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American Burn Association

Curso de Soporte Vital Avanzado en


Quemaduras

Manual del Provedor


2011

American Burn Association


311 South Wacker Drive' Suite 4150
Chicago' IL 60606
(31 2) 64 2-9260
Copyright © American Burn Association 2011. All Rights Reserved.
No part of this publication may be reproduced in any way, or by any means without permission
in writing from the publisher.
COMITÉ ASESOR ABLS
2011 - 2012

CLEON GOODWIN, MD, FACS, Chair JOSEPH A. MOLNAR, MD, PhD


Western States Burn Center Wake Forest University
Greeley, CO Baptist Medical Center
Winston-Salem, NC
DAVID H. AHRENHOLZ, MD, FACS STEFANOS PAPADOPOULOS, MD,
Regions Burn Center FACS
St. Paul, MN Athens General Hospital Burn Unit
Athens, Greece

GERARDA BOZINKO. RN, BSN TAM PHAM, MD, FACS


The Nathan Spear Regional Burn Center Harborview Medical Center
Upland, PA Seattle, WA
AGNES BURRIS, RN BASIL A. PRUITT JR., MD, FACS
University of Texas Editor, Journal of Trauma
Southwestern Medical Center San Antonio, TX
Dallas, TX

MICHAEL C. BUFFALO, ACPNP, DNP RONALD J. SIARNICKI, Fire Chief


Shriners Hospital for Children, Galveston National Fallen Firefighters Foundation
Galveston, TX Crofton, MD
WILLIAM L. HICKERSON, MD, FACS KATHY G. SUPPLE, MSN, ACNP,
Firefighters' Regional Burn Center CCRN
Memphis, TN Loyola University Medical Center
Maywood, 1L
KATHLEEN A. HOLLOWED, RN
Washington Hospital Center
Washington, DC
Reconocimientos
El Comité Asesor del ABLS reconoce con agradecimiento el liderazgo, tiempo y
dedicación de todos los miembros del Comité Asesor del ABLS quien ejerció
durante los años 2008, 2009, 2010 y 2011. Sus múltiples contribuciones a la
actualización del curso ABLS para proveedores han mejorado el contenido del
curso, así mismo han provisto una plataforma muy útil para presentar el Curso
ABLS para proveedores a aquellos que ofrecen atención a pacientes quemados
durante las primeras 24 horas posteriores a la lesión.

Asimismo, se aprecia el apoyo del staff de la ABA:

John A. Krichbaum, JD
CEO and Executive Director

Susan Browning, MPH


Deputy CEO and
Chief Operating Officer

Elaine Barrett
ABLS Program Director

Mark Postilion
Director

Alice Zemelko
ABLS Manager
Contenido

Capítulo 1 Introducción página 1


Capítulo 2 Evaluación Inicial y Manejo página 5
Capítulo 3 Manejo de la Vía Aérea y página 31
Lesión por inhalación
Capítulo 4 Choque y Reanimación con líquidos página 41
Capítulo 5 Manejo de la Lesión por Quemadura página 53
Capítulo 6 Lesión Eléctrica página 63
Capítulo 7 Quemaduras químicas página 73
Capítulo 8 Quemaduras en Pediatría página 83
Capítulo 9 Estabilización, transferencia y página 97
Transporte
Capítulo 10 Manejo de Desastres por Quemadura página 107

Apéndice 1 Escala de Coma de Glasgow página 121


Apéndice 2 Profilaxis Antitetánica página 123
Apéndice 3 Lesión por Radiación página 124
Apéndice 4 Lesiones por Exposición al Frío página 128
Apéndice 5 Lesiones por Explosión página 134
C. 1 Introducción 2011 ABLS Manual del Proveedor

Capítulo 1. Introducción

Objetivos:
Al término de la lección el participante será capaz de:

 Definir “quemadura”.
 Enumerar las principales causas de lesiones por quemadura y muertes
en los Estados Unidos Americanos.

I. Conceptos básicos en quemaduras


Una quemadura es definida como una lesión de la piel y sus tejidos subyacentes
causada por calor, químicos o electricidad. Cada año en los Estados Unidos de
América 450,000 personas reciben atención médica debido a lesiones por
quemadura. Un estimado de 4,000 personas mueren por año debido a incendios y
quemaduras, principalmente incendios residenciales (3,500). Otras causas incluyen
accidentes vehiculares y de aviones, contacto con electricidad, químicos o líquidos
calientes, así como substancias y otras fuentes de lesión por quemadura.
Aproximadamente 75% de estas muertes ocurren en la escena del incidente o
durante el transporte inicial. La principal causa de muertes por incendio en los
Estados Unidos Americanos son fuegos causados por dispositivos para fumar, Comentario [AO1]: No se me ocurre
especialmente cigarros. La ABA ha sido una organización líder en la procuración algo major.

para que los cigarros vendidos en todos los estados sean “cigarros con protección
contra incendios”.

Aproximadamente 45,000 personas son hospitalizadas debido a lesiones por


quemadura cada año y son quienes más se beneficiarán del conocimiento adquirido
en el Curso de Soporte Vital Avanzado en Quemaduras.

A continuación se presentan algunos datos de interés relacionados con las lesiones


por quemadura en los E.U.A. Estas estadísticas son de pacientes admitidos en
centros para quemados y están basadas en el Reporte del Repositorio Nacional de
Datos de la ABA de 1999 – 2008.

Cerca de 71% de los pacientes con quemaduras eran hombres. Niños menores de 5
años de edad constituyen el 17% de los casos. 67% de los casos reportados
sufrieron quemaduras en menos del 10% de la superficie corporal. 65% de los
pacientes quemados reportados se quemaron en sus hogares. Durante este periodo de
10 años, el promedio de tiempo de estancia en la unidad para quemados declinó de 11 a
9 días. 4% de los pacientes murieron por sus lesiones.
C. 1 Introducción 2011 ABLS Manual del Proveedor

¡96% de los pacientes tratados en centros de quemados sobrevivieron!

II. Objetivos del Curso


La calidad de la atención durante las primeras horas posterior a la lesión por
quemadura tiene un impacto mayor sobre el resultado a largo plazo; no obstante la
mayor parte de la atención inicial es proporcionada fuera de un centro de
quemados. Comprender la dinámica del Soporte Vital Avanzado en Quemaduras
(ABLS en sus siglas en inglés) es crucial para ofrecerle el mejor resultado posible
para al paciente. El curos ABLS para proveedores consta de 8 horas y esta diseñado
para ofrecer a médicos, personal de enfermería, paramédicos, técnicos en urgencias
médicas y otros profesionales de la salud la habilidad de evaluar y estabilizar
pacientes con quemaduras serias durante las primeras horas críticas posteriores a
la lesión y de identificar a aquellos pacientes que requieren ser transferidos a un
centro de quemados. El curso no está diseñado para instruir en el cuidado
exhaustivo de la atención a quemados, más bien se orienta a las primeras 24 horas
post lesión.

Al término del curso los participantes serán capaces de ofrecer tratamiento inicial a
pacientes con lesiones por quemadura y manejar complicaciones comunes que
ocurren el las primeras 24 horas posteriores a la quemadura. Particularmente
podrán:

 Evaluar al paciente con quemaduras serias.


 Definir la magnitud y severidad de la lesión.
 Identificar y establecer prioridades de tratamiento.
 Manejar la vía aérea y apoyar la ventilación.
 Iniciar, monitorizar y ajustar la reanimación con líquidos.
 Aplicar métodos correctos de monitoreo fisiológico.
 Determinar cuales pacientes deben ser transferidos a un centro de quemados.
 Organizar y dirigir la transferencia inter hospitalaria de pacientes seriamente lesionados
con quemaduras.
 Identificar prioridades en la atención de pacientes con quemaduras en un incidente
con múltiples víctimas por quemadura.

Créditos de Educación Continua (EC) y Educación Médica


Continua (EMC)

La American Burn Association está acreditada por el Consejo Acreditador para la


Educación Médica Continua (ACCME por sus siglas en inglés) para ofrecer
educación continua a los médicos. La American Burn Association asigna a esta
actividad de educación médica continua un máximo de 7.25 créditos AMA PARA
Categoría 1. Los médicos solo deben requerir los créditos proporcionales de acuerdo
a su participación en la actividad.
C. 1 Introducción 2011 ABLS Manual del Proveedor

Este programa ha sido aprobado por la Asociación Americana de Enfermeras en


Cuidados Críticos (AACN por sus siglas en inglés) de 7 horas de contacto, Sinergia
CERP Categoría, número de expediente 00017581 para 2012. Por favor consulte la
página web de la AGA para conocer la descripción del curso ABLS y la información
de acreditación para los años futuros.

IV. Contenido del Curso


El cuidado de quemaduras es multidisciplinario. Por ello, el curso ABLS está
diseñado en un formato multidisciplinario aplicable a todos los niveles de
proveedores de atención y está basado en las guías para el cuidado inicial de
quemados desarrollado por la American Burn Association. El curso ABLS para
proveedores muestra una serie de presentaciones didácticas en la evaluación y
atención inicial, manejo de la vía aérea, lesión por inhalación de humo, choque y
reanimación con líquidos, manejo de la lesión, lesión eléctrica, lesión química, el
paciente pediátrico, principios de traslado y transporte y los principios del manejo
de los desastres por quemadura. Los participantes aplicarán estos conceptos
durante discusiones de casos en pequeños grupos.

A los participantes también se les ofrece la oportunidad de trabajar con un paciente


quemado simulado para reforzar los principios de revisión y estabilización, así como
para aplicar los criterios de la American Burn Association para la transferencia de
pacientes a centro de quemados. El examen final consiste en una evaluación escrita
y una práctica.

V. Resumen
La atención inicial de un paciente severamente quemado, en las primeras horas,
puede afectar significativamente su resultado a largo plazo. Por ello, es importante
que el paciente sea atendido en forma adecuada en las primeras horas después de
haber ocurrido la lesión. La complejidad, intensidad, carácter multidisciplinario y
alto costo del cuidado necesario para un paciente extensamente quemado, ha
generado el desarrollo de centro para quemados. La regionalización de centro para
quemados ha optimizado el resultado a largo plazo de pacientes extensamente
quemados. Debido a la regionalización, es muy común que la atención inicial de
estos pacientes ocurra fuera de un centro para quemados|, en tanto se determina
la necesidad de traslado y se efectúa éste. La meta del curso ABLS es proveer la
información que permita incrementar el conocimiento, competencia y confianza de
los profesionales de la salud que atienden a pacientes con quemaduras en las
primeras 24 horas después de la lesión por quemadura.
C. 1 Introducción 2011 ABLS Manual del Proveedor

VI. Referencias Seleccionadas


American College of Surgeons—Committee on Trauma. Resources for
Optimal Care of the Injured Patient. Chicago, IL: American College of
Surgeons, 2006 (Describe Requerimientos del Programa de Quemadura y
Trauma.)

Sheridan RL, Hinson MI, Liang MH, et al. Long-term outcome of children
surviving massive burns. JAMA 2000; 283:69-73. (Demuestra que la calidad del
resultado a largo plazo posterior a quemaduras es favorablemente influida por la
atención en un ambiente de un centro de quemadura multidisciplinario.)

Sheridan RL, Weber J, Prelack K, Petras L, Lydon M, Tompkins R. Early burn


center transfer shortens the length of hospitalization and reduces
complications in children with serious burn injuries. J Burn Care Rehabil. 2000;
20:347-50. (Demuestra que el retraso en la transferencia de pacientes seriamente
quemados compromete el resultado, incrementa el tiempo de hospitalización e
incrementa los costos.)

National Burn Repository Report of Data from 1999-2008. American Burn


Association. 2009 Version 5.0.

Burn Incidence and Treatment in the US: 2011 Fact Sheet. American Burn
Association, available at www.ameriburn.org. Accessed November 2011.
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor

Capítulo 2 Evaluación Inicial y Manejo


.

Objetivos:
Al término de este tópico los participantes podrán:

o Identificar los componentes de una revisión primaria y secundaria.


o Aplicar la "Regla de los Nueves" para hacer un cálculo inicial de la
extensión de la quemadura.
o Identificar las recomendaciones del Comité Asesor del ABLS para el
cálculo inicial de la reanimación con líquidos.
o Enumerar las pruebas de laboratorio que deben realizarse a pacientes
con quemaduras.
o Señalar el criterio ABA para la referencia a un centro para quemados.

I. Introducción
La revisión inicial y la atención de pacientes con lesiones térmicas mayores es de la
mayor importancia para lograr el mejor resultado posible. La identificación temprana de
problemas en la vía aérea o de la ventilación puede prevenir la mortalidad temprana,
también la administración pronta de una reanimación apropiada con líquidos puede
reducir las complicaciones. De igual forma, es vital identificar y tratar problemas
presentes o potenciales que pongan en riesgo extremidades y reconocer, así como
garantizar, el transporte de pacientes que requieren ser transferidos a un centro de
quemaduras con el fin de mejorar los resultados en estos individuos. Es el abordaje
temprano y sistemático en la revisión y manejo de estos pacientes que ha hecho posible
que se registren sobrevivencias del 96% cuando son admitidos en un centro de
quemaduras.

II. Aislamiento de Sustancias Corporales


(precauciones universales)
Previo a la atención inicial a un paciente con quemaduras, es importante que los proveedores
de la salud tomen medidas para reducir su propio riesgo a la exposición a sustancias
potencialmente infecciosas y/o la contaminación química. El aislamiento de sustancias
corporales (BSI por sus siglas en inglés) es la forma más efectiva de realizarlos. El
asilamiento corporal incluye dispositivos como guantes, lentes, batas y protección
respiratoria. El grado de protección utilizada va a ser determinada por la presentación del
paciente, el riesgo de la exposición a fluidos corporales o patógenos llevados por aire y/o la
exposición química.

Los pacientes con quemaduras tienen un elevado riesgo de sufrir infecciones. El uso de
dispositivos BSI también ayuda a proteger a los pacientes de la contaminación cruzada
proveniente de los proveedores de la salud.
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor

III Evaluación Primaria

La evaluación inicial de un paciente por quemadura es igual que la de todo paciente


con trauma --- reconocer y tratar lesiones que ponen en riesgo la vida y/o extremidad.
Muchos pacientes con quemaduras también tienen traumatismos asociados. ¡¡No deje
que las apariencias de la quemadura lo sorprendan o abrumen!! Inmediatamente
evalué y trate a estos pacientes tal y como lo haría en otro paciente con trauma. Las
prioridades inmediatas son aquellas descritas por el Colegio Americano de Cirujanos,
Comité en Trauma y difundidos en el Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma
(ATLS).

La evaluación primaria consiste en:

 Mantener la vía aérea con protección de la columna cervical


 Respiración y ventilación
 Circulación y condición cardiaca (hemodinámica) con control de hemorragia
 Discapacidad, déficit neurológico y deformidades severas
 Exposición (desvestir completamente al paciente, examinarlo para localizar
lesiones mayores asociadas y mantener un ambiente cálido)

A. Mantener la Vía Aérea con Protección de la Columna


Cervical
La vía aérea debe ser revisada inmediatamente. El compromiso de la vía aérea
puede controlarse mediante medidas simples que incluyen:

 Elevación del mentón


 Levantamiento mandibular
 Inserción de una cánula orofaríngea en el paciente inconsciente
 Evaluación de la necesidad de intubación endotraqueal

Es importante proteger la columna cervical antes de realizar cualquier maniobra que


provoque flexión o extensión del cuello. La inmovilización y alineación central se
realizan durante la evaluación inicial en general y durante la intubación endotraqueal
en lo particular, en aquellos pacientes en que se sospecha de lesión cervical por el
mecanismo de lesión o en aquellos con un estado de alerta alterado. En el caso de
compromiso de la vía aérea está indicada la intubación inmediata tal y como se discute
en el Capítulo 3, Manejo de la Vía Aérea y Lesión por Inhalación.
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor

B. Respiración y Ventilación

La ventilación, el movimiento del aire, requiere de un adecuado funcionamiento de los


pulmones, paredes torácicas y diafragma. Cada una de estas estructuras debe ser
valorada como parte de la evaluación primaria:

 Ausculte el tórax y verifique que sean iguales los ruidos ventilatorios en cada
pulmón.
 Evalúe si es adecuado la frecuencia y la profundidad de la ventilación.
 En todo paciente se inicia la administración de oxígeno a altos flujos (5 LPM
/100%), a través de una mascarilla con reservorio no recirculante.
 Las quemaduras circunferenciales de espesor completo en el tronco y cuello
pueden limitar la ventilación y deben ser vigiladas muy de cerca.

Es importante reconocer que la alteración respiratoria puede deberse a una condición no


relacionada con la quemadura, tal y como cuando existen condiciones médicas
prexistentes o un neumotórax asociado a la lesión.

C. Circulación y Condición Cardiaca (hemodinámica)


La evaluación de una circulación adecuada incluye la determinación de la tensión
arterial, pulso y coloración de la piel (piel no quemada). La colocación de un monitor
cardiaco y un oxímetro de pulso en una extremidad no quemada o el lóbulo de la oreja,
facilitará el monitoreo continuo.

Quemaduras mayores a 30% de la superficie corporal requieren de la inserción de 2


catéteres de gran calibre para la administración adecuada de líquidos. En el ámbito
prehospitalario y al inicio de la hospitalización, antes del cálculo de la superficie
corporal total quemada (SCTQ), se recomiendan las siguientes acciones para la
reanimación con líquidos:

o 5 años y menos: 125 ml de Ringer Lactado (RL) por hora


o 6 – 13 años de edad: 250 ml RL por hora
o 14 años y más: 500 ml RL por hora

El cálculo definitivo de la administración por hora de los líquidos se realiza durante la


revisión secundaria.

La circulación de una extremidad con quemadura circunferencial o casi


circunferencial de espesor total, puede estar alterada como resultado de la formación
de edema por debajo de la escara.

Las 5 P´s son indicadores de compromiso circulatorio periférico, son: progresivo dolor,
palidez, pulso no perceptible, parestesias progresivas, así como parálisis. A pesar de
que deben ser evaluados estos indicadores, pueden ser herramientas poco fidedignas
para reconocer el estado circulatorio en una extremidad. Es preferible realizar un
examen Doppler para determinar si hay un déficit circulatorio en una extremidad con
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor

quemada circunferencial. La colocación de un oxímetro de pulso en una extremidad


quemada es útil para el monitoreo de los cambios progresivos que pueden observarse
cuando se compara la oxigenación de áreas quemadas con la lectura de áreas no
quemadas.

Los signos vitales basales son evaluados durante la revisión inicial. Debido al
incremento de las catecolaminas circulantes y el hipermetabolismo asociado con
lesiones por quemadura, una frecuencia cardiaca normal para un paciente adulto
quemado es de 100 – 120 latidos por minuto. Frecuencias cardiacas superiores a este
nivel pueden indicar hipovolemia por trauma asociado, oxigenación inadecuada, dolor
no tratado o ansiedad. Frecuencias cardiacas por debajo de este nivel pueden indicar
anormalidades cardiacas subyacentes. En las etapas tempranas de la reanimación
por quemadura, la tensión arterial debería ser la que el individuo maneja previo a la
lesión. La ausencia de pulso radial con la presencia de una quemadura
circunferencial de espesor total no es indicativa de hipotensión. Es importante
identificar y tratar la causa subyacentes en caso de una respuesta fisiológica anormal.

A pesar de que las frecuencias cardiacas elevadas son normales, las disritmias no los
son. Las disritmias pueden deberse a lesiones eléctricas, anormalidades cardiacas
subyacentes o desbalances de electrolitos. ¡Inicialmente las quemaduras no sangran! En
caso de existir sangrado, debe pensarse en una lesión asociada por lo que se debe encontrar
y tratar la causa tal y como se haría en cualquier paciente con traumatismo.

D. Discapacidad, Déficit Neurológico y Deformidad Severa


Típicamente los pacientes quemados inicialmente están alertas y orientados. En caso
contrario considerar lesiones asociadas como intoxicación por monóxido de carbono,
abuso de substancias, hipoxia o condiciones médicas prexistentes. Iniciar la revisión
determinando el estado de la alerta utilizando el método AVDI:

A — Alerta
V — Responde a estímulos Verbales
D —Responde solo a estímulos Dolorosos I —
Inconsciente
La Escala de Coma de Glasgow (ECG) es una herramienta más definitiva y exacta para
determinar la profundidad y duración del coma y debe ser utilizada para dar
seguimiento al nivel de alerta del paciente. El Apéndice I provee información adicional
sobre la ECG.

E. Exposición y Control Ambiental


Exponer completamente al paciente desvistiéndolo, buscar lesiones mayores asociadas y
mantener en un ambiente cálido.

El proceso de la quemadura debe ser detenido durante la revisión primaria. Enfriar la


quemadura brevemente (3 – 5 minutos) con agua templada mas no fría, en caso de
quemaduras térmicas. Nunca utilizar hielo o agua fría. La aplicación del frío favorece una
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor

hipotermia sistémica y localizada que puede comprometer la recuperación aguda y a largo


plazo del quemado. Esto resulta especialmente cierto en pacientes pediátricos que cuentan
con una capacidad limitada para mantener la temperatura central. Si el paciente, alguien
más en la escena o personal prehospitalario ya enfrió las quemaduras, deberán ser
removidos inmediatamente los paños mojados y se deben cubrir con una sábana limpia y
seca. Aplicar mantas para iniciar con el “recalentamiento” del paciente.

Las quemaduras por chapopote y asfalto constituyen una excepción al enfriamiento


breve. Estos productos deben ser enfriados completamente con copiosas cantidades de
agua fría. Información adicional acerca del cuidado de quemaduras por chapopote o
asfalto se provee en el Capítulo 5, Manejo de la Lesión por Quemadura.

En el caso de quemaduras químicas, cepillar los químicos secos del paciente y


posteriormente enjuagar con copiosas cantidades de agua corriente. La irrigación
inmediata en la escena disminuye la morbilidad y mortalidad. Información detallada del
cuidado de pacientes con quemaduras químicas se discute en el Capítulo 7, Lesión
Química.

Retirar toda la ropa, joyería/piercings corporales, zapatos y pañales para completar la


revisión primaria. Si se adhirió algún material a la piel, detener el proceso de quemadura
enfriando el material adherente y cortar alrededor de la zona para remover la mayor
porción posible.

A los pacientes que usan lentes de contacto con o sin quemaduras faciales, se les
deben retirar. Los lentes de contacto deben ser removidos antes de que se desarrolle
edema facial y periorbital. Los químicos también pueden adherirse a los lentes y
favorecer más problemas.

La hipotermia localizada causa vasoconstricción en el área dañada, reduciendo la


circulación sanguínea y la oxigenación tisular lo cual puede profundizar la lesión. La
hipotermia sistémica (temperatura central menor a 95 °F / 35 °C) induce
vasoconstricción periférica la cual puede incrementar la profundidad de la lesión por
quemadura, reducir la actividad enzimática, deprimir los reflejos musculares, interferir
con los mecanismos de coagulación y respiración, asimismo puede causar disritmias
cardiacas y muerte.

El recalentamiento de un área quemada que ha sido enfriada excesivamente puede resultar


en un dolor extremo que es evitable.

Es una prioridad mantener la temperatura central del paciente. El vehículo


prehospitalario que transporta al paciente y la sala de tratamiento debe ser calentado
y el paciente, en cuanto haya sido completada la revisión inicial, debe ser cubierto con
mantas secas para prevenir la hipotermia. Pueden ser utilizados líquidos intravenosos
calientes (37- 40° C) en el proceso de reanimación.
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor

N. Evaluación Secundaria
La evaluación secundaria no se inicia sino hasta que haya sido completada la revisión
primaria y una vez que la reanimación haya sido adecuadamente instituida. Una
evaluación secundaria comprende:

 Historia
 Circunstancias relacionados al incidente
 Historia médica
 Obtener peso del paciente antes de la quemadura o reanimación con
líquidos
 Completar la evaluación “cabeza a pies” del paciente
 Determinar el porcentaje de superficie corporal total quemada
 Inserción de líneas y tubos
 Inicio de la reanimación con líquidos de acuerdo a las fórmulas de
reanimación ABLS 2010
 Realizar las pruebas de laboratorio y rayos X necesarios
 Monitorizar la reanimación con líquidos
 Manejo de dolor y ansiedad
 Apoyo psicológico
 Cuidado de heridas

La quemadura frecuentemente es la lesión más evidente, sin embargo otras condiciones


serias que ponen en riesgo la vida se encuentran presentes. Una extensas historia clínica
y examen físico son necesarios para asegurar que han sido identificadas todas las
lesiones y patologías prexistentes, asimismo que hayan sido apropiadamente manejadas.
Un examen neurológico completo debe ser realizado y deben obtenerse los estudios de
laboratorio y de radiología indicados.

A. Historia
Las circunstancias relacionadas con la lesión pueden ser muy importantes para
determinar la atención inicial y continua de pacientes quemados. Los familiares,
colaboradores en el trabajo y personal prehospitalario pueden proveer información valiosa
relacionada con la escena del incidente y las circunstancias asociadas a la lesión. Se debe
documentar con el mayor detalle posible.

Deben realizarse todos los esfuerzos posibles para obtener tanta información como sea
posible del paciente antes de que éste sea intubado. La atención inicial, así como la
definitiva estará determinada por el mecanismo, duración y severidad de la lesión. Debe
obtenerse la siguiente información:

1. Circunstancias de la Lesión: Quemaduras por Flama

¿Cómo ocurrió la quemadura?


¿El fuego ocurrió en el interior o en el exterior?
¿El paciente fue encontrado en una habitación llena de humo?
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor
¿
Cómo escapó el paciente?
o ¿Si el paciente saltó de una ventana, de que piso o altura fue?
o ¿Otras personas murieron en la escena?
o ¿Se incendió la ropa?
o ¿Cuánto tiempo tomó extinguir las flamas?
o ¿Cómo fueron extinguidas las flamas?
o ¿Hubo gasolina involucrada?
o ¿Hubo explosiones?
o ¿El paciente fue arrojado?
o ¿El paciente estaba inconsciente en la escena?
o ¿Hubo un accidente vehicular?
o ¿Cuál fue el mecanismo de la lesión (lateral, frontal, volcadura, otro)?
o ¿Qué tanto estaba dañado el vehículo?
o ¿Hubo un incendio en el vehículo?
o ¿Hay otras lesiones?
o ¿El paciente quedó atrapado en el vehículo incendiado?
o ¿Cuánto tiempo estuvo atrapado?
o ¿Hay alguna evidencia de derrame de combustible o químicos que puedan
generar quemaduras químicas, además de las lesiones térmicas?
o ¿Las circunstancias de la lesión reportadas son consistentes con las
características de la quemadura (hay posibilidad de abuso)?

2. Circunstancias de la Lesión: Lesión por Escaldadura

La Escaldadura es una forma frecuente de abuso en menores, especialmente en niños


menores de cuatro años de edad. Además de obtener la historia del paciente, es útil
preguntar al personal prehospitalario qué es lo que observaron en la escena. Más
detalles acerca del abuso en menores quemados se incluyen en el Capítulo 8, Lesiones
por Quemadura en Pediatría.

¿Cómo ocurrió la quemadura?


¿Cuál era la temperatura del líquido?
¿Qué tipo de líquido era?
¿Cuál era el volumen del líquido?
¿En qué nivel estaba el termostato del calentador del agua (temperatura)?
¿El paciente estaba vestido, usaba ropa?
¿Qué tan rápido se le quitó la ropa al paciente?
¿El área quemada fue enfriada? ¿Con qué? ¿Cuánto tiempo? ¿Quién
estaba con el paciente cuando ocurrió la quemadura?
¿Qué tan rápido se solicitó el apoyo?
¿Dónde ocurrió la quemadura (por ej. tina, lavabo)?
¿Las circunstancias de la lesión reportadas son consistentes con las características
de la quemadura (esto es, hay posibilidad de abuso)?

3. Circunstancias de la Lesión: Lesiones Químicas

 ¿Cuál fue el agente(S)?


 ¿Cómo ocurrió la exposición?
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor
 ¿
Cuál fue la duración del contacto?
 ¿Qué tipo de descontaminación se realizó?
 ¿Existe una hoja de Datos de Seguridad de Materiales (MSDS)?
 ¿Hay evidencia de contacto ocular?
 ¿Hay evidencia de actividad ilegal?

4. Circunstancias de la Lesión: Lesiones Eléctricas

 ¿Qué tipo de electricidad ocasionó la lesión – alto voltaje/bajo voltaje,


corriente directa (DC) o alterna (AC)?
 ¿Cuánto duró el contacto?
 ¿El paciente fue arrojado o se cayó?
 ¿Hubo pérdida del estado de la alerta?
 ¿Se realizaron maniobras de RCP en la escena?

B. Historia Médica

Una forma sencilla para obtener la historia médica necesaria es utilizando la


nemotecnia “AMPLIAT”:

 A: Alergias. Drogas y / o antecedentes ambientales


 M: Medicamentos. Prescripciones, auto medicación, herbal, ilícitos, alcohol.
 P: Patologías previas (diabetes, hipertensión, enfermedad cardiaca o renal,
enfermedad convulsiva o mental) o lesión, historia médica pasada, embarazo
 LI: Últimas Libaciones (alimentos) o bebidas
 A: Eventos/Ambiente relacionado a la lesión
 T: Tétanos y vacunas de la infancia

Verificar si la vacuna de tétanos está vigente y si fue aplicada por lo menos dentro de los
cinco últimos años. Mayor información acerca de las recomendaciones para la
administración de la vacuna del tétanos se proporciona en el Apéndice II Profilaxis
Tetánica.

Si el paciente es menor, ¿está al corriente con sus vacunas de la infancia?

C. Peso antes de la Quemadura


Las fórmulas de reanimación de líquidos deben estar basadas en el peso del paciente
antes de que sufriera la quemadura. Si el paciente ha recibido un gran volumen de
líquidos antes de que se hubieran calculado los líquidos por hora, es importante estimar el
peso del paciente antes de sufrir ya sea preguntándole al propio paciente o, si es posible,
a un familiar.
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor

D. Examen Físico Completo “Cabeza a Pies”


 Cabeza
 Maxilofacial
 Columna cervical y cuello
 Tórax
 Abdomen
 Periné, genitales

 Espalda y glúteos
 Músculo esquelético
 Vascular
 Neurológico

E. Determinar la Severidad de una Quemadura

Fisiológicamente la severidad de una quemadura es determinada primariamente por la


extensión, esto es, el área de la superficie corporal involucrada y la profundidad de la
quemadura. Sin embargo otros factores, tales como la edad, la presencia de problemas
médicos o quirúrgicos y complicaciones que acompañan a las quemaduras, así como el
involucramiento de áreas funcionales y cosméticas tales como cara, manos, pies,
articulaciones y genitales, tienen repercusión. Circunstancias compuestas incluyen
condiciones de salud prexistentes y / o lesiones asociadas que también impactan la
morbilidad y mortalidad.

Inclusive quemaduras pequeñas pueden tener un gran impacto en la calidad de la vida de


un sobreviviente a una quemadura. Por ejemplo una quemadura del 1% en la mano de
un atleta joven puede tener un efecto devastador en sus planes a futuro. La respuesta
individual emocional y fisiológica a una quemadura varía y debe tomarse en
consideración cuando se determina la severidad de una lesión a largo plazo con relación a
la percepción que el sobreviviente tiene acerca de su propia calidad de vida posterior a la
quemadura.

Extensión de la Quemadura

La guía más común para realizar un estimado inicial de la extensión de la


quemadura para lesiones de segundo y tercero/cuarto grado (denominadas de tercer
grado para fines de este curso) es la “Regla de los Nueves”. Esta regla se basa en el
hecho de que en el adulto varias regiones anatómicas representan aproximadamente
9% - o el múltiplo de éste – del total de la superficie corporal. En el paciente
pediatrico, la “regla” se altera debido a la mayor superficie en cabeza y la menor
superficie en las extremidades inferiores. (Los diagramas de quemados toman en
cuente estos factores.)
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor

Si solo una parte del área anatómica está quemada, se calcula el porcentaje la SCTQ
basándose solo en el porcentaje del sitio lesionado y no en el valor del total (por ej. si
el brazo tiene una quemadura circunferencial desde la mano hasta el codo, solo la
mitad del brazo está quemado resultando en un total de aproximado de 4.5%).

