cuantificarlo para establecer las prioridades, así que el hábito de fumar tiene una alta incidencia,
como seleccionar las alternativas de intervención entonces, si actuamos sobre el hábito de fumar,
y los recursos humanos, materiales y económicos los resultados en la población serán notorios;
necesarios. no así en relación con personas con problemas
Se plantea que mientras más exacta sea la de inmunodeficiencia congénita de inmuno-
medición del riesgo, se interpretarán mejor las globulinas, cuya incidencia es mucho menor
necesidades de atención del grupo objeto de en la población.
estudio. Se puede hacer la predicción de padecer - Especificidad de la asociación. Se refiere a una
una enfermedad en un grupo X o de morir por relación específica entre el factor de riesgo y
determinado daño en relación con la cantidad, sin el daño; si se observa que ese factor de riesgo
embargo, no se podrá determinar quiénes son los está presente específicamente para ese daño,
que desarrollarán la enfermedad o quiénes entonces se puede inferir una relación causal
morirán. No obstante, si se estudian las caracte- entre ambos elementos. Algunos factores de

180
riesgo laborales pueden mostrar alta acciones en función de las prioridades y, por tanto,
especificidad, por ejemplo: la manipulación programas de educación sanitaria de mayor
y labor en ambiente con polvo de sílice puede impacto, a su vez, aumenta la conciencia de la
dar lugar a padecer silicosis; asimismo, comunidad en cuanto a sus necesidades de salud
trabajar en áreas de alta incidencia de ruido y promueve una acción comunitaria más eficiente.
expone a los trabajadores a padecer de Aunque constituye hoy la base de la estrategia
hipoacusia. No ocurre así con el hábito de fundamental de intervención sanitaria en muchos
fumar que está presente en múltiples países, todavía resulta un enfoque limitado ya que
problemas de salud. Relacionado también con el hombre es un todo que, por lo general, porta
la causalidad está la asociación temporal, que más de un factor de riesgo y se expone a ellos, por
plantea la necesaria evidencia de que exista esta razón considera al hombre ubicado en todo
precedencia del factor de riesgo en relación su contexto.
con el daño, es decir que exista antes de surgir El enfoque de riesgo como método permite
la enfermedad. tomar decisiones en diferentes niveles de anclaje,
- Consistencia de la asociación con el desde el enfoque individual y particular hasta el
conocimiento existente. La consistencia se general incluyendo problemas de competencia
comprueba comparando con otros estudios e intersectorial.
investigaciones referentes al daño en los que Su uso abarca dos áreas:
se evidencie la presencia del factor de riesgo
independientemente del grupo estudiado, 1. Campo del sistema de salud:
área geográfica o métodos empleados. a) Permite aumentar la cobertura de acciones
También conviene considerar la seriedad sanitarias.
del cumplimiento de los requisitos metodo- b) Eleva la calidad de los patrones de refe-
lógicos empleados en las investigaciones. rencia.
- Asociación temporal y credibilidad bioló- c) Modifica cuantitativa y cualitativamente
gica. Significa explicar los mecanismos de la incidencia de factores de riesgo en la
asociación en función y correspondencia con comunidad.
los conocimientos científicos actuales. Sin d) Permite tomar medidas de reorientación
embargo, en salud pública siempre que una de la estructura organizativa del sistema
intervención se justifique por una inves- de salud en los diferentes niveles.
tigación epidemiológica, se puede orientar e) Eleva la eficiencia económica y la calidad
su ejecución. de las acciones de prevención.
f) Eleva el grado de capacitación del personal
El uso del enfoque de riego se caracteriza por de salud al ser integrado al entrenamiento
considerar todas las causas y no toma en del personal.
consideración si son médicas, intersectoriales, 2. Campo general de la sociedad:
políticas o económicas. a) Constituye un poderoso instrumento para
Existen factores de riesgo que tienen un gran elevar la educación de la población sobre
poder de predicción, un ejemplo de ello es la la salud y fomentar cambios de estilos de
pobreza y su relación con las enfermedades vida no saludables a saludables, al esti-
transmisibles. Otros factores de riesgo tienen un mular el autocuidado de la salud por los
grado de asociación menor con el daño, pero nos individuos.
permiten utilizarlos como indicadores de riesgo b) Es un poderoso instrumento para el
útiles. desarrollo de la cultura sanitaria de la
comunidad e indirectamente para el de-
Usos
sarrollo social.
El enfoque de riesgo permite ser usado en la c) Permite al Estado y a sectores empre-
salud pública como estrategia para establecer sariales privados y organizaciones no

