FORMULIR PERMOHONAN

KETERANGAN TIDAK PERNAH TERPIDANA

Malinau, ..... Juli 2018

Yth. Ketua
Pengadilan Negeri Kelas II
Kabupaten Malinau
Di_
Malinau

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERENNE WENNY WINEKE

Tempat & Tanggal Lahir : PALEMBANG, 19 APRIL 1990

Agama : KRISTEN

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : PELAJAR / MAHASISWA

Alamat Tempat Tinggal : PULAU SAPI, RT. 008

KECAMATAN MENTARANG, KABUPATEN MALINAU,
PROVINSI KALIMANTAN UTARA.

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Malinau kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi syarat
administrasi untuk menjadi Calon Anggota Legislatif DPRD Provinsi Kalimantan Utara.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapokan

terima kasih.

Hormat Pemohon,

(ERENNE WENNY WINEKE )

 FORMULIR PERMOHONAN

KETERANGAN TIDAK PERNAH TERPIDANA

Tanjung Selor, ..... Juli 2018

Yth. Ketua
Pengadilan Negeri Kelas II
Kabupaten Bulungan
Di_
Tanjung Selor

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUNITA ANGGREINY

Tempat & Tanggal Lahir : KATUL, 27 JULI 1990

Agama : KRISTEN

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : KARYAWAN HONORER

Alamat Tempat Tinggal : Jl. PADAT KARYA, RT. 003, DESA TERAS BARU
KECAMATAN TANJUNG PALAS, KABUPATEN BULUNGAN,
PROVINSI KALIMANTAN UTARA.

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Tanjung Selor kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi syarat
administrasi untuk menjadi Calon Anggota Legislatif DPRD Provinsi Kalimantan Utara.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapokan

terima kasih.

Hormat Pemohon,

(YUNITA ANGGREINY )
 FORMULIR PERMOHONAN

KETERANGAN TIDAK PERNAH TERPIDANA

Tanjung Selor ..... Juli 2018

Yth. Ketua
Pengadilan Negeri Kelas II
Kabupaten Bulungan
Di_
Tanjung Selor

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YULANDARI

Tempat & Tanggal Lahir : TANJUNG SELOR, 06 JUNI 1996

Agama : ISLAM

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : IRT

Alamat Tempat Tinggal : Jl. JELARAI RAYA, GG. BATU BATA, RT. 076, RW. 028,
KELURAHAN TGANJUNG SELOR HILIR
KECAMATAN TANJUNG SELOR, KABUPATEN BULUNGAN,
PROVINSI KALIMANTAN UTARA.

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Tanjung Selor kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi syarat
administrasi untuk menjadi Calon Anggota Legislatif DPRD Provinsi Kalimantan Utara.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapokan

terima kasih.

Hormat Pemohon,

( YULANDARI )
 FORMULIR PERMOHONAN
KETERANGAN TIDAK PERNAH TERPIDANA

Tanjung Selor, 25 Agustus 2018

Yth. Ketua
Pengadilan Negeri Kelas II
Kabupaten Bulungan
Di_
Tanjung Selor

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELMI FITRIANI

Tempat & Tanggal Lahir : SAMARINDA, 09MMEI 1956

Agama : ISLAM

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA

Alamat Tempat Tinggal : Jl. CEMPEDAK RT. 096, RW. 036,

KELURAHAN TANJUNG SELOR HILIR, KEC. TANJUNG SELOR,
KABUPATEN BULUNGAN, PROVINSI KALIMANTAN UTARA.

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Tanjung Selor kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
bersengketa Partai Politik dan tidak pernah terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi dokumen
persyaratan administrasi Pengganti Antar Waktu (PAW) Anggota Legislatif DPRD Provinsi
Kalimantan Utara.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapokan

terima kasih.

Hormat Pemohon,

( ELMI FITRIANI )