Los centros para quemados típicamente usan la tabla de Lund-Browder para


determinar con mayor exactitud el porcentaje de la SCTQ. Una copia de esta tabla se
incluye al final de este capítulo para su referencia.
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor

Estimación de Quemaduras Dispersas de Extensión Limitada


El tamaño de la mano de un paciente, inclusive los dedos – representa
aproximadamente uno porciento de su superficie corporal total. Es por ello que,
utilizando el tamaño de la mano del paciente como guía, es posible estimar la
extensión de quemaduras irregularmente dispersas.

G. Profundidad de una Quemadura

La profundidad del daño tisular secundario a


quemaduras, depende de cuatro factores:
 Temperatura del agente agresor
 Duración del contacto con la sustancia que
quema
 Grosor de la dermis y epidermis
 Abastecimiento sanguíneo del área

Algunas áreas corporales, tales como las palmas de las manos, las plantas de los
pies, y la espalda, toleran temperaturas mayores durante un periodo más prolongado
sin presentarse una lesión de grosor total. Otras áreas, tales como los párpados,
tienen una piel muy delgada y se queman en forma más rápida. En las personas con
problemas circulatorios se registran quemaduras más profundas en forma más fácil.

Deben tenerse consideraciones especiales en pacientes muy jóvenes o ancianos por


las características de su piel. Quemaduras en estos grupos etarios pueden ser más
profundas y severas de lo que aparentan. Frecuentemente es difícil determinar la
profundidad de la lesión en las primeras 48 a 72 horas. Inicialmente la profundidad
de la quemadura no determina la modalidad terapéutica fuera de un centro de
quemadura.

En el curso ABLS a las quemaduras de primero y segundo grado, se les


denominarán quemaduras de grosor parcial. Las quemaduras de tercero y cuarto
grado serán llamadas lesiones de grosor total.

Las definiciones de las quemaduras de primer, segundo y tercer grado se encuentran


en el Capítulo 5, Manejo de la Lesión por Quemadura.
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor

H. Principios de Manejo y Dispositivos para la Revisión


Secundaria

Dependiendo del tipo y extensión de la quemadura, así como la duración del


transporte, los siguientes procedimientos de estabilización pueden implementarse en
el ámbito prehospitalario o en la sala de urgencias del hospital receptor.

1. Reanimación con Líquidos

a. Quemaduras térmicas y químicas en adultos: la fórmula ABLS 2010 para


la reanimación con líquidos en las primeras 24 horas posteriores a la
quemadura térmica o química es:

2 ml RL x peso del paciente en kg x % SCTQ con quemaduras de


segundo y tercer grado.

Investigaciones indican que la reanimación utilizando 4 ml RL por


kg por % SCTQ comúnmente resulta en la formación excesiva de
edema y genera “sobre reanimación”.

b. Pacientes pediátricos (14 años y menos y menos de 40 kg): la fórmula


ABLS 2010 para la reanimación con líquidos es:

3 ml RL x peso del niño en kg x % SCTQ con quemaduras de


segundo y tercer grado.

c. Pacientes adultos con lesiones eléctricas por alto voltaje: si hay


evidencia de lesión tisular profunda o hemoglobinuria (pigmentación roja
en orina), iniciar la reanimación utilizando:

4 ml RL x peso del paciente en kg x % SCTQ con quemaduras


de segundo y tercer grado.

d. Para pacientes pediátricos con lesiones de alto voltaje, consultar con el


centro de quemadura inmediatamente para obtener indicaciones.

La consideración más crítica cuando se determina el volumen de líquidos que serán


administrados, es el gasto urinario del paciente y la respuesta fisiológica. Es preferible
incrementar los líquidos con base en la respuesta del paciente que tratar de remover el
exceso de líquidos administrados.

Algunos pacientes, incluyendo aquellos en los que hubo demora en la


administración inicial de líquidos, presencia de deshidratación previa, uso crónico o
agudo de alcohol, lesiones adquiridas en laboratorios de metanfetaminas, lesiones
eléctricas de alto voltaje o lesiones por inhalación, pueden requerir de un volumen de
líquido mayor al estimado. Nuevamente, la velocidad de la administración de líquidos se
basa en la respuesta del paciente.
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor

En las primeras ocho horas posteriores a la lesión, debe ser administrada la mitad
del volumen calculado. En las segundas ocho horas se administra 25% del
volumen. En las terceras ocho horas el 25% restante es administrado. La velocidad
de la administración intravenosa debe ajustarse de acuerdo a la necesidad
particular de cada paciente y con un volumen suficiente para mantener un gasto
urinario adecuado. Este punto se discute a mayor detalle en el Capítulo 4, Choque
y Reanimación con Líquidos.

2. Signos Vitales

Los signos vitales deben ser monitoreados con frecuencia.

3. Inserción de Sonda Nasogástrica


Pacientes con quemaduras en más del 20% de la SCTQ son propensos a desarrollar
distención gástrica que puede causar náuseas y vómito. En estos pacientes se debe
insertar una sonda nasogástrica para prevenir vómito y bronco aspiración.

Considerar inserción de sonda nasogástrica en los siguientes pacientes:


 Pacientes adultos y pediátricos con quemaduras > 20% SCTQ
 Pacientes intubados
 Pacientes con trauma asociado

4. Inserción de Sonda Vesical


La inserción de sondas vesicales es importante ya que el gasto urinario es la mejor
guía para asegurar la reanimación apropiada con líquidos en pacientes con
función renal normal. En general, a todos los pacientes con quemaduras mayores
al 20 % de la SCTQ o con quemaduras en genitales se les debe colocar una sonda
vesical.

5. Evaluación de la Perfusión en las Extremidades


En quemaduras circunferenciales constrictivas en extremidades, el edema que se
desarrolla en el tejido bajo la escara puede alterar gradualmente el retorno venoso. Si
progresa al grado que el flujo capilar y arterial está marcadamente reducido, se puede
producir isquemia y necrosis. Signos y síntomas tempranos incluyen las 5 P´s:
progresivo dolor, palidez, pulso no perceptible, parestesias progresivas, así como
parálisis.

Cuando existe una presión compartimental elevada en una extremidad, está indicada
una escarotomía para restaurar una circulación adecuada. Una escarotomía es una
incisión de liberación que se realiza en forma longitudinal a través de la piel quemada
(escara) con el fin de permitir que el tejido subcutáneo se descomprima. El
procedimiento de la escarotomía se discute en el Capítulo 5, Manejo de la Lesión
por Quemadura.
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6. Evaluación y Soporte Ventilatorio Continuo

Las quemaduras circunferenciales en tórax y/o abdomen pueden restringir la


expansión ventilatoria y pueden requerir escarotomía en tórax y/o abdomen en
adultos y niños. Un menor tiene una caja torácica más flexible (elástica), lo cual
hace más difícil manejar la constricción resultante de quemaduras
circunferenciales del tórax. Los niños pueden requerir escarotomía en forma más
temprana que las victimas adultas quemadas. El procedimiento de la escarotomía
se discute en el Capítulo 5, Manejo de la Lesión por Quemadura.

7. Manejo del Dolor y la Ansiedad

El dolor por quemaduras puede ser considerable y debe ser tratado. En forma
temprana, mientras de proporciona atención al paciente, debe determinarse si el
dolor proviene de la lesión por quemadura, si está asociado a trauma u otra
causa. El control del dolor por quemadura debe iniciarse tan pronto como se
determine su causa y se inicie la atención médica. Están indicados la morfina o
los narcóticos para el control del dolor asociado a quemaduras.

El dolor debe diferenciarse de la ansiedad. Las benzodiacepinas están indicadas


para aliviar la ansiedad asociada a la lesión por quemadura.

Estas drogas deben ser administradas frecuentemente y a bajas dosis IV (nunca IM) para
obtener el efecto deseado. No es inusual excederse de las recomendaciones estándar
basadas en el peso. Debe ser evaluada constantemente la condición respiratoria ya que
pueden ser necesarias dosis elevadas para lograr aliviar del dolo y la ansiedad.
¡Recuerde, los agentes paralíticos utilizados para la intubación no aminoran el dolor o la
ansiedad! Los narcótico y ansiolíticos deben ser administrados en conjunto con los
agentes paralíticos.

Los cambios en el volumen de líquidos y el flujo tisular hacen impredecible la


absorción de cualquier medicamento administrado intramuscular o
subcutáneamente. Las vías intramuscular o subcutánea no deben ser utilizadas y los
narcóticos deben ser administrados intravenosamente y a dosis no mayores a las
necesarias para controlar el dolor. La inmunización contra tétanos es el único agente
administrado IM a pacientes con quemaduras.

8. Elevar la Cabeza y Extremidades del Paciente

A menos que esté contraindicado por la condición médica del paciente o exista trauma
asociado, la cabeza del paciente debe ser elevada 30 grados. Esto ayudará a minimizar
el edema facial o de la vía aérea, asimismo previene posible bronco aspiración.

Las extremidades quemadas deben ser elevadas por arriba del nivel del corazón para
minimizar el edema. Esta simple acción ayuda a disminuir el dolor asociado al
creciente edema.
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9. Evaluación y Apoyo Psicológico

Los pacientes con quemaduras deben estar inicialmente alertas y orientados. Como
tal, inclusive pacientes con quemaduras mayores pueden recordar las primeras horas
posteriores a la lesión. Se debe proveer apoyo emocional hablándole al paciente y
evitando comentarios que no están destinados para que sean escuchados por el
paciente.

Los profesionales de la salud deben ser sensibles a las diversas emociones que
experimentan los pacientes quemados y sus familiares. Los sentimientos de culpa,
miedo, enojo y depresión deben ser reconocidos y atendidos. En casos donde se
sospecha que la quemadura fue producida intencionalmente, ya sea por auto
inmolación o abuso, se deben hacer esfuerzos para proteger al paciente de un
mayor daño y gestionarse una interconsulta psiquiátrica.

Con el fin de que un sobreviviente a quemaduras logre una recuperación óptima y


reintegración a las actividades familiares, escolares, laborales, sociales y recreativas,
deben satisfacerse sus necesidades psicosociales del paciente y su familia durante la
hospitalización y rehabilitación. La dirección www.ameriburn.org localizada en la
pagina de la ABA ofrece excelente información y recursos acerca de Apoyo Psicosocial y
Emocional para Pacientes y sus Seres Queridos, así como Cuidado Posterior y
Reintegración de Sobrevivientes a Quemaduras.

El Comité Asesor ABLS lo exhorta a revisar esta importante información.

V. Estudios de Laboratorio Iniciales


Las lesiones por quemaduras pueden causar disfunciones a cualquier órgano o
sistema. Es por ello que se requieren estudios de laboratorio basales y que se repitan
frecuentemente los siguientes estudios. Estos estudios pueden ser útiles para evaluar
el progreso subsecuente del paciente:

 Biometría hemática completa


 Química sanguínea con electrolitos (por ej. Na+, K+, Cl)
 Urea , nitrogeno en sangre
 Niveles de glucosa, especialmente en niños y diabéticos
 Examen general de orina
 Radiografías de tórax (Rayos -X)
Cuando existen circunstancias particulares, se deben solicitar pruebas adicionales
especializadas, pueden ser apropiadas las siguientes:
 Gases arteriales con carboxihemoglobina (monóxido de carbono) que
deben obtenerse cuando se sospecha de lesión por inhalación
 ECG — En todos los pacientes con problemas cardiacos prexistentes
 Identificar lesiones asociadas
 Rayos – X en caso de trauma asociado o sospecha de abuso a menores
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VI. Consideraciones Especiales
A. Trauma Asociado
Los pacientes con quemaduras frecuentemente tienen desde lesiones menores hasta
aquellas que ponen en riesgo la vida, dependiendo del mecanismo de la lesión (esto
es, accidente vehicular, explosión, lesiones por aplastamiento por colapso de
edificios, caídas, golpes, etc.). El trauma asociado es más común en adultos que en
niños, excepto cuando ocurre abuso de menores. Conocer el mecanismo de la lesión
ayuda a predecir el tipo de lesión traumática que puede estar presente. El trauma
asociado puede retrasar o evitar el escape de la víctima de una situación de fuego
resultando en un mayor porcentaje de SCTQ o lesiones por inhalación más severas.

El retraso en el diagnóstico de lesiones asociadas favorece una mayor morbilidad y


mortalidad, incrementa la duración y costo de la atención. No permita que la
apariencia de la quemadura retrase la evaluación total del trauma y la atención de
trauma serio asociado.

B. La Paciente Embarazada con Quemaduras

Las lesiones por quemadura durante el embarazo son raras pero pueden ser
problemáticas en este grupo de pacientes de alto riesgo. A pesar de que algunos
estudios muestran que la tasa de mortalidad materna es 60% mayor para
quemaduras del 25 – 50% de la SCTQ, un estudio más reciente mostró una
sobrevivencia de 100% cuando se instituye una agresiva reanimación con
líquidos, se ofrece administración de oxígeno suplementario y la ventilación
mecánica, el parto anticipado del feto en el tercer trimestre y un elevado grado de
sospecha, así como tratamiento agresivo de trombosis venosa profunda y sepsis.

C. Lesiones por Explosión y Quemaduras


Las lesiones por explosión incluyen todas las posibles lesiones que pueden resultar de
una exposición. Las lesiones por explosión se están convirtiendo en un mecanismo
común de trauma en muchos pacientes en el mundo y estos incidentes tienen el
potencial de producir eventos con múltiples víctimas con lesiones multisistémicas,
inclusive quemaduras. La severidad de las lesiones depende de la cantidad y
composición del material explosivo, el entorno en el cual ocurrió la explosión, la
distancia entre la explosión y el lesionado y la forma en la que se produce el
mecanismo.

El uso de materiales radioactivos y químicos también debe ser considerado en lesiones


no intencionales al igual que en actos de terrorismo y guerra.
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor

Se considera que las lesiones por explosión son una de cinco tipos o sus
combinaciones:

1. Primaria: Las lesiones primarias por explosión son causadas por el efecto directo
de la detonación (onda expansiva) que impacta la superficie del cuerpo. Las lesiones
incluyen ruptura de membrana timpánica, daño pulmonar y lesión de víscera hueca.

2. Secundaria: Las lesiones secundarias por explosión resultan cuando los


proyectiles de una explosión, tales como escombros, golpean el cuerpo. El resultado
son traumatismos penetrantes y contusos.

3. Terciaria: Las lesiones terciarias por explosión son el resultado de que la víctima
es arrojada por el aire como resultado de la explosión. El tipo de las lesiones terciarias
son trauma penetrante, fracturas y amputaciones traumáticas.

4. Cuaternaria: Las lesiones cuaternarias por explosión incluyen todos los demás
tipos de lesiones ocasionadas por una detonación (calor, luz y/o gases tóxicos). La bola
de fuego puede ocasionar quemaduras por destello a las partes corporales expuestas
(manos, cuello, cabeza) o puede incendiar la ropa. Otros daños son las lesiones por
aplastamiento, por inhalación, asfixia y exposición a tóxicos.

5. Quinaria: Las lesiones quinarias por exposición son el resultado clínico de la


contaminación ambiental post detonación e incluye bacterias, radiación (bombas
“sucias”) y reacciones tisulares a los contaminantes.

Las lesiones por explosión se generan por la sobrepresurización y son comunes en


los pulmones, oídos, abdomen y cerebro. El daño pulmonar es la lesión más común
y fatal en aquellos pacientes que sobreviven la agresión inicial. La radiografía de
tórax puede mostrar un patrón en “mariposa” asociada a disnea, tos, hemoptisis y
dolor torácico, todo ello constituye indicadores de este tipo de barotraumas. Estas
lesiones frecuentemente se asocian a la triada de apnea, bradicardia e hipotensión.
La inserción profiláctica de tubos torácicos previa a la intervención quirúrgica o
transporte aéreo es altamente recomendable. Un apoyo ventilatorio cuidadoso está
indicado en los sobrevivientes hasta que el pulmón sane. La lesión por inhalación
puede ser el resultado del consumo de oxígeno disponible en el ambiente contiguo
secundario a la explosión, creación de material en partículas, humo, gases
supercalientes y productos de desecho tóxicos. El paciente puede mostrar síntomas
clínicos inmediatos de lesión pulmonar por explosión, sin embargo los problemas
clínicos pueden no presentarse en las primeras 24 – 48 horas posteriores a la
explosión.

Otro órgano comúnmente lesionado es la membrana timpánica, la cual se rompe


por la sobrepresión significativa; el tratamiento es conservador, de apoyo. Los
órganos intra abdominales pueden lesionarse con las ondas de presión y deben
ser tratados como si se tratara de una lesión abdominal contusa. La isquemia
intestinal y/o ruptura debe ser considerada.
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor

Por último, se piensa que es común la lesión cerebral en situaciones de explosión


y sobrepresurización, sin embargo esta condición aún no ha sido completamente
definida. Aquellos pacientes con sospecha de lesión deben ser sometidos a
estudios de imagen y tomografía computarizada o resonancia magnética,
asimismo deben ser tratados apropiadamente. Aquellos pacientes sin lesión
anatómica deben ser tratados en forma similar a una lesión traumática cerebral
leve o moderada, lo cual generalmente se logra mediante medidas conservadoras
con pruebas de función cognitiva durante la recuperación.

Las quemaduras asociadas a lesión por explosión deben ser tratadas como lesiones
térmicas sin otras advertencias más que algunos componentes de aplastamiento que
puede asociarse a la lesión. Para aquellos que sobreviven una explosión significativa,
las quemaduras son una manifestación común; estas lesiones se asocian a la bola de
fuegos que emana de la mayoría de los dispositivos explosivos con el potencial de
incendiar la ropa y extender la lesión.

D. Lesión por Radiación


Las lesiones serias por radiación son casos raros de quemaduras severas. El Apéndice
3, Lesión por Radiación, provee información básica sobre quemaduras por radiación y
su manejo.

E. Lesiones por Exposición al Frío


Las lesiones por exposición al frío frecuentemente son tratadas en un centro para
quemados. Información adicional se provee en el Apéndice 4, Lesiones por Exposición
al Frío.

VII. Manejo Inicial de la Lesión por Quemadura


A. Quemaduras Térmicas
Una vez que ha sido detenido el proceso de la quemadura, se debe cubrir el área con
un paño limpio y seco. El cubrir todas las lesiones por quemadura evita que el aire
cause dolor en quemaduras de espesor parcial. Es importante recordar que a pesar de
que el agua templada puede ser utilizada para enfriar la quemadura durante 3 – 5
minutos, nunca debe aplicarse hielo directamente a la quemadura. El hielo puede
inducir hipotermia local y generar complicaciones tal y como se discutió previamente.
Durante el resto de las fases del cuidado de un quemado, los pacientes deben ser
mantenidos calientes y secos.

B. Quemaduras Eléctricas

Cuando pasa corriente eléctrica por un individuo, puede causar quemaduras


cutáneas y daño interno extenso. Una de las principales preocupaciones es el efecto
que tiene la corriente eléctrica sobre la actividad eléctrica cardiaca normal. Pueden
ocurrir disritmias serias inclusive después de que ha sido posible obtener un ritmo
cardiaco estable. Los pacientes con antecedente de pérdida del estado de la alerta o
disritmias documentadas, ya sea antes de la admisión a la sala de urgencia, o
aquellos con anormalidades en el ECG documentadas, deben ser admitidos para
monitoreo cardiaco continuo.
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor

Los pacientes con lesiones de bajo voltaje y ECG normal pueden ser dados de alta
con seguimiento por parte del centro para quemados, a menos de que las lesiones
requieran mayor atención.

Tome nota que inclusive cuando las lesiones visibles en la superficie no aparentan
ser serias, puede haber lesiones severas en los tejidos profundos. Una discusión
del manejo de estos pacientes se puede encontrar en el Capítulo 6, Quemaduras
Eléctricas.

C. Quemaduras Químicas

A la víctima se le debe retirar toda la ropa contaminada y los zapatos. Los


químicos secos y en polvo deben ser cepillados de la piel antes de irrigar las
áreas afectadas. Es entonces cuando se debe realizar una irrigación inmediata
con cantidades copiosas de agua corriente. Continuar irrigando por un mínimo
de 20 – 30 minutos. Si el paciente continúa quejándose de sensación ardorosa,
continuar con la irrigación. Las excepciones a esta guías (esto es, ácido
fluorhídrico) se tratan en el capítulo 7, Quemaduras Químicas.

Las lesiones químicas del ojo requieren irrigación continua hasta que le instruya
lo contrario el médico de quemados o un oftalmólogo. El manejo de estos pacientes
se discute a detalle en el Capítulo 7, Quemaduras Químicas. Los lentes de
contactos deben ser retirados. Los miembros del equipo de emergencias también
deben estar apropiadamente protegidos para no exponerse a los químicos
empleando adecuadamente las medidas de Asilamiento de Substancias
Corporales (medidas universales).

VIII. Criterios de Referencia a un Centro para


Quemados
A. Características de un Centro para quemados

Un centro para quemados es un servicio cuya capacidad está basada en un hospital


que se ha comprometido, como institución, a atender a pacientes quemados. La
atención debe proporcionarla un equipo multidisciplinario de profesionales con
experiencia en la atención de pacientes con quemaduras y que incluye tanto la
atención aguda como la rehabilitación. El equipo de atención provee de programas
educativos relacionados con la atención a quemados a todos los profesionales de la
salud y se involucra en la investigación relacionada con la lesión por quemadura. Una
unidad de quemados es un área específica dentro de un hospital que cuenta con una
unidad de enfermería especializada para la atención de pacientes quemados.
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor

B. Criterios de Referencia

La American Burn Association ha identificado las siguientes lesiones como


aquellas que deben ser referidas a un centro para quemados. Los pacientes con
estas quemaduras deben ser tratados a un centro especializado en quemaduras
una vez que hayan sido evaluados y hayan recibido el tratamiento inicial en una
sala de urgencias.

Las lesiones por quemaduras que deben ser referidas a un centro para
quemados incluyen los siguientes:

1. Quemaduras de grosor parcial mayores al 10% del total de la superficie


corporal (SCTQ).
2. Quemaduras que involucran cara, manos, pies, genitales, periné y
articulaciones mayores.
3. Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad.
4. Quemaduras eléctricas, incluyendo por rayo.
5. Quemaduras químicas.
6. Lesión por inhalación.
7. Lesiones por quemadura en pacientes con condiciones médicas prexistentes
que pueden complicar el manejo, prolongar la recuperación o afectar la
mortalidad.
8. Todo paciente con quemaduras y trauma concomitante (tales como fracturas)
en los cuales la lesión por quemadura constituye el mayor riesgo de morbilidad
y mortalidad. En estos casos, si el trauma constituye el mayor riesgo
inmediato, el paciente puede ser estabilizado inicialmente en un centro de
trauma antes de ser trasladado a un centro para quemados. El juicio médico
es necesario en estos casos y debe concertarse con el plan de control médico
regional y protocolos de triage (selección).
9. Niños quemados en un hospital que carece de personal calificado o equipo para
la atención a menores.
10. Lesiones por quemadura en pacientes que requieren intervenciones sociales,
emocionales o de rehabilitación especiales.

Las dudas acerca de pacientes específicos pueden ser resueltas al consultar con el
centro para quemados.
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor

IX. Resumen
Una quemadura de cualquier magnitud puede ser una lesión seria. Los
profesionales de la salud deben ser capaces de reconocer rápidamente las
lesiones y desarrollar un esquema/plan de atención basado en prioridades. El
esquema/plan de atención debe determinarse con base en el tipo, extensión y
grado de la quemadura, así como los recursos disponibles. Todo profesional de la
salud debe conocer cuando y cómo establecer contacto con el centro para
quemados más cercano.

Consultar con el médico del centro para quemados para determinar el mejor
esquema terapéutico. Si el médico a cargo determina que el paciente debe ser
atendido en un centro para quemados, el alcance del tratamiento otorgado en el
hospital de referencia y el método de transporte al centro para quemados, debe
decidirse consultando al médico del centro para quemados.

X. Información Adicional
Los tres documentos que se encuentran al final de este capítulo serán de utilidad
para los participantes del ABLS aún mucho tiempo después de haber completado el
curso. Estas páginas podrán servirles en su sitio de trabajo y se pueden constituir
como una referencia rápida.

 Revisión y Manejo Inicial ABLS, páginas 28, 29

 Tabla Lund and Browder, página 29

 Criterios ABA de Referencia a Centro de Quemadura, página 30


Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor

XI REFERENCIAS SELECCIONADAS
.

Bell RM, Krantz, BE: Initial Assessment. In Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, eds.
Trauma. New York, NY: McGraw-Hill; 2000, 153-170. (Provee la revisión de una
evaluación inicial de pacientes lesionados.)

Cancio LC, Mozingo DW, Pruitt BA Jr: Administering effective emergency care for
severe thermal injuries. J Crit Illness 1997; 12(2):85-95. (Provee una revisión de la
evaluación inicial de un paciente quemado.)

Mozingo DW, Barillo DJ, Pruitt BA Jr: Acute resuscitation and transfer
management of thermally injured patients. Trauma Quart 1994; 1(2):94- 113.
(Provee una revisión de la estabilización y transferencia de pacientes quemados.)
Pruitt BA Jr, Goodwin CW Jr, Pruitt SK: Burns. In: Sabiston DC Jr., ed. Sabiston
Textbook of Surgery. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 1997: 221- 252. (Provee una
visión de conjunto de la atención a quemados).

Warden GD: Fluid Resuscitation and Early Management. In: Herndon DN, ed.
Total Burn Care. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1996: pp. 53-60. (Provee una
visión de conjunto de la reanimación con líquidos en quemados).

Arnoldo B, Klein M, Gibran N. Practice guidelines for the management of


electrical injuries. J Burn Care Res 2006; 27(4):439-447.
Faucher L, Furukawa K. Practice guidelines for the management of burn
pain. J Burn Care Res 2006; 27(5):657-668.

Blast Injuries. Atlanta, GA: Department of Defense and American College of


Emergency Physicians. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2009
www.emergency.cdc.gov/BlastInjuries. Accessed November 2011.

Orgill DP, Piccolo N. Escharotomy and decompressive therapies in burns. J


Burn Care Res 2009: 30(5): 759-768.

Mabrouk AR, El-Feky AE. Burns in pregnancy: a gloomy outcome. Burns. 1997; 23,
(7/8); p 596-600.

Guo SS, Greenspoon JS, Kahn AM. Management of burns in pregnancy. Burns.
2001; 27, (4): 394-397.
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor

Resumen de la Evaluación Inicial y Manejo ABLS


Aislamiento de Substancias Corporales
Revisión Primaria:
Revise y atiende condiciones que ponen en riesgo la vida o la extremidad
 Mantener la vía aérea con protección cervical
 Inmovilización cervical alineada
 Respiración y ventilación
 Evaluar frecuencia, profundidad y calidad
 100% oxígeno por mascarilla con reservorio no recirculante mientras se intuba (en
caso de estar indicado)
 Asistir con bolsa-válvula-mascarilla en caso de estar indicado
 Si va a intubar – obtener en este momento historia
 Intubar en caso de estar indicado
 Si hay dificultades con la ventilación verificar:
 Quemaduras circunferenciales en el torso
 Correcta colocación del tubo
 Necesidad de succión
 Lesión asociada
 Circulación con control de hemorragia, estado cardiaco (hemodinámico), monitor
cardiaco, columna cervical si no se había estabilizado previamente
 ¡Las quemaduras no sangran! En caso de sangrado identificar y tratar la causa.
 Revisar perfusión periférica
 Identificar quemaduras circunferenciales (usar Doppler en caso necesario)
 Iniciar con la monitorización de signos vitales
 Frecuencia cardiaca normal en el adulto 100 – 120 latidos/minuto
 La tensión arterial inicialmente debería ser normal
 ¡En caso de FC o TA anormal – averiguar motivo!
 IV – insertar catéter de gran calibre en la vena e iniciar con reanimación con
líquidos utilizando Ringer Lactado (RL) - para quemaduras >30% SCTQ, insertar
2 catéteres IV de gran calibre
 El volumen de líquidos intravenosos administrados en la atención prehospitalaria
y durante la revisión primaria en el hospital es como sigue:
 5 años de edad y menos: 125 ml RL por hora
 6 – 13 años de edad: 250 ml RL por hora
 14 años de edad y más: 500 ml RL por hora
 El volumen de reanimación se afinan durante la revisión secundaria cuando ha
sido obtenido el peso y determinado el % de la SCTQ
 Discapacidad, Déficit Neurológico, Deformidad severa

 Evaluar nivel de estado de conciencia (alerta) utilizando AVDI


 Identificar deformidades severas/lesiones asociadas serias
 Exposición / Examinar / Control Ambiental
 Detener el proceso de quemadura
 Remover toda la ropa, joyería, metal, pañales, zapatos
 Rodar como “tronco” (en una pieza) al paciente para remover ropa de la
espalda, revisar quemaduras y lesiones asociadas
 Mantener caliente – cubrir con sábanas limpias y secas, mantener en
ambiente cálido

29
Tabla de Lund y Browder
Estimación de % de Superficie Corporal Total Quemada (SCTQ)
ÁREA Nacimiento 1-4 5-9 10 - 14 15 Adulto TOTAL
- 1 Año Años Años Años Años
Cabeza 19 17 13 11 9 7
Cuello 2 2 2 2 2 2
Tronco anterior 13 13 13 13 13 13
Tronco posterior 13 13 13 13 13 13
Glúteo derecho 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Glúteo izquierdo 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Genitales 1 1 1 1 1 1
Brazo derecho 4 4 4 4 4 4
Brazo izquierdo 4 4 4 4 4 4
Antebrazo derecho 3 3 3 3 3 3
Antebrazo izquierdo 3 3 3 3 3 3
Mano derecha 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Mano izquierda 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Muslo derecho 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Muslo izquierdo 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Pierna derecha 5 5 5.5 6 6.5 7
Pierna izquierda 5 5 5.5 6 6.5 7
Pie derecho 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Pie izquierdo 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

Total

Líneas en negritas indican áreas donde hay diferencias entre pacientes adultos y
pediátricos. El resto de las áreas son iguales para adultos y niños.
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor

ABA Burn Center Referral Criteria


www.ameriburn.org

Las siguientes son lesiones por quemadura que debieran ser referidos a un centro de
quemadura:
1. Quemaduras de espesor parcial mayores a 10% de la superficie corporal total
quemada (SCTQ).
2. Quemaduras que involucraran cara, manos, pies, genitales, periné o
articulaciones mayores.
3. Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad.
4. Quemaduras eléctricas, incluyendo lesión por rayo.
5. Quemaduras químicas.
6. Lesión por inhalación.
7. Lesión por quemadura en pacientes con condiciones médicas prexistentes que
pueden complicar la atención, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad.
8. Todo paciente con quemaduras y trauma concomitante (como fracturas) en
donde la lesión por quemadura genera el mayor riesgo de morbilidad o
mortalidad. En esos casos, si el trauma genera mayor riesgo inmediato, el
paciente puede ser estabilizado inicialmente en un centro de trauma antes de
ser transferido a un centro para quemados. El juicio médico será necesario
en estas situaciones y debería ser concertado con el control médico regional y
los protocolos de triage (selección y clasificación).

9. Niños quemados en hospitales sin personal calificado o equipo para la atención


de menores.

10. Lesión por quemadura en pacientes que requieren de intervenciones


especiales sociales, emocionales o de rehabilitación.

30
Cap. 3 Manejo de la Vía Aérea 2011 ABLS Manual del Proveedor

2011 ABLS Provider Manual

C. 3 Manejo de Vía Aérea y Lesión por Inhalación.


.

Objetivos:
Al completar ésta lectura, el participante debe ser capaz:
 Discutir la Fisiopatología de la lesión por inhalación.
 Enlistar tres tipos de lesión por inhalación.
 Describir las indicaciones para una intervención temprana de vía aérea.
 Discutir los principios de manejo.
 Enlistar las consideraciones especiales para niños con lesión por inhalación.

I. Introducción

La lesión por inhalación se define como la aspiración de gases calientes, vapor, líquidos
calientes o productos nocivos de combustión incompleta. La severidad de la lesión se
relaciona con la temperatura, composición y duración de la exposición al agente (s). La
lesión por inhalación se presenta sólo en 6% - 30% de los pacientes que ingresan a
un Centro de Quemados pero se incrementa la mortalidad. Aunque una lesión por
inhalación puede ocurrir sin una quemadura cutánea, esto es remoto, lo más
común es que se presenten ambos.