181
gubernamentales establecer políticas 2. Información complementaria. Extrapolación
sanitarias intersectoriales y de cooperación de datos, información anecdótica, estudios
y ayuda en la ejecución de medidas de metaanalíticos.
control de la salud comunitaria. 3. Estimación apoyadas en la técnica Delphi,
encuestas rápidas.
Pasos en la aplicación del método
El análisis de la información complementaria
Para desarrollar el método de enfoque de en el caso de la extrapolación implica hacer el
riesgo se requiere cumplir los pasos siguientes: pronóstico del comportamiento de la información
cuando los datos están incompletos. La entrevista
1. Revisar y observar sistemáticamente la a individuos informantes clave, por sus expe-
información existente acerca del daño o el riencias, aporta información de anécdotas que
riesgo objeto de estudio parten de las vivencias y la práctica concreta,
2. Aplicar el método epidemiológico al problema. aunque no se basen en investigaciones científicas.
3. Analizar y revisar la infraestructura y la Este tipo de información permite orientar ideas
organización del sistema de salud en que se para la búsqueda de causas, efectos y soluciones
efectúa el estudio. al problema.
4. Establecer los problemas identificados, las Los estudios metaanalíticos permiten inferir
prioridades y la nueva estrategia a seguir. el comportamiento de hechos en el grupo de
5. Evaluar el plan que se deriva de la nueva estudio, aún no verificados.
estrategia de su aplicación. La aplicación de la técnica de Delphi nos
aporta una gran cantidad de información.
En el desarrollo de estas etapas o pasos merece Regularmente se apoya en un método participa-
especial importancia destacar los criterios para tivo que logra la búsqueda rápida de información.
la selección de los problemas que se deben El uso de expertos puede ser una estrategia útil
priorizar, como: en este caso. Las encuestas rápidas se diseñan a
partir de datos clave que se preguntan a través de
1. Ubicación espacial de los grupos humanos una lista de hechos ordenados, cuyos informantes
con oportunidades y condiciones de vida deben seleccionarse entre los actores del proceso
inferiores al resto de la sociedad. objeto de estudio.
2. Identificación y definición de las condiciones
de vida del grupo objeto de estudio. Riesgo, su medición. Conceptos
3. Identificación y análisis de los factores de
riesgo.
y ejemplos
4. Identificación de los problemas de salud La epidemiología contemporánea ha sufrido
pública a partir del establecimiento de las cambios trascendentales con el apoyo brindado
prioridades, según el comportamiento de las por nuevas técnicas matemáticas y bioestadísticas.
variables, magnitud del problema, la inci- No es de interés dotar al médico general básico
dencia o gravedad, la posibilidad de pre- de instrumentos sofisticados, por lo que prefe-
vención y solución de este, la importancia rimos ofrecer elementos básicos de medición de
social y la relación costo-beneficio que gran utilidad en la práctica médica, tales como
representa. incidencia, prevalencia, riesgo global, riesgo
relativo y riesgo atribuible.
Es conveniente estudiar, además, las posibles
fuentes de información que se van a utilizar para Incidencia
conocer el problema de salud en estudio, como son:
Es el número de casos nuevos de una
1. Revisión de la bibliografía disponible –inclu- enfermedad que se produce en una colectividad,
ye todo tipo de publicación científica o no. durante un período definido; expresa el riesgo de

