FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Elisabet Meyzi Nurani Tanda Tangan

Nim : 11.2016.266

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Meutia, Sp.KJ

Nama Pasien : Ny. SH

Datang ke IGD pada tanggal : Jumat, 28 September 2018, jam 10.15
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa oleh ayah pasien
Riwayat perawatan : Tidak ada

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. SH
Tempat & tanggal lahir : Tasikmalaya, 01 Juli 1982
Usia : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Cerai
Alamat : KP Ciburu, RT/RW 21/05, Tanjungsari, Tasikmalaya
RIWAYAT PSIKIATRIK
Data diperoleh dari:
 Autoanamnesis : Jumat 28 September 2018, jam 10.15
 Alloanamnesis dengan :
Nama: Tn. E Nama: Tn. S
Umur: 66 tahun Umur: 45 tahun
Status Keluarga: Ayah pasien Status Keluarga: Kepala desa

A. KELUHAN UTAMA :
Telanjang di jalanan (Autistik) dan mengamuk (Agresivitas Motorik)

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

9 tahun SMRS, ayah pasien mengatakan bahwa pasien sering marah-marah dan
berbicara kasar (Agresivitas Verbal). Ketika marah pasien sering membanting pintu
dan membuang barang apa saja yang ada dirumahnya (Agresivitas Motorik). Pasien
juga menjadi sering melamun, pandangan kosong, berbicara, dan tertawa sendiri dalam
kamarnya (Autistik). Pasien juga keluyuran dengan kondisi telanjang, guling-gulingan
dijalan, dan memukul orang lain dijalan (Agresivitas Motorik). Selain itu, pasien juga
sering meminta uang kepada orang lain, namun ketika diberikan uang, pasien tidak mau
mengambilnya. Ketika ayah pasien menanyakan mengapa pasien berperilaku demikian,
pasien akan langsung diam atau mengatakan tidak (Negativistik). Ayah pasien juga
mengatakan pasien mengaku mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya menutup
pintu (Halusinasi Auditorik) dan melihat suaminya ada dikamar, padahal sedang tidak
ada orang (Halusinasi Visual), pasien juga kurang tidur (Insomnia), pasien hanya
makan dua kali dalam sehari. Mandi hanya satu kali dalam sehari atau tidak sama sekali.
Ayah pasien mengatakan bahwa pasien mulai berubah sejak ia bercerai dengan
suaminya (faktor presipitasi).
8 tahun SMRS, pasien akhirnya dikurung dibelakang rumah karena tidak
mengalami perbaikan. Selama ini, ayah pasien tidak pernah membawa pasien berobat
ke dokter dan hanya membawa pasien untuk berobat ke orang pintar yang ada di desa.
2 hari SMRS, pasien kabur dari tempat dia dikurung dan keluyuran sampai ke
desa sebelah dengan kondisi telanjang dan meresahkan warga, sehingga kepala desa
 sebelah memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RSJ. Provinsi Jawa Barat, dan
saat tiba pasien mengamuk (Agresivitas Motorik) sehingga harus diikat.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Tidak ada riwayat ganggan psikiatrik sebelumnya. Riwayat trauma kepala (+),
kejang (-), operasi (-) dan patah tulang (-).

D. RIWAYAT HIDUP
Ibu pasien telah meninggal saat pasien kelas 1 SD, pasien merupakan anak ke 3
dari 5 bersaudara. Hubungan pasien dengan keluarga, teman, dan tetangga baik dan
pasien sering mengikuti kegiatan pengajian. Pendidikan terakhir pasien adalah tamat
SD dan tidak dilanjutkan ke jenjang yang lebih tinggi karena masalah ekonomi. Faktor
presipitasi adalah perceraian pasien yang terjadi 9 tahun yang lalu, tepatnya pada tahun
2009. Perceraian disebabkan karena suami pasien ketahuan berselingkuh dan suami
pasien juga sempat memukul pasien serta membenturkan kepala pasien ke tembok,
namun pasien tidak pingsan atau muntah-muntah. Saat ini pasien tinggal bersama ayah
dan adik bungsu pasien. Pasien tidak memiliki anak.

II. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan:
Postur tubuh normal. Perawatan diri tampak buruk. Berpenampilan sesuai
dengan usia dan jenis kelamin pasien, pasien memakai pakaian yang tampak kotor.
Terdapat kontak mata antara dokter dan pasien.
2. Kesadaran:
a. Kesadaran sensorium/neurologic : Compos mentis
b. Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor:
Sebelum wawancara : pasien sedang berbaring di atas kasur ruang IGD dan
diikat
Selama wawancara : pasien kurang kooperatif dan gelisah
Sesudah wawancara : pasien gelisah di dalam ruang IGD
 4. Sikap terhadap pemeriksa : kurang kooperatif (tidak mau menjawab pertanyaan jika
didekati pemeriksa)
5. Pembicaraan:
A. Cara berbicara : Spontan, intonasi jelas, volume bicara normal.
B. Gangguan berbicara : tidak ada gangguan.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : irritable
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : cepat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dalam
d. Skala diferensisasi : luas
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : lemah
g. Ekspresi : sesuai mood
h. Dramatisasi : tidak ada
i. Empati : belum dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Ada
Halusinasi auditorik: pasien mengatakan bahwa ada suara bisikan - bisikan yang
menyuruh untuk menutup pintu.
Halusinasi visual : pasien melihat abdulloh (suami pasien di IGD)
b. Ilusi : Tidak ditemukan
c. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
d. Derealisasi : Tidak ditemukan

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Tamat SD
2. Pengetahuan umum : Baik (pasien mengetahui mata uang indonesia adalah
rupiah)
3. Kecerdasan : rata-rata
 4. Konsentrasi : baik (pasien dapat menjawab pertanyaan, Ketika ibu
mendapat uang Rp 1000.00 dan membelanjakan Rp 500.00, berapa sisa uangnya
bu? Pasien menjawab Rp 500.00)
5. Orientasi
a. Waktu : baik (pasien mengetahui pada saat wawancara pagi hari)
b. Tempat : baik (pasien mengetahui tempat dia berada yaitu rumah sakit)
c. Orang : baik (pasien mengetahui bahwa ayah pasien yang membawa
dirinya ke rumah sakit)
6. Daya ingat
a. Tingkat
o Jangka panjang : baik (pasien dapat menyebutkan tanggal lahirnya
dengan benar)
o Jangka pendek : baik (pasien dapat menyebutkan nama tempat yang ia
kunjungi sebelum ke IGD)
o Segera : baik (pasien dapat menyebutkan kembali nama
pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ditemukan adanya gangguan
7. Pikiran abstraktif
Persamaan : Baik (dapat memberitahukan persamaan jeruk dan bola)
Perbedaan : Baik (pasien dapat membedakan jeruk dan bola)
8. Visuospasial : Sulit dinilai (pasien dalam keadaaan terikat dan tidak ingin didekati
pemeriksa)
9. Bakat kreatif : Tidak diketahui
10. Kemampuan menolong diri sendiri : buruk ( tidak mampu mandi dan makan
sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktifitas : autistik
 Kontinuitas : relevan, jawaban sesuai pertanyaan
 Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : tidak ditemukan
  Waham : (-)
 Obsesi : (-)
 Fobia : (-)
 Gagasan rujukan : (-)
 Gagasan pengaruh : (-)

F. PENGENDALIAN IMPULS
Buruk. Pada saat wawancara pasien memaksa melepas ikatannya

G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik (pasien mengatakan tidak boleh mengambil uang orang
lain tanpa seizin orang tersebut)
b. Uji daya nilai : baik (pasien mengatakan akan mengembalikan uang yang jatuh
di tengah jalan kepada polisi)
c. Daya realitas : buruk (pasien mendengar suara bisikan dan melihat ada suami
pasien di IGD, padahal saat itu pasien hanya bersama pemeriksa)

H. TILIKAN :
Tilikan derajat 1: pasien melakukan penyangkalan total terhadap penyakitnya.

I. RELIABILITAS : (Reality Testing Ability)/RTA

Terganggu, pada pasien ditemukan adanya halusinasi visual dan halusinasi auditorik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Gelisah
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 110/70 mmHg
4. Nadi : 88x/menit
5. Suhu badan : 36,5°C
6. Frekuensi pernafasan : 22x/menit
7. Bentuk tubuh :
a. Kepala : normocephali, distribusi rambut merata
 b. Mata : mata cekung (+/+), pupil bulat isokor, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-
c. Mulut : hipersalivasi (-)
d. Leher : KGB tidak tampak membesar
e. Thorax : tidak tampak retraksi sela iga, dalam batas normal
f. Abdomen : supel, datar, nyeri tekan (-), hepar lien tidak membesar,
turgor kulit baik
g. Ekstremitas : Scar (+), krusta(+) , tremor (-), rigiditas (-)
8. Sistem kardiovaskuler : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
9. Sistem respiratorius : suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
10. Sistem gastro-intestinal : bising usus (+) normal
11. Sistem musculo-sceletal : deformitas (-), simetris, eutropi
12. Sistem urogenital : nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan suprapubik (-)

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak ditemukan kelainan
2. Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)
3. Mata : CA-/-, SI -/-
4. Pupil : isokor, refleks cahaya +/+
5. Ofthalmoscopy : Tidak ditemukan kelainan
6. Motorik : normotoni, normotrofi
kekuatan motorik