Envenenamiento por Monóxido de Carbono (CO) y/o Cianuro, hipoxia, y edema


de la vía aérea superior frecuentemente complican el curso clínico de la lesión
por inhalación. En el paciente con quemadura cutánea, la reanimación líquida
quizás empeoren el edema de la vía aérea superior y causan distrés respiratorio
y asfixia. Puede requerirse la intubación profiláctica para mantener permeable la vía
aérea. La lesión por inhalación es un predictor de dependencia prolongada de un
ventilador y muerte.

Estos son los tres tipos de lesión por inhalación.


 Lesión causada por exposición a gases tóxicos incluyendo monóxido de carbono
y/o cianuro.
 Supraglótica (encima de las cuerdas vocales) lesión debido a calor directo o
químicas, causando edema severo.
Cap. 3 Manejo de la Vía Aérea 2011 ABLS Manual del Proveedor Lesión por
Inhalación 2011 ABLS Manual del Proveedor

 Subglótica o traqueobronquial (debajo de las cuerdas vocales) lesión causando


edema del parénquima pulmonar, atelectasias y neumonía como efectos tardíos
de inflamación.

Esto es importante al observar distrés respiratorio, en un paciente con quemadura;


quizás es debido a otro problema diferente a inhalar humo. Siempre considerar el
mecanismo de lesión y valorar la posibilidad de otro traumatismo y causa médica.

II. Fisiopatología

A. Envenenamiento por Gases

1. Envenenamiento con Monóxido de Carbono

Más facilidades ocurren en la escena del incendio debido a asfixia y/o


envenenamiento por Monóxido de Carbono. Los niveles de carboxihemoglobina de
50-70% se encuentran más frecuentemente en estos pacientes. Entre los
sobrevivientes con lesión por inhalación severa, el envenenamiento por Monóxido
de Carbono puede ser una amenaza inmediata para la vida. El Monóxido de
Carbono se une a la hemoglobina con una afinidad 200 veces mayor que al
oxígeno, y si hay suficiente Monóxido de Carbono unido a hemoglobina puede
presentarse hipoxia tisular.

La amenaza más inmediata es para los órganos sensibles a hipoxia tales como el cerebro.
Los niveles de carboxihemoglobina de 5 a 10% se encuentran frecuentemente en
fumadores y en personas expuestas a tráfico. En esta situación los niveles de
carboxihemoglobina raramente son sintomáticos. En niveles entre 15 y 40%, el
paciente quizás presente algunos cambios en las funciones del sistema nervioso
central, cefalea, síntomas de gripe, náuseas y vómito. En niveles mayores a 40%, el
paciente quizás tenga pérdida de la conciencia, Crisis Convulsivas, respiración de
Cheyne-Stokes y muerte. Datos más concisos de los síntomas pueden encontrarse
en la siguiente tabla.
(siguiente página)
Cap. 3 Manejo de la Vía Aérea 2011 ABLS Manual del Proveedor

43 B
Saturación Carboxihemoglobina Síntomas
(%)
0 – 9% Ninguno
10 – 20% Tensión en la frente y vasodilatación en la piel
20 – 30% Cefaleas y pulsos en sienes
30 – 40% Cefalea severa, disminución de la visión,
nausea, vómito y postración
40 – 50% Lo anterior, incremento de Frecuencia
respiratoria y cardíaca. Asfixia.
50 – 60% Lo anterior más, coma, crisis convulsivas y
Respiración Cheyne-Stokes.
>60% Coma, crisis convulsivas, disminución respiración y
pulso. Muerte es posible.

Una coloración rojo cereza se asocia con niveles altos de carboxihemoglobina pero
raramente se ve en pacientes con quemaduras cutáneas o lesión por inhalación
asociada con fuego. En realidad, los pacientes con envenenamiento por Monóxido de
Carbono pueden no tener otras alteraciones en el examen médico inicial y de
laboratorio. Cianosis y taquipnea no están presentes porque el CO2 eliminado no
se afecta. Aunque el O2 sanguíneo se encuentra disminuido, la cantidad de oxígeno
en plasma (PaO2) no se afecta por el envenenamiento de Monóxido de Carbono. La
gasometría sanguínea esta normal excepto por los niveles elevados de
carboxihemoglobina. La saturación de oxígeno usualmente es normal porque el
oxímetro detecta el color de la hemoglobina y no mide el monóxido de carbono. CO
torna hemoglobina rojo claro. Debido a la variabilidad de síntomas, estos son
esenciales para determinar los niveles de carboxihemoglobina en pacientes
expuestos a monóxido de carbono.
Efectos tardíos de envenenamiento por CO incluye incremento del edema cerebral
que puede provocar herniación cerebral.

2. Envenenamiento por Cianuro

Cianuro es otro producto de combustión incompleta que puede inhalarse en espacios


cerrados incendiados. Esto ocurre primariamente por la combustión de productos
sintéticos como alfombras, plásticos, tapicería, muebles y cortinas. Los síntomas
incluyen cambios en la Frecuencia respiratoria, respiraciones superficiales, cefaleas,
excitación SNC, irritación de ojos y mucosas.
Cap. 3 Manejo de la Vía Aérea 2011 ABLS Manual del Proveedor

B. Lesión por Inhalación por encima de la glotis.

Excepto por raros eventos (tales como inhalación de vapor, aspiración de líquidos,
o explosiones ocurridas en pacientes que respiran altas concentraciones de
oxígeno o gases flamables a presión), las quemaduras térmicas se limitan a la vía
aérea por encima de la glotis (la región supraglótica) incluyendo nasofaringe,
orofaringe, y laringe.
El tracto respiratorio caliente cambia su capacidad de absorción y el daño ocurre por
encima de las cuerdas vocales. El daño de la faringe es frecuentemente severo para
producir obstrucción de la vía aérea superior, y puede causar obstrucción en algún
momento de la reanimación. En pacientes no reanimados, el edema supraglótica
retrasa el inicio de la reanimación de líquidos. La intubación profiláctica
frecuentemente se prefiere porque el edema oblitera la vía aérea.

Existe edema supraglótico que no es resultado de la lesión térmica sino de una


administración excesiva de líquidos durante la reanimación.

C. Lesión por Inhalación por debajo de la glotis.

En general, la lesión por inhalación por encima de la glotis puede ser térmica o
química, mientras que la lesión por debajo de la glotis siempre es química. Químicos
nocivos, tales como aldehídos, óxidos de azufre, fosgenos son
predominantemente adherentes a las partículas de humo y causan daño
del epitelio de las vías aéreas grandes. Las vías aéreas pequeñas y bronquios
terminales son afectados usualmente por la exposición prolongada al humo.

Cambios Fisiopatológicos asociados con Lesión por Inhalación por debajo


de la glotis:
 Desprendimiento del epitelio que recubre la vía aérea
 Hipersecreción de moco
 Deterioro de la actividad ciliar
 Inflamación
 Inactivación de Surfactante
 Edema Pulmonar
 Desequilibrio Ventilación/perfusión
 Incremento del flujo sanguíneo
 Espasmo de bronquios y bronquiolos
 Deterioro de defensas inmunológicas
Cap. 3 Manejo de la Vía Aérea 2011 ABLS Manual del Proveedor

Traqueobronquitis con espasmo severo y estridor pueden ocurrir en los primeros


minutos a horas post quemadura. Aunque existen excepciones, las altas dosis de
humo absorbido provocan que los niveles de carboxihemoglobina se encontrar
elevadas y se presente distrés respiratorio en horas tempranas post quemadura. Así
mismo, se debe hacer notar que la severidad de la lesión y la extensión del daño son
impredecibles basándose en la historia y el examen inicial. Además los rayos x de
tórax son frecuentemente normales al momento de admisión de pacientes con lesión
por inhalación. La lesión por inhalación por debajo de la glotis sin quemadura
cutánea importante tiene un buen pronóstico, la presencia de lesión por
inhalación marca un peor pronóstico en quemaduras cutáneas especialmente si
la quemadura es extensa e inicia con distrés respiratorio en las primeras horas
post quemadura. El inicio de los síntomas es impredecible en los pacientes con
posible lesión por inhalación, por lo que deben ser observados mínimo 24 horas.
El desprendimiento de la mucosa ocurre en los 4-5 días siguientes a la lesión por
inhalación.

Varios estudios demuestran que la lesión por inhalación incrementa los


requerimientos de líquidos en pacientes con quemaduras cutáneas. Así mismo, se
necesitan una monitorización cuidadosa y una reanimación adecuada. Ni la
presencia ni la ausencia de coloides en los líquidos de reanimación se han
correlacionado con mejores resultados en los pacientes con lesión por inhalación.

III. Manejo Inicial

A. Oxigenoterapia y Manejo Inicial de la Vía Aérea.

Las metas del Manejo de la vía aérea durante las primeras 24 horas son prevenir la
sofocación, asegurando la vía aérea para garantizar una adecuada oxigenación y
ventilación, para evitar el uso de agentes que puedan complicar los cuidados
subsecuentes y para evitar la inducción de lesión pulmonar por el uso de ventilador.
Los pacientes con sospecha de envenenamiento por monóxido de carbono o
cianuro y/o lesión por inhalación deben recibir inmediatamente oxígeno
humedecido al 100% por mascarilla hasta que la carboxihemoglobina se
aproxime a niveles normales (menor 10) a menos que otras condiciones necesiten
un incremento de FiO2.

Algunos con una lesión por inhalación son propensos a incrementar las secreciones
respiratorias y tienen grandes cantidades de restos carbonáceos en el tracto
respiratorio. Se necesita una adecuada y frecuente succión para prevenir la oclusión de
la vía aérea y del tubo endotraqueal.
Cap. 3 Manejo de la Vía Aérea 2011 ABLS Manual del Proveedor

B. Factores para considerar cuando se decide o no intubar


un paciente con quemaduras.

Intubación profiláctica no está indicada sólo para diagnosticar lesión por inhalación.
Así, si presenta edema progresivo durante el transporte al Centro de Quemados, debe
considerarse la intubación. La intubación está indicada si la vía aérea está
amenazada, el intercambio de gases o la compliance indica el apoyo de un ventilador
mecánico, o el estado mental es inadecuado para proteger la vía aérea.
Estridor o sonidos respiratorios son indicadores de obstrucción de vía aérea superior
e indica intubación endotraqueal de emergencia. La intubación debe ser realizada por
cualquier ruta, de acuerdo a las circunstancias.
En adultos, de ser posible, se debe colocar un tubo endotraqueal del No. 7.5 o
mayor con el fin de facilitar la ventilación y aspiración de vías respiratorias, así
como para servir como conducto para realizar la broncoscopía diagnóstica y
terapéutica en el Centro de Quemados. En estas circunstancias la columna cervical
debe ser estabilizada durante la intubación ya que el potencial de una obstrucción
de la vía aérea obliga a su inmediato control. El control radiográfico de la columna
cervical, en caso de estar indicado por el mecanismo de lesión, debe realizarse
posterior a la intubación.

Indicaciones para una intubación temprana:


 Ronquera
 e s t r id o r
 Extensión de la quemadura (SCQ > 40-50%)
 Quemadura facial extensa
 Quemadura den tro de la boca
 Edema importante o riesgo de edema
 Signos de obstrucción de vía aérea
 Dificultad para tragar
 Cambios importantes de la voz
 Uso de músculos respiratorios accesorios
 Necesidad de aclaramiento pulmonar
 Incapacidad para manejar secreciones
 Signos de fatiga respiratoria
 Pobre oxigenación o ventilación
 Necesidad de altas dosis de narcóticos
 Nivel de conciencia que impida los reflejos de protección de la vía aérea
 Vibrisas nasales quemadas.

Después de verificar que el tubo endotraqueal está en una posición adecuada por
auscultación y confirmación por Rayos-X; el tubo debe ser asegurado en ese lugar.
Cap. 3 Manejo de la Vía Aérea 2011 ABLS Manual del Proveedor

Un tubo endotraqueal que se encuentra fuera puede ser imposible recolocar debido a
la obstrucción de la vía aérea superior por edema. La cinta adhesiva se adhiere
pobremente a la cara quemada; así el tubo se asegura con Cintas alrededor de la
cabeza. Las Cintas no deben pasar encima de las orejas para prevenir daño adicional
de tejido y potencial pérdida de cartílago.
Debido a que la inflamación facial y edema pueden distorsionar la anatomía de la
vía aérea superior, la intubación puede ser difícil y debe ser realizada por la
persona más experta. Si el tiempo lo permite, debe colocarse una sonda nasogástrica
antes de la intubación. Raramente se requiere una cricotiroidotomía de emergencia.

IV. Evaluación y Manejo.

A. Evaluación General

El diagnóstico temprano de lesión por inhalación es un elemento importante en las


decisiones de traslado. Oxigenación normal o radiografías de tórax no excluyen el
diagnóstico. Después de tener una vía aérea adecuada se asegura ventilación y
oxigenación, se puede proceder con menos urgencia.

Historia del Evento.

Factores históricos más importantes en la evaluación:


 La lesión ocurrió en un espacio cerrado? Un alto porcentaje de personas
con lesión por inhalación son lesionados en áreas cerradas, y las personas
en tales condiciones tienen una exposición más prolongada al humo.
 Hay historia de pérdida de conciencia?
 Hubo químicos nocivos involucrados?
 Hay historia de rudeza o trauma tales como explosión, choque de vehículo
de motor o caída?

Exploration Física.
Los hallazgos médicos que sugieren lesión del tracto respiratorio son:
 Esputo carbonáceo
 Quemaduras faciales profundas
 Agitación, ansiedad, estupor, cianosis, u otros signos de hipoxia.
 Taquipnea, fosas nasales quemadas, o retracciones intercostales,
especialmente parrilla costal baja
 Cambios de voz, tos, gruñido o sonido respiratorio gutural
 Estertores , ronquera o sonidos respiratorios a distancia
 Eritema o Inflamación de orofaringe o nasofaringe Incapacidad para tragar.
Cap. 3 Manejo de la Vía Aérea 2011 ABLS Manual del Proveedor

B. Tratamiento de cada tipo de lesión por inhalación.

Gases Tóxicos.
1. Envenenamiento por monóxido de carbono
La vida media del monóxido de carbono en la sangre es alrededor de 4 horas para
pacientes respirando aire al medio ambiente y disminuye a 1 hora con oxígeno al
100%. Por esta razón, pacientes con altos niveles de carboxihemoglobina deben
recibir oxígeno al 100% hasta que los niveles sean menores al 10% a menos que
otras condiciones necesiten un incremento de FiO2. Oxígeno hiperbárico para el
envenenamiento con monóxido de carbono no ha mostrado mejores resultados. El
traslado a un centro de Quemados no debe retrasarse por conseguir el oxígeno
hiperbárico para el tratamiento.
2. Envenenamiento por Cianuro
Los niveles de cianuro en pacientes quemados bien reanimados usualmente son
rápidamente destoxificados y no requieren tratamiento adicional. En pacientes que no
responden a oxígeno al 100% y se esfuerzan para la reanimación, la terapia se puede
establecer sin ningún riesgo usando el antídoto comercial. Los niveles de cianuro
quizás sean tomados pero usualmente se envían a laboratorios fuera de la región,
frecuentemente a centros grandes y no son inmediatamente reportados los
resultados. Por lo tanto, el tratamiento debe iniciarse sin niveles cuando clínicamente
se encuentre indicado.

3. Lesión por inhalación por encima de la glotis


Obstrucción de la vía aérea puede progresar rápidamente. Los pacientes con edema
faríngeo o quemadura, ronquera o estridor tienen altas probabilidades de desarrollar
obstrucción de la vía aérea superior y deben ser intubador como prioridad para
trasladarse a un Centro de Quemados. Ninguna gasometría ni oximetría de pulso
son útiles para determinar cuando se requiere intubar a un paciente. Se debe
establecer esta decisión de acuerdo a los hallazgos médicos, el potencial de
lesión por inhalación y la extensión de la quemadura cutánea.

4. Lesión por inhalación por debajo de la glotis


Pacientes con lesión por inhalación presentan principalmente síntomas de lesión
bronquial o bronquiolar— broncorrea y/o expiración prolongada. Es prioridad para
el traslado, la intubación para Manejo de secreciones, disnea y/o asegurar una
adecuada oxigenación y ventilación.
En otras ocasiones, la lesión por inhalación principalmente deteriora el intercambio
de gases respiratorios. Esta forma de lesión frecuentemente se manifiesta de forma
tardía , cuando existen manifestaciones tempranas se debe mejorar la oxigenación
arterial más que esperar a obtener alteraciones en la radiografía de tórax . La
monitorización cuidadosa es esencial para identificar la necesidad de una
ventilación mecánica si las condiciones del paciente se deterioran.
Los efectos agregados de estos cambios fisiopatológicos son disminución y
redistribución del flujo sanguíneo. La infusión adecuada de líquidos de reanimación
restablece el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo en tejidos sanos.
Cap. 3 Manejo de la Vía Aérea 2011 ABLS Manual del Proveedor
5. Lesión por inhalación en pacientes pediátricos
Debido a que la vía aérea de los niños es relativamente más pequeña, la
obstrucción de la vía aérea superior puede ocurrir rápidamente. Si se requiere
intubación debe tenerse cuidado de utilizar un tubo de tamaño adecuado para
asegurar bien y en una posición adecuada.
La parrilla costal no osificada es más flexible que la del adulto; por tanto la
retracción del esternón con esfuerzo respiratorio puede ser usada como un
indicador para la intubación. En suma, los niños se cansan rápidamente debido
a la disminución de la compliance asociada a quemaduras circulares en
tórax/abdomen. Una escarotomía debe realizarse oportunamente con la primera
evidencia de deterioro ventilatorio.

V. Resumen
Estos son los tres tipos de lesión por inhalación:
 Envenenamiento por gases como monóxido de carbono y cianuro.
 Lesión por inhalación por encima de la glotis.
 Lesión por inhalación por debajo de la glotis

El inicio de los síntomas asociado con todos los tipos de lesión por inhalación, es
impredecible, de tal forma que el paciente debe ser observado por complicaciones.
Cualquier paciente con posibilidad de lesión por inhalación debe recibir
inmediatamente oxígeno humedecido al 100% por mascarilla.
El uso profiláctico de antibióticos y esteroides no está indicado en pacientes con
lesión por inhalación.
Pacientes quemados con lesión por inhalación requiere admisión en un Centro de
Quemados. El Centro de Quemados debe ser contactado tempranamente para
asistir en la coordinación de los cuidados previos al traslado.
Cap. 3 Manejo de la Vía Aérea 2011 ABLS Manual del Proveedor

VI. Referencias Seleccionadas


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Cap. 4 Choque y Reanimación de Líquidos 2011 ABLS Manual del Proveedor

Capitulo. 4. Choque y Reanimación de Líquidos

Objetivos:

Al completar esta lectura, el participante será capaz de:

 Discutir los cambios hemodinámicos post quemadura.


 Identificar los requerimientos líquidos post quemadura.
 Describir la monitorización fisiológica durante la reanimación.
 Enlistar las complicaciones comunes de la quemadura y la terapia de
reanimación.
 Identificar los pacientes que requieren manejo especial de líquidos.

I. Introducción
Quemaduras mayores de 20 – 25%de superficie corporal quemada se asocian a
incremento de la permeabilidad capilar y déficit del volumen intravascular que son
más severas en la primeras 24 horas post quemadura. La reanimación óptima de
líquidos se dirige a proporcionar una perfusión adecuada con la mínima cantidad
de líquidos para un mínimo costo fisiológico.

El manejo de líquidos adecuado es crítico para la supervivencia de pacientes con


quemaduras extensas. La reanimación de líquidos de cualquier paciente se dirige
a mantener una perfusión tisular y función orgánica que eviten las
complicaciones de una terapia líquida excesiva o inadecuada. El conocimiento de
los efectos locales y sistémicos de las quemaduras facilita el manejo del período
temprano post quemadura. El choque por quemadura es prevenible por el manejo
temprano de acuerdo a las bases fisiológicas del paciente con quemaduras
mayores.

II. Efectos sistémicos de las Quemaduras


El marcado incremento en las resistencias vasculares acompañado de una
disminución en el gasto cardiaco son las manifestaciones tempranas de los efectos
sistémicos de la lesión térmica. Estos cambios aparecen sin relacionarse con
hipovolemia y son atribuidos a efectos neurogénicos y humorales. Los cambios en la
presión sanguínea reflejan los efectos del edema en el área quemada, disminuyen el
volumen sanguíneo y disminuye el gasto cardíaco como respuesta vascular
compensatoria. La magnitud y duración de la respuesta sistémica son
proporcionales a la extensión de superficie corporal quemada.

La pérdida de líquidos asociada a quemaduras es lenta y progresiva, lo cual es


diferente a otros tipos de trauma. La lesión térmica induce hipovolemia por una
pérdida de volumen intravascular que requiere el remplazo sustancial para evitar
hipoperfusión en órganos e isquemia.
Cap. 4 Choque y Reanimación de Líquidos 2011 ABLS Manual del Proveedor

En otras palabras, la meta de una reanimación de líquidos apropiada se dirige a


prevenir la hipovolemia. Los efectos agregados de estos cambios fisiopatológicos son
disminución y redistribución del flujo sanguíneo. La infusión de cantidades
adecuadas de líquidos de reanimación restablece el gasto cardíaco y el flujo
sanguíneo en tejidos quemados.

III. Reanimación
A. Meta de la Reanimación.
La meta de reanimación es proporcionar una perfusión tisular y función
orgánica que retrase las complicaciones de una terapia líquida inadecuada o
excesiva. Los líquidos de reanimación en pacientes quemados deben ser
manejados hora por hora; y en algunos casos minute por minute en base a
promover resultados óptimos.

B. Complicaciones de una Reanimación Excesiva.


El edema que se forma en tejido necrótico y quemado alcanza su máximo en las
segundas 24 horas post quemadura. La administración de volúmenes excesivos de
reanimación o líquidos inadecuados post reanimación forman edema exagerado,
comprometiendo el flujo sanguíneo local y la proporción de nutrientes. La
reanimación exagerada puede elevar la presión compartamental, síndrome de
distres respiratorio agudo y síndrome de falla orgánica múltiple.

Pacientes Sensibles a Manejo Excesivo de Líquidos incluye:

 Niños
 Ancianos
 Pacientes con enfermedades cardíacas pre existentes

El edema se resuelve lentamente al perder agua por evaporación en la superficie de


la lesión y al reducir la excreción renal relacionada con la carga de agua y sal de la
reanimación.

C. Complicaciones de una Reanimación Inadecuada.


Choque y Falla Orgánica, más comúnmente Falla Renal ocurren como
consecuencia de hipovolemia en pacientes con una quemadura extensa, los cuales
son tratados de manera inadecuada o reciben líquidos inadecuados. El incremento
en la permeabilidad capilar causada por la quemadura está muy aumentada en el
período inmediato a la quemadura y disminuye el volumen sanguíneo efectivo en
este tiempo .La administración pronta de cantidades adecuadas de líquidos de
reanimación es esencial para prevenir la presencia de choque y falla orgánica por
quemadura.
Cap. 4 Choque y Reanimación de Líquidos 2011 ABLS Manual del Proveedor

IV. Requerimientos de Líquidos en el Período Inmediato


Post Quemadura. I

Los requerimientos de los liquidos se determinan por la edad del paciente y la


superficie corporal debido a que los niños tienen una mayor superficie corporal por
unidad de masa corporal. Para calcular estos requerimientos, se debe pesar al paciente
o bien, obtener del paciente o un familiar el peso estimado previo a la quemadura.

El porcentaje de superficie corporal quemada se estima usando la Regla de los


Nueves o algún otro diagrama comúnmente usados. Los requerimientos de líquidos
se basan sólo en quemaduras de segundo y tercer grado. Incluyendo las quemaduras
de primer grado en el cálculo de los líquidos de reanimación se incrementa el riesgo
de sobre cargar de volumen al paciente resultando un incremento en la morbilidad y
mortalidad.

Las venas periféricas, son confiables para colocar un catéter intravenoso. Se pueden
colocar los accesos venosos debajo de la piel quemada en caso necesario. Si esto no
es posible, para colocar un acceso venoso se puede colocar una línea central en piel
no quemada. En pacientes menores de 8años de edad, puede colocarse un acceso
intraóseo sólo si el acceso intravenoso no se puede colocar.

A. Reanimación de Líquidos

En presencia de incremento de la permeabilidad capilar, el contenido coloide de los


líquidos de reanimación ejerce una influencia pequeña en la retención intravascular
durante las horas iniciales post quemadura. Consecuentemente, los cristaloides son la
piedra angular de la reanimación inicial de los pacientes quemados. Ringer Lactato
es el líquido de elección para reanimación en quemados porque es el más
parecido al líquido intravascular normal. RL trata tanto la hipovolemia como el déficit
de sodio causado por la lesión térmica.

B. Velocidad de infusión.
Durante la evaluación primaria, se insertan catéteres gruesos (si es posible en piel
no quemada) para iniciar la administración de líquidos. En quemados de más del
30% de superficie corporal quemada deben insertarse 2 catéteres. En el pre hospitalario
y en la etapa hospitalaria temprana antes de calcular el porcentaje de superficie
quemada, pueden seguirse las siguientes guías de acuerdo a la edad del paciente para
iniciar la infusión de líquidos:

De 5 años y menores: 125 ml RL por hora


6 – 13 años: 250 ml RL por hora
14 años y mayores: 500 ml RL por hora
Cap. 4 Choque y Reanimación de Líquidos 2011 ABLS Manual del Proveedor

Una vez obtenido el peso del paciente y el porcentaje de quemadura de segundo y tercer
grado; se calculan en la evaluación secundaria los líquidos de acuerdo a las Fórmulas de
Reanimación de ABLS 2010 para estimarla velocidad de infusión por hora.

Las fórmulas para las primeras 24 horas post quemadura son:

La Fórmula de Reanimación de Líquidos de ABLS 2010 para las primeras 24 horas post
quemadura en pacientes adultos con quemadura térmica o química son:

2ml RL x peso del paciente en Kg x % quemaduras de segundo y tercer grado.

Investigaciones indican que la reanimación basada en 4ml RL por kg de peso por


porcentaje de quemadura comúnmente da como resultado la formación excesiva de
edema y sobre carga de volumen.

Pacientes pediátricos (14 años y menores o con peso menor de 40kg) Fórmula de
Reanimación de Líquidos de ABLS 2010:

3ml RL x peso del niño en kg x % de quemadura de segundo y tercer grado

Pacientes adultos con quemadura por electricidad de alto voltaje:

Si existe evidencia de lesión de espesor total o hemocromógenos (pigmentos rojos) en la


orina, iniciar líquidos de reanimación usando:

4 ml RL x peso del paciente en kg x % quemadura de segundo y tercer grado.


Pacientes pediátricos con quemaduras eléctricas por alto voltaje: Consultar
inmediatamente un Centro de Quemados.

La consideración más importante para modificar el volumen de líquidos que se


administran es el flujo urinario y la respuesta fisiológica . El flujo urinario es mejor para
incrementar los líquidos basados en la respuesta que para remover el exceso de líquidos.

La velocidad de infusión está regulada para administrar la mitad del volumen estimado
para administrar en las primeras 8 horas post quemadura, calculada de acuerdo a la
hora del evento. Este es el tiempo durante el cual la permeabilidad capilar y la pérdida
del volumen intravascular son mayores. La mitad restante del volumen estimado se
administra en 16 horas del primer día post quemadura. El volumen de líquidos
infundidos se ajusta de acuerdo al flujo urinario de cada paciente y su respuesta clínica.

Ejemplo:

Paciente adulto, de 70kg de peso, con 50% de superficie corporal quemada:

2 ml RL x 70 (kg) x 50 (% SCQ) = 7,000 ml RL en las primeras 24 hrs. 3,500 ml (mitad)


se administra en las primeras 8 hrs de acuerdo a la hora de la quemadura. 437 ml RL /
hora de las primeras 8 hrs.
Cap. 4 Choque y Reanimación de Líquidos 2011 ABLS Manual del Proveedor

Si la reanimación inicial se retrasa, la primera mitad del volumen estimado se da en el


número de horas restantes de las primeras 8 horas post quemadura.

Por ejemplo; si la reanimación se retrasa 2 horas, la primera mitad se administra en 6


horas. 3500ml / 6 hrs = 583 ml RL por hora.

Si la reanimación se retrasa más de 2 horas, iniciar los liquidos de reanimación de


acuerdo a las Fórmulas de Reanimación de ABLS 2010, monitorizar y consultar al
Centro de Quemados.

Esta velocidad de líquidos sólo es una estimación y el paciente puede tener necesidades
aumentadas debido a trauma asociado o pueden estar disminuidas sus necesidades de
acuerdo a la respuesta del paciente.

Los requerimientos especiales en la reanimación de pacientes con quemadura eléctrica por


alto voltaje son discutidos en el capítulo 6. Quemadura Eléctrica.

Reanimación de Líquidos de Pacientes Pediátricos con Quemadura:

Los niños tienen una mayor superficie corporal por unidad de masa corporal y
requieren relativamente cantidades mayores de líquidos de reanimación. La relación
superficie corporal/masa corporal de los niños define menor volumen intravascular
por superficie corporal quemada, lo cual hace que los niños quemados sean más
susceptibles a sobrecarga de volumen y hemodilución.

En suma, para la reanimación de líquidos en niños y bebes pueden recibir RL y


Dextrosa 5% de mantenimiento. Hipoglucemia puede ocurrir en los niños, debido a
que las reservas de glucógeno de los niños se consumen rápidamente por la
elevación en los niveles de esteroides y catecolaminas en la etapa temprana de
quemadura o por el hipermetabolismo asociado a la quemadura. Así mismo, es
importante monitorizar los niveles de glucosa en sangre y si se presenta hipoglicemia,
continuar los líquidos de reanimación utilizando soluciones que contengan glucosa y
electrólitos. Consultar con el Centro de Quemados cuando se realice reanimación en
bebes y niños con quemadura.

Información adicional relacionada con Reanimación de Líquidos en Niños se refiere en el


capítulo 8, Quemadura en Pediatría.

C. Monitorización de Reanimación.
Cada paciente reacciona de diferente manera ante una quemadura y la
reanimación. El volumen actual de líquidos que se infunden puede variar de
acuerdo al volumen calculado dependiendo de la monitorización fisiológica de la
respuesta del paciente.

Un esquema óptimo de líquidos es el que minimice tanto volumen como carga


Cap. 4 Choque y Reanimación de Líquidos 2011 ABLS Manual del Proveedor

de sodio, prevenga falla aguda renal y se asocie con una baja incidencia de
edema cerebral y pulmonar.

Con una reanimación de líquidos apropiada, el gasto cardiaco que inicialmente se


deprime, retorna a niveles normales entre las 12 y 18 horas post quemadura,
durante este tiempo hay una modesta disminución progresiva en el volumen
sanguíneo. En los pacientes en los que el gasto cardíaco no responde en esta fase,
puede integrarse el diagnóstico de infarto al miocardio o algún grado de
insuficiencia cardíaco. Se puede requerir monitorización invasiva y quizás el
tratamiento se deba modificar.

Las condiciones generales del paciente reflejan la adecuada reanimación de líquidos


y debe mostrar las bases para regular las bases de la reanimación. Debe evaluarse
el estado mental. Ansiedad y agitación pueden ser signos tempranos de
hipovolemia e hipoxemia. Líquidos y soporte ventilatorio debe ajustarse de acuerdo
a las necesidades del paciente.

1. Flujo Urinario.
La uresis horaria obtenida al usar una sonda urinaria es la herramienta más
fácilmente disponible para dirigir una adecuada reanimación en pacientes con una
función renal normal.

Adultos: 0.5 ml por kg por hora (o 30-50 ml/hora)

Niños menores de 40 kgs: 1 ml por kg por hora

La velocidad de infusión debe ser incrementada o disminuida basándose en la uresis


horaria. La expectativa del flujo urinario debe basarse en el peso corporal ideal, no
en el peso pre quemadura actual (p.e. el paciente que pesa 20 kg no
necesariamente debe orinar 100ml por hora).