182
enfermar o sufrir un daño en una colectividad que se toma como numerador el número de per-
determinada. sonas enfermas en una población específica y en
Tasa de incidencia. Se obtiene mediante una determinado momento. En la práctica se toma el
ecuación cuyo numerador es el número de casos número acumulado de casos.
nuevos de una enfermedad específica ocurridos
en un determinado período y lugar dado; el Tasa No. de casos acumulados
de prevalencia
= · 10 n
denominador es el número de personas en la No. de habitantes
población en que ocurren. a mitad del intervalo
En general se expresa en función del número
de casos por 1 000 o 100 000 habitantes y por año.
Puede ser específica por causa o enfer- Si en el ejemplo anterior –ciudad de 60 000 ha-
medades, por edad, sexo o por cualquier otra bitantes– hay registrado un total de 3 000 perso-
característica de la población. nas enfermas de diabetes mellitus, la tasa de
Este indicador ha sido muy utilizado en el prevalencia sería de 50 por 1 000 habitantes, o
estudio de la epidemiología de las enfermedades sea, 5 por 1 000 habitantes o 5 000 por 100 000 ha-
trasmisibles. En las enfermedades no trasmisibles bitantes.
la utilizamos relativamente menos, aunque puede La tasa de prevalencia es un indicador de la
carga que sufra una comunidad con respecto a una
tener gran valor.
determinada enfermedad o condición.
No. de casos nuevos
En la práctica se utilizan dos tipos:
Tasa en un período determinado
de incidencia
= · 10 n 1. Prevalencia puntual. Este tipo, ya explicado
No. de habitantes al inicio
del período considerado –tasa de prevalencia–, indica el número total
de casos acumulados de una enfermedad o
condición en un momento determinado.
Por ejemplo, durante el año 1991 en una 2. Prevalencia de período. Es el número total de
ciudad de 60 000 habitantes se reportó un total casos acumulados de una enfermedad o
de 90 casos nuevos de diabetes mellitus. La tasa condición, durante un lapso de tiempo
de incidencia en la población general para el año determinado.
1991 fue de 1,5 por 1 000 habitantes.
Riesgo global o absoluto
Tasa No. de casos nuevos
de incidencia
= · 1 000 Es el riesgo derivado de la medida expresada
No. de habitantes
por la probabilidad de ocurrencia de un evento.
90 Es similar para todos los individuos y se
= · 1 000 = 1,5 x 1 000 habitantes determina por la tasa de incidencia de enfermedad
60 000
o daño.
Si el cálculo lo hiciéramos por 100 000 habi- Por ejemplo, en la ciudad de 60 000 habitantes
tantes, la tasa sería de 150 por 100 000 ha- donde se reportaron en 1991 un total de 90 casos
bitantes. nuevos de diabetes mellitus, se obtuvo una tasa
de incidencia de 1,5 por 1 000 habitantes. Al aplicar
Prevalencia el enfoque de riesgo, diremos que es el riesgo
absoluto o global para cada uno de los 60 000 habi-
Es el número de casos existentes de una tantes durante ese año 1991. De ahí que:
enfermedad o condición, en un período
determinado, en una colectividad. Riesgo global o absoluto = Tasa de incidencia
Tasa de prevalencia. Como la mayoría de las
Riesgo relativo
enfermedades no transmisibles son crónicas, en
ellas utilizamos más esta tasa que la de incidencia. Es la frecuencia con que padece la enfermedad
Se obtiene en determinado momento, sin tener o condición el grupo de individuos expuestos a
en cuenta cuando empezó la enfermedad. Es decir, un factor de riesgo en relación con el grupo de

183
personas expuestas a dicho factor. Mide el carácter Riesgo atribuible
causal de una asociación y en particular la fuerza
de la asociación. Es la disminución que se produciría en el
Se considera como la relación entre la tasa de riesgo de enfermar en aquellos individuos
incidencia de la enfermedad en el grupo expuesto expuestos a un factor de riesgo, cuando se les
al supuesto factor causal y la tasa de incidencia suprime la exposición. Este es un concepto
de la enfermedad en el grupo no expuesto. importante para la salud de la comunidad en su
conjunto, ya que su cálculo nos permite conocer
el beneficio esperado, si logramos eliminar el
Tasa de incidencia en expuestos
RR = efecto que produce un factor de riesgo en particu-
Tasa de incidencia en no expuestos lar dentro de una comunidad.
Se determina por las tasas de incidencia de la
enfermedad en el grupo expuesto al factor de
Para que pueda hablarse de asociación es
estudio y las tasas de incidencia de la enfermedad
necesario que el resultado del cociente sea
en el grupo no expuesto a dicho factor.
significativamente distinto de 1. Es decir, si el
El riesgo atribuible (RA) es la tasa de
riesgo relativo es mayor que 1, hay relación causal
incidencia en grupo expuesto y T es la
–asociación positiva– y si es menor que 1, la
incidencia en grupo no expuesto. Por ejemplo:
asociación es negativa.
si en un estudio de cohortes la incidencia de
El riesgo relativo se calcula en estudios de
cáncer del pulmón fue de 0 0,5 · 1 000 habitan-
incidencia, aunque en estudios de prevalencia tes y de 0, 95 por 1 000 habitantes entre no
puede obtenerse un estimado de este: fumadores y fumadores respectivamente, ya se
sabe que el riesgo relativo es de 0,95/0,05 = 19, o
Estimado del RR =
Tasa de prevalencia en los expuestos sea, que entre los fumadores hay 19 veces más
Tasa de prevalencia en no expuestos probabilidades de padecer cáncer del pulmón en
dicha población. Para determinar el riesgo
atribuible aplicamos la fórmula siguiente:
Por ejemplo, en el territorio de un policlínico
con 10 000 habitantes mayores de 40 años se RA = 0,95 · 103 – 0,05 · 103 = 0,90 · 103
estudió la prevalencia del cáncer del pulmón
entre fumadores y no fumadores; se encontraron La diferencia obtenida es la tasa de enfermedad
25 personas enfermas. De ellos, 24 casos que pudiera disminuirse si eliminamos el hábito
ocurrieron entre los 6 000 fumadores y 1 entre de fumar.
los 4 000 no fumadores. Es decir, que el riesgo atribuible al hábito de
Por lo tanto, la prevalencia en los expuestos fumar en la incidencia de cáncer en la población
fue de: es de 0, 90 · 103.
24 ,
6 000 Fracción etiológica de riesgo
mientras que en los no expuestos fue de:
Actualmente, la llamada fracción etiológica
1
de riesgo o fracción atribuible, de más fácil
· 100 habitantes = 0, 025 × 100 habitantes interpretación, tiene mayor uso que el riesgo
4 000
atribuible. Su cálculo se realiza por medio de la
fórmula:
Por lo tanto:
Te - Tne
0,4 FER = · 100
Te
RR = = 16
0,025
Donde:
Es decir, que la probabilidad de tener la FER: fracción etiológica de riesgo.
enfermedad es 16 veces mayor en los fumadores Te: tasa en el grupo de riesgo.
que en los no fumadores. Tne: tasa en el grupo no expuesto.