7. Sensibilitas :
8. Sistim saraf vegetatif : dalam batas normal
9. Fungsi luhur : Fungsi Bahasa: baik
Fungsi memori (ingatan): baik
Fungsi orientasi: baik
10. Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Anjuran
 Pemeriksaan darah rutin: hemoglobin, hematokrit, trombosit, dan
leukosit
  Fungsi hati: SGOT, SGPT
 Fungsi ginjal: ureum dan kreatinin
 EKG
 CT-scan kepala

V. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

9 tahun SMRS pasien bercerai dengan suaminya (Faktor presipitasi), sejak
saat itu pasien sering marah-marah, berbicara kasar (Agresivitas Verbal),
membanting pintu dan membuang barang-barang apa saja yang ada dirumahnya
(Agresivitas Motorik). Pasien juga sering melamun, pandangan kosong, berbicara,
dan tertawa sendiri dalam kamarnya (Autistik). Pasien juga keluyuran dengan
kondisi telanjang, guling-gulingan dijalan, dan memukul orang lain dijalan
(Agresivitas Motorik). Selain itu, pasien juga sering meminta uang kepada orang
lain, namun ketika diberikan uang, pasien tidak mau mengambilnya. Ketika ayah
pasien menanyakan mengapa pasien berperilaku demikian, pasien akan langsung
diam atau mengatakan tidak (Negativistik). Pasien mengaku mendengar bisikan-
bisikan yang menyuruhnya menutup pintu (Halusinasi Auditorik) dan melihat
suaminya ada dikamar, padahal sedang tidak ada orang (Halusinasi Visual), pasien
juga kurang tidur (Insomnia).
8 tahun SMRS, pasien akhirnya dikurung dibelakang rumah karena tidak
mengalami perbaikan.
2 hari SMRS, pasien kabur dari tempat dia dikurung dan keluyuran sampai ke
desa sebelah dengan kondisi telanjang dan kemudian pasien dibawa ke IGD RSJ.
Provinsi Jawa Barat, dan saat tiba pasien mengamuk (Agresivitas Motorik)
sehingga diikat.
Pada status mental, perawatan diri pasien tampak buruk dan memakai pakaian
yang kotor. Kesadaran sensorium composmentis, namun kesadaran psikiatrik
tampak terganggu. Selama wawancara pasien kurang kooperatif. Pasien memiliki
gangguan persepsi yakni adanya halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Proses
pikir produktifitas pasien autistik. Tilikan derajat 1 dan pada status interna
didapatkan mata cekung (+/+), ekstremitas scar (+), krusta (+). Status neurologis
pasien dalam batas normal.
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis 1 : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
DD/ F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
Aksis II : tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik
Aksis IV : masalah dengan berkaitan lingkungan sosial dan korban kekerasan dalam
rumah tangga
Aksis V : GAF 50-41, gejala berat, disabilitas berat

VII. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad malam
- Quo ad sanationam : dubia ad malam
Faktor-faktor Baik Buruk
Onset usia Awitas usia 26 tahun
Faktor presipitasi Bercerai dengan suami
Onset Awitan akut
Riwayat premorbid Baik
Menikah cerai
Riwayat keluarga Riwayat keluarga (-)
Gejala Gejala positif (+)
Dukungan keluarga Sistem pendukung
buruk
Sering relaps Tidak remisi

VIII. DAFTAR PROBLEM

 Organobiologik : mata cekung (+/+), ekstremitas scar (+), dan krusta (+)
 Psikologi/psikiatrik : halusinasi auditorik dan halusinasi visual
 Sosial/keluarga : masalah dengan lingkungan sosial dan korban
kekerasan dalam rumah tangga
IX. TERAPI
1. Psikofarmaka
R/ Haloperidol amp 5mg/1cc No.I
S i.m.m
----------------------------------------------- (sign)
R/ Chlorpromazin tab 100 mg No.X
S 3 dd tab 1
----------------------------------------------- (sign)

Pro: Ny. SM
Umur: 35 tahun

2. Psikoterapi suportif
- Psikoventilasi: pasien dibimbing untuk menceritakan segala permasalahannya, apa
yang menjadi kekhawatiran pasien kepada therapist, sehingga therapist dapat
memberikan problem solving yang baik dan mengetahui antisipasi pasien dari faktor-
faktor pencetus.
- Persuasi: membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu control dan minum obat
secara rutin.
- Sugesti: membangkitkan kepercayaan diri pasien bahwa pasien dapat sembuh.

3. Edukasi
- Edukasi keluarga mengenai penyakit pasien dan menerima kondisi pasien
- Edukasi bahwa kondisi pasien seperti ini dapat dibantu dengan mendukung
kesembuhan pasien
- Edukasi bahwa kerja sama keluarga sangat diperlukan untuk memastikan pasien minum
obat teratur dan kontrol teratur
- Edukasi agar pasien selalumenjalan ibadah sesuai ajaran agama yang dianutnya, yaitu
menjalankan sholat 5 waktu.