La infusión de líquidos debe incrementarse o disminuirse en una tercera parte si el


flujo urinario baja o excede los límites en más de una tercera parte durante 2 horas
consecutivas.

a. Manejo de Oliguria
Oliguria, en asociación con una elevación de las resistencias vasculares
sistémicas, y reducción en el gasto cardiaco es más frecuentemente el resultado de
una administración inadecuada de líquidos. En tales circunstancias los diuréticos
están contraindicados, y la velocidad de infusión de los líquidos de reanimación
deben incrementarse para incrementar la uresis horaria. Una vez administrado el
diurético, la uresis horaria deja de ser una herramienta exacta para monitorizar la
reanimación de líquidos.
Cap. 4 Choque y Reanimación de Líquidos 2011 ABLS Manual del Proveedor

b. Manejo de Hemocromogenuria (Orina Roja)

Pacientes con quemadura eléctrica de alto voltaje, pacientes con lesión de tejidos
blandos asociados a trauma mecánico y quemaduras muy profundas tienen
cantidades significativas de hemoglobina y mioglobina en orina. La administración
de líquidos a una velocidad suficiente para mantener una uresis horaria de 1.0-1.5
ml por kg por hora en adultos (aproximadamente 75-100 ml/hora) los cuales
frecuentemente aclaran los hemopigmentos rápidamente para eliminar la necesidad de
un diurético.

Si la uresis horaria y el aclaramiento de los pigmentos no responden a la


administración vigorosa de líquidos, administrar 12.5 grs manitol (diurético
osmótico) en cada litro de líquido de reanimación. Cuando se establece una uresis
horaria adecuada y disminuye la densidad de los pigmentos, la terapia se continúa
sin diurético en los líquidos de reanimación. Considerando que los hemopigmentos
son más solubles en un medio alcalino, puede agregarse bicarbonato de sodio en
los líquidos de reanimación para mantener la orina alcalina (pH>7).La
persistencia de orina roja puede ser indicador de síndrome compartamental.

La administración de un diurético o su efecto osmótico de glucosuria excluye el uso


subsecuente de la uresis horaria para dirigir la terapia de líquidos; otros índices de
volumen pueden dirigir la reanimación.

2. Tension Arterial
En las primeras horas post quemadura, el paciente debe tener una presión sanguínea
normal. Hipovolemia e hipotensión temprana raramente se asocian con la quemadura
y son usualmente una manifestación de trauma asociado o anormalidades cardíacas.
Esto es importante para encontrar y tratar la causa de hipovolemia.

La medida esfingomanométrica de la presión sanguínea puede ser menos confiable


en la extremidad quemada en la cual se forma edema progresivo. Como la
inflamación aumenta, la audición de los sonidos disminuye progresivamente. La
infusión de líquidos se encuentra incrementada, y la formación de edema es
exagerado, lo cual puede alterar la audición de la presión sanguínea. Sin no se
reconocen estas malas interpretaciones de cambios en la detección de la presión
sanguínea puede ocasionares una sobre carga de líquidos masiva.

La monitorización intra arterial de la presión sanguínea puede ser poco confiable en


pacientes con quemaduras masivas por la vasoconstricción periférica, secundaria a
la marcada elevación de los factores humorales vasoactivos tales como
catecolaminas.
Cap. 4 Choque y Reanimación de Líquidos 2011 ABLS Manual del Proveedor

3. Frecuencia Cardíaca
La frecuencia cardíaca es una herramienta limitada en la monitorización de la
reanimación de líquidos. Una taquicardia de 100 a 200 latidos por minuto es
común en pacientes adultos en quien, en las bases de otros índices fisiológicos de
volumen sanguíneo, aparece como una adecuada reanimación. Los niveles de
taquicardia en pacientes pediátricos deben ser valorados de acuerdo a rangos
normales para edad.

4. Hematocrito y Hemoglobina.

Durante las primeras 24 horas post quemadura, nunca los niveles de hematocrito y
hemoglobina son confiables para guiar la reanimación. Sangre total o concentrado
eritrocitario no deben usarse para reanimación, a menos que el paciente este
anémico debido a una enfermedad pre existente o por pérdida de sangre por trauma
asociado a la quemadura. En este caso la transfusión de sangre debe
individualizarse.

5. Química sanguínea.
Química sanguínea debe obtenerse en pacientes con quemaduras graves. Medidas
subsecuentes son la clave de la respuesta del paciente al tratamiento. Para
continuar los cuidados y seguridad del paciente durante el traslado, el tratamiento
de hiperkalemia y otras anormalidades en electrólitos deben ser coordinados con los
médicos del Centro de Quemados.

VI. Pacientes que requieren Incremento en los líquidos.

Estimaciones de las necesidades de líquidos de reanimación son precisamente eso,


estimaciones. La respuesta individual de los pacientes para la reanimación debe ser
usada como guía para aumentar o disminuir los líquidos. Requerimientos en exceso
de la acuerdo a la fórmula estimada son comunes en los siguientes grupos:

 Pacientes con lesiones asociadas.


 Pacientes con lesión eléctrica asociada.
 Pacientes con lesión por inhalación.
 Pacientes en quienes la reanimación se ha retrasado.
 Pacientes con deshidratación previa.
 Pacientes con alcoholismo y/o consumo de drogas (aguda o crónica).
Pacientes con quemaduras muy profundas.
 Pacientes quemados como resultado de explosión o fuego por
metanfetaminas.
Cap. 4 Choque y Reanimación de Líquidos 2011 ABLS Manual del Proveedor

VII. RESUMEN
Adultos y niños con quemaduras mayores al 20% de superficie corporal quemada
deben recibir reanimación con líquidos usando estimaciones de acuerdo a talla y
superficie corporal quemada. La meta de la reanimación es mantener la perfusión
tisular y la función de los órganos evitando complicaciones de una excesiva o
inadecuada terapia.
El exceso de volumen durante la resucitación puede incrementar el edema lo cual
compromete el flujo sanguíneo local La resucitación inadecuada puede llevar al
shock y falla orgánica múltiple.
Las fórmulas usadas para calcular los líquidos de reanimación para las primeras
horas son:

Adultos con Quemaduras Térmicas y Químicas: 2ml RL x peso en kg x% SCQ en


quemaduras de segundo y tercer grado.

Debido a la destrucción tisular asociada con quemadura eléctrica de alto voltaje; si


hay evidencia de lesión tisular profunda o pigmentación roja u obscura, iniciar
líquidos de reanimación usando 4ml RL x peso en kg x % SCQ visible.
Infantes y niños menores a 14 años con peso menor a 40 kg: iniciar líquidos de
reanimación usando 3 ml RL x peso en kg x % SCQ en quemaduras de segundo y
tercer grado. Niños menores de 10 kg deben tener reanimación con D5RL.
La velocidad de infusión es regulada para la primera mitad del volumen estimado se
administra en las primeras 8 horas post quemadura, calculada de acuerdo a la hora
de lesión — es el tiempo en el que la permeabilidad capilar y la pérdida de volumen
intravascular es mayor. La mitad restante del volumen de reanimación debe ser
administrado en las siguientes 16 horas del primer día post quemadura. La velocidad
de infusión debe aumentarse o disminuirse en un tercio, si el flujo urinario falla o
excede los niveles deseados por más de un tercio por 2 horas consecutivas. EL
volumen actual de líquidos infundidos debe variar de acuerdo a la monitorización
fisiológica y a la respuesta del paciente. Monitorización y observación debe incluir
lo siguiente:

 Medir uresis horaria.


 Adultos con quemaduras térmicas o químicas: 30 – 50 ml por hora.
 Pacientes pediátricos: 1 ml por kg por hora.
 Pacientes con quemadura eléctrica por alto voltaje: 75 – 100 ml por hora hasta
aclarar la orina.
 Valorar frecuentemente las condiciones generales de los pacientes incluyendo el
estado.
 Obtener determinaciones basales de hematócrito, hemoglobina, Química
sanguínea y gases arteriales. Repetir estudios como se indica.

Inicio temprano, adecuada reanimación permite disminuir la sangre y volumen


sanguíneo durante las primeras 24 horas post quemadura y restaurar volumen de
plasma para prevenir niveles normales al final del segundo día post quemadura. El
traslado del paciente debe retrasarse las primeras 24 horas, consultar al Centro de
Quemados sobre los requerimientos de los siguientes líquidos,
Cap. 4 Choque y Reanimación de Líquidos 2011 ABLS Manual del Proveedor

VIII. Referencias Seleccionadas


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Cap. 5 Tratamiento de la Lesión por Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

Ch. 5. Tratamiento de la lesión por quemadura


Objetivos:
Al final este capítulo, el participante será capaz de:

 Diferenciar entre quemaduras de espesor parcial y total.


 Describir el procedimiento para realizar escarotomía de tórax
y extremidades.
 Discutir el manejo de pacientes con quemaduras en zonas
especiales.
I. Introducción
El tratamiento de la lesión de la quemadura se realizara después que se
atendieron las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente
El resultado final dependerá del tratamiento inicial adecuado y del
tratamiento efectivo de la lesión.
En el paciente quemado la respuesta sistémica al trauma y la posibilidad de las
complicaciones están relacionadas con la extensión de la quemadura
conjuntamente con el tratamiento exitoso.

II. Anatomía y Fisiología de la Piel

A. Anatomía
La piel está compuesta de dos capas, la epidermis y la dermis. La epidermis es la
capa más superficial y delgada, la dermis es más profunda y de mayor espesor.
La dermis contiene folículos pilosos, glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas,
fibras sensitivas para el dolor, tacto, presión y temperatura. El tejido subcutáneo
está debajo de la dermis y es una capa de tejido conectivo y grasa.

B. Fisiología
La piel provee por lo menos cuatro funciones indispensables para
sobrevivir:
 Protección contra infecciones y lesiones
 Prevención de pérdida de líquidos corporales
 Regulación de la temperatura corporal
 Contacto sensorial con el medio ambiente
Cap. 5 Tratamiento de la Lesión por Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

B.- Profundidad de la quemadura

A menudo es difícil determinar la profundidad de la lesión durante los primeros


días y el cuidado de la herida inicial no depende de la profundidad.

Quemaduras de espesor parcial Primero o segundo grado

El primer grado es una lesión superficial limitada a la epidermis, se caracteriza


por enrojecimiento de la piel, hipersensibilidad y dolor. En pocos días, la capa
externa de células lesionadas se desprende de la piel adyacente y se desprende
en pequeñas capas (hojuelas) se cura totalmente no deja cicatriz. Las
quemaduras de primeras grado rara vez son médicamente significativas y no se
incluyen cuando se calcula el porcentaje de superficie corporal total
quemada. (SCTQ)

Las quemaduras de segundo grado involucran toda la epidermis y una porción


variable de la dermis. La piel puede estar roja, ampollada e hinchada. Debido a
que los nervios sensoriales están parcialmente dañados, el paciente puede referir
dolor extremo. Existe riesgo de mayor daño para la dermis sana y los apéndices
cutáneos, a menos que existan condiciones óptimas para la preservación de
estos elementos. Estas lesiones pueden curar espontáneamente, pero se debe
considerar que el tiempo en sanar es proporcional a la profundidad de la lesión.
La cicatriz es mínima si la curación ocurre dentro de dos o tres semanas. Si la
herida permanece abierta durante un tiempo prolongado, se recomienda realizar
injerto. Los injertos de acortan el tiempo de curación y mejoran los resultado a
largo tiempo en función y estética.

Quemaduras de espesor total tercer y cuarto grado

Causan destrucción de todo el espesor de la epidermis y la dermis, incluyendo los


apéndices epidérmicos. Estas lesiones muestran apariencia blanquecina o
carbonizada y a menudo pueden observarse los vasos coagulados. Aunque
aparentemente no existe edema en una quemadura de espesor total, este líquido
se puede producir debajo de la escara.

Quemaduras de espesor total -quemaduras cuarto grado

Lesionan el tejido celular subcutáneo, fascia, músculo y hueso. Los efectos


fisiológicos de las quemaduras de segundo, tercer y cuarto grado son proporcionales
a la extensión de la superficie corporal lesionada.

Las quemaduras de espesor parcial superficial no producen cicatrices. Las


Quemaduras de espesor parcial profundo cuando curan forman cicatrices y las
quemaduras de espesor total incluso injertadas son propensas a desarrollar cicatrices
y contracturas. La profundidad de la quemadura determina el cuidado de la herida , la
necesidad de injerto y los resultados funcionales y estéticos del paciente.
Cap. 5 Tratamiento de la Lesión por Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

III. Fisiopatología del daño local de la lesión térmica

A. Daño celular
El daño celular, el grado de destrucción de los tejidos y la profundidad de la
quemadura, se correlacionan con la temperatura y la duración de la exposición a la
fuente de calor. Los efectos fisiológicos de una quemadura varían con la extensión de
la quemadura superficie corporal total quemada (SCTQ) con quemaduras de
segundo y tercer grado) y su profundidad. La zona central de la quemadura de la
herida, es la que tiene el contacto más íntimo con la fuente de calor y se caracteriza
por necrosis de coagulación de las células, se denomina zona de coagulación.

De forma periférica a la zona central de coagulación se encuentra una zona de


células lesionadas con disminución del flujo sanguíneo, que en circunstancias
ideales pueden sobrevivir, si no sufren necrosis en las subsiguientes 24 a 48
horas después de la lesión. Esta zona ha sido designada la zona de estasis. De
manera más periférica, esta la zona de hiperemia, que es la que ha sufrido lesión
mínima y que se recuperará en un periodo de siete a diez días.

La importancia que tienen estas zonas radica en que si la atención de la herida y


la reanimación no son adecuadas se pueden causar lesiones más extensas. Para
quemaduras severas, la probabilidad de supervivencia depende de la
reanimación óptima. El Inadecuado manejo de fluidos puede ampliar la zona de
estasis y causar la conversión en la zona de coagulación. La hipotermia sistémica,
causa vasoconstricción que también puede ampliar la zona de la coagulación,
aumentando el daño de la quemadura que necesitara intervención quirúrgica y
toma y aplicación de injerto.

B. Acumulación de líquido (Formación de Edema)

Además de daño celular, la lesión térmica genera la clásica reacción


inflamatoria temprana con rápida acumulación de líquido (edema) en la
herida de quemadura. Después de la lesión, los capilares locales son
altamente permeables lo cual provoca fuga de líquido, electrolitos y proteínas
en la zona de la herida. En pacientes con grandes quemaduras, la formación de
edema también ocurre en los tejidos no quemados. Esta pérdida de líquido en
los tejidos quemados y no quemados provoca hipovolemia que es la principal
causa de shock en pacientes con quemaduras. Al mismo tiempo, la formación
de edema también puede causar disminución del flujo sanguíneo a las
extremidades o alteración de los movimientos torácicos durante la respiración.

En quemaduras circunferenciales y muy profundas en tórax se puede provocar


restricción pulmonar por la falta de movimientos torácicos adecuados necesarios
para mantener la perfusión.

Aunque rara vez se necesitan fasciotomías en lesiones térmicas, en ocasiones son


necesarias en el período inmediato post-incendio y debe realizarse sólo después
de consultar con el centro de quemaduras.
Cap. 5 Tratamiento de la Lesión por Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

IV. Revisión Inicial

Evaluación y tratamiento de las lesiones que amenazan la vida en el paciente


siempre tiene prioridad sobre el manejo de la lesión de la quemadura.

Se deben aplicar las mismas prioridades de tratamiento en el paciente quemado


como en el paciente con lesiones múltiples o trauma.

A. Tratamiento Tópico de la lesión


Cuando se va a trasladar a un paciente dentro de las primeras 24 horas a un
centro de quemaduras, no debe desbridar la quemadura o aplicar a agentes
antimicrobianos tópicos. Determinados productos antimicrobianos como
sulfadiazina de plata pueden cambiar el aspecto de la herida, haciendo más difícil
evaluar con precisión la profundidad y gravedad a su llegada en el centro de
quemaduras. La herida de quemadura debe cubrirse con sabanas limpias y secas
antes del traslado.

Después de los primeros 3-5 minutos de enfriamiento de la quemadura, las


compresas húmedas o las sabanas deben retirarse porque puede ocurrir
hipotermia y pérdida de calor por evaporación. Para minimizar la pérdida de calor,
se recomienda utilizar una sábana térmica en la sala de urgencias y durante el
traslado. Si por cualquier razón el traslado al centro de quemados se retrasa más
de 24 horas, como regla general deberá contactarse con los médicos del centro de
quemaduras para que le orienten sobre el tratamiento y cuidado de las heridas.

En los pacientes donde el traslado se retrasa más de 24 horas debe realizar


limpieza con jabón y agua, seguida de aplicación de crema de sulfadiazina de plata
u otra alternativa que recomiende el centro receptor de quemadura. Cualquier
incisión de escarotomía debe tratarse del mismo modo que la herida de quemadura.

B. Escarotomías y Fasciotomías

Una escarotomía es una incisión longitudinal realizada a través del tejido quemado
hasta el tejido subcutáneo sobre toda el área de espesor total en quemaduras
circunferenciales (o casi circunferenciales) que están causando constricción en las
vías respiratorias o mala perfusión periférica. Antes de realizar un escarotomía o
fasciotomía, se deben descartar otras causas de compromiso circulatorio o
respiratorio (trauma asociado, hipotensión grave, choque, etc.).

Las escarotomías y fasciotomías raramente son indicadas previo al transporte de


un paciente con quemadura. La escarotomía aumenta los riesgos de morbilidad y
generalmente no es necesaria hasta después de varias horas en la reanimación de
la quemadura. Por lo tanto, en la mayoría de los casos, se puede retrasar hasta que
el paciente sea trasladado a un centro de quemaduras donde tengan experiencia
para llevar a cabo estos procedimientos.
Cap. 5 Tratamiento de la Lesión por Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

Sin embargo, algunos pacientes pueden requerir estas intervenciones para permitir
la ventilación normal y mejorar la perfusión periférica. Los signos incluyen:

 Quemaduras circunferenciales
 Quemaduras muy profundas
 Retraso en la reanimación
 Cianosis
 Dolor en tejidos profundos
 Parestesias progresivas o parálisis
 Disminución progresiva o ausencia de
pulso

1. Quemaduras circunferenciales en tórax

La respiración adecuada debe vigilarse continuamente durante el período de


reanimación. Si hay dificultad respiratoria temprana, puede ser debido a
quemadura profunda circunferencial del tórax, que hace imposible que la caja
torácica pueda expanderse adecuadamente con cada inspiración.

Los siguientes signos indican cuando el paciente necesita un escarotomía de tórax

 Dificultad a la ventilación cuando se asiste con bolsa-válvula-mascarilla


 Creciente incremento en la presión al final de la inspiración cuando el
paciente está conectado a un ventilador.
 inquietud o agitación
 Hipoventilación durante la auscultación

Cuando existe cualquiera de estos problemas, se indica la escarotomía como


medida inmediata para salvar la vida. También deben considerarse otras causas de
dificultad respiratoria como obstrucción de vía aérea, neumotórax, intubación
inadecuada o lesiones de inhalación.

Las escarotomía circunferenciales en tórax se realizan en la línea axilar anterior


de manera bilateral. Si hay extensión significativa de la quemadura a la pared
abdominal, las incisiones deben extenderse a esta área y conectadas por una
incisión transversal a lo largo de la margen costal.

2. Quemaduras circunferenciales en extremidades

Durante la evaluación inicial se deben retirar anillos, relojes y otras joyas para
evitar isquemia distal en tejidos lesionados. La elevación y movimiento activo de la
extremidad lesionada pueden aliviar datos mínimos de trastornos circulatorios. Se
debe evaluar el color de la piel, alteraciones de la sensibilidad, llenado capilar y
presencia de pulsos periféricos en cualquier extremidad que presente quemadura
circunferencial, se recomienda realizarlo cada hora y documentarlo en el
expediente.
Cap. 5 Tratamiento de la Lesión por Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

En una extremidad con escaras circunferenciales, la formación de edema en los


tejidos causa compresión importante que produce compromiso vascular. Esta
situación puede ocurrir en pacientes con quemaduras profundas (tercer grado o
segundo grado profundo), circunferenciales (o casi). Esta situación si no es
diagnosticada y tratada a tiempo produce déficit neurológico y vascular grave.

La utilización de un medidor de flujo ultrasónico es un medio confiable para evaluar


el flujo de sangre arterial y la necesidad de un escarotomía en quemaduras
circunferenciales de las extremidades. En la extremidad superior, se deben evaluar
los pulsos de arcos radiales, cubital y palmar, deben revisarse cada hora. En la
extremidad inferior, el pulso tibial posterior y pulsos del dorso del pie también
deben evaluarse cada hora. Pérdida, o disminución progresiva en pulsos Doppler
es una indicación para escarotomía. Antes de proceder con la escarotomía, se debe
verificar que la medición no es debida a hipotensión arterial u otras lesiones
asociadas y que es compatible con las lesiones por quemadura.

Esta situación es análoga a la que vive un paciente con aparato de yeso


ajustado. La escarotomía produce alivio al separar la escara. La escarotomía se
lleva a cabo en la cama del paciente, utilizando bisturí o electrocauterio y
campo estéril. No debe esperar que el procedimiento se realice en quirófano
porque el retraso puede tener consecuencias severas en la perfusión de la
extremidad. Debido a la quemadura de tercer grado es indolora, rara vez se
necesita anestesia local. Sin embargo, pequeñas dosis de estupefacientes por vía
intravenosa o la ketamina pueden utilizarse para la analgesia. La incisión, debe
proteger todos los tendones, vasos y nervios, el corte es a lo largo de la línea
media o media-lateral de la extremidad, el procedimiento debe permitir la
disección adecuada desde la escara hasta el tejido celular subcutáneo para
lograr la separación de los bordes y lograr la descompresión.

En las quemaduras de tercer grado la incisión debe realizarse a lo largo y abarcar las
articulaciones implicadas. Para evaluar la eficacia de la escarotomía, nuevamente
evalúe los pulsos periféricos con el flujómetro ultrasónico. En ocasiones la escarotomía
puede no resultar efectiva para restablecer la perfusión distal, y se requiere una
segunda incisión contra lateral de la extremidad. Si no hay ninguna mejoría, puede ser
necesario realizar fasciotomía.

3. Escaratomías en manos y dedos


La pérdida del pulso en el arco palmar de la mano, en presencia de quemaduras de
espesor total en el dorso de la mano con pulsos radiales y cubitales intactos, es
indicación para realizar escarotomías del dorso de la mano. En contraste, en un
dedo rara vez se requiere escarotomía. Las escarotomías de la mano y el dedo
deben realizarse sólo después de consultar con el médico del centro de
quemaduras receptor.
Cap. 5 Tratamiento de la Lesión por Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

4. Síndrome compartimental de extremidades

En contraste con la disminución del flujo en quemaduras circunferenciales que


requieren escarotomías, el edema del síndrome compartimental se sitúa dentro de
la fascia profunda de los músculos. El síndrome compartimental puede ocurrir en
zonas quemadas y no quemadas, puede incrementarse por reanimación con
líquidos de manera masiva, por lesión eléctrica de alto voltaje, por demora en la
realización de escarotomía (isquemia-reperfusión), lesiones por aplastamiento, etc.
Este síndrome se diagnostica con frecuencia con la medición de presiones del
compartimiento y se trata con fasciotomía, que debe realizarse en el quirófano. La
gran mayoría de pacientes con quemaduras circunferenciales de las extremidades
con disminución del flujo arterial Doppler, que no respondieron bien a escarotomía
van a requerir fasciotomía

V. Quemaduras de zonas especiales


Quemaduras de diferentes áreas anatómicas requieren tratamiento especializado,
en pacientes con quemaduras de cara, pies, ojos, axilas, perineo, manos, o
grandes articulaciones, se recomienda consultar con un centro de quemaduras.

A. Quemaduras faciales

Las quemaduras faciales se consideran como lesiones graves y generalmente


requieren atención hospitalaria. Siempre se deberá descartar la posibilidad de daño
a las vías respiratorias. En lesiones de cara suceden cambios rápidos y dramáticos
en la apariencia del paciente que puede llegar a ser irreconocible incluso para
aquellos más cercanos a él, por lo cual debe preparar a los visitantes para este
cambio antes de su primera visita. No es raro que los ojos del paciente se
edematizen y pueden estar cerrados varios días después de la quemadura. Es
importante que el paciente este preparado para esta aterradora posibilidad y debe
recibir educación y apoyo emocional. El exceso de vascularidad y el tejido areolar
laxo de la cara, están asociados con la formación de edema excesivo. Para minimizar
esta formación de edema, se debe elevar la cabeza y parte superior del tronco en
un ángulo de 30 grados a menos que el paciente este hipotenso o tenga lesión de
columna que impida esa posición. Para evitar la conjuntivitis química, debe
utilizarse sólo agua o solución salina para limpiar quemaduras faciales. Los ojos
deben estar protegidos durante la limpieza de la cara.

B. Quemaduras de ojos
Debe realizar examen cuidadoso de los ojos tan pronto como sea posible porque
el edema palpebral se desarrolla rápidamente y después será difícil realizar la
exploración ocular. Debe buscar y quitar lentes de contacto antes de que se
produzca la inflamación severa. Se recomienda utilizar fluoresceína para
identificar lesiones cornéales. Las quemaduras químicas en el ojo se deben
enjuagar con abundante cantidad de solución salina (capítulo 7, quemaduras
químicas).
Cap. 5 Tratamiento de la Lesión por Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

Se puede realizar instilación con solución oftálmica suave durante el período de


máximo edema de párpados. Pueden utilizarse ungüentos o gotas con antibióticos
oftálmicos si la lesión corneal ha sido diagnosticada, pero debe emplearse sólo
después de consultar con el centro de quemaduras. Deben evitarse las soluciones
oftálmicas que contengan esteroides.

C.- Quemaduras de orejas

Las quemaduras de las orejas requieren examen rápido del conducto auditivo
externo y membrana timpánica, antes de que se produzca la inflamación. Es
importante determinar si existe otitis externa o media, especialmente en los
niños. Los pacientes heridos en una explosión (lesión por explosión) pueden sufrir
perforación de la membrana timpánica. Se debe evitar trauma adicional o presión
sobre el oído, esto se logra mejor evitando colocar apósitos oclusivos en las orejas
y se deben evitar usar almohadas debajo de la cabeza.

C. Quemaduras de manos

Las quemaduras menores de las manos pueden producir incapacidad temporal y


molestias; sin embargo, si la lesión térmica es más severa puede causar pérdida
permanente de la función.

El aspecto más importante de la evaluación física es determinar el estado vascular


y la posible necesidad de realizar escarotomía. Se deben monitorizar los pulsos
digitales y palmares con flujómetro ultrasónico que es el medio más preciso para
evaluar la perfusión de los tejidos en la mano. También es importante vigilar el
estado motor y, la función sensorial de los nervios radial, mediano y cubital.

La extremidad quemada debe mantenerse elevada por encima del nivel del corazón
sobre almohadillas, para minimizar la formación de edema. Se recomienda
movimiento activo de la extremidad afectada durante cinco minutos cada hora.
Antes y durante el transporte del paciente al centro de quemaduras, debe cubrir
con campos limpios sin causar presión sobre la quemadura. Este apósito debe
permitir la evaluación rápida del estado circulatorio de la extremidad y también
prevenir la constricción de los compartimentos. Debe mantener monitorización de
los pulsos cada hora. Las escarotomías de los dedos no están indicadas antes de su
traslado al centro de quemaduras.

E.- Quemaduras de pies


Al igual que en quemaduras de la extremidad superior, es importante evaluar la
circulación y la función neurológica de los pies en cada hora .El edema debe
reducirse elevando la extremidad y debe evitar vendajes compresivos al igual que
con quemaduras dela mano.

F. Quemaduras de genitales y periné


Las quemaduras del pene requieren inmediata inserción de un catéter de Foley para
mantener la permeabilidad de la uretra. Se recomienda consultar con el centro de
quemaduras. La inflamación escrotal, aunque a menudo es importante, no requiere
Cap. 5 Tratamiento de la Lesión por Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

tratamiento específico. Quemaduras del periné pueden ser difíciles de manejar. Sin
embargo, no se indica colostomía

VI. Quemaduras de Chapopote y Asfalto

Quemaduras de chapopote y asfalto calientes son consideradas quemaduras


químicas, aunque realmente son quemaduras por contacto. Forma una capa que no
se absorbe y no es tóxico.

El recubrimiento para techos de asfalto alcanza hasta 180-200 °F (82-93 C). La


temperatura máxima de almacenamiento es 250 °F (121 C) y es mucho más caliente
cuando se aplica. Estas temperaturas extremas combinadas con la viscosidad espesa
causa quemaduras muy profundas si no se enfría inmediata y adecuadamente. El
tratamiento de emergencia consiste en enfriar el material fundido con agua fría hasta
que el producto se haya enfriado completamente. La eliminación física de la capa no
es una emergencia. Después del enfriamiento, se recomienda aplicar pomada a
base de petrolato debe colocar vendaje para promover la emulsificación del alquitrán.
La eliminación del alquitrán o asfalto puede retrasarse hasta la llegada al centro de
quemaduras.

VII. Resumen
El éxito del tratamiento del paciente con quemaduras térmicas requiere atención de
la lesión con el fin de promover la curación y el cierre de la herida. El manejo de
herida de quemadura nunca tiene prioridad sobre las lesiones que ponen en peligro la
vida , ni de la reanimación con líquidos, pero es un aspecto importante de la
atención durante la fase aguda de la quemadura. Quemaduras en regiones
anatómicas específicas representan retos especiales. El resultado funcional del
paciente a menudo está relacionada con las medidas iniciales del tratamiento de
estas áreas especiales. Quemaduras graves en estas regiones pueden ocasionar
deformidades funcionales o estéticas y requieren traslado temprano a un centro
de quemaduras

VIII. Referencias Seleccionadas


Handling Recommendations for Coal Tar Roofing Bitumens. Technical Bulletin.
Asphalt Roofing Manufactures Association. March 1993.

Orgill DP, Piccolo N. Escharotomies and decompressive therapies in burns: Practice


Guidelines. J Burn Care Res 2009; 30(5): 759-767.
Cap. 6 Lesión Eléctrica 2011 ABLS Manual del Proveedor

Ch. 6. Lesión eléctrica.


Objetivos:
Al terminar la lección el participante podrá:

• Describir la fisiopatología que ocurre con lesiones eléctricas.

• Hablar del manejo de técnicas especializadas que se utilizan cuando se


valora un paciente con lesión eléctrica.

• Dar una idea general de los principios de manejo para el paciente con lesión
eléctrica

I. Introducción
La lesión eléctrica ha sido llamada la “gran engañadora” porque las heridas de
superficie pequeñas pueden estar relacionadas con lesiones devastadoras. Las
lesiones eléctricas ocupan aproximadamente el 4 % de todos ingresos a un
centro de quemados y causan alrededor de 1,000 muertes por año.
Frecuentemente éstas son relacionadas a accidentes de trabajo y tienen un
impacto importante en la salud pública como en la economía. Las lesiones
eléctricas son causadas por corriente directa o alterna (CD o CA) y estar
arbitrariamente divididas en alto o bajo voltaje al ser de 1,000 voltios o más.

Hace un siglo casi todas las lesiones eléctricas eran causadas por relámpagos,
ahora son superados en número diez veces por accidentes asociados por la
electricidad generada comercialmente. La electricidad también puede ser usada
durante intentos de suicidio.

La electricidad causa lesión por circulación de corriente, centelleo, arco, o


incendio de la ropa. Comprender estos mecanismos puede ayudar pronosticar la
gravedad de la lesión y secuelas potenciales.

II. Fisiopatología
A. Describa el termino electricidad

En física, la circulación de la electricidad en un circuito eléctrico es descrita


como una manguera de agua en el jardín. El más pequeño cable ofrece una
mayor resistencia (medida en Ohms) y menor flujo de energía (medida en Volts)

Este concepto es definido como la Ley de Ohm´s, cuando la corriente (I) es


directamente proporcional al voltaje (V) e inversamente proporcional a la
resistencia(R) en donde I = V/R. La siguiente ecuación describen la
conversión de calor en Joule (J) por el efecto Joule (J = 12 x R x T) que indica la
importancia de la corriente, el tiempo de contacto y la resistencia de los tejidos.
Cap. 6 Lesión Eléctrica 2011 ABLS Manual del Proveedor

Estos conceptos son inadecuados para describir los efectos sobre tejidos vivos.
Mientras sea verdad que el calor medido en Joule colabora con el daño tisular,
esto no explica de manera clara la investigación clínica de la lesión eléctrica. Es
evidente que la producción de calor actúa como el proceso de electroporación en
el daño del tejido. Tales procesos causan daño que no es evidente en forma
inmediata al examen físico resultando en daño progresivo y muerte tisular. En
adición, otros factores son involucrados como el tiempo de contacto, la
resistencia tisular y la corriente. Por ejemplo, la posición del miembro a la
dirección del flujo de la corriente (Por ejemplo, flexión vs. extensión) puede
cambiar la dinámica de la lesión tisular. Debido a que los tejidos del cuerpo no
son homogéneos, la resistencia del cuerpo tampoco es homogénea. Generalmente
hablando, la piel y el hueso tienen una mayor resistencia en comparación con
los nervios, músculos y vasos sanguíneos que tiene menor resistencia.

