HISTORIA CLINICA

Nombre completo: ______________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___________________ Edad: __________

Lugar de nacimiento: _______________________

Religión: ______________________

Grado Escolar: __________________ Escuela: ______________________________

Dirección:
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Teléfono: ____________________ Celular: _______________________

Remitido por: _______________________

FAMILIOGRAMA
 Nombre Edad Ocupación Estado Civil Educación
Padre

Madre

Hermano
(a)
Hermano
(a)
Hermano
(a)

Personas ajenas al núcleo familiar que conviven con el niño

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Como afecta el padecimiento actual a la familia

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MOTIVO DE CONSULTA

Evaluado por primera vez Evaluado por segunda vez

EMBARAZO

Planeado No Planeado

Enfermedades y/o experiencias traumáticas que padecía durante, antes y después del embarazo:
Abortos posteriores (especificar edad de la madre y meses de gestación):

Consumo de medicamentos y/o drogas ilegales:

Desarrollo del embarazo:

__ Cesárea ___ Parto natural ____ Meses de gestación

____ Calificación del Apgar

Complicaciones en el parto:

Preclamsia: ____

Situación emocional/ familiar después del parto:

ANTECEDENTES MÉDICOS

Enfermedades significativas que existan en la familia incluyendo familia extensa (abuelos, tíos,
primos)
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Enfermedades significativas presentes en el niño (que haya padecido anterior y actualmente)
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Tratamientos médicos farmacológicos recibidos
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Accidentes ocurridos en el niño
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Fracturas, esguinces que se hayan presentado
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Cirugías (motivo por el cual fueron realizadas)
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DESARROLLO

A qué edad empezó a gatear:

A qué edad empezó a caminar:

Control de esfínteres: __ si ___ no, edad ____

Ultima vez que dejo de mojar la cama:

Edad y descripción inicio balbuceo:

Edad y descripción inicio de primeras palabras:

SUEÑO
Hora del despertar:

Hora de ir a dormir:

¿Dificultad antes, durante o después del sueño?:

¿Con quién duerme?:

¿Toma siesta? ¿Cuántas horas?:

 SOCIAL- EMOCIONAL

Como era su temperamento cuando era bebé:

Tranquilo Enojón Nervioso Activo Mixto

Carácter y personalidad del niño actualmente: _________________________________________

¿Puede concentrarse por periodos largos? Sí No
Describa sus actividades durante un día normal/entre semana
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_______________
Describa sus actividades durante un fin de semana ______________________________________
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________
¿Cuántas horas diarias pasa su hijo viendo TV o en Internet? _____________________________
¿Qué programas prefiere?
Caricaturas documentales novelas Entretenimiento Noticieros

¿Cuáles son los intereses o actividades preferidas de su hijo?

Jugar Comer Correr Cantar Bailar Dormir ver Televisión Leer
Otra: _________________

¿En qué actividades toma parte su hijo(a)? _____________________________________________

¿Quién cuida al niño en caso de que los padres trabajen? _______________________________

¿Hace su hijo amistades fácilmente? Si No Explique____________________________

¿De qué edad? Su misma edad Mayores Menores

De su mismo sexo De ambos

Describa el carácter de su hijo. Por ejemplo, sus cualidades, defectos, forma de reaccionar cuando
no se le da lo que quiere o cual algo le sale mal, como lo describen los maestros, etc.
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Pon una cruz si…
Juega contento con otros Pelea con otros niños Habla dormido
niños
Es molestado por otros Tiene sueño agitado
Juega contento solo frecuentemente
Necesita algunas cosas
Tiene tendencia a Tiene pesadillas o terrores personales para poder
establecer rivalidades nocturnos dormir

Le gusta molestar Es sonámbulo Tiene temores o miedos

anteriores o actuales
 ÁREA PSICOSEXUAL

¿A qué edad se empezó a preguntar sobre diferencias? Niño/ niña _________________

¿Cómo fue su descubrimiento? __________________________________________

¿Cómo es la identificación con los de su sexo? ________________________________

¿Cómo es su identificación con los de su sexo opuesto? _________________________

¿Sus juguetes o juegos son acordes a su género?

Si No

¿Manipula o explora sus genitales? Si No

¿Cómo lo hace? _____________________________________________________________

¿Qué información ha recibido palabras, imágenes, etc.? _____________________________
¿Qué preguntas ha hecho?
_____________________________________________________________________

¿Ha tenido experiencias específicas? (Besos, caricias, tocamientos, juegos)

Si No
¿Cuáles)
_____________________________________________________________________________

Reacciones de los padres

Enojo Tranquilidad confusión Gritos Castigo Cuestionamiento Platicar sobre el menor sobre
al menor sexualidad
Reacción del
niño_______________________________________________________________________
¿Cómo lo han manejado? ________________________________________________________

¿Han platicado con el menor sobre sexualidad?

Si No
¿Cómo fue su reacción?
___________________________________________________________________
¿Se le ha dado información al menor sobre que partes de su cuerpo pueden tocar los demás y
cuáles no?
Si No

¿El menor menciono si en alguna ocasión se ha sentido incomodo con algún tocamiento o
experiencia? _____________________________________________________________
 DATOS ACADÉMICOS

Institución Edad Rendimiento académico

Guardería

Maternal

Preescolar

Primaria

Secundaria

¿Cómo reaccionó en su primer ingreso a la escuela?

Se adaptó fácilmente casi de manera inmediata
Se adaptó medianamente, le costó, pero después de un tiempo se adaptó
No se adaptó

¿Se presentaron cambios?, si sí, ¿cuáles?

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¿Ha tenido dificultad para aprender alguna materia? Sí No

¿En cuál?
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¿Sabe leer? ______________ ¿Tiene horario?

¿Escribir? ________________ __________________________

¿Ha presentado dificultad en la ¿Es atento o inatento?

pronunciación de alguna letra? _________________________
_________________________
¿Cuáles? _________________ ¿Tiene interés en asistir al colegio? _______

¿Identifica números? ________ ¿Ha tomado clases particulares o de

¿Hace su tarea sin que lo vigilen?
__________________________
¿Quién lo supervisa o apoya?
__________________________
regularización? ____________________
¿Sobre qué?
________________________________
¿Cuánto tiempo? _____________________
¿Ha hecho buena amistad con sus han presentado?
compañeros? ______________________ _______________________________

Si no, ¿qué problemáticas o dificultades se

¿Cuál es la relación que establece con sus

maestros? __________________________

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Psicólogo tratante

Fecha: _________________________