184
Apliquemos esta formulación al ejemplo an- numerador no entran en el denominador.
terior. Entonces: Cuando se trata de una relación entre muertes
maternas y nacidos vivos se está en presencia
FER =
0, 95 – 0, 05 · 100
=
0, 90
· 100
de una razón y no de una proporción.
0, 95 0, 95 Para estructurar tasas se utilizan proporciones
y razones, pero además se definen el tiempo
FER = 94,73 = 95 % –1 año, 2 años, etc.–, el lugar, la población y la
constante que se utiliza, o sea, si es por 100;
Este 95 % representa el porcentaje atribuible 1 000; 10 000 o por 100 000 habitantes.
al hábito de fumar dentro del conjunto de factores
causales. Método de enfoque de oportunidades
de vida
Tipos de tasas
A principios de siglo XX Weber elaboró el
Existe variedad de tasas, así pueden ser: concepto de oportunidades de vida. Según él, las
oportunidades o probabilidades que tienen las
- Brutas. Cuando se refieren al total de personas de satisfacer necesidades y deseos no
población y no se diferencian por edad y sexo. se diferencian en formas aleatorias ni se deben a
No permiten hacer comparaciones entre factores ecológicos o biogenéticos, sino que tienen
poblaciones. su base en la estructura social, en los procesos de
- Ajustadas o estandarizadas. Permiten producción y distribución de bienes. Se señala
comparar poblaciones de diferentes estructu- también que estas oportunidades dependen de las
ras. Existen ajustes directos o indirectos. normas y valores sociales y de las regulaciones
- Específicas. Son útiles para distinguir el legales que aplica el poder estatal.
impacto del problema objeto de investigación El método del riesgo permite identificar
en determinado grupo de población según su necesidades de acciones de salud; el análisis de
edad, sexo o según el asunto específico que las oportunidades de vida permite analizar de
se estudia. manera integral las condiciones de vida
- De incidencias y prevalencia. Permite definir, socioeconómicas que tienen los individuos y, por
en dependencia de la frecuencia con que lo tanto, determinan las necesidades de salud.
ocurre, el curso del evento y en qué momento Por lo general, el enfoque de riesgo estratifica
es más manifiesto el daño. La incidencia se los grupos según una condición de riesgo X, que
refiere al número de casos nuevos diagnosti- caracteriza determinado grupo, pero no lo
cados con el daño en un período y la prevalen- relaciona con los procesos sociales en que se
cia es el total de casos con el daño, indepen- desenvuelven totalmente; por lo que en cierto
dientemente de que lleven mucho tiempo y sentido no se identifica la esencia de la
se hayan diagnosticado en otro período. problemática, sino más bien el fenómeno que lo
tipifica. Un ejemplo concreto será un programa
Presentación de la información. Análisis contra del hábito de fumar dirigido a fumadores
sin considerar a qué clase social pertenecen.
Para el análisis de los daños y riesgos que
se producen resulta de utilidad emplear Determinantes y factores de riesgo
números relativos; por lo general se utilizan
fracciones que expresan en el numerador la El médico general integral tiene la
población portadora del evento estudiado y en responsabilidad de atender a su población sana y
el denominador la población total expuesta a enferma, así como los factores ambientales que
ese evento, es decir, a la que le puede ocurrir influyen sobre esta. Por lo tanto, debe conocer el
el evento. modo de vida de su comunidad mediante la
Otro tipo de indicador es la razón. En este identificación de los elementos que lo condi-
caso los eventos que se incluyen en el cionan, establecer el grado de responsabilidad