Por lo tanto, observamos que nuestro cuerpo es un simple conductor donde la


resistencia es proporcionalmente directa al área se sección simplemente. La piel
seca tiene una resistencia tan alta como 100,000 ohmio. Esta resistencia es alta
al flujo de la corriente en comparación con los tejidos subyacentes especialmente
los músculos que siguen un trayecto impredecible. Por consiguiente los tejidos
profundos pueden estar severamente dañados en comparación con los tejidos
superficiales que aparentan ser normales o poco lastimados. Debido a que es
impredecible debemos ser cautelosos al examinar un paciente expuesto a
corriente eléctrica. Los puntos de contacto podrían estar localizados en lugares
inesperados y podrían no ser indicativos de la una lesión profunda grave que
amenace con la pérdida de un miembro o la vida.

En algunos casos, el tiempo de contacto es más importante que otras variables.


Cuando hay exposición a un umbral de corriente, la víctima puede
experimentar incapacidad de soltarse del contacto eléctrico debido a la
contracción tetánica de los músculos flexores que predominan sobre los
extensores.

Esto puede resultar en contactos extraordinariamente largos y dar como


resultados daño excesivo de tejido similar a una lesión de alto voltaje aún con
relativo bajo voltaje. Lesiones similares pueden ser encontradas en pacientes
inconscientes que tuvieron contacto con una fuente de electricidad.

Pacientes que reciben lesión eléctrica son algunas veces descritos como
electrocutados. La electrocución ´´mata de un choque eléctrico´´ algunos de los
pacientes no mueren por lo que el termino de electrocución es inapropiado.

Las conclusiones que indican lesión de conducción eléctrica incluyen lo


siguiente:

• Pérdida del conocimiento

• Parálisis o extremidad momificada

• Pérdida del pulso periférico

• Lesión de contacto de superficie flexora (quemadura ante cubital, axilar,


inguinal o poplítea)

• Mioglobinuria (orina roja o negra)


Cap. 6 Lesión Eléctrica 2011 ABLS Manual del Proveedor

B. Corriente directa ( CD) versus la corriente alterna (CA)


Lesiones de conducción

Las lesiones de corriente continua o directa (la CC) son comúnmente causadas
por el relámpago y ocasionalmente por baterías de automóvil (incluyendo
automóviles híbridos).Las baterías de automóvil producen bajo voltaje eléctrico y
las lesiones son causadas por el contacto con el metal como son anillos o reloj.
Este flujo de corriente a través del metal causa quemaduras circunferenciales.
En contraste, el relámpago involucra una corriente de alto voltaje y amperaje.
El relámpago puede golpear a una persona directamente, causando lesiones
grandes, o viajar a través de un objeto cercano a la víctima, disipando gran parte
de la energía.

La corriente alterna (CA) generada comercialmente es usada como fuente de


poder en algunos aparatos domésticos. Ya que es transmitido eficazmente a
través de grandes distancias a un alto voltaje. Incluso el bajo voltaje de la CA es
sumamente peligroso para el cuerpo humano ya que, fácilmente causar la
muerte por fibrilación cardíaca o paro respiratorio.

A diferencia de la terminología para heridas de bala, en las cuales tienen sitios


de entrada y salida. La corriente continua (CC) se desplaza en una dirección y
los sitios de entrada y salida pueden ser posibles. Sin embargo, incluso con la
CC, más de dos sitios podrían ser evidentes. En general es más apropiado usar
el término “punto de contacto” cuando se describen lesiones observadas en
lesión eléctrica y se reservaría el término de entrada y salida para lesiones por
arma de fuego.

Sin considerar que la lesión eléctrica viene de CA o CC, esto no es realmente


idéntico a las otras lesiones térmicas. En algunos casos, la apariencia del punto
de contacto eléctrico es diferente de lo que uno espera de una lesión de
quemadura. Los puntos de contacto eléctricos son negruzcos, obscuros o a
menudo secos pero con un agujero en la piel que resulta en el término erróneo
de " lesión de entrada”. El daño celular y el pronóstico final son también muy
diferentes. Los detalles de esto están más allá del alcance de este curso.

El término "Quemadura eléctrica" es un nombre poco apropiado cuando se hace


referencia a una lesión de conducción verdadera. Es más apropiado decir "
lesión eléctrica" que decir " quemadura eléctrica".

C. Tipos de la lesión, basado en el mecanismo

1. Conducción de cuerpo

Cuando la corriente eléctrica circula en una persona, los músculos se contraen


fuertemente. La electricidad de bajo voltaje puede causar pocos hallazgos
físicos, pero tardíamente puede presentar dolores migratorios ocasionando
algunas alteraciones físicas, puede retardar el dolor y efectos psicológicos esto
también puede ser debilitante. Por ello se recomienda referir a unidades de
quemados a los pacientes con quemaduras eléctricas menores. Esto es debido a
la naturaleza eléctrica de nervios y músculos que permite la función del
sistema nervioso central y cardíaco. Corriente de bajo voltaje raramente causa
Cap. 6 Lesión Eléctrica 2011 ABLS Manual del Proveedor

daño muscular pero la piel húmeda tiene una resistencia eléctrica disminuida y
muy bajo voltaje puede causar arritmias cardíacas letales. Los puntos de
contacto cutáneo concentran el flujo de corriente causando heridas en forma de
cráter que son características en el diagnostico de la lesión por conducción
eléctrica. Corriente de alto voltaje quema de forma inmediata causando
necrosis profunda de tejidos, que pueden no ser visibles excepto únicamente por
los puntos de contacto.

2. lesiones por arco y por machacamiento


Cuando la corriente eléctrica se desplaza a través del aire entre 2 conductores de
corriente, se forma un arco que tiene una temperatura superior a los 4000
grados centígrados. El calor liberado puede producir quemaduras por arco en la
piel expuesta e incluso puede hacer que se prenda la ropa u objetos que se
encuentran alrededor. La fuerza explosiva puede ocasionar caída y un trauma
cerrado o contuso. La onda expansiva puede crear suficiente presión que rompa
el tímpano o provocar colapso pulmonar.

3. Ignición secundaria
Cuando un arco libera suficiente energía como calor radiante puede encender la
ropa o diversos materiales flamables que se encuentren alrededor. Una
quemadura severa por flama puede resultar aun en ausencia de lesión eléctrica

4. Quemaduras por contacto térmico


Conforme la corriente pasa a través del cuerpo se genera calor. Cualquier metal
incluso joyería, aretes, cierres, metal en los zapatos etc. puede sobrecalentar por
conducir electricidad produciendo una pequeña pero profunda quemadura por
contacto.

5. Lesiones asociadas
Mucha gente que trabaja con electricidad en las alturas ya sea en camiones, en
las azoteas pueden sufrir caídas. La corriente eléctrica ocasiona tetanización de
los músculos que puede resultar en dislocación de articulaciones mayores y
fracturas de huesos largos y/o vertebras.

Cada víctima del choque eléctrico debe de ser valorada y manejada como un
paciente traumatizado hasta que las lesiones asociadas se hayan descartado.

Debe enfatizarse que la apariencia de las lesiones eléctricas no siempre pueden


visualizarse .Incluso si el examen físico pareciera que el paciente tuviera una
lesión térmica simple puede en realidad tener una lesión por conducción. Las
lesiones eléctricas pueden confundir hasta el médico más experimentado en
quemaduras.
Cap. 6 Lesión Eléctrica 2011 ABLS Manual del Proveedor

D. DESCARGA POR RAYO


El rayo ocurre principalmente en los meses de verano. El riesgo de lesión por
rayo es de uno en un millón por año en estados unidos. Las lesiones por rayo
matan de 80 a 100 personas en estados unidos de forma anual y lesiona a 300
por año. Más del 70% de los sobrevivientes sufren complicaciones severas.

El rayo es una corriente eléctrica directa y un relámpago puede descargar 100


000 volts y 10 000 amperes. El golpe de un rayo a una persona es
habitualmente fatal. La mayoría de estas lesiones ocurren de forma indirecta
cuando el relámpago se descarga en un objeto cercano (como un árbol o un
edificio) y viaja a través del aire hacia la víctima. La corriente también puede
golpear el suelo cerca de la víctima (denominado como punto de golpe) y viajar a
través del piso hacia la persona y eso se llama punto potencial de descarga).Uno
puede ser lesionado por el voltaje que ocurre cuando el rayo golpea una fuente
de poder o una red individual (aparato eléctrico o teléfono) y la persona recibe la
descarga.

La presentación de la lesión por rayo varía ampliamente, incluso en grupo de


personas que recibieron al mismo tiempo la descarga. El rayo causa inmediata
despolarización en el miocardio y pude requerir desfibrilador, en caso de
asistolia. El paro respiratorio es muy común, la corriente eléctrica puede
inactivar temporalmente el centro respiratorio del cerebro. Inmediatamente
aplicar la RCP para salvar la vida. Los sobrevivientes pueden presentar áreas del
cuerpo con lesiones en la piel que indican el flujo de la corriente .Una
característica temporal en la piel son las figuras de hoja de helecho o centelleo
que es patognomónica de una lesión eléctrica, esto normalmente ocurre en la
primera hora de la lesión y persiste hasta 36 horas y esto no está asociado con
algún cambio patológico en la dermis o epidermis.

lll. Tratamiento
¡ALTO! CONFIRME QUE LA CORRIENTE ELECTRICA HA SIDO
SUSPENDIDA NO SE CONVIERTA EN LA SIGUIENTE VICTIMA

La evaluación subsecuente de un paciente con lesión eléctrica es similar a otras


lesiones por quemadura. Buscar sitios de contacto y detectar evidencia de
trauma cerrado u otro trauma asociado. En resumen el monitoreo cardíaco debe
ser iniciado lo antes posible debido a una alta posibilidad de la arritmia.

A. REVISIÓN INICIAL
1. La revisión inicial esta descrita en el capítulo 2 que se llama Evaluación y
manejo inicial.
Mantener la vía aérea permeable con control de la columna cervical si se
sospecha de una caída o trauma. Debido a que hay una alta asociación con
lesión cervical en la que resulta contractura muscular se debe aplicar el
collarín.
2. Respiración y ventilación. Administre oxígeno 100 % con mascarilla.
Cap. 6 Lesión Eléctrica 2011 ABLS Manual del Proveedor

3. Circulación y estado cardíaco. Aplicar monitor cardíaco y monitorizar arritmias


cardíacas. Insertar dos vías IV e iniciar fluidos de resucitación basados en la
edad. Los accesos de perfusión periférica y examinar quemaduras
circunferenciales. Obtener signos vitales iniciales.
4. Déficit neurológico e incapacidad neurológica
Determinar el nivel de conciencia.
Evaluar estado neurológico y cualquier deformidad craneal
5. Exposición y Control ambiental.
Parar el proceso de quemar, retirar toda ropa y metales y proteger al paciente
de la hipotermia

B. EVALUACION SECUNDARIA
• Obtenga historia paciente usando AMPLIAT

• Efectúe examen físico de cabeza a pies

• Identifique todos puntos de contacto. Verifique manos, pies, cuidadosamente y


reevalué (el cuero cabelludo ya que oculta las lesiones).

• Determine la gravedad de quemado. Calcule la superficie corporal total


quemada en porcentaje SCTQ %. Evaluar la profundidad de la lesión

• Realizar detalladamente examen neurológico motor y sensitivo y documentar


cambios y tiempo. Estos eventos son importantes en la lesión eléctrica ya que
existe gran posibilidad de daño nervioso y síndrome compartamental con
lesiones mínimas cutáneas.

• Continuamente monitoree lesión oculta interna, fracturas / dislocaciones, y


evidencia de síndrome de compartamental.

• Administre medicamentos para el dolor y ansiedad.

C. RESUCITACIÓN
Iniciar prontamente la resucitación de líquidos para mantener un volumen de
urinario alto, es importante cuando hay evidencia de hemocromógenos en orina.
Iniciar la resucitación de fluidos con LR basado en la resucitación de líquidos del
ABLS 2010.La formula puede ser suficiente de acuerdo a la superficie quemada
visible. El volumen de líquidos puede ser inadecuado si hay lesión muscular u
otra lesión asociada.

• Inserte un catéter urinario.

• Administrar Ringer Lactato suficiente para mantener gasto urinario entre


75 a100ml por hora en adulto o 1 ml/kg/ hora en un niño.

• Si hay evidencia de hemocromógenos como mioglobina, la orina debe ser


mantenida entre 75 - 100 ml por hora hasta que la orina se aclare.

D. MONITOREO CARDÍACO
Cap. 6 Lesión Eléctrica 2011 ABLS Manual del Proveedor

Las lesiones eléctricas pueden resultar en arritmias cardíacas potencialmente


fatales. Un electrocardiograma (ECG) debe ser llevado a cabo en todos pacientes
con lesión eléctrica de alto o bajo voltaje. Un electrocardiograma de 12 derivadas
12 - ECG ayudará a detectar cambios en el ritmo cardíaco por lo que requieren
monitoreo .Mantener un monitoreo cardíaco continuo en las arritmias o ectopias
son necesarios.

El monitoreo continuo no es requerido si hay un electrocardiograma normal, o


no hay historia de inconsciencia, paro cardíaco o ritmo

E.MANTENIMIENTO DE LA CIRCULACIÓN PERIFÉRICA


Todos los anillos, relojes y otras joyas deben ser retirados de miembros
lesionados

Ya que puede actuar "semejante a un Torniquete " este efecto podría causar
isquemia vascular distal. Color de lapiel, sensación, llenado capilar y pulsos
periféricos deben ser valorados horariamente en una extremidad con quemadura
cutáneo circunferencial, o con sitio de contacto eléctrico o examen neurológico
anormal

El flujo de sangre reducido indica el desarrollo de un síndrome compartimental.


El síndrome compartimental puede ocurrir en una quemadura de tercer grado
circunferencial y requerir de un procedimiento quirúrgico que es la escarotomía
en un centro de quemados

Una quemadura de alto voltaje eléctrico frecuentemente lesiona músculos


profundos y hay edema debajo de la fascia muscular con interrupción de flujo
sanguíneo de la extremidad. La fasciotomía debe ser realizada por un cirujano
experto y requiere de un centro de quemados

F. SITUACIONES ESPECIALES:
EL PARO CARDÍACO Y/O RESPIRATORIO. EVALÚE SI HAY RIESGO DE FLUJO DE
CORRIENTE ELÉCTRICA EN LA ESCENA DE ACCIDENTE.NO SE CONVIERTA EN LA
SEGUNDA VÍCTIMA

Fibrilación ventricular, asistolia y otro tipo de arritmias son tratadas bajo los
lineamientos del curso soporte de vida cardíaco avanzado. La intubación
endotraqueal es necesaria en pacientes que han tenido paro respiratorio,
traumatismo craneal y lesiones de quemadura en cabeza, cara, cuello.

Pacientes con una historia documentada de pérdida del conocimiento, arritmias


antes o después de la admisión a urgencias se debe documentar con un
electrocardiograma anormal y podría ser admitido para un monitoreo cardíaco
(continuo).

Pacientes con lesión de bajo voltaje y electrocardiograma normal pueden ser


tratados en sala de quemados sin monitorización.

Lesiones de alto voltaje pueden resultar en lesiones extremas que provocan


pérdida de extremidades. Afortunadamente, con los avances en prótesis y
Cap. 6 Lesión Eléctrica 2011 ABLS Manual del Proveedor

rehabilitación, muchos de los supervivientes pueden retornar a la su vida


funcional y emocional que tenía antes de la quemadura.

IV. Referencias bibliográficas:


 Rouse RG, Dimick AR. El tratamiento de lesiones eléctricas comparado
con lesión de quemardura: una evaluación fisiopatologica y comparativa
de protocolos de manejo de pacientes. J Trauma 1978; 18(1):43-47.
 Spies C, Trohman RC. Revisión de artículos: electrocución y lesiones
eléctricas que amenazan la vida. Ann Int Med 2006; 145(7):531-537.
 National Burn Repository Report of Data from 1999-2008. Chicago, IL:
 American Burn Association. 2009 (Version 5.0).
 Arnoldo B, Klein M, Gibran NS. Guía práctica clínica de manejo de lesión
eléctrica. J Burn Care Res 2006; 27 (4):439-447.
 Purdue FG, Arnoldo BD, Hunt JL. Lesiones eléctricas . In Herndon DM
(ed)
 Total Burn Care, Third Ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2007, pp 513-
 520.
 Ritenour AE, Morton MJ, McManus JG, et al. Evaluación de lesión por
Rayo.
 Burns 3 (5):585-594
 Electrocution: http://www.merriamwebster.
 com/medlineplus/electrocution
 2011 ABLS Provider Manual Ch. 6 Electrical Injury 71
 2011 ABLS Provider Manual management Ch. 1 Introduction
Cap. 7 Quemaduras Químicas 2011 ABLS Manual del Proveedor

Ch. 7. Quemaduras Quimicas

Objetivos:
Al terminar el capitulo el participante será capaz de:

 Enlistar las tres principales sustancias químicas que causan daño y su


mecanismo de acción.
 Conocer el tratamiento inicial de quemaduras químicas.
 Enlistar los factores que contribuyen a la severidad en las quemaduras
químicas.
 Identificar y describir el tratamiento de quemaduras químicas especiales,
incluyendo el ácido fluorhídrico, el fenol y la exposición de petróleo.
 Describir el manejo inicial de lesiones químicas en los ojos

I. Introducción
Hay más 500.000 productos químicos diferentes en uso en los Estados Unidos,
incluyendo más de 30.000 productos que han sido designados como peligrosos por
los organismos reguladores de salud. Aproximadamente 60.000 personas buscan
atención médica al año por haber sufrido quemaduras químicas. Las lesiones de
quemadura química representaron el 3% de todas las admisiones de los centros de
quemaduras (1999-2008). Las quemaduras químicas son lesiones accidentales que
no intencionales pero pueden presentarse por agresiones violentas o intento de
suicidio. Los productos químicos reaccionan con la piel, no se pueden quitar
fácilmente y continúan causando lesiones por tiempo prolongado. La gravedad de
una quemadura química es reducida porque rápidamente se conoce la causa y se
establece tratamiento adecuado.

Los Productos químicos causan lesiones de cuatro maneras:


 absorción a través de la piel y mucosas
 ingestión
 inhalación
 como una combinación de cualquiera de los tres (escaldadura con sustancias
químicas en el agua
Las quemaduras químicas son lesiones progresivas y a menudo es difícil determinar
la severidad de manera temprana durante el tratamiento. Inicialmente la quemadura
química puede ser superficial pero es engañosa porque profundiza fácilmente,
cualquier paciente con quemaduras químicas debe ser trasladado a un centro de
quemaduras para evaluación y tratamiento definitivo.
Cap. 7 Quemaduras Químicas 2011 ABLS Manual del Proveedor

II. Clasificación
Los productos químicos más comunes que causan quemaduras se dividen en tres
categorías: compuestos orgánicos, ácidos y álcalis (bases). Los ácidos y álcalis se
utilizan en detergentes, en la casa y en el trabajo. Los compuestos orgánicos,
incluidos productos de petróleo, pueden ser tóxicos por vía tópica y sistémica.

A. Álcalis (AKA Bases. pH >7)

Álcalis, incluyen lejía y otros cáusticos, pueden contener hidróxido o carbonato de


amonio, sodio, potasio, calcio, litio y bario. Se encuentran comúnmente en
limpiadores de horno, limpiadores de inodoros y drenajes, fertilizantes y limpiadores
industriales, removedores . En el cemento mojado el hidróxido de calcio hidratado
forma enlace estructural con pH de 12, puede causar quemaduras químicas
severas. El amoníaco anhidro se utiliza como fertilizante y en la fabricación de
metanfetamina. Los álcalis dañan el tejido por desnaturalización de proteína y
necrosis de licuefacción. Este proceso permite la propagación más profunda del
producto químico y la progresión de la quemadura.

B. Ácidos (pH <7)

Los ácidos también son frecuentes en el hogar y en la industria. Se pueden


encontrar en muchos productos domésticos. Ácido fluorhídrico, ácido clorhídrico y
ácido oxálico puede encontrarse en limpiadores de baño y con calcio como
disolventes de óxido. Ácido clorhídrico concentrado (muriático) es el producto
utilizado para piscinas y para limpieza de mampostería y ladrillo. Ácido sulfúrico
concentrado se utiliza en limpiadores de drenaje industrial y baterías de
automóviles. En la producción de cuero se produce por la acción de un ácido débil
en dermis animal (cuero crudo) en un proceso llamado bronceado. Ácidos dañar
tejido humano por precipitación necrosis y proteínas de la coagulación, causando
una escara cuero grueso. La excepción es el ácido fluorhídrico, que se describe más
adelante.

C. Compuestos Orgánicos

Muchos compuestos orgánicos, fenoles, creosota y productos derivados del


petróleo, producen quemaduras químicas por contacto y toxicidad sistémica.
Los fenoles están presentes en gran variedad de desinfectantes. Petróleo,
creosota, queroseno o gasolina, se utiliza en el hogar, la industria y la
recreación. Compuestos orgánicos causan daños cutáneos debido a su acción
disolvente de la grasa de las membranas celulares. Una vez absorbido, pueden
producir efectos nocivos sobre los riñones y el hígado.

III. Factores que determinan la severidad


A. Gravedad de la lesión química
Cap. 7 Quemaduras Químicas 2011 ABLS Manual del Proveedor
La gravedad de la lesión química esta relacionada con:

 Composición química del agente y mecanismo de acción concentración


 temperatura del agente
 volumen o cantidad del agente
 duración del contacto

La concentración y la duración del contacto con el agente químico influye en la


profundidad de la lesión, el volumen del químico determina la superficie corporal
quemada. La temperatura afecta la velocidad a la que la sustancia reacciona con
el tejido. Los químicos en polvo deben ser cepillados de la ropa del paciente y de
la piel antes de irrigarlos. Irrigarlos de inmediato con agua disminuye la
concentración y duración del contacto, lo que reduce la severidad de la lesión.
Debe utilizarse abundante cantidad de agua para eliminar cualquier sustancia
química del cuerpo.

El retraso en la eliminación del agente y la ropa contaminada continua dañando al


tejido. Irrigar rápidamente con agua es útil para eliminar y diluir el producto
químico lo cual es vital para minimizar el daño. Retardar la reanimación contribuye a
dejar secuelas graves.

B. Quemaduras químicas en niños


Los pacientes pediátricos son más propensos a ingerir productos químicos que los
adultos. Los niños son menos capaces de procesar y eliminar los productos
químicos, además son más susceptibles de desarrollar daño al cerebro y órganos.

IV. Tratamiento
En el tratamiento de los pacientes con lesión química se debe cuidar las técnicas
Universales de protección, el personal debe usar gorro, bata, guantes, cubrebocas y
protección ocular antes de tener contacto con el paciente. Recuerde que la ropa del
paciente contienen restos del agente perjudicial, si no se siguen precauciones
simples el personal quedara con lesiones importantes. No se convierta en víctima!
La descontaminación es el proceso de eliminar o neutralizar el peligro para la víctima
evitar más daños y mejorar la recuperación, el retiro inmediato de la ropa
contaminada (incluyendo la ropa interior, guantes, zapatos, joyas y pertenencias) es
indispensable . Toda la ropa contaminada y pertenencias deben eliminarse según los
protocolos institucionales para evitar la contaminación secundaria a otros.

Cepille inmediatamente cualquier químico en polvo de la piel e inicie la irrigación


continua con abundante agua. Ninguna sustancia ha demostrado ser superior al
agua para el tratamiento inicial. La irrigación debe iniciarse desde la atención
prehospitalaria hasta la evaluación en la sala de urgencias del hospital. Esta
contraindicado neutralizar el químico debido a la generación de calor (reacción
exotérmica), que puede producir mayor destrucción tisular. La Irrigación debe
continuar en el hospital hasta que el paciente presente disminución de dolor o
ardor en la herida o hasta que sea evaluado en un centro de quemaduras. Si la
exposición a sustancias químicas afecta gran extensión del cuerpo, debe evitar que
se produzca hipotermia. Utilice agua tibia para irrigar si es posible y mantenga
el medio ambiente caliente.
Cap. 7 Quemaduras Químicas 2011 ABLS Manual del Proveedor

Apoyar el "ABC" (vía aérea, respiración, circulación) es indispensable cuando el


paciente esta expuesto a agentes químicos volátiles como el amoníaco debido a que
puede tener severos efectos respiratorios. Es importante evaluar continuamente el
estado de las vías respiratorias del paciente y tratar rápidamente cualquier evidencia
de compromiso de las vías respiratorias .Se debe establecer acceso intravenoso en las
lesiones severas o extensas .se deben retirar los lentes de contacto, con o sin
quemaduras faciales, antes de que se desarrolle edema facial y periorbitario. Los
productos químicos también pueden adherirse a las lentes, prolongar la exposición al
químico y presentar más problemas. Después de iniciado el tratamiento inicial, es útil
identificar el agente causal y cualquier riesgo médico, incluida la posibilidad de
toxicidad sistémica. Sin embargo, la terapia inicial no debe retrasarse mientras se
identifica el agente. Un centro toxicológico puede ser útil para identificar el agente
activo en muchos productos comerciales (1-800-222-1222)

V. Quemaduras químicas especificas


A. Lesiones químicas en los ojos

Los álcalis causan lesiones químicas en los ojos dos veces más frecuente que los
ácidos y ocurren principalmente en adultos jóvenes, en accidentes y asaltos. Los
álcalis desnaturalizan las proteínas de tejidos y hueso, por lo tanto requieren de
riego prolongado para diluir el químico y detener la lesión. Agua o la irrigación
salina es el tratamiento de emergencia y de elección. Es obligado mantener el riego
con agua en la sala de urgencias para minimizar el daño de tejido. En el caso de
una quemadura química al ojo, llame a un oftalmólogo y continúe irrigando.

La mayoría de los pacientes que presentan quemadura de ojos por álcali tendrán
edema severo de los párpados. Para irrigar adecuadamente durante largo períodos
de tiempo, debe forzar la apertura de los párpados para permitir lavado del ojo.
En la sala de urgencias, la irrigación debe realizarse mediante la colocación de
catéteres en el surco medial para la irrigación con solución salina. Esto permite
mantener irrigación prolongada sin escurrimiento de la solución en el ojo
opuesto. Una alternativa es colocar, un catéter de irrigación (lente de Morgan)
sobre el globo ocular, debe ser muy precavido cuando realice este procedimiento
debido a que puede causar lesiones adicionales a los ojos , debe utilizar analgesia
tópica oftálmica.

Continúe la irrigación hasta que el paciente sea evaluado por un profesional .Se
debe solicitar interconsulta de un oftalmólogo en el centro de quemaduras en
todas las lesiones por álcali.

B. Amoniaco Anhidro

Se utiliza como fertilizante, refrigerante industrial y en la fabricación de


metanfetamina. Es una base fuerte (pH 12) con olor penetrante. Reacciona con la
humedad del cuerpo como la axila o la ingle es corrosivo para los tejidos.
2011 ABLS Provider Manual Ch. 7 Chemical Burns

1. Exposición de la piel: Causa ampollas de la piel, su rápida vaporización


puede causar quemaduras por rápido enfriamiento.

2. Irritación de ojos: Son comunes puede causar irritación severa con


lesión corneal y deterioro permanente de la visión .Las lesiones en los ojos
requieren de irrigación prolongada evaluación de oftalmólogo.

3. Efectos respiratorios: Inhalación de amoniaco anhidro puede causar


lesiones graves en tracto respiratorio. Los efectos tardíos después de varias
horas incluyen edema severo de las vías respiratorias superiores e inferiores,
neumonitis química y edema pulmonar. En concentraciones elevadas, el
espasmo laríngeo puede provocar asfixia severa, en los niños, ancianos y
personas con problemas pulmonares concentraciones bajas causan daño
severo. Con hipoxemia y secreciones abundantes pueden requerir apoyo
ventilatorio.

Inmediatamente después de la exposición, debe retirarse toda la ropa


(incluyendo la ropa interior), zapatos y joyería deben desecharse con técnicas
universales de aislamiento y protección según. Los ojos y las zonas afectadas
deben estar irrigadas con agua durante 30 minutos por lo menos o cuanto
tiempo sea necesario para evitar profundice la lesión, además se previene la
necesidad de realizar injertos posteriores. Finalmente se debe eliminar por
completo el olor a amoníaco.

C. Ácido Fluorhídrico (HF)


Ácido fluorhídrico es un agente corrosivo utilizado en industria de grabado de vidrio,
teflón, limpiador de conductores, productos de limpieza del hogar e industriales,
removedor de óxido y a menudo se combina con otros agentes en estos productos. HF
puede causar daño a la piel y ojos, cuando es inhalado puede causar problemas
respiratorios. Aunque es un ácido débil, los iones de flúor son muy tóxicos. Exposición
a bajas concentraciones (menos 10%) causa dolor severo, después de 6 - 8 horas.
Altas concentraciones causan dolor intenso inmediato y necrosis de los tejidos. Como
el fluoruro rápidamente se une a calcio libre en la sangre, la muerte puede ocurrir por
hipocalcemia o puede producir arritmias cardíacas.

Después de la exposición al ácido fluorhídrico, debe retirarse toda la ropa incluida la


ropa interior además debe desecharse con medidas de seguridad. Las zonas afectadas
deben irrigarse con agua desde la escena del accidente y por lo menos 30 minutos,
después del agua debe aplicar gel tópico de calcio para neutralizar el fluoruro (una
ampolleta de 100mgs de gluconato de calcio en jalea de lubricante soluble en agua).
Esta es una de las raras excepciones donde un agente neutralizante se utiliza de
manera directa para el tratamiento. El gel se debe aplicar con guantes y debe evitar
propagación de fluoruro a otras partes del cuerpo o al personal. Esta mezcla de calcio
puede colocarse dentro de un guante quirúrgico para tratar lesiones de la mano. Los
pacientes con dolor persistente pueden requerir infusión intravenoso de calcio en un
centro de quemaduras con monitoreo continuo.
Cap. 7 Quemaduras Químicas 2011 ABLS Manual del Proveedor

Cuando existe dolor severo quiere decir que la exposición al químico fue en
elevadas concentraciones, y puede causar muerte por hipocalcemia. Además
de calcio tópico, iniciar el monitoreo cardíaco y coloque un catéter intravenoso
en previsión de la infusión de gluconato de calcio para tratar la hipocalcemia.
Centro de quemaduras es necesario, ya que infusión de calcio agresivo y
escisión temprana de la herida pueden salvar vidas

D. Quemaduras por Fenol


Fenol, alcohol ácido con baja solubilidad en agua, se utiliza en desinfectantes,
solventes químicos y procesamiento de madera y plástico. Daña el tejido causando
necrosis de coagulación de las proteínas cutáneas. El tratamiento inicial consiste en
irrigar abundante agua, seguido de limpieza con 50% de polietilenglicol (PEG) o
alcohol etílico, que aumenta la solubilidad del fenol en el agua y permite la rápida
eliminación del compuesto. Soluciones diluidas de fenol penetran la piel más rápido
que las soluciones concentradas, que forman una escara gruesa a través de necrosis
de coagulación.

E. Lesiones por petroleo (No quemaduras por Flama )


Gasolina y diesel son productos combustibles derivados de petróleo que pueden
causar daño tisular grave. El contacto prolongado con el producto puede producir
(por el proceso de deslipidación) lesiones en todo el espesor de la piel pero
inicialmente aparentan ser sólo de espesor parcial o segundo grado. La absorción del
hidrocarburo puede causar insuficiencia de órganos e incluso la muerte. Estas
lesiones a menudo ocurren junto con choques automovilísticos y tienden a
identificarse tardíamente, debido a la presencia de otras lesiones. Es importante
buscar exposición de petróleo en las extremidades inferiores, la espalda y las nalgas
después de un accidente de vehículo de motor.
La toxicidad sistémica puede ser evidente dentro de 6 a 24 horas con insuficiencia
pulmonar, insuficiencia hepática y renal. Dentro de las 24 horas, se elevan las
enzimas hepáticas y disminuye la diuresis. Los pacientes con estas lesiones
requieren traslado inmediato a un centro de quemaduras. Es importante recordar
que ropa y pertenencias que han estado expuestos al combustible son
potencialmente inflamables, deben mantenerse alejado de cualquier fuente de
ignición y desecharse adecuadamente.

F. Quemaduras asociadas con Incendios y explosiones en


laboratorios de Metanfetaminas.
Quemaduras asociadas con explosiones de laboratorio de metanfetamina (meth)
plantean riesgos adicionales. Hay muchos productos químicos peligrosos implicados en
la producción de metanfetamina (pseudoefedrina, yodo, fósforo rojo, éter, ácido
clorhídrico, hidróxido de sodio, metanol). Los pacientes involucrados en estos
incidentes son menos veraces sobre las circunstancias de la lesión, mencionan solo
que estuvieron involucrados en "fuego" de algún tipo. En la evaluación, el patrón de
lesiones es inconsistente con la historia que se informa. Con frecuencia en EMS no do
llaman a la escena del accidente y el paciente llega al hospital a través del vehículo
privado.
Cap. 7 Quemaduras Químicas 2011 ABLS Manual del Proveedor

El paciente puede presentar quemaduras graves que parecen quemaduras térmicas o


llama pero en realidad son combinación de lesiones de llama y productos químicos. El
paciente puede estar taquicárdico (más de lo esperado para una quemadura de tamaño
similar), con hipertermia y extremadamente agitado o paranoico.

Si existe la posibilidad de que el paciente participo en una explosión del laboratorio


de metanfetamina, el tratamiento debe incluir cuidados universales de protección,
descontaminación de la piel y ojos, eliminación adecuada de la ropa y pertenencias
contaminadas y tratamiento de las lesiones térmicas.

G. Agentes Químicos de Guerra


El uso de productos químicos en la guerra se ha practicado durante cientos de años. En la I
guerra mundial los agentes químicos desempeñaron un importante papel en la morbilidad y
también han sido utilizados en ataques terroristas. Los agentes utilizados en la guerra química
pueden dividirse en varias categorías: Vesicantes arsenicales, como agentes mostaza y lewisita
cloro en estado gaseoso ,agentes neurotoxicomo el gas sarín. Estos productos químicos
pueden producir toxicidad sistémica y cutánea, incluyendo daños pulmonares,
hepáticos y neurológicos. El tratamiento de las víctimas de los ataques de guerra debe
ser el mismo que para los otros agentes químicos: Precauciones universales de
protección, eliminación de ropa, zapatos y joyería e irrigación con abundante agua.
Los pacientes con compromiso respiratorio deben ser intubados si es necesario. Con el
fin de evitar lesiones a los proveedores de atención médica y contaminación ambiental
en los casos de gran número de víctimas, se debe establecer un espacio único para el
aislamiento de equipo y ropa contaminada. Los agentes utilizados en los ataques
químicos frecuentemente tienen morbilidad y toxicidad a corto y largo plazo. Póngase
en contacto con la línea de Control de envenenamientos al 800-222-1222 para un
tratamiento específico para estos agentes químicos.

VI. Resumen
Las quemaduras químicas constituyen un grupo especial de lesiones y requieren
referencia a un centro de quemaduras para evaluación y tratamiento definitivo. Las
personas que atiendan a pacientes expuestos a agentes químicos deberán utilizar
siempre ropa de protección para evitar el contacto personal con el producto químico.
Para limitar el daño al tejido, se debe eliminar inmediatamente el agente y ropa
contaminada, seguida de irrigación copiosa con agua la cual debe continuarse hasta
que se alivia el dolor o el paciente es trasladado a un centro de quemaduras.
Amoníaco, quemaduras de ácido fluorhídrico, fenol y petróleo, así como cualquier
daño químico al ojo, requieren consideraciones especiales. Seguir estos principios
básicos de tratamiento puede disminuir considerablemente la morbilidad del
paciente después de una lesión química.
Cap. 7 Quemaduras Químicas 2011 ABLS Manual del Proveedor

VII. Referencias Seleccionadas


Kirkpatrick JJ, Enion DS, and Burd DA. Hydrofluoric acid burns: a review. Burns
1995; 21:483-493. (A review of hydrofluoric acid burn physiology andmanagement.)

Wagoner MD, Chemical injuries of the eye: current concepts in pathophysiology


and therapy. Surv Ophthalmol 1997; 41:275-313. (A review of ocular chemical
burn management.)

Smith KJ. The prevention and treatment of cutaneous injury secondary to


chemical warfare agents. Dermatol Clin 1999;17:41-60. (A review of chemical
burn management secondary to warfare related agents.)

Anhydrous Ammonia Material Safety Data Sheet.


http://www.tannerind.com/anhydrous'msds.html. Accessed November 2011

Hydroflouric Acid Material Safety Data Sheet.


http://www.honeywell.com/sites/docs/D5A9G5Q9KLOG7PPCOK2TL3RYO4
HKUBEZU0803114619616.pdf. Accessed November 2011
Cap. 8 Quemaduras en Pediatría 2011 ABLS Manual del Proveedor

Capítulo 8. Quemaduras en Pediatría

Objetivos:
Al completar esta lectura, el participante será capaz:

 Describir las diferencias entre niños y adultos con respecto a talla,


superficie corporal y espesor de la piel.

 Identificar como las diferencias en la fisiopatología pediátrica influye en el


tratamiento de una quemadura.

 Discutir los principios del manejo de vía aérea en niños con


lesión por inhalación.
 Describir los requerimientos de los líquidos de restitución para niños
con quemaduras.

 Enlistar los signos de abuso en niños.

I. Introducción
Para los propósitos del ABLS, niños son definidos del nacimiento a los 14 años de
edad. Cada año más de 1000 niños mueren por lesiones por quemadura e incendios
en Estados Unidos. Quemaduras e incendios son la principal causa de muerte
accidental en los hogares. Los niños menores de 5 años tienen más riesgo de morir
por lesiones en incendios, su muerte es 2 veces más que el promedio nacional. La
principal causa de muerte en menores de 5 años es por fuego (ocasionado por ellos
mismos o por otros niños).

En promedio, cada año; 116000 niños menores de 14 años de edad presentan


quemaduras graves. En Estados Unidos las quemaduras por escaldadura por agua,
comida o bebidas calientes son las lesiones térmicas más comunes en niños menores
de 3 años. Las quemaduras por escaldadura son también las prevalentes en casos de
abuso o maltrato en niños. Las quemaduras por fuego son más comunes en niños
mayores.
Cap. 8 Quemaduras en Pediatría 2011 ABLS Manual del Proveedor

II. Fisiopatología.

A. Área de superficie corporal.


Los niños y jóvenes tienen un superficie corporal relativamente mayor por unidad de
peso corporal. Por ejemplo; un niño de 7 kg, es sólo una décima parte de un adulto de
70 kg, pero es la tercera parte de su área de superficie corporal. La superficie corporal
mayor de un niño genera una mayor área de superficie en contacto con el medio
ambiente y mayor pérdida de agua por evaporación por unidad de peso que el adulto.
Así, los niños requieren más líquidos por unidad de peso durante la reanimación que
los adultos. La relación entre superficie y peso se establecen a los 15 años de edad
(mismo que en el adulto).

Debido a que el área de superficie corporal es diferente, una taza de agua o una
plancha calientes pueden producir mayor superficie corporal quemada en un niño que
en un adulto.

B. Regulación de la Temperatura.
La regulación de la temperatura en infantes y niños también se encuentra influida
por la mayor superficie corporal. Más área de superficie corporal es expuesta por
unidad de peso corporal después de una lesión por quemadura en niños, y hay
mayor pérdida de calor de éstas áreas. La generación de calor por temblor se
encuentra limitada por la pequeña masa corporal. La regulación de temperatura en
niños menores de 6 meses depende menos del temblor y más de los procesos
metabólicos intrínsecos y de la temperatura del medioambiente. Los niños mayores
generan calor por temblor.

C. Espesor de la Piel y Profundidad de la Quemadura.

Los niños menores de 2 años tienen piel más delgada que los adultos y son
propensos a quemaduras de espesor total a bajas temperaturas y corta duración de
exposición. La exposición de tejidos a temperaturas menores 111°F (43.5°C) pueden
ser tolerados por períodos prolongados tanto en niños como adultos. En adultos,
una exposición a 130°F (54°C) produce una quemadura en 30 segundos. Debido a
que la dermis es más delgada en niños, una exposición de 130°F (54°C) requiere 10
segundos para producir una lesión de espesor total. A 140°F (60°C) (temperatura
habitual de los calentadores caseros) ocurre una destrucción tisular en 5 segundos
en adultos y en 3 segundos en niños. A 160°F (71°C) una quemadura de espesor
total es casi instantánea. Es por esto que el agua caliente no debe estar a más de
120°F.
Cap. 8 Quemaduras en Pediatría 2011 ABLS Manual del Proveedor

Relación entre Tiempo y Temperatura Aproximados para Producir Quemaduras


Graves en Niños.
Temperatura de Agua Tiempo para producir una Quemadura de 3er Grado
100o F 37o C Temperatura segura para la bañera
120o F 48oC 5 minutos
124o F 51o C 3 minutos
127o F 52o C 1 minuto
133o F 56o C 15 segundos
140o F 6 0o C 5 segundos
148o F 64o C 2 segundos
155o F 68o C 1 segundo

Temperatura aproximada a la que se encuentran frecuentemente los Líquidos


Calientes.
102-104o F 38.9-40O C Spa/Jacuzzi
119o F 48.3O C Dolor en adultos
120o F 48.9O C Agua calentada en calentador
175-185o F 79.4-85O C Comida Rápida / café
212o F 100O C Agua hervida
300-500o F 148.9- 260O C Grasa líquida

III. Valoración Inicial y Manejo.


A. Revisión Primaria/ Secundaria y Manejo.
La revisión primaria y secundaria de los pacientes pediátricos sigue el mismo formato
como en los adultos (descrita en el Capítulo 2, Valoración Inicial y Manejo) Los
pacientes pediátricos tienen consideraciones especiales que serán cubiertas en este
capítulo.

1. Vía Aérea con Protección de Columna Cervical.

Las consideraciones fundamentales de lesiones térmicas de vía aérea han sido


discutidas en el capítulo 3, Manejo de Vía Aérea y Lesión por Inhalación. El edema
condiciona obstrucción de la vía aérea. Al ser más pequeña la vía aérea de los niños
que la de los adultos, menor edema desarrolla obstrucción. Los signos sutiles
incluyen: ronquera, aumento del esfuerzo respiratorio, taquipnea y por último el
uso de músculos accesorios. La intubación endotraqueal está indicada en bebés y
niños con dificultad respiratoria o compromiso de la vía aérea por edema que
involucra la glotis y la vía aérea superior. En niños con quemaduras extensas es
más probable que requieran intubación debido al diámetro pequeño de la vía aérea
y los altos volúmenes de líquidos durante la reanimación. Las quemaduras de cara
también incrementan el riesgo de edema de vía aérea.
Cap. 8 Quemaduras en Pediatría 2011 ABLS Manual del Proveedor

La intubación debe ser realizada por alguien con experiencia en el manejo de la vía
aérea de niños debido a las diferencias anatómicas entre niños y adultos. La laringe de
los niños está localizada más cefálica (anterior) y la glotis más angulada y más anterior
que en los adultos. Estas diferencias anatómicas hacen la intubación por un inexperto
más difícil. El diámetro de las narinas o del dedo meñique puede ser usado para
calcular el tamaño del tubo endotraqueal. Una alternativa para estimar el
tamaño del tubo endotraqueal es el uso de la siguiente fórmula (16 + edad en
años/4). Recuerda que el punto más estrecho de la vía aérea pediátrica es el
cricoides y no la glotis. Después de la intubación esto es una herramienta útil para
escuchar una fuga de aire y así garantizar la localización correcta del tubo y ambos
pulmones se encuentran bien ventilados.

Cricotiroidectomía raramente está indicada en bebes y niños. Una aguja larga a


través de la membrana cricotiroidea puede ser usada para una expansión
oportuna de la vía aérea. Después de la intubación es recomendable colocar una
sonda nasogástrica. Frecuentemente los niños e infantes tragan aire cuando
lloran, resultando distensión gástrica que puede dañar la ventilación. La sonda
nasogástrica puede ser una herramienta útil para la descompresión gástrica.
Comparación de Diámetros de Vía Aérea
(Resistencia l/radio4
Niños:
Diámetro vía aérea 4 mm

 1 mm edema = incremento resistencia 16X


 75% disminución diámetro vía aérea
 Como si un adulto, con la nariz tapada, tratara de respirar a través de un popote angosto (como
los que se usan para revolver el café)
o Llorando empeora.

Adultos:
Diámetro vía aérea 8 mm
 1 mm edema = incremento de la Resistencia sólo 3X
 Como si un adulto, con la nariz tapada tratara de respirar a través de un popote

2. Respiración y Ventilación.

Los niños pueden tener pocos signos radiográficos o físicos de lesión pulmonar en
las primeras 24 horas posteriores a la quemadura. Todos los pacientes pediátricos
con sospecha de lesión por inhalación deben ser preparados para transferencia
inmediata a un Centro de Quemados. En resumen, los niños tienen un tórax más
débil que los adultos y tienden a usar los músculos abdominales para respirar. Es
esencial escuchar los ruidos respiratorios bilaterales y preferentemente tomar una
radiografía de tórax para confirmar la posición del tubo endotraqueal. Es
importante que el tubo endotraqueal y la sonda nasogástrica estén asegurado.
Cap. 8 Quemaduras en Pediatría 2011 ABLS Manual del Proveedor

Un niño podría tener la cabecera elevada a 30 grados a menos que este


contraindicada por alguna lesión asociada o condición médica. La elevación de la
cabeza facilita la apertura de la vía aérea y disminuye el edema cerebral.

3. Circulación y Estado Cardíaco.

Niños e infantes con quemaduras mayores al 10% de superficie corporal deben ser
hospitalizados en un Centro de Quemados. Después de asegurar la vía aérea, las
medidas prioritarias para el traslado del paciente incluyen: colocación de acceso
venoso y administración de líquidos intravenosos. La demora en los líquidos de
resucitación puede ocasionar falla renal aguda y mortalidad elevada.

Como en los pacientes adultos quemados, RL es el líquido de resucitación de


elección, excepto en pacientes menores de 10kg de peso, en los cuales el líquido de
resucitación de elección es D5RL. Se insertan catéteres intravenosos. Durante la
atención pre hospitalaria y evaluación primaria se calcula el porcentaje de área
corporal quemada y el peso del paciente en kg se obtiene durante la evaluación
secundaria, los líquidos de resucitación estimados se inician de la siguiente
forma:

Menores 5 años: 125 ml RL por hora


6 – 14 años: 250 ml RL por hora

Los catéteres intravenosos pueden ser insertados percutáneos o por venodisección. Es


importante colocar una línea de manera temprana ya que una vez instalado el estado
de choque puede ser difícil colocar un catéter. Con la venodisección se garantiza el
acceso venoso y se eliminan futuros intentos. En pacientes con quemaduras extensas
puede colocarse el catéter venoso incluso en piel quemada. Se prefieren accesos
vasculares periféricos. La cateterización de la vena femoral es segura en niños con
quemaduras extensas.

Acceso intraóseo (IO) puede salvar la vida en niños con quemaduras extensas, pero
sólo está indicado cuando no ha sido posible colocar una línea intravenosa para el
traslado interhospitalario. El síndrome compartamental en una extremidad resulta
de perder una línea intraósea, además ésta debe retirarse en cuanto se coloque
un acceso intravenoso.

4. Discapacidad, Déficit Neurológico y Deformidades.

Todos los niños necesitan ser evaluados en el nivel de conciencia y estado neurológico
como se describe en el capítulo 2, Evaluación Inicial y Manejo. Hipoglicemia e
hipoxia frecuentemente se manifiestan como agitación y confusión en niños. Esto es
importante para identificar la causa y el tratamiento de algunos cambios. Recuerde que
los cambios pueden ser debidos a alguna otra causa diferente a la quemadura.
Cap. 8 Quemaduras en Pediatría 2011 ABLS Manual del Proveedor

5. Exposición, Examen y Control del Medioambiente.


Dentro del manejo de la quemadura se debe incluir detener el proceso de
quemadura, quitar toda la ropa, pañal, zapatos, joyas para examinar y
determinar la extensión de superficie corporal quemada. Los niños deben
examinarse para evaluar alguna lesión asociada o pre existente.

Cubrir las áreas quemadas con sábanas limpias y secas. Vendajes con
antimicrobianos tópicos no son prioritarios para trasladar al paciente. Durante el
tratamiento y el traslado del paciente son importantes las medidas para
conservar calor corporal, incluyendo coberturas térmicas. Debido a la gran
superficie corporal de la cabeza en infantes y niños, esta debe cubrirse para
conservar la temperatura corporal durante el tratamiento y el transporte del
niño con superficie corporal quemada extensa.

B. Evaluación Secundaria.

La evaluación secundaria no debe realizarse sin haber completado la evaluación


primaria y después de establecer las medidas de resucitación. Una evaluación
secundaria implica:

1. Historia

Circunstancias del accidente y primeros auxilios administrados.


En pacientes femeninos adolescentes quizás sea necesario preguntar sobre
embarazo, dependiendo de las circunstancias.
Determinar la exposición a enfermedades transmisibles. Enfermedades
transmisibles como varicela quizás compliquen la recuperación y
representen un riesgo para otros pacientes y para el personal de salud.
Completar la evaluación de cabeza a pies del paciente.
Determinar el porcentaje de superficie corporal quemada.
Calcular los líquidos usando la Fórmula de Resucitación de Líquidos, Inserción
de Catéteres y Sondas ABLS 2010.
Laboratorios y Rayos X.
Monitorización de líquidos de resucitación.
Manejo de dolor y ansiedad Soporte Psicosocial
Cuidado de la lesión

Usar la misma nemotecnia, AMPLIAT, discutida en el Capítulo 2, Evaluación


Inicial y Manejo, para obtener una historia del niño. Lo siguiente necesita
consideraciones especiales: los eventos que llevaron a la lesión térmica y la historia
médica pasada. Estos son datos extremadamente importantes en la evaluación
inicial de los niños e infantes. Cuando el niño no es capaz de proporcionar datos
una niñera puede dar la historia. Checar el estado de tétanos, revisar la historia de
salud para determinar el estado de inmunizaciones y la exposición a enfermedades
transmisibles como varicela.
Cap. 8 Quemaduras en Pediatría 2011 ABLS Manual del Proveedor
Debe considerarse la posibilidad de maltrato particularmente en niños menores de 4
años. Un dato clave es cuando el modelo de quemadura no corresponde a la
descripción del mecanismo de quemadura.

Otro aspecto importante de la historia de lesión en el niño es que el tipo de


quemadura no corresponde con el desarrollo del niño de acuerdo a la edad.
Los infantes son incapaces de escapar de una fuente de calor y desarrollan
quemaduras profundas y extensas. Los niños pequeños tienden a explorar el
medioambiente con manos y boca. Los reflejos para retirarse de una
superficie caliente no han sido desarrollados y tienden a presentar las
quemaduras en palmas y dedos, al tocar o sostener estas superf icies. Los
niños pequeños presentan quemaduras en comisura labial cuando
mastican cables eléctricos. El período de adiestramiento para ir al baño es
el período de mayor riesgo para quemaduras por inmersión asociadas con
maltrato. Los chicos maduros tienden a aumentar sus riesgos
conductuales y tienden a sufrir quemaduras por fuego al jugar con
fósforos, luces y aceleradores. Algunos adolescentes tienen riesg o de
quemadura por presiones, y en esta edad aumentan los suicidios.

2. Cálculo del Porcentaje de Superficie Corporal Quemada

La “Regla de los Nueves” es de menor valor en la estimación de la extensión de


quemadura en los niños ya que la cabeza es relativamente más grande y las piernas
más pequeñas. Cabeza y cuello representan 18% superficie corporal, 2 veces el
valor del adulto. Cada extremidad inferior representa 14% de la superficie corporal
en infantes. De acuerdo a la edad, cada año y medio se disminuye 1% de la cabeza y
se aumenta 0.5% a cada pierna. Alrededor de los 15 años los niños adquieren la
misma relación entre superficie y peso como el adulto. El esquema de Lund y
Browder es una herramienta útil para determinar la extensión de quemadura y
para calcular el porcentaje de quemadura en las diferentes edades.
Cap. 8 Quemaduras en Pediatría 2011 ABLS Manual del Proveedor

Una copia del esquema de Lund y Browder se encuentra al final del capítulo 2, “Evaluación
Inicial y Manejo”.

Sólo las quemaduras de segundo y tercer grado son usadas en los cálculos de
requerimientos de líquidos.

3. Estimación de Quemaduras dispersas o


extensiones limitadas
El tamaño de la mano del paciente (incluyendo los dedos)
representa aproximadamente el 1% del total de su
superficie corporal. Así mismo, el tamaño de la mano del
paciente puede ser usado para estimar la extensión de
quemaduras irregulares o dispersas.

4. Líquidos de Resucitación

En niños, la hipoglicemia puede desarrollarse debido a las reservas limitadas de


glucógeno; así mismo, los niveles de glucosa deben monitorizarse estrechamente.
Niños con peso menor a 10kg deben recibir D5RL para su resucitación.
Cap. 8 Quemaduras en Pediatría 2011 ABLS Manual del Proveedor

Los requerimientos de líquidos usados en la Fórmula de Líquidos de Resucitación del


ABLS 2010 para niños quemados son similares a los cálculos para adultos, con una
excepción: usar 3 ml x kg x % SCQ. Los líquidos de resucitación son los necesarios
para remplazar los líquidos perdidos como resultado de una quemadura. Este es el
líquido que se reajusta durante la resucitación.

Al iniciar los líquidos de resucitación en bebés y niños pueden ser calculados usando
la siguiente fórmula:

a. La Velocidad de los Líquidos de Resucitación:

Volumen total (ml) se da para las primeras 24 horas post quemadura es 3 ml RL x peso
(kg) x superficie corporal quemada (SCQ)

La mitad del volumen total debe ser administrado en las primeras 8 horas
Así mismo, el volumen total de líquidos de las primeras 8 horas = [3 ml x peso
(kg) x SCQ] se divide en 2
Iniciando la velocidad de líquidos por hora para las primeras 8
horas (dividir en 8). Subsecuentemente, las siguientes 16 horas se
da la mitad inicial del volumen dividido entre 16.

Ejemplo de Cálculo de Líquidos Pediátricos:


Requerimientos de líquidos iniciales en un niño de23 kg con una quemadura de
espesor total del 20% SCQ:

Líquidos de Resucitación: RL
 Volumen Total de Resucitación para las primeras24 horas post quemadura:
3 ml x 23 kg x 20 (TBSA) = 1380 ml ( Ringer Lactato)
 La mitad del total para las primeras 8 horas: 1380 ml /2 = 690 ml
 Iniciando a una velocidad de resucitación por hora (dividir en
8): 690/8 = 86.25 ml/hr
 Regulando estos líquidos para mantener un flujo urinario de 1ml/kg/hora

Es importante recordar que las fórmulas de resucitación son estimadas. La


respuesta a la terapia líquida determina la velocidad y el volumen de administración
de líquidos. Es necesaria una sonda urinaria para monitorizar la efectividad de los
líquidos de resucitación. En niños con peso menor a 40kg los líquidos de resucitación
adecuados son el resultado de mantener un flujo urinario promedio de 1 ml/kg/hr.
En niños con peso mayor a 40 kg, deben mantener un flujo urinario de 0.5 ml/kg/hr.
Volumenes urinarios mayores o menores requieren ajustar la velocidad de infusión de los
líquidos de resucitación.
Cap. 8 Quemaduras en Pediatría 2011 ABLS Manual del Proveedor

Sólo las quemaduras de Segundo y tercer grado deben ser consideradas en los
cálculos. Además del flujo urinario, se debe incluir en la monitorización el
sensorio, pH sanguíneo, y la circulación periférica. Retraso en la resucitación,
sub estimación de los requerimientos de líquidos y sobre estimación pueden
aumentar la mortalidad. Después de iniciar líquidos, consultar con el Centro de
Quemados para calcular los siguientes requerimientos de líquidos.

IV. Escarotomía
La escarotomía en niños puede ser necesaria para aliviar el síndrome
compartamental de las extremidades, tórax o abdomen. Rara vez, son requeridas
como prioridad para transferir al Centro de Quemados, (la técnica de escarotomía se
describe en el capítulo 5, Manejo de la Quemadura. El deterioro vascular ocurre en
quemaduras circulares de las extremidades. Las manifestaciones clásicas son: dolor,
parestesias, palidez, pulsos disminuidos; pero estos datos son frecuentemente
tardíos. Es prudente consultar al Centro de Quemados cuando se considera la
escarotomía. En suma, la escarotomía, fasciotomía pueden ser necesarios debido al
tamaño pequeño del compartimiento de cada extremidad en los niños, pero debe ser
realizado sólo después de consultar con el Centro de Quemados.

La pared torácica de los niños es más débil que en los adultos. Consecuentemente
edema y efectos restrictivos de una quemadura circular en tórax pueden cansar
rápidamente al niño. Si esto ocurre puede requerir una escarotomía. Las incisiones se
realizan a lo largo de la línea axilar anterior extendiéndose a la pared abdominal y se
une por una línea transversa para unir las incisiones laterales. Puede ocurrir síndrome
compartamental abdominal en niños. Este síndrome se reconoce por disminución de la
producción urinaria a pesar de la resucitación agresiva y ocurre en la fase de
inestabilidad hemodinámica y disminuye la presión inspiratoria pico. Contactar el
Centro de Quemados si presentan estos problemas.

V. Quemaduras en niños por Maltrato.


Los niños quemados particularmente menores de 4 años de edad, deben ser
evaluados por abuso y negligencia. Las quemaduras por escaldadura son más
frecuentemente causadas por abuso o maltrato, los niños también son lesionados
por contacto con objetos calientes o fuego. Las quemaduras por escaldadura,
quizás son debidas a inmersión en líquidos calientes en la tina para baño o
líquidos calientes vertidos.
Cap. 8 Quemaduras en Pediatría 2011 ABLS Manual del Proveedor

Documentación, es esencial incluir fotografías.

Si se sospecha abuso o negligencia en los niños, los pediatras y


cuidadores de niños deben ser consultados para determinar la historia
de salud exacta. Preguntar si es posible sobre los cuidados pre
hospitalarios. En caso de sospecha de abuso en niños es mandatorio
siempre reportar en cada estado de Estados Unidos. Si el niño va a ser
trasladado a un Centro de Quemados el hospital de atención inicial debe
comenzar el proceso de reporte.

En orden para detectar cada evento, el examen físico y personal deben tener un alto
nivel de sospecha, deben considerarse como gatillo cuando:

El modelo de lesión no es compatible con la historia dada.


La “historia” cambia entre individuos o con el tiempo.
Un hermano joven es culpado de la quemadura.
Los cuidadores estaban ausentes durante la lesión.
Las líneas de demarcación entre la piel sana y la piel lesionada son rectas
y lisas o cuando las lesiones son en “guante” o en “calcetín”.
Tardanza entre la quemadura y la búsqueda de tratamiento.
Los cuidadores están más preocupados por si mismos que por los niños.
El niño aparece inusualmente pasivo cuando se realizan procedimientos
dolorosos.
Tiene quemaduras de diferentes edades.
Tiene otro tipo de lesiones.
Hermanos menores tienen lesiones similares.
El niño tiene signos de negligencia tales como: falta de limpieza,
malnutrición, pobre dentición.
Hay historia de reportes previos al Servicio de Protección de niños.

VI. Prevención de Quemaduras Pediátricas.


Casi siempre las quemaduras pediátricas pueden ser prevenidas! Aunque el curso ABLS
no enseña seguridad del fuego y prevención de quemaduras, la ABA considera que todos
los proveedores de salud juegan un papel en la mitigación del fuego, lesiones por
quemadura y muertes.

Los tópicos de prevención incluyen:


 Prevención de escaldadura
 Escaldadura por agua
 Escaldadura por comida y bebidas calientes
 Flama
 Alarmas para humo y salidas de emergencia
Cap. 8 Quemaduras en Pediatría 2011 ABLS Manual del Proveedor

El material de Seguridad de Fuego y Prevención de Quemaduras están disponibles


para todos los miembros de la familia y pueden encontrarse en
http://www.ameriburn.org/prevention.php. Estos programas de Prevención fueron
desarrollados para la educación de la comunidad e iniciativas de campañas
disponibles en presentación con el soporte de grandes formas de administración de
Fuego en Estados Unidos, Agencia de Manejo de Emergencia Federal, Departamento
de Seguridad para Hogares con fondos apropiados para el Congreso de USA bajo la
asistencia de pilotos. Estas campañas disponibles en presentación de tópicos incluye:

 Prevención escaldaduras
 Seguridad Eléctrica
 Seguridad en Fuego y Quemaduras en adultos mayores
 Seguridad del Hogar
 Seguridad en Gasolina
 Seguridad en Quemaduras en Verano

VII. Criterios de Transferencia.


Niños e infantes con quemaduras de espesor total, quemaduras de cara, manos,
pies, genitales y periné, lesiones por inhalación, quemaduras eléctricas, químicas
deben referirse a un Centro de Quemados. Todos los pacientes pediátricos con
quemaduras del 10% de superficie corporal o más se deben transferir a un
Centro de Quemados. Niños quemados en un hospital sin personal calificado o
equipo adecuado para el cuidado de ellos deben transferirse a un Centro de
Quemados. (Para una lista completa de los criterios de referencia a un Centro de
Quemados, ver capítulo 9, Estabilización, Transferencia y Transporte).

VIII. Resumen
El Manejo de emergencia de cada paciente pediátrico requiere un plan de cuidado
individual. Debe considerarse la relación de la edad específica entre área de
superficie corporal y peso corporal cuando se calcula la restitución de líquidos . El
conocimiento de la fisiología y los cambios de acuerdo a la edad son importantes
para planear el tratamiento de los niños quemados. Es muy importante conocer
los factores que influyen en las necesidades de cuidados de niños quemados
como:
Piel delgada; que hace una determinación inicial difícil de la severidad de la
quemadura.
Capacidad débil de regulación térmica, que lleva a hipotermia.
Reservas de glucógeno disminuidas, que pueden asociarse con hipoglicemia.
Posibilidad de abuso o negligencia en niños.
Cap. 8 Quemaduras en Pediatría 2011 ABLS Manual del Proveedor

IX. Referencias Seleccionadas


Benjamin D, Herndon DN. Special considerations of age: the pediatric
burned patient. In Herndon D, Ed Total Burn Care, 2nd Ed. New York: WB
.

Saunders; 2002; 427'38.

Sheridan RL. The seriously burned child: resuscitation through


reintegration—part 1 Cur Prob Ped. 1998; 28:105'27 (part 2) 1998; 28:139'
67. (A comprehensive review of burn injury management in children.)

National Fire Protection Association www.nfpa.org

Mortiz AR, Herriques FC Jr. Studies of thermal injuries: II The relative


importance of time and surface temperature in the causation of cutaneous
burns. AM J Pathol 1947; 23:659'720

Delgado J, Ramirez-Cardich ME, Gilman RH, et al. Risk factors for burns in
children: crowding, poverty and poor maternal education. Inj Prev 2002;
8:38-41.

http://www.safekids.org/our'work/research/fact'sheets/fire'safety'fact'
sheet.html

American Burn Association. Prevention Information developed under a


grant from the US Fire Administration, Federal Emergency Management
Agency http://www.ameriburn.org/prevention.php.
,
Cap. 9 Estabilización, Transferencia y Transporte 2011 ABLS Manual del Proveedor

Capítulo 9. Estabilización, Transferencia y Transporte

Objetivos
Al término de la lección el participante será capaz de:

Identificar el criterio establecido por la American Burn Association (ABA) para


las lesiones de quemadura que requieren de traslado a un centro para
quemados
Describir la estabilización previa al traslado
Describir los procedimientos de transferencia

I. Introducción
Los pacientes con compromiso de la vía aérea, lesión por quemadura eléctrica,
química o térmica requieren una evaluación inmediata y estabilización en el hospital
apropiado más cercano. El personal hospitalario debe realizar una evaluación
primaria y secundaria, así como verificar si el paciente requiere un posible traslado a
un centro para quemados. Las lesiones por quemadura pueden ser la manifestación
de trauma múltiple, eso por ello que en el paciente deben ser evaluadas las lesiones
asociadas. Todos los procedimientos aplicados deben ser documentados para proveer
al centro para quemados con un expediente de traslado que incluya una hoja de
manejo. Con el fin de garantizar un traslado correcto, deben existir acuerdos de
transferencia previos.