185
individual y colectiva en su existencia, así como es conveniente recordar que el modo de
la interrelación con la situación del proceso salud- producción no solo representa la reproducción
enfermedad en la población. También debe de la existencia física de los individuos, sino más
identificar y analizar los factores que limitan el bien el modo de la actividad de los miembros de
modo de vida sano, establecer las prioridades y una sociedad, el modo de manifestar su vida.
programar acciones de promoción para su El modo de vida se define como el conjunto
solución. De acuerdo con la información que de características más generales de un país en su
posee de la comunidad, debe conocer el modo de
sociedad y representa el modo de vivir y
vida existente y analizar y establecer cómo se
cumple en su comunidad las medidas básicas reproducirse, por lo que integran un conjunto de
generales de responsabilidad estatal. elementos como: la lengua, las condiciones del
El modo de vida lo conforma todo aquello territorio, la cultura, las tradiciones y la
que el individuo tiene a su disposición, como autoconciencia.
ocurre con: Se denomina condiciones de vida a aquellas
de que disponen los hombres para reproducirse y
- Disponibilidad de fuentes de trabajo. son los medios y recursos con que cuenta la
- Condiciones de la vivienda. sociedad para satisfacer sus necesidades, lo cual
- Servicios de atención médica. representa la expresión particular del modo de vida.
- Posibilidades de educación. El estilo de vida se refiere a la expresión par-
- Disponibilidad de alimentos. ticular de utilizar o disponer de las condiciones
- Existencia de centros culturales, recreativos, de vida que se tiene.
deportivos, etc. Tanto los procesos de la conciencia y la
- Saneamiento ambiental. conducta como su expresión se reproducen en el
- Transporte y comunicaciones.
orden individual y en el colectivo. Estos procesos
se expresan a través de las diferentes formas de la
Los factores de riesgo individuales son
aquellas características del individuo que son conciencia social y revelan valores, hábitos y
capaces de conferirle un grado variable de formas de representar la realidad en salud y la
susceptibilidad para contraer una enfermedad o aptitud ante los problemas. A su vez, los procesos
sufrir un daño. económicos se reflejan en la salud y se reproducen
El estilo de vida es la resultante de la relación en la producción, distribución y consumo de
entre las condiciones de vida en un amplio bienes de servicios. La sociedad se integra por
sentido y los patrones individuales de conducta estratos o capas que se caracterizan por las
determinados por factores socioculturales y las condiciones materiales de vida, sus hábitos y sus
características personales. estilos de vida. Un conjunto de variables de
Entre los elementos más importantes que carácter conductual y económico tendrá gran
conforman el estilo de vida están: hábitos de influencia en la salud de los colectivos, entre ellas
higiene personal, hábitos tóxicos, hábitos nutri- constituyen cuestiones de interés la escolaridad,
cionales y comportamiento sexual, entre otros. la ocupación y el ingreso económico, las que a su
La introducción de cambios en el estilo de
vez pueden desarrollar otros elementos también
vida de la población disminuye la mortalidad
vitales.
prematura y también la aparición de nuevos casos
Un grupo de variables de carácter conductual y
de enfermedades.
económico tendrá gran influencia en la salud de los
colectivos, entre ellas son de interés la escolaridad,
la ocupación, el ingreso económico, la cultura, la
Determinante modo, adaptación, las condiciones constructivas de la
vivienda y la nutrición, entre otros.
condiciones y estilo
de vida Escolaridad
Es una característica importante en las
La salud como producto tiene una diferentes capas y grupos humanos. La
determinación social; para el análisis de su esencia escolaridad, además de informar a los hombres

186
acerca de la existencia de las cosas, brinda y biológicas, por ejemplo, el ruido, la ventilación,
conocimientos artísticos, científicos, religiosos y la temperatura, la postura, la intensidad de las
de todo tipo, que permiten perfeccionar la acciones, la presencia de humos, de polvos y de
personalidad, y no solo aumentar la instrucción, contaminantes químicos, etc. También hay
sino mejorar la cultura y la educación integral del elementos que pueden favorecer el desarrollo de
hombre en este proceso educativo. El nivel esco- malos hábitos y que son de tipo sociales, por
lar constituye una premisa que condiciona de ejemplo: los músicos con regularidad trabajan de
modo regular la ocupación laboral que se va a noche, duermen de día y son poco activos
desarrollar. Evidentemente, en grupos de físicamente y muchos son bebedores por
universitarios muy pocos ocuparán puestos naturaleza. Es decir, la ocupación es un elemento
propios de personas de bajo nivel escolar, solo en de imprescindible valoración en el análisis de la
aquellos casos donde existen serios problemas con situación de salud.
las fuerzas productivas se puede encontrar este Un factor de riesgo importante en este análisis
fenómeno. La escolaridad no solo permite conocer desde el punto de vista social, además de las
acerca de la labor que desempeñemos, sino que enfermedades a las que están expuestos los
es un factor enriquecedor del crecimiento trabajadores, es el desempleo, de gran repercusión
espiritual de los hombres y transforma sus en el estado de salud tanto individual como
valores. Es un componente importante de la colectivo.
cultura y la educación, además, permite mejor
comprensión de los fenómenos sociales y su Ingreso económico
enfrentamiento. Implica el conjunto organizado
de conocimientos, la instrucción. El ingreso económico es un elemento
Cuando la escolaridad de un individuo o de importante, así como su empleo y distribución.
un grupo es baja, esto dificulta la comprensión Las personas con suficiente ingreso disponen de
de las medidas de prevención y control de la recursos para alimentación, ropa adecuada,
salud, entorpece la comunicación social y puede mejorar la vivienda y, en aquellos países en los
contribuir a la insatisfacción de necesidades, lo que la educación no constituye un valor de la
que de manera indirecta constituye una amenaza, sociedad constituido en derecho, también, para
o sea, un riesgo. La insuficiente escolaridad con los gastos de educación de sus hijos.
regularidad conduce a deficiente educación in- La falta de ingreso en grado extremo conduce
tegral, por lo que se comporta como factor de a la pobreza, problema de salud común aun en
riesgo. países desarrollados y que es el producto de un
desarrollo desigual. Cuando el individuo o la fa-
Ocupación milia carece de recursos de forma total, es decir,
no tiene vivienda adecuada, no dispone de agua
La ocupación es la labor que desempeña la potable ni de luz eléctrica, tampoco de alcanta-
persona, el trabajo que se realiza; es una rillado, ni de suficientes ropas, alimentos, etc.,
condición de conducta importante, ya que en entonces, es un individuo que padece, él o su fa-
general una tercera parte de la vida la emplea el milia, de pobreza total. Si se trata de un individuo
hombre trabajando. La ocupación puede al que se le afecta el salario, pero que a pesar de
constituir una amenaza a la salud cuando no se tener escasez en artículos de primera necesidad dis-
regulan los componentes que integran el proceso pone de una vivienda en buenas condiciones, o sea,
laboral. carece parcialmente de recursos, se dice que tiene
Muchas enfermedades se relacionan con el una pobreza parcial; en cambio, si el individuo ha
proceso laboral y se condicionan por los factores sido pobre siempre en todas las etapas de su vida,
que rodean el puesto de trabajo, como pueden ser entonces se habla de pobreza permanente, y si ha
los factores del medio ambiente natural del sido pobre en determinado período, pero no
puesto, es decir, sus condiciones físicas, químicas siempre, es el caso de una pobreza temporal.