II. Criterios ABA de Referencia a Centro para Quemados


La American Burn Association ha identificado las siguientes lesiones como aquellas
que requieren de traslado a un centro para quemados. La unidad de quemados
puede tratar adultos, niños o ambos Las lesiones por quemadura que deben ser
referidas a una unidad de quemaduras incluyen las siguientes:

Quemaduras de espesor parcial mayores al 10% del total de la superficie corporal


total.
Quemaduras que involucran la cara, manos, pies, genitales, periné o articulaciones
mayores.
Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad.
Quemaduras eléctricas, incluyendo las causadas por rayos.
Quemaduras químicas.
Lesión por inhalación.
Cap. 9 Estabilización, Transferencia y Transporte 2011 ABLS Manual del Proveedor

Lesión por quemadura en pacientes con condiciones médicas prexistentes que


pueden complicar el manejo, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad.
Todo paciente con quemaduras y trauma asociado (como fracturas) en el cual la
lesión por quemadura constituye el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. En los
casos en los cuales el trauma constituye el riesgo mayor y más inmediato, el paciente
puede ser estabilizado inicialmente en un centro de trauma antes de ser trasladado
al centro para quemados. Es necesario el juicio médico en tales situaciones y debe
concertarse con el plan regional de control médico y protocolos de triage.

Niños quemados que se encuentran en hospitales que carecen de personal calificado


o equipo adecuado para el cuidado de menores.

Lesión por quemaduras en pacientes que requiere intervenciones especiales sociales,


emocionales y de rehabilitación.

Los pacientes en los extremos de la vida están sujetos a respuestas fisiológicas variables
cuando sufren una lesión térmica. Los pacientes menores de edad y los ancianos son
menos tolerantes a las lesiones por quemadura. El abordaje del quemado en equipo,
utilizando médicos, personal de enfermería, psicólogos, nutriólogos, trabajadores sociales y
terapistas físicos y ocupacionales, ha influido significativamente en el resultado de lesiones
mayores por quemadura y lesiones eléctricas.

III. Estabilización y Preparación para la Transferencia a un


Centro para Quemados
Una vez tomada la decisión de transferir a un paciente quemado, es esencial que el
paciente sea adecuadamente estabilizado previo al proceso de traslado. Los
principios de estabilización son implementados durante la evaluación primaria y
secundaria de la siguiente manera.

A. Aislamiento de Substancias corporales (medidas universales)


Previo al inicio de la atención de un paciente quemado, es importante que los
profesionales de la salud tomen precauciones para reducir su propio riesgo a exponerse a
substancias potencialmente infecciones y/o contaminación química. Los dispositivos
para aislar el cuerpo incluyen guantes, protección ocular (gogles), batas y protección
respiratoria. El nivel de la protección utilizada estará determinada por la presentación del
paciente, riesgo de exposición a líquidos corporales y patógenos de transmisión aérea y/o
exposición química.

B. Evaluación Primaria
Durante la evaluación primaria todas las lesiones que ponen en riesgo la vida y las
extremidades deben ser identificadas y se debe iniciar su manejo.

1. Mantener la Vía Aérea con Protección Cervical


Debe ser evaluada la vía aérea darse manejo adecuado inmediatamente. Se debe
administrar oxígeno al 100 % mediante mascarilla con reservorio no recirculante a
todos los pacientes con quemaduras serias y/o sospecha de lesión por inhalación. En
Cap. 9 Estabilización, Transferencia y Transporte 2011 ABLS Manual del Proveedor

caso de estar indicada, debe realizarse una intubación.

Es importante proteger la columna cervical antes de realizar cualquier maniobra que


flexione o extienda el cuello. La inmovilización alineada se realiza durante la
evaluación inicial, en general y durante la intubación endotraqueal en lo particular,
sobre todo en aquellos pacientes en los que se sospecha lesión medular con base al
mecanismo de lesión o en los que se detecta un estado de alerta alterado.

2. Respiración y Ventilación
La ventilación requiere del adecuado funcionamiento de los pulmones, de la pared
torácica y el diafragma. Las quemaduras circunferenciales de espesor total del tronco
y cuello, así como del abdomen en niños, pueden comprometer la ventilación y deben
ser monitorizadas muy de cerca. Es importante reconocer que la dificultad
respiratoria puede ser debido a una condición independiente de la quemadura tal
como una condición médica prexistente o neumotórax debido a un trauma asociado.

3. Circulación y Estado Cardiaco (hemodinámico)


Una lesión térmica mayor provoca un desplazamiento predecible del líquido del
espacio intravascular. La evaluación de la adecuada condición circulatoria incluye la
valoración de la tensión arterial, frecuencia de pulso y color de la piel (piel no
quemada). Se deben obtener los signos vitales basales durante la evaluación primaria
y deben ser monitorizados durante la atención y traslado del paciente.

Se debe colocar un acceso venoso con un catéter de gran calibre e iniciar la


administración de líquidos de reanimación, utilizando RL. En quemaduras mayores
al 30 % de la SCTQ se deben colocar dos catéteres. Durante la evaluación primaria la
velocidad de infusión se debe basar en la edad del paciente como sigue:

5 años de edad o menos: 125 ml RL/hora


6 – 14 años de edad: 250 ml RL/hora
15 años de edad o más: 500 ml RL/hora

Se debe realizar una evaluación frecuente de la circulación periférica, especialmente


en las áreas con quemaduras circunferenciales de las extremidades. Es posible que sea
necesario realizar una escarotomía.

4. Discapacidad, Déficit Neurológico y Deformidad Severa


Típicamente los pacientes quemados inicialmente están alertas y orientados. En
caso contrario considerar lesiones asociadas como intoxicación por monóxido de
carbono / intoxicación con cianuro, abuso de substancias, hipoxia o condiciones
médicas prexistentes. Evaluar cualquier deformidad severa que se haya generado
por trauma asociado.

5. Exposición con Control del Ambiente


Exponer completamente al paciente desvistiéndolo, buscar lesiones mayores asociadas y
mantener en un ambiente cálido.
Cap. 9 Estabilización, Transferencia y Transporte 2011 ABLS Manual del Proveedor

El proceso de la quemadura debe ser detenido durante la revisión primaria. Enfriar la


quemadura brevemente (3 – 5 minutos) con agua templada mas no fría, en caso de
quemaduras térmicas. Retirar toda la ropa, joyeríapiercings ,corporales, zapatos y
pañales para completar la revisión primaria. Si se adhirió algún material a la piel,
detener el proceso de quemadura enfriando el material adherente y cortar alrededor de
la zona para remover la mayor porción posible.

En caso de quemadura con químicos, retirar toda la ropa y cubiertas en los pies,
cepillar los químicos secos del paciente y posteriormente irrigar con cantidades
abundantes de agua.

Es una prioridad es mantener la temperatura central del paciente. El vehículo


prehospitalario que transporta al paciente y la sala de tratamiento deben ser
calentadas. Tan pronto que se haya concluido con la evacuación inicial, el paciente
debe ser cubierto con paños secos y cobertores para evitar la hipotermia.

C. Evaluación Secundaria

La evaluación secundaria no se inicia sino hasta que haya sido completada la revisión
primaria y una vez que la reanimación haya sido adecuadamente instituida. Una
evaluación secundaria comprende:

Historia
Completar la evaluación “cabeza a pies” del paciente
Determinar el porcentaje de superficie corporal total quemada
Cálculo de los líquidos según la Formula ABLS 2010 de Reanimación
Inserción de líneas y tubos
Laboratorios y rayos-X
Monitoreo y la reanimación con líquidos
Manejo del dolor y la ansiedad
Apoyo psicológico
Manejo de la lesión

1. Historia Utilizando el acrónimo AMPLIAT obtener la siguiente historia:

A: Alergias. Drogas y ambiente


M: Medicamentos. Prescripciones, auto medicación, herbal y remedios
caseros.
P: Patologías previas, historia médica previa o lesiones, descartar embarazo
LI: Últimas Libaciones (alimentos) o bebidas
E: Eventos/Ambiente relacionado el incidente. ¿Sospecha de abuso o
negligencia? ¿Lesión intencional o no intencional?
T: Tétanos e inmunizaciones de la infancia
Cap. 9 Estabilización, Transferencia y Transporte 2011 ABLS Manual del Proveedor

La vacuna del tétanos se considera vigente cuando fue administrada dentro de los
últimos cinco años. Es importante verificar si un menor está al corriente con las
inmunizaciones de la infancia.

2. Examen Físico Completo

a. Determinar la severidad de la quemadura y reanimación con Líquidos

Durante la evaluación secundaria se determina la Superficie Corporal Total Quemada


(SCTQ) utilizando la Regla de los Nueves.

Quemaduras térmicas y químicas en el adulto


2ml RL x peso en kg x % quemaduras de tercer / cuarto grado

Paciente pediátrico <14 años de edad o menos de 40 kg


3ml LR x peso en kg x % quemaduras de tercer / cuarto grado

Quemaduras eléctricas de alto voltaje en pediatría: consultar inmediatamente con


centro para quemados

Quemaduras eléctricas de alto voltaje en adultos, solo con evidencia de lesión tisular
profunda o presencia de hemoglobinuria (orina roja)
4ml RL x peso en kg x % quemaduras de espesor total (3° y 4° grado)

En las primeras ocho horas posteriores a la lesión, debe ser administrada la mitad del
volumen calculado. En las segundas ocho horas se administra 25% del volumen. En
las terceras ocho horas el 25% restante es administrado. La velocidad de la
administración intravenosa debe ajustarse de acuerdo a la necesidad particular de
cada paciente y con un volumen suficiente para mantener un gasto urinario
adecuado. Administrar RL de acuerdo a la Fórmula de Reanimación con Líquidos ABLS
2010.

Colocar una sonda vesical y mantener un gasto urinario por hora de:

Adulto con quemaduras térmicas o químicas: 30 – 50 ml orina/hora

Pacientes pediátricos: 1 ml orina /kg/hora

Paciente adulto con quemadura eléctrica de alto voltaje: 75 – 100 ml


orina/hora, considerar manitol y bicarbonato de sodio previa consulta con el
centro para quemados

Ajustar volumen por hora de líquidos IV de acuerdo al gasto urinario y respuesta


fisiológica.

3. Signos Vitales
Signos vitales deben ser monitorizados y documentados con frecuencia.

4. Inserción de Sonda Nasogástrica


Cap. 9 Estabilización, Transferencia y Transporte 2011 ABLS Manual del Proveedor

Pacientes con quemaduras en más del 20% de la SCTQ son propensos a desarrollar
náuseas y vómito. En estos pacientes puede ser necesaria la inserción de una sonda
nasogástrica, sobre todo en los siguientes pacientes:
 Adultos y pediátricos con quemaduras en > 20% SCTQ
 Pacientes intubados
 Pacientes con trauma asociado

5. Evaluación de la Perfusión en las Extremidades y Estado


Ventilatorio
Se deben evaluar frecuentemente las 5 P´s --- progresivo dolor o dolor en
aumento, palidez, pulso no erceptible, parestesias progresivas, así como
parálisis --- para detector signos de compromiso circulatorio. Puede ser
necesaria la evaluación con Doppler uando los pulsos son difíciles de palpar.
También debe monitorizarse cuidadosamente la expansión torácica y abdominal.
Es posible que sea necesaria una escarotomía.

6. Manejo del Dolor y la Ansiedad


El dolor por quemaduras puede ser considerable y debe ser tratado. El control
del dolor debe iniciarse en cuanto se comience con la atención médica. La
morfina u otro narcótico están indicados para el control del dolor asociado a
quemaduras. Estas drogas deben ser administradas frecuentemente, a bajas dosis y
únicamente por vía IV.

7. Evaluación Psicológica
Los profesionales de la salud deben ser sensibles a las diversas emociones que
experimentan los pacientes quemados y sus familiares. Los sentimientos de culpa,
miedo, enojo y depresión deben ser reconocidos y atendidos.

8. Inmunización de Tétanos
La profilaxis del tétanos debe se consistente con las recomendaciones del Colegio
Americano de Cirujanos. La profilaxis del Tétanos puede diferirse por 72 horas con
el fin de averiguar el estatus de inmunizaciones del paciente, sin embargo este
retraso debe estar documentado específicamente de tal forma que no se pueda
pasar por alto.

9. Cuidado de la Lesión por Quemadura


Todas las lesiones deben cubrirse con un paño limpio y seco. Puede ser necesaria
una cobija para mantener la temperatura corporal. Es imperativo que el paciente
permanezca caliente durante la estabilización y el traslado. No retrase el traslado
para debridar las lesiones o aplicar ungüentos antibióticos. Debe evitarse la
aplicación de frío.
Cap. 9 Estabilización, Transferencia y Transporte 2011 ABLS Manual del Proveedor

10. Documentación
Las notas de traslado deben incluir información relacionada a las circunstancias
asociadas a la lesión, así como los hallazgos médicos y la extensión de la
quemadura. Una hoja de evolución (flow sheet) que documente todas las medidas de
reanimación debe ser elaborada antes del traslado. Todos los expedientes deben
incluir una historia y documentar los tratamientos y medicamentos administrados
previos al traslado (ver formato muestra). Si el paciente cuenta con “Indicaciones
Avanzadas” y un poder notarial relacionado con la atención médica, sebe enviarse una
copia al centro para quemados junto con el paciente.

Muestra de Formato de Información de Traslado


Fecha actual: ____________________________ Hora: ____________________
Información obtenida de: _______________________________________________
Agencia que refiere: ______________________________________________________
Médico que refiere: ____________________ Teléfono #: ______________________
Nombre del paciente: _______________________________________________
Edad: _______ Sexo: ______ Peso: _______________ Talla: _______________
Fecha de quemadura: ____________ Hora de quemadura: ____________
Fuente de quemadura: ___________ Estimado de % de SCTQ: _________
Área corporal quemada: ________________________________________________
Lesiones asociadas: _____________________________________________________
Otros procedimientos realizados (por ej. rayos - x): _______________________
Alergias: ____________________________________________________________
Medicamentos actuales: _____________________________________________
Historia médica pasada: __________________________________________________
Vacuna de tétanos aplicada:
Analgésicos administrado: Rute/Dosis: Hora:
Inhalación: Si No Intubado: Si No O² por: ______________________
Circunferencial: Si No Dónde: ___________________________________________
Pulsos distales: Si No Escarotomías: Si No

Dónde: ______________________________________________________________
Pulsos posteriores: Si No
IVs: 1. Infusión /hra.
2.. Infusión /hra.
Administración Total de líquidos IV desde ocurrida la quemadura __________ ml
Salidas (Foley)_______________________ ml última hra. _____________
Salidas totales posteriores a la quemadura ___________ ml
Cap. 9 Estabilización, Transferencia y Transporte 2011 ABLS Manual del Proveedor

Tratamiento de quemadura: _______________________________________


Estado actual del pte.: TA ___Pulso _______ Resp. _____ Combativo: Si No
Por favor envíe copias de resultados de laboratorio, Rayos –X y direcciones
avanzadas, así como poderes notariales relacionados con la atención médica
en caso de aplicar.

IV. Proceso de Traslado


El contacto de médico a médico es esencial para garantizar la satisfacción de las
necesidades del paciente con relación a la totalidad de los aspectos involucrados en un
traslado. El médico que refiere debe proveer tanto datos demográficos como de su
historia clínica, asimismo los resultados de la evaluación primaria y secundaria del
paciente.

El centro para quemados y el médico que refiere, trabajando en colaboración, se


deben tomar las decisiones relacionadas con el tipo de transporte y las medidas
necesarias de estabilización. Personal entrenado en la reanimación en quemados
debe realizar el traslado. En la mayoría de los casos, sujeto a la ley local, el
médico que refiere mantiene la responsabilidad del paciente hasta que el traslado
ha sido completado.

Es deseable contar con un acuerdo de transferencia entre el hospital de referencia y


el centro para quemados y debiera incluir el compromiso, por parte del centro para
quemados, de proveer al hospital de referencia con la información de seguimiento
apropiada. Los indicadores de calidad proveen de educación continua relacionada a la
estabilización inicial y tratamiento de pacientes quemados.

V. Resumen
Los pacientes con vía aérea comprometida, lesiones eléctricas, químicas o térmicas
que cumplen con los criterios ABA para referencia a un centro para quemados, deben
ser debidamente evaluados, estabilizados y transferidos en forma expedita a un centro
para quemados. El personal del centro para quemados debe estar disponible para ser
consultado y puede asistir en la estabilización y preparación para el traslado.
Cap. 9 Estabilización, Transferencia y Transporte 2011 ABLS Manual del Proveedor

Referencias Seleccionadas
Sheridan R, Weber J, Prelack K, et al. La transferencia pronta a un centro
para quemados acorta la estancia hospitalaria y reduce las complicaciones
en menores con lesionas por quemadura serias. J Burn Care Rehabil,
1999; 20:347-50. (Demon – indica que el diferimiento en el traslado de
pacientes seriamente quemados compromete el resultado, incrementa el
tiempo de la hospitalización y de los costos.)

Vestrup J A. La transferencia interinstitucional a un centro de trauma.


Am J Surg 1990; 159:462-5. (Analiza protocolos para la transferencia
de pacientes seriamente lesionados.)

Young J S, Bassam D, et al. Transferencia interhospitalaria contra el


traslado directo desde la escena de pacientes con trauma mayor en un
sistema rural de trauma. Am Surgeon 1998; 64:88' 91. (Analiza las
indicaciones para transferencia de pacientes seriamente lesionados
directamente a un cetro de especialidades.)

Guías para la Operación de Centros para Quemados. In: Resources for


Optimal Care of the Injured Patient. Chicago, IL: Committee on Trauma,
American College of Surgeons; 2006, pp. 79'86.
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

Ch. 10. Manejo en desastres por quemadura

Objetivos:

Alfinalizar esta capitulo, el participante será capaz de:


 Definir triage de quemadura y cómo clasificar quemaduras
 identificar prioridades de los pacientes de quemadura desastre
 Describir prioridades para trasladar pacientes a un centro de
quemaduras
 Describir porque los pacientes con quemaduras son mejor atendidos en
centros de quemaduras

I. INTRODUCCION

A. Las quemaduras son comunes en actos terroristas y


desastres.

Los desastres de quemaduras pueden ocurrir en cualquier comunidad, la mayoría no


implica terrorismo o ataques terroristas, pueden ocurrir en cualquier lugar donde se
congregan personas: escuelas, iglesias, viviendas, dormitorios, lugares de trabajo y
establecimientos de entretenimiento. También puede ocurrir como resultado de
desastres naturales como incendios de bosques, terremotos, etc. Cada comunidad
tiene sus propios lugares de alto riesgo. Todos los proveedores de atención médica
deben ser conscientes de la posibilidad de desastres de quemadura por lo que deben
planificar y practicar simulacros en comunidades grandes . El 11 de septiembre del
2001 ataques terroristas en Nueva York y Washington, DC, produjo gran número de
pacientes con quemaduras en un período muy corto de tiempo. Centros de atención
en Nueva York y Washington, DC, casi inmediatamente vio saturada su capacidad de
atención para pacientes quemados y en las siguientes semanas se incrementaron
las demandas de atención continua para los sobrevivientes. Además de lesiones
superficiales, muchos de los pacientes también tenían daño por inhalación.

Personas con quemaduras a causa de desastres frecuentemente han presentado


lesiones asociadas, lesiones por inhalación de leves a severos son comunes. En
2003 la discoteca , en Rhode Island se incendio, resultando quemadas más de 400
personas ,hubo 96 muertos en el lugar y cuatro más tarde murieron, 215 personas
resultaron con diferentes tipos de lesiones. Cuarenta y siete pacientes con
quemaduras fueron ingresados a hospitales. Treinta y tres de los 47 tenía
quemaduras de menos del 20% SCTQ. Veintiocho presentaba lesiones de inhalación.

Además, algunos presentaban trauma asociado producido al intentar escapar del


fuego. Muchos niños son afectados cuando existen desastres por lo que es
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

indispensable que en la planificación de desastres locales se incluyan planes de


tratamientos para atender elevado número de niños y adultos quemados.

B. El centro de quemados es la forma mas eficiente para


atender pacientes quemados

Las quemaduras no son como otras lesiones de trauma leve o severo; a menudo
requieren largos periodos de tratamiento, se calcula como promedio un día de
hospitalización por cada porcentaje de área de superficie corporal total quemada
SCTQ. Por ejemplo, los pacientes con superficie corporal total quemada de 50%
(SCTQ), el promedio de días estancia en la unidad de cuidados intensivos será de
50 días.

C. Centros de quemadura no son iguales a Centros de


trauma.

Aunque hay miles de centros de trauma en los Estados Unidos, sólo hay 123
centros de atención de quemaduras en todo el país, que representan 1754 camas
a nivel nacional. En los Estados Unidos aproximadamente el 60% de camas se
encuentran en centros de quemados certificados. La certificación es un programa
de rigurosos exámenes conjuntamente de la American Burn Association (ABA) y
el Colegio Americano de cirujanos (ACS) para asegurar que el centro de quemados
cuenta con los recursos para la atención óptima de los pacientes desde el
momento del accidente hasta rehabilitación. Para encontrar el centro de
quemaduras certificado más cercano en su área visita
http://ameriburn.org/verification verifiedcenters.php

La mayoría de los cirujanos tienen la experiencia y formación para el tratamiento


de quemaduras como víctimas de trauma en caso de eventos masivos, sin
embargo no es necesariamente cierto, debido a que los pacientes con
quemaduras, presentan un esquema fisiopatológico diferente y en consecuencia
requieren tratamientos diferentes de los pacientes de trauma.

II. Desastres por quemaduras: Definiciones

A. Desastres por quemaduras

Accidente múltiple o masivo es cualquier situación en que las necesidades de


atención de muchas víctimas superan la capacidad de los recursos médicos
disponibles para tratar individualmente a cada paciente. Un desastre, médico, es
la amenaza inminente de daño generalizado o pérdida de la vida como resultado
de un evento natural o artificial que excede la capacidad de una agencia local que
normalmente es capaz de responder al evento. Cuando en los desastres o
incidentes con víctimas masivas existen pacientes con quemaduras, lo
denominaremos como desastre de quemadura, para fines de este trabajo.
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

Un desastre de quemadura más puede definirse como cualquier evento catastrófico


en el que el número de víctimas de quemaduras excede la capacidad del centro de
quemaduras local o regional para proporcionar cuidado de quemaduras óptimo.
Capacidad incluye la disponibilidad de camas, cirujanos, enfermeras, personal de
apoyo, quirófanos, equipo, suministros y recursos relacionados.

B. Incremento de la capacidad para atender quemaduras

Son las posibilidades de incrementar en un 50% más la capacidad para atender


pacientes con quemaduras en relación al número de pacientes que rutinariamente
son tratados en esa área. La capacidad normal será diferente para cada centro de
quemaduras, puede ser estacional y pueden variar de una semana a otra o incluso
de día a día.

C. Triage
Triage es, por definición, el proceso de clasificación de un grupo de pacientes en un
escenario de desastre para determinar la prioridad de tratamiento para un individuo.
Los criterios de evaluación incluyen: tipo de lesión o enfermedad, gravedad de la
condición y nivel de urgencia involucrados, la disponibilidad de instalaciones médicas
y la probabilidad de supervivencia. El objetivo de triage es maximizar la supervivencia
para el mayor número de personas utilizando los recursos disponibles. El triage debe
basarse en las necesidades médicas. Un proceso organizado de establecer un sistema
de triage en el sitio es fundamental para la supervivencia del paciente víctima de
desastre. Muchas jurisdicciones locales y agencias estatales de los servicios de
emergencia ya han adoptado alguna forma organizada para la clasificación de las
necesidades de cuidado de pacientes. Es imperativo que todos los que participan en
ese sistema estén familiarizados de cómo funciona, cómo se promueve y sobre todo
qué criterios se utilizarán para tomar decisiones de evaluación. El primero paso del
sistema de triage se produce antes de un desastre, no durante un desastre. El
personal del hospital debe tener conocimiento de trabajo prehospitalario del
sistema de triage incluidas las etiquetas de clasificación utilizadas por los sistemas
de emergencia médica.

1. Triage Primario
Triage primario es el que se realiza en la escena del desastre o en la sala de
emergencias del primer hospital receptor, debe realizarse según los planes de
desastres locales y estatales de desastres. Bajo la legislación federal de
bioterrorismo las acciones de implementación se dictan en la Subsecretaria para la
preparación y respuesta (ASPR) de otros Departamento de salud y servicios
humanos (DHHS) y recomienda que los planes de desastres del estado incorporen
centros de quemaduras en dichos planes.
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

2. Triage de quemadura

En general:

Los pacientes con quemaduras sin lesiones asociadas no desarrollaran choque


dentro de los primeros 60 minutos si no son tratados después de la lesión. El
pronóstico mejora si no hay lesiones asociadas o enfermedades preexistentes, los
pacientes mayores de dos años y menores de 50 años muestran mejor evolución.
Los afectados con lesiones de inhalación presentan mayor riesgo de
complicaciones. Algunos pacientes van a ser tratados como "expectante". El
tratamiento definitivo debe ser retrasado en pacientes expectantes para tratar
adecuadamente a los que tienen mayor probabilidad de supervivencia.

III. Triage del paciente


A. Seguridad de la escena
La escena en un desastre de quemadura es a menudo agitada y
aparentemente fuera de control. La llegada de los socorristas es el primer
paso para introducir orden y control en el caos. La eliminacion del peligro
puede ser totalmente controlado, pero en la escena pueden existir factores
impredecibles. La primera prioridad de cualquier respuesta debe ser para su
propio bienestar. La utilizacion de equipos de protección personal y los
niveles de atención se determinará por los elementos peligrosos que causan
el problema. Nadie debe nunca ponerse en peligro cuando hay pocas
posibilidades de mejorar el estado de la situación. El equipo de evaluacion
del incidente debe definir los riesgos existentes por las circunstancias y
determinar el nivel de peligro para el personal a la llegada a la escena. Es
importante que todos conozcan los límites de la emergencia y entender el
impacto que puede tener un acto temerario y el resultado sobre el incidente.
Preparación, práctica y paciencia a menudo conducen a resultados más
satisfactorios cuando se trata con situaciones inesperadas.

B. Supervivencia de quemaduras

Son tres los factores críticos en la determinación de la supervivencia del paciente:

o SCTQ > 40%


o Edad > 60 años
o Presencia de quemaduras por inhalación

La extensión de la quemadura es el factor que con mayor facilidad


determina la posibilidad de supervivencia de pacientes con quemaduras en
situación de desastres masivos. La evaluación precisa de la extensión de la
quemadura es indispensable para aplicar los criterios de evaluación de
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

manera adecuada. Los proveedores de salud inexpertos en calcular superficie


corporal total quemada (SCTQ) pueden usar uno o más de las siguientes
estrategias:

1. Dos proveedores independientes calculan la quemadura SCTQ, si la


diferencia es superior al 5%, volver a calcular.

2. Un proveedor calcula que el porcentaje SCTQ. Una segunda persona


calcula la superficie no quemada (o quemaduras de primer grado).
Si la suma de los dos porcentajes son diferentes a los 95-100%,
volver a calcular.

3. Designar una o dos personas expertas en un área central para


calcular el porcentaje de SCTQ y tenerlos como evaluadores de cada
paciente con quemaduras.

4. Utilizar fotografías digitales y consultar con el centro de quemaduras.

Otros factores como lesiones asociadas o enfermedades pre existente tienen


gran impacto en los recursos (personal, suministros, equipo y tiempo) para
atender a estas personas y complican el proceso de priorización de la atención al
paciente. (Tabla de triage es en la página siguiente).
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

Diagrama de supervivencia ADVERTENCIA Este diagrama está


Edad/SCTQ diseñado sólo para casos de victimas de
quemaduras en desastres masivos
Provided by Jeffrey R. Saffle, MD donde los profesionales son saturados y
Director, Intermountain Burn Center Salt las posibilidades de transferencia son
Lake City, Utah insuficientes para satisfacer las
necesidades de todos los pacientes.

Relación del beneficio para ofrecer recursos basados


en la edad y el tamaño Total de la quemadura SCTQ
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

Definiciones:
Pacientes ambulatorios: Supervivencia y buen resultado sin necesidad de
admisión

Alto beneficio Inicial /recursos: Se espera sobreviva y buenos resultados


(supervivencia mayor / igual al 90%) con tiempo corto entre la admisión inicial
y la asignación de recursos, tratamiento y recuperación (menos o igual a 14
días, procedimientos quirúrgicos de 1-2).

BENEFICIO medio-recursos: Supervivencia y probabilidades de buen resultado


(supervivencia superior al 50%) con cuidado agresivo y asignación de recursos
integrales, incluyendo la admisión inicial (mayor / igual a 14 días), reanimación,
múltiples cirugías.

BAJO beneficio-recursos: Supervivencia y buen resultado menos del 50% a largo


plazo, tratamiento agresivo y asignación de recursos.

EXPECTANTES: Sobrevivencia menor al 10% aun con tratamiento agresivo

C. Sistema de Triage y etiquetas.

Triage con códigos de colores son una herramienta de los servicios médicos de
emergencia se utilizan durante un accidente masivo para distribuir los recursos
limitados y eficazmente para proporcionar atención inmediata hasta que llegue mas

ayuda o los pacientes sean transportados a un hospital. Cada Estado o jurisdicción


tiene su propia versión, pero los principios básicos son los mismos. Personal del
hospital debe estar familiarizado con las etiquetas de clasificación utilizadas en la
evaluación prehospitalaria y el cuidado proporcionado antes de la llegada al
hospital. Existen cuatro categorías de triage: rojo, amarillo, verde y negro. Extensas
quemaduras requieren grandes cantidades de recursos (personal, equipo y tiempo).
En situaciones de desastres masivos se utilizan recursos limitados para atender a
los pacientes con la más alta probabilidad de supervivencia.

En general, las siguientes guías pueden ayudar a la asistencia prehospitalaria y


atención inicial en el hospital para determinar las prioridades de atención para
pacientes con quemaduras.

Atención Inmediata (rojo): tratamiento inmediato para salvar la vida, una


extremidad o vista (alta prioridad). Estos pacientes tienen una alta probabilidad
de supervivencia con tratamiento inmediato. Se deben incluir las siguientes
quemaduras:
Quemaduras con SCTQ 20-60% con complicaciones
Quemaduras en zonas especiales (cara, manos, pies, genitales, principales
articulaciones)
Quemaduras Circunferenciales de cualquier sitios
Quemaduras < 20% SCTQ con lesiones asociadas y/o lesiones de inhalación
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

Retrasado (amarillo): tratamiento menos urgente, pero potencialmente necesario


para salvar la vida o extremidad. Estos pacientes no están en peligro de entrar en
inmediato arresto cardíaco o respiratorio. El tratamiento puede retrasarse para
cuidar a pacientes críticos. Estos incluyen:
Pacientes con quemaduras del 20-60% SCTQ sin lesiones de inhalación o lesiones
asociadas. Quemaduras con mayor porcentaje de SCTQ obviamente requerirá la
reanimación con líquidos antes que quemaduras menos extensas, quemaduras con
fracturas simple pueden ser retrasadas

Mínimo (verde): tratamiento ambulatorio y deben regresar casa. Estos son los
pacientes que están alertas, orientados y sin lesiones mortales o compromiso de
extremidades. Estos "walking wounded" pueden rechazar inicialmente la atención
en la escena y llegar posteriormente a l hospital local para tratamiento. En general, los
pacientes con quemaduras de espesor parcial de menos del 10% SCTQ en niños o
mayores de 20% en los adultos.

Expectante (negro): pobre pronóstico, incluso con tratamiento (prioridad más baja)
en situaciones de desastre masivo, los limitados recursos deben utilizarse para la
atención inicial de los pacientes con la más alta probabilidad de supervivencia. El
tratamiento deba ser negado a los pacientes con lesiones graves que son teóricamente
insalvable. De esta manera, el mayor número de pacientes se benefician de la
atención limitada disponible. Los pacientes que pueden ser clasificados en la
categoría de negra son los siguientes:
 Pacientes que no tienen pulso o respiración (después de asegurar las vías
respiratorias) en escena.
Pacientes que no son candidatos a reanimación por:
 Gravedad severa de la lesión
 Limitación de recursos con gran número de victimas
 Quemaduras masivas > 60% SCTQ
 Lesiones grave por inhalación con recursos limitados para apoyo
ventilatorio
 Edad avanzada
 Comorbilidades serias
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

D. Prioridad de atención hospitalaria temprana y traslado de


pacientes a centros de quemaduras

1. Triage Inicial en el hospital criterios para el plan de tratamiento

En todos los pacientes, se debe detener el proceso de quemadura, quitar toda la


ropa, joyas, zapatos, remover todos los productos químicos, etc.

Quemaduras Mayores:
Plan de cuidados
Criterios de Triage
— Quemaduras 20- 60% SCTQ — Mantener vía aérea permeable
— Sitios especiales (cara, manos, pies, — Administrar oxígeno al 100%
genitales, principales articulaciones) — Iniciar resucitación con líquidos
— Con o sin trauma asociado y fluid
monitorizar
resuscitation and
— Cuidado de heridas: limpio y seco,
drcoveringcaliente y seco
— Mantener
— Manejo IV del dolor y ansiedad
— Profilaxis antitetánica
— Estos pacientes tienen prioridad para
la transferencia a un centro de
quemaduras

Quemaduras menores con


Plan de cuidados
inhalación o lesiones asociadas
Administrar oxígeno al 100%
Medir niveles de Carboxihemoglobina si es
posible
Intubar si se requiere y existen
condiciones y recursos suficientes
Ventilación mecanica si es posible
Control intravenoso de dolor y ansiedad
Vendajes secos
Cuidados inmediatos de lesiones asociadas
Profilaxis tetánica
Segunda prioridad para trasladar a centro
de quemados
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

Quemaduras menores
Plan de cuidados
en sitios no críticos
Quemaduras < 10% SCTQ en niños — Vendaje de heridas

Quemaduras < 20% SCTQ en adultos — Manejo del dolor y la ansiedad (puede usar métodos orales)
Consulte el centro de la quemadura si — Profilaxis tetánica
estos
los pacientes tienen quemaduras de — Restitución oral de líquidos

Espesor total o en sitios especiales oBebidas endulzadas deportivas

oMonitorizar ingresos y egresos de líquidos

oMonitorizar datos de riesgo de deshidratación


— Pacientes que se tratan de forma ambulatoria
(fiebre, nausea, vomito)
— Traslado a centro de quemados después de trasladar
pacientes críticos

Quemaduras Expectantes Plan de cuidado


Quemaduras mayores del 60% SCTQ — Manejo IV para ansiedad y dolor
Quemaduras severas por inhalación No infundir grandes cantidades de líquido
Quemaduras con trauma mayor asociado — Apoyo psicológico para el paciente y familia
Comorbilidades criticas — Traslado a un centro de quemaduras sólo después de
que se han trasladado a los demás pacientes y con
— Consentimiento de la familia y centro de quemaduras

3. Prioridad del tratamiento:


 Se deben priorizar los recursos para atender pacientes inmediatos y retardados.
 Los pacientes expectantes y mínimos pueden esperar disponibilidad de recursos.
 Si hay problemas que requieren intervención urgente , se debe realizar el que tome
menos tiempo
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

IV. Evaluación Primaria, Secundaria Consideraciones para


accidentes masivos

A. y B. Vía aérea, respiración y ventilación

Las lesiones por inhalación ponen en peligro la vida, el edema de vías aéreas
aumenta de considerablemente después de iniciar la infusión con líquidos, por lo
tanto, es fundamental que evalúe y proteja la vía aérea antes de administrar grandes
volúmenes de líquidos en la reanimación inicial. Es importante que los proveedores a
nivel prehospitalario y los equipos de traslado conozcan los recursos disponibles en
los hospitales, en muchas zonas rurales, el número de ventiladores disponibles es
severamente limitado. Si existen más pacientes sedados e intubados con ventilador,
se necesitará personal adicional para mantener la vía aérea y proporcionar ventilación
de manera manual. Para Intubar a los pacientes se debe evaluar adecuadamente la
necesidad de realizarlo, en los pacientes de categoría expectante no se deben
intubar solo se debe administrar oxigeno para ayudar a dar confort y evitar asfixia.

D. Circulación y estado cardiaco

En los pacientes quemados la pérdida de líquidos es lenta y progresiva, a diferencia de


muchos otros tipos de trauma. Como una regla general, los pacientes con quemaduras
sin trauma asociado no desarrollaran choque en los primeros 60 minutos desde el
momento de la lesión, incluso puede presentarse después de varias horas, pero se
producirá si el tratamiento se retrasa demasiado.
Cuando se hayan agotado los suministros de ringer lactado, se puede continuar con
la reanimación con líquidos utilizando solución salina normal, ½ solución salina
normal o coloides.
ABLS enseña que idealmente deben insertarse dos líneas de gran diámetro en
pacientes con quemaduras y que la reanimación debe ser con LR (Ringer Lactato). En
desastres múltiples, debe insertarse una línea IV hasta que se determine que recursos
están disponibles para todos los pacientes. Debe darse prioridad a los pacientes con
quemaduras > 20% SCTQ o con trauma asociado con pérdida de sangre cuando se
hayan agotado los suministros de ringer lactado, se puede continuar con la
reanimación con líquidos utilizando solución salina normal, ½ solución salina normal
o coloides.
No utilice líquidos que contengan glucosa. A menos que exista pérdida de sangre o el
paciente este extremadamente anémico, transfunda paquete globular

La reanimación oral se recomienda en pacientes alertas, si son pediátricos con


quemaduras < 10% SCTQ y adultos con quemaduras < 20% SCTQ, se deben
ofrecer bebidas deportivas con sabor o solución oral de electrolitos . Se le pide al
paciente o la familia supervisar la ingesta, valorar presencia de uresis y detectar
signos de deshidratación. Consulte el centro de quemaduras para asistencia.

Para los pacientes que se colocan en la categoría de expectantes, se deben


administrar medicamentos intravenosos para dolor y la ansiedad. No debe
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

administrar grandes volúmenes de líquidos, debido a que el exceso produce


edema , en lesiones circunferenciales provoca constricción, si es en extremidades el
signo mas importante será dolor, si es tórax o cuello se producirá incremento de
esfuerzo respiratorio , pueden existir cambios en el sensorio por edema cerebral.

D. Deficit neurologico .Discapacidad y Deformidad severa

El primer hospital receptor debe realizar la historia clínica completa y contar con la ficha de
identificación debido a que el paciente con quemaduras inicialmente puede estar alerta y orientado
desde la escena y durante cierto tiempo, pero no es predecible el tiempo debido a que pueden surgir
complicaciones o necesidades de sedarlo para realizar intubación endotraqueal .

E. Exposición y control del medio ambiente

Mantener un ambiente cálido y la temperatura del paciente en un accidente masivo


puede ser un desafío. Cuando se agotan los suministros de mantas, se debe emplear
la creatividad, por ejemplo utilizar elementos de la cocina. Los pacientes pueden ser
envueltos en plástico o papel de aluminio para mantenerlos aislados y calientes.
Las quemaduras no necesitan ser cubiertas con apósitos estériles. Para los
pacientes que no se trasladaran, o han retrasado la transferencia (más de 24 horas),
a un centro de quemadura pueden ser cubiertos con sabanas limpias o pañales de
algodón cortados y adaptar envolturas de tamaño apropiado, las camisetas de
algodón limpio son excelentes para el tronco, hombros, quemaduras de
extremidades superiores y axila. Guantes de algodón blanco pueden servir como
apósitos para quemaduras de mano y calcetines para quemaduras de pie.

F. Manejo del dolor

En pacientes quemados es insoportable el dolor y requerirán grandes dosis de


narcóticos y sedación. Pacientes con quemaduras de menos del 20% SCTQ puede
controlarse con medicamentos orales o estupefacientes IM y ansiolíticos.

V. Políticas del ABLS para triage Primario y Secundario

A. Políticas ABLS para Triage primario y secundario para


pacientes con quemaduras

Pacientes con accidentes masivos de quemaduras se deben atender en un centro


de quemaduras dentro de 24 horas para ser atendidos por cirujanos y el equipo
especializado de quemaduras.

En el sitio del desastre el equipo de atención prehospitalaria debe verificar que el


centro de quemados más cercano cuente con la capacidad disponible y debe tener
otro centro alternativo si fuera necesario, debe mantener contacto las 24 horas y
saber quiénes son los responsables de las unidades. Deben contar con líneas
telefónicas disponibles para información general al público según la naturaleza del
desastre, la comunicación es imprescindible para proporcionar atención adecuada.
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

Se debe contar con base de datos de los recursos disponibles a nivel local, debe
incluir una lista de al menos los cinco centros de quemados más cercano. El Triage
adecuado en el sitio del desastre depende de los equipos prehospitalarios de
respuesta primaria y de la comunicación que tenga con el personal de la sala de
urgencias del hospital receptor.

B. ABLS políticas del Triage secundario para pacientes con


quemaduras

El Triage secundario es el traslado de pacientes de un centro de quemaduras a


otro cuando la capacidad de atención del primero es saturada, es implementado
por el Director del centro de quemaduras. El traslado de pacientes quemados a
otros centros debe realizarse dentro de las primeras 48 horas después del desastre.
Las políticas de triage secundario deben incluir formatos de traslado por escrito.
Durante el proceso de evaluación se continúa el nivel básico de atención y apoyo
vital avanzado según sea necesario.

120
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

VI. Referencias Seleccionadas


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Casualty Events. 2007; 92(7): 6-20.

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ABA Board of Trustees and the Committee on Organization and Delivery of Burn Care. Disaster
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Barillo DJ, Wolf S. Planning for burn disasters: lessons learned from one hundred years of history.
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center’s experience. J Burn Care Rehab 2005; 26(2): 109-116.

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Cairns BA, Stiffler A, Price F, et al. Managing a combined burn trauma disaster
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Yurt RW, Lazar EJ, Leahy NE, et al. Burn disaster response planning: an urban
region's approach. J Burn Care Res 2008; 29(1):158-165.

American Burn Association. Prevention Information developed under a grant


from the US Fire Administration, Federal Emergency Management Agency ,

http://www.ameriburn.org/prevention.php
Apéndice 1 2011 ABLS Manual del Proveedor

Apéndice 1. Escala de coma de Glasgow

La escala de Coma de Glasgow (ECG) es considerada una medida estándar para los
pacientes con estado mental alterado. La escala evalúa 3 parámetros: respuesta motora,
respuesta a estímulos verbales y movimiento oculares. ECG inicialmente baja puede ser
secundaria a hipoxia, hipotensión, intoxicación y en pacientes intubados, la incapacidad
de hablar automáticamente disminuye la respuesta verbal a un puntaje de 1. En
quemaduras faciales con edema periorbitario la evaluación de movimiento ocular
espontáneo puede ser difícil.

R e s p u e s t a puntos S i g n i f i c a d o

Apertura Ocular
Sistema de activación reticular está
Espontanea 4 intacto
Responde a la voz 3 Abre los ojos cuando se le indique

Responde al dolor 2 Abre los ojos con estímulos dolorosos

Sin respuesta 1 No abre los ojos ante ningún estimulo

Estimulos Verbales

Orientadd, conversa 5 SNC intacto consciente de si mismo y el medio ambiente

Desorientado, conversa 4 Palabras bien articuladas y organizadas pero desorientado


Orden de palabras incoherente, exclamaciones
Palabras inapropiadas 3

Incomprensible 2 Gemidos, palabras no reconocidas

No responde 1 No responde o esta intubado

Respuesta Motora

Obedece ordenes verbales 6 Mueve las extremidades fácilmente cuando se le indica


Localiza estimulos Mueve las extremidades con esfuerzo para eliminar estímulos
5
dolorosos dolorosos
Retira ante estímulo doloroso
4 Trata de alejarse del dolor con flexión

Flexión anormal 3 Rigidez de decorticación

Extensión 2 Rigidez de descerebración


1
No responde Hipotonía flácida perdida de función o sección medular

Marx J, Hockberger R, Walls, R, eds. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice,
7th ed. 2009.
Apéndice 2 2011 ABLS Manual del Proveedor

La ECG es útil para establecer la gravedad de una lesión cerebral traumática


(LCT) , también ayuda a determinar las condiciones clínicas del paciente , si la
condición es estable, si esta mejorando o esta empeorando. Las puntuaciones
de cada respuesta se suman para dar la severidad, así tenemos las siguientes
puntuaciones 13-15, lesión leve ,9-12 lesión moderada y 3-8 lesión severa.

Appendix 2. Profilaxis Antitetanica


Los pacientes con quemaduras están expuestos a tétanos y deben seguirse las
directrices de los centros para el Control de enfermedades y prevención (CDC).

Guía de CDC para profilaxis del tétanos de rutina en el tratamiento de heridas

HISTORIADE
APLICACION DE LESIONES MENORES LIMPIAS EL RESTO DE LAS LESIONES*
TOXOIDE
DPT ,TD o TIG DPT,TD OR TIG§
TETANICO
(DOSIS) DTAPf DTAPf

Desconocido o <3 si No Yes Yes

≥3¶ No** No No†† No

Para heridas contaminadas con heces, suelo muy sucio, saliva; heridas perforadas,
avulsiones; heridas de misiles, aplastamiento, quemaduras y congelación.

† Tdap es preferido a Td para adolescentes y adultos de 11- 64 años que nunca han
recibido la vacuna Tdap. Td se prefiere a TT para adultos que recibieron la vacuna Tdap
previamente, o cuando no está disponible la vacuna Tdap. DTaP está indicado para
niños < 7 años de edad.

§ Antitoxina tetánica equina debe utilizarse cuando no existe TIG. ¶ Si sólo se han
recibido 3 dosis de toxoide fluido, debe dar una cuarta dosis de toxoide, absorbido.

** Si, si > 10 años desde la última vacunación de toxoide de tetánico.

†† Si, si > 5 años desde la última vacunación de toxoide tetánico.

Source: http://www.cdc.gov/travel/yellowbook/ch4/tetanus.aspx
Apéndice 3 2011 ABLS Manual del Proveedor

Appendix 3: Quemaduras por radiación

I. Introduccion

Cada persona está continuamente expuesta a niveles bajos de radiación, llamada


radiación de fondo. La exposición se incrementa cuando se esta cerca de fuentes de
radiación, especialmente equipos de rayos X, TAC, y escáneres utilizados en radiología
diagnóstica, el personal que utiliza estos equipos está obligado a usar dosímetros. La
radiación se produce sólo cuando la máquina está encendida y, por lo tanto, puede
causar contaminación interna o externa de una persona durante este tiempo.

Muchos dispositivos de radioterapia para tratar cáncer contienen elementos altamente


radiactivos, si los productos que se utilizan en medicina nuclear, centrales nucleares,
armas nucleares, y laboratorios de investigación son liberados en el medio ambiente, y se
ponen en contacto con el cuerpo pueden causar lesión por radiación acumulativa. Una
bomba "sucia" que contenga material radiactivo puede producir radiación combinada con
lesiones traumáticas.

La prioridad en la atención prehospitalartia es evaluar y tratar las lesiones traumáticas


además de evaluar la posibilidad de contaminación externa con radionucleotidos. Es
mejor comenzar el proceso de descontaminación antes de transportarlo al hospital
local. Esto reducirá al mínimo la contaminación ambiental de los equipos de la
emergencia y las instalaciones de hospital receptor.

II. Definicion
Las lesiones de radiación resultan de la exposición a la radiación electromagnética o
partículas ionizantes. El espectro de radiación electromagnética (EMR) incluye
longitudes de onda no ionizante como luz visible, ondas infrarrojas y ondas de radio,
que carecen de energía para quitar electrones de átomos, mayor energía EMR, como
la luz ultravioleta, rayos x y gamma, fácilmente ionizan las moléculas, que
reaccionan con tejido local y dañan el ADN celular. Las partículas ionizantes
procedentes de la descomposición natural de los núcleos atómicos inestables puede
incluir partículas alfa (2 protones y 2 neutrones), o partículas beta (electrones de alta
velocidad). Estas partículas de protones, neutrones y electrones de alta velocidad
son producidos por dispositivos artificiales como sincrotrones o bombas
termonucleares.

III. Mecanismo del daño.

La radiación ionizante provoca daño tisular como energía transmitida al tejido sano.
A dosis bajas el principal efecto es la producción de radicales libres ionizados que
fácilmente dañan el ADN. La quemadura solar es una lesión causada por radiación
de luz ultravioleta.
Apéndice 4 2011 ABLS Manual del Proveedor

El cuerpo tiene mecanismos eficientes de reparación, por lo que son mucho mejor
tolerados pequeñas dosis de radiación durante un período prolongado. Que la misma
dosis en una sola exposición. Rápidamente hay división de las células en el sistema
hematopoyético y el tracto gastrointestinal es fácilmente dañado, aunque la máximas
dosis de radiación interrumpen la actividad metabólica de las células somáticas.

IV. Mecanismos de Exposición

Existen tres mecanismos de exposición a las radiaciones ionizantes que pueden


ocurrir solas o en combinación.

Irradiación externa se produce si hay exposición transitoria a la radiación pero no


hay contacto físico con radionucleotidos. La lesión del tejido se produce sólo en
proximidad a la fuente de radiación, y no es necesario la descontaminación. Estos
pacientes no representan ningún riesgo para los demás y sólo requieren transporte a
una instalación médica apropiada.

Contaminación Interna puede resultar de la inhalación, ingestión o absorción


transdérmica de material radiactivo. En muchos casos, la contaminación interna de
dosis bajas es difícil de detectar. La contaminación de heridas abiertas provoca
rápida absorción sistémica de elementos radiactivos, por lo que es indicado
descontaminación temprana.

Contaminación externa proviene de la presencia de material de radionucleotidos en las


superficies externas del cuerpo o la ropa. Esto presenta un peligro continuo al paciente y
a todos aquellos que entren en contacto con él. Procedimientos de descontaminación
inmediata reducirá al mínimo la exposición a la radiación a todos los involucrados.

V. Detección de Radiación

El instrumento más útil tras un incidente de radiación es un medidor de radiación


llamado contador Geiger-Muller, este detectará fácilmente fuentes de radiación
ionizantes y elementos radioactivos incluyendo alfa, beta o gamma. El contador Geiger
inmediatamente puede detectar sitios contaminados y demostrar la eficacia de la
descontaminación. Sin embargo, no puede determinar la dosis total de radiación
recibida de manera individual.

Los dosímetros personales se utilizan en medicina y en la industria para cuantificar la


dosis de radiación acumulada para quienes trabajan con frecuencia cerca de fuentes de
radiación como máquinas de rayos x, radionucleotidos médicos y otros materiales
radiactivos utilizados en la investigación y la industria. Los Dosímetros electrónicos
proporcionan determinación del tiempo real de exposición a la radiación, mientras que
los dosímetros de película requieren procesamiento después de atender al paciente.
Apéndice 4 2011 ABLS Manual del Proveedor

VI. Evaluación Inicial y tratamiento


ALTO:
No sea la próxima víctima. La Contaminación de radiación es una forma única de
lesiones químicas (radionucleotidos son elementos químicos inestables que dañan el tejido
emitiendo radiactividad alfa, beta o gamma). Utilice equipo de Protección Personal para
prevenir la contaminación de la piel con cualquier radioisótopos.

Retire a la víctima de la proximidad de cualquier derrame de radionucleotidos posible. Si


se sospecha contaminación externa, debe empezar la descontaminación de manera
inmediata desde la escena del accidente antes del transporte para reducir la dosis de
radiación total y minimizar la contaminación para el equipo prehospitalario, equipo
médico y el hospital que recibirá al paciente.

Debe tratar a todos los pacientes como potencialmente contaminados hasta que se
analicen con le contador Geiger-Mueller (disponible en la mayoría de las salas
radiológicas del hospital). Los pacientes con análisis negativo del contador de centelleo
no representan peligro a los demás y no requieren descontaminación externa.

a.-Historia: Una cuidadosa historia de exposición a la radiación es fundamental. Por


ejemplo, un lanzamiento en una planta de energía nuclear o derrame, mientras que un
médico que trabaje con yodo radiactivo indica contaminación externa.

Prioridades de seguridad: cuando se atiende a un paciente sospechoso de lesión


por radiación, las prioridades incluyen eliminación rápida de cualquier fuente
sospechosa de exposición a la radiación ,descontaminación incluida el retiro de ropa
contaminada irrigación con agua de ropa riego ropa y profunda de la piel
contaminada con agua. Cualquier herida en la piel debe presumirse que esta
contaminada, irrigue con agua o solución salina abundante los tejidos expuestos
esto eliminará la mayoría de los contaminantes. La irrigación se continúa hasta que
un estudio con detector de radiación indica radiación residual mínima, o al menos
una condición de estado estacionario. Entonces puede trasladar a la víctima a un
centro hospitalario.

La Secretaria de Salud local debe recomendar que los hospitales cuenten con un
protocolo para la descontaminación de los pacientes radiactivos o químicamente
contaminados. Esto incluye detectores de radiación, equipo de protección personal para
minimizar el contacto directo con los radionucleotidos, cubiertas de plástico para
minimizar la contaminación ambiental y un sistema para la recolección del líquido de
riego contaminado. Consulte su plan de desastre regional para obtener detalles de
estos protocolos.
Apéndice 4 2011 ABLS Manual del Proveedor

VII. Severidad de la exposición

ALTO si una persona lleva un dosímetro personal, mantenga el dispositivo con el


paciente durante y después de la descontaminación. En Chernóbil, cuando los
pacientes se desnudaron, todos los dosímetros permanecieron conectados a la ropa
contaminada, recibieron exposición adicional de la radiación y después eran inútiles
para determinar la radiación de las víctimas.

Irradiación masiva de una parte del cuerpo solo es dañina pero casi nunca grave. La
irradiación total del cuerpo puede producir el síndrome de radiación aguda. Inicialmente
hay disminución importante de leucocitos y plaquetas, seguidas por una disminución de la
producción de eritrocitos. Durante varios días hay pérdida de la mucosa de todo el tracto
Gastrointestinal, inicialmente hay sangrado digestivo que puede ser letal, esto es seguido
por sepsis, cuando las bacterias entran al torrente sanguíneo. Existe una prolongada
depresión de la médula ósea y los resultados es la muerte por sangrado o septicemia.

VIII. Pronóstico
El pronóstico depende de la dosis de radiación total recibida, la presencia de
cualquier trauma o condiciones médicas asociadas y la disponibilidad de instalaciones
de tratamiento médico sofisticado. El síndrome de radiación suele ser fatal a menos
que se cuente con todos los recursos de un centro de investigación de médicos. El
trasplante de médula ósea es necesario en los casos más graves.

IX. Referencias Seleccionadas


Melnick AL. Biological, Chemical and Radiological Terrorism. New York:
Springer; 2008, pp. 159-196.
Apéndice 4 2011 ABLS Manual del Proveedor

Apéndice 4. Lesiones por frio

I. Introducción

Lesiones por frío ocurren después de la exposición a un ambiente frío sin protección
adecuada. Las Lesiones por congelamiento localizadas pueden causar discapacidades
severas o amputaciones, pero la hipotermia sistémica rápidamente es fatal, por lo
que las lesiones locales serán tratadas sólo después de la reversión en caso de
hipotermia asociada. Los cambios fisiológicos asociados con lesiones frías son
distintos de las lesiones de calor y requieren un enfoque terapéutico único. Personal
militar, los deportes de invierno, adultos mayores y personas sin hogar están en
mayor riesgo de sufrir estas lesiones.

II. Hipotermia

A. Incidencia

La hipotermia primaria debido a la exposición ambiental fría o inmersión en agua


fría es más común durante los meses de invierno, representa aproximadamente 500
muertes por año en los Estados Unidos. La hipotermia secundaria se produce
cuando una enfermedad, lesión o drogas disminuye la capacidad de mantener la
temperatura corporal. Por ejemplo, los adultos mayores con hipotiroidismo severo,
sepsis o diabetes no controlada pueden desarrollar hipotermia incluso en interiores.

B. Fisiopatología
Cuando disminuye la temperatura se activan los mecanismos de transferencia de calor
como conducción, convección, radiación y evaporación. Cuando disminuye la
temperatura del cuerpo desciende el metabolismo basal, la frecuencia respiratoria y la
frecuencia cardíaca. El paciente experimenta inicialmente una sensación fría
generalizada con temblor incontrolable, seguida de confusión, letargo y deterioro de la
coordinación de los movimientos del cuerpo. Con una disminución adicional en la
temperatura, escalofríos se detiene y el paciente se vuelve somnolienta con
respiraciones deprimidos y bradicardia profunda. La muerte resulta de hipo ventilación
y asistolia cardiaca.

La hipotermia leve induce diuresis y los pacientes rápidamente pueden llegar a


hipovolemia. Flujos urinarios frecuentes no indican reanimación adecuada. El
desequilibrio hidroelectrolítico y la acidosis metabólica son comunes. La Hipotermia
accidental secundaria casi siempre es fatal cuando la temperatura se reduce a 32 °
C.
Apéndice 4 2011 ABLS Manual del Proveedor

C. Signos y síntomas de hipotermia

Tabla 1. Hallazgos en Hipotermia

Hipotermia Temperatura
tipo Características

Leve 32oC – 35oC Vasoconstricción, escalofríos, sensación de frio,


coagulopatía
Moderada 28°C-32°C Bradicardia, confusión o agitación, acidosis
metabólica, diuresis inducida por frio
Severa Coma, depresión respiratoria, hipovolemia
20°C-28°C severa

Profunda Apnea, asistolia cardiaca


bajo 20°C
Apéndice 5 2011 ABLS Manual del Proveedor

Los signos y síntomas de hipotermia son inespecíficos (ver tabla 1). El nivel alterado de
conciencia está presente en 90% de los pacientes con temperaturas menores de 32 °
C y como son de cambios de humor, juicio pobre, desde confusión hasta coma y
agitación severa. Los pacientes hipotérmicos en un estado de confusión pueden
desnudarse al aire libre y mueren rápidamente por esta exposición. Hipotermia puede
confundirse con otros estados, como intoxicación por alcohol o drogas, isquemia
cerebro vascular, hipotiroidismo o coma diabético.

D. Diagnostico

Los termómetros clínicos antiguos no registran temperaturas ,menores de 93 ° F, por


lo que se debe utilizar un termómetro digital o termoelectrico Un catéter de Foley con
un termoeléctrico integral es más preciso que las mediciones de temperatura rectal
para monitorear la temperatura en el paciente con hipotermia.

E. Tratamiento
Los efectos de la hipotermia primaria son reversibles con recalentamiento agresivo, reanimación
con líquidos y la corrección de los desequilibrios metabólicos, otras medidas para prevenir más
pérdida de calor y salvar vidas, incluyen retirar toda la ropa mojada cuando el paciente es
transportado a un ambiente cálido. Un paciente alerta con hipotermia leve a moderada
responderá a líquidos calientes y métodos de calentamiento incluyendo aire caliente y mantas
de calentamiento. El temblor generará calor al cuerpo, aunque con pérdida metabólica.
Dispositivos de calor radiante son ineficientes, y caliente se corre el riesgo de causar
quemaduras. Hipotermia induce diuresis elevada así un flujo de orina frecuente no es indicador
de reanimación adecuada. Los pacientes fríos con hipovolemia, deben recibir líquidos
intravenosos calientes hasta que la temperatura corporal es normal.

La hipotermia severa puede ser rápidamente fatal y serán necesarias medidas de


recalentamiento activo, como la inmersión en un baño de agua circulante a 40 ° C
es la técnica más rápida de recalentamiento conductor. Para evitar la caída de
temperatura aún más, las extremidades frías (incluso con congelación) deberán
envolverse en toallas secas y no recalentar hasta que la temperatura central alcance
los 35 ° C. Contraindicaciones de la inmersión incluyen RCP que requieren
compresiones en el pecho o desfibrilación eléctrica, sangrado activo, heridas
traumáticas abiertas o fracturas inestables.

Si el paciente está inconsciente, puede ser necesaria intubación endotraqueal para


proteger las vías respiratorias. Otra forma de calefacción en pacientes inestables con
puede ser con lavado pleural o peritoneal. Generalmente se colocan dos catéteres en la
cavidad peritoneal o en el espacio pleural izquierdo para permitir la infusión
simultánea y drenaje de líquido isotónico calentado (40-42 ° C). Bypass
cardiopulmonar permite recalentamiento más rápido y al mismo tiempo apoya la
circulación. Las complicaciones potenciales de tales procedimientos invasivos deben
sopesarse con las ventajas, especialmente en pacientes con lesiones traumáticas.
Nuevos métodos de circulación extracorpórea o hemodiálisis arteriovenosa continua
pueden resultar igual de eficaces.

Pacientes hipotérmicos requieren determinaciones frecuente de pH y de electrolitos,


especialmente si hay acidosis sistémica y durante el recalentamiento es necesario
Apéndice 4 2011 ABLS Manual del Proveedor

monitoreo electrocardiográfico continuo. Los pacientes hipotensos con pulso lento pero
detectable requieren expansión de volumen con líquidos calientes, pero evite
compresiones en el pecho, que pueden desencadenar una fibrilación ventricular. Si
ocurre Asistolia o fibrilación ventricular, el RCP es indicado y debe ser continuado
durante el recalentamiento, la desfibrilación es ineficaz si el corazón está frío; pocos
pacientes sobrevivirá a menos que se recalienten rápidamente y se practique
cardioversión. Evaluación secundaria se realiza para identificar si existen enfermedades
predisponentes o asociadas septicemia, diabetes mellitus, isquemia cerebral,
hipotiroidismo o alcoholismo.

III. Lesiones Locales de frio


(congelación)
A. Fisiopatología

Con congelación el tejido se enfría muy rápidamente, y se forman cristales dentro


de las células y existe ruptura de las mismas, las lesiones frías se asemejan a
quemaduras térmicas excepto que no es por desnaturalización de proteínas. El
recalentamiento no restaura las células dañadas producidas por el frio. Pero bajo
circunstancias ideales la piel humana puede ser congelada y permanecer viable,
proceso llamado crio preservación, las lesiones de congelación pueden imitar este
proceso. Tras la exposición a temperaturas frías, la piel expuesta presenta
vasoconstricción profunda mientras el cuerpo intenta mantener la temperatura
cuando el tejido llega a-4 ° C, poco a poco se forman cristales de hielo en el liquido
extracelular, esto concentra los solutos extracelulares, y este líquido se vuelve
hiperosmolar, el cual se deshidrata y contrae las células, que son menos fácilmente
perforadas por los cristales de hielo. Se “espesa” la sangre en los lechos capilares y
finalmente el flujo sanguíneo se detiene en las extremidades expuestas al frío (dedos)La tasa
metabólica es tan reducida que tejido congelado lentamente puede sobrevivir por
un tiempo limitado. Recalentamiento rápido además minimiza el daño celular.
Después de la descongelación, se recupera el flujo sanguíneo pero las células
endoteliales al separarse pronto embolizan en el lecho capilar, dejando una
membrana basal con trombos, esta trombosis progresiva provoca isquémia y necrosis
de las zonas afectadas. A menudo toma varias semanas determinar la magnitud de la
lesión.

B. Signos y Síntomas
Inicialmente el paciente presenta extremidad fría, torpe e insensible, azul pálido o
moteada. Recalentamiento rápido produce intenso dolor ardor y enrojecimiento de la
extremidad afectada. Edema y ampollas pueden desarrollarse durante las próximas
12-24 horas. Es difícil determinar la profundidad de la lesión al principio; signos y
síntomas de lesiones profundas se encuentran en la tabla 2. Ampollas hemorrágicas
indican lesiones dérmicas profundas y piel severamente congelada que finalmente
forma una escara negra seca, esta progresa a momificación con una clara línea de
demarcación por 3 a 6 semanas, por lo que se requiere tiempo y paciencia en la
preservación de tejido
Apéndice 5 2011 ABLS Manual del Proveedor

Tabla 2 Signos y Síntomas después del calentamiento.

Daño Leve Daño Severo


Breve exposición fría, pronto recalentamiento Exposición prolongada, retardada de
Color de la piel normal o rojo brillante calentamiento
Piel moteada o púrpura
Dedos tibios Dedos fríos
Sensibilidad presente Sin sensibilidad
Ampollas limpias Ampollas hemorrágicas
Ampollas cercanas a dígitos Solo ampollas proximales

C. Tratamiento
El tratamiento inicial para la congelación debe ser rápido transporte a un medio
ambiente adecuado antes de intentos de recalentamiento. Retire ropa apretada o
húmedo y