187
Para evaluar la pobreza los organismos movida como consecuencia del desarrollo
internacionales han construido diferentes cientificotécnico. Se relaciona con la reducción
indicadores entre los que se citan: de la esperanza de vida y la pérdida de la validez,
al influir en el desarrollo de enfermedades del
- Índice de necesidades básicas insatisfechas. Se aparato locomotor y de sostén.
conforma considerando los criterios siguientes: Entre las enfermedades para las cuales se cita
. Vivienda construida de forma inadecuada. este mal como factor predisponente se mencionan
. Falta de servicios básicos en la vivienda las siguientes:
–agua potable y servicio sanitario.
. Niños que no asisten con regularidad a la - Cardiopatía isquémica.
escuela. - Enfermedades cerebrovasculares.
. Vivienda con hacinamiento. - Aterosclerosis periférica.
. Elevada carga económica para el que tra- - Obesidad.
baje en la familia –más de tres personas - Diabetes mellitus.
dependiendo de un ocupado o que uno de - Hipertensión arterial.
los cónyuges tenga menos de tercer grado - Artritis, artrosis, radiculitis y dolores lumbares.
de escolaridad.
- Canasta básica. Se basa en el método llamado Asimismo, numerosos estudios constatan que
línea de pobreza, que define la canasta básica el sedentarismo favorece la intensidad del hábito
como el conjunto de bienes y servicios de fumar.
necesarios para satisfacer la reproducción de La poca actividad física hace que los músculos
una familia promedio. que trabajan con insuficiencia disminuyan la
función de los órganos, en especial el corazón y
Otro problema de riesgo es la desigualdad los vasos; a su vez, se provocan alteraciones
entre grupos sociales debida a causas variadas: metabólicas de las grasas, lo cual condiciona una
pérdida energéticas que afecta todos los sistemas
- Ingresos desiguales –condicionado por la y más aún, el cardiovascular.
ocupación. El trabajo muscular consume el exceso de
- Desarrollo desigual entre el campo y la ciudad. ciertas sustancias que son el producto del
- Diferencias en las necesidades, según las desbalance de los procesos químicos y biológicos
condiciones geográficas: clima, ubicación del del organismo. En los casos de alteraciones
territorio, etc. adaptativas, en las neurosis por ejemplo, se
acumula un exceso de adrenalina que puede, en
Hábitos no saludables el paciente sedentario, favorecer la aparición de
modificables infarto, el cual sucede con frecuencia a un estado
de estrés emocional agudo.
Se identifican variados hábitos dañinos Se conoce que el ejercicio físico sistemático
comunes en la sociedad, entre los que se destacan mejora la salud y promueve la prevención de
el sedentarismo, los inadecuados hábitos alimen- muchas enfermedades. Entre las medidas que
tarios y en el comportamiento sexual, el estrés, previenen este factor de riesgo están:
las condiciones nocivas de trabajo y desempleo,
entre otras. En todos estos casos, su modificación - Realizar caminatas al día de 3 km o trotes de
depende en gran medida de la voluntad del 2 km. Puede significar disminución del peso
individuo para remodelar su estilo de vida. corporal y colabora al control de la obesidad.
- Practicar deportes.
Sedentarismo

El sedentarismo es un factor de riesgo En síntesis, la práctica de ejercicios físicos


resultante de la adinamia o hipodinamia, pro- mejora la circulación colateral del corazón,

188
aumenta los niveles de HDL, lipoproteína de alta e intelectual. Se afirma que ella se genera por
densidad que posee acción protectora contra la comportamientos sociales.
cardiopatía isquémica, puede controlar mejor la En cuanto a los hábitos nutricionales, en los
hipertensión arterial y produce rejuvenecimiento diferentes grupos poblacionales existen creencias,
biológico. costumbres, actividades, prácticas y prejuicios
que influyen sobre la salud.
Nutrición inadecuada El médico general integral debe detectar en los
diferentes grupos poblacionales estos elementos
Los malos hábitos en la nutrición favorecen en relación con la nutrición como composición y
el desarrollo de trastornos endocrinometabólicos valor biológico de los alimentos, requerimientos
y el desarrollo de algunas enfermedades. Entre nutricionales, tipos de dieta, así como el horario
estos se citan la falta de horarios fijos para la y periodicidad de la alimentación.
alimentación y el exceso de sal, grasa, azúcar y Hay un conjunto de factores que han
carbohidratos en la dieta. condicionado la alimentación de los pueblos y las
Para el análisis de los hábitos nutricionales razas (tabla 14.2).
se debe considerar la etapa de vida del individuo, Debe identificarse, mediante la historia de
ya que sus requerimientos varían en cada una. salud familiar, la observación, las entrevistas
La nutrición humana inadecuada comprende individuales y grupales y las visitas al hogar, a
como factor de riesgo la falta de correspondencia aquellos individuos con hábitos nutricionales
entre ingreso y gasto, una organización inadecuada inadecuados que afecten su salud e incidan en la
de alimentos. salud de la familia y la comunidad en relación
Existen diferencias entre alimentación y con la no utilización de la lactancia materna,
nutrición. La primera constituye el proceso, el ablactación incorrecta, irregularidades en el
modo y la manera en que se le suministra al ser horario y calidad de la ingestión de alimentos.
humano las sustancias que necesita de forma in- Además de estos resultados producidos
dispensable para reproducirse y mantenerse, es básicamente por problemas socioeconómicos,
decir, para tener salud y prolongar la vida. La también se evidencia que los malos hábitos
segunda es una ciencia y un proceso a su vez; nutricionales pueden producir malnutrición
como ciencia estudia principios, leyes, reglas y proteicoenergética, anemia por deficiencia de
categorías vinculadas al proceso de la nutrición; hierro y otros efectos.
ycomo proceso significa el sistema a través del Otro problema de salud que se presenta sobre
cual el organismo digiere, absorbe, transporta, todo en países desarrollados, y que en Cuba también
ha repercutido sobre todo en algunos grupos
utiliza y elimina sustancias alimenticias y,
comunitarios, es la malnutrición por exceso: la
además, se ocupa de las consecuencias sociales
obesidad. Esta es el estado en el cual se acumula
económicas y culturales de este proceso.
un exceso de grasa en el organismo. Puede ser de
En el análisis de la relación alimentación-
causa metabólica o endocrina bien definida, aunque
nutrición encontramos que la alimentación como
también suele ser secundaria a otras enfermedades.
proceso es voluntaria, conciente y se educa,
Entre los factores de riesgo que contribuyen a
además, es variada y presenta formas distintas de
desarrollar esta afección están:
enfoque. Así, mientras la nutrición es un proceso
inconsciente e involuntario, la alimentación es - Malos hábitos nutricionales, sobre todo el
educable; además, existe una sola forma de consumo de dietas hipercalóricas.
nutrición. - Sedentarismo.
Se plantea que la alimentación constituye un - Embarazo.
determinante que influye de forma esencial entre - Uso de psicofármacos o de hormonas.
todos los factores que inciden en la calidad de
vida de las comunidades. Es decisiva para el A su vez, la obesidad constituye un factor de
desarrollo físico, el crecimiento, la reproducción, riesgo para las enfermedades cardiovasculares,
la morbilidad y mortalidad y el rendimiento físico cerebrovasculares y la diabetes mellitus, entre otras.

189
Tabla 14.2. Factores condicionantes de la alimentación

Aspecto físico de los alimentos Las características físicas de los alimentos, su morfología, color y olor pueden hacer que
estas sean más o menos apetecibles. Está comprobado que determinados grupos, como
niños, ancianos y enfermos, tienen tendencia a esta selectividad
Factores psíquicos del individuo Cada cultura tiene su alimentación tipo, en dependencia de hábitos, costumbres,
tradiciones, etc., también pueden existir limitantes para ingerir determinado tipo de
alimento. Hay trastornos de la psiquis que conducen a realizar dietas que provocan
carencias
Dimensión social Se refiere a la relación de los alimentos con diferentes momentos sociales tales como
fiestas, convenios, negocios y otros. En este sentido cada sociedad, de acuerdo con sus
características, adopta paradigmas de alimentación
Dimensión antropológica Un alimento se justifica o no según de dónde proceda. Existen creencias y aspectos místicos
que alcanzan a los alimentos, países que tienen vedado el consumo de determinado
alimento, etc.
Religión También la religión influye en los hábitos alimentarios, de ello existen múltiples ejemplos
Factores económicos En la producción, transportación y expendio de alimentos influyen leyes comerciales y
los elementos relacionados con el costo, lo que también contribuye a su accesibilidad en
el mercado o no
Hábitat El medio en que se desempeña el hombre le da posibilidades de producir alimentos y en
función de sus creencias, su filosofía, aprovechará unos alimentos y otros no. El medio
geográfico y el clima influyen en el contexto ecológico, las especies vegetales y animales.
Un factor predisponente a alto riesgo de desnutrición es el clima desfavorable
Nivel de instrucción El nivel de instrucción de los individuos condiciona el status profesional
y categoría socioeconómica y socioeconómico de los individuos en la sociedad. Un nivel educativo alto se acompaña
de una alimentación más adecuada.
Red de comercialización Se refiere a la consecuencia directa que sobre la dieta tiene la
del alimento comercialización, unas veces porque las orientaciones no se dirigen hacia los alimentos
de carácter más nutritivo, otras porque se divulgan valores que se anteponen a la nutrición
humana

Estrés como factor de riesgo Comportamiento sexual


Constituye un factor de riesgo psicosocial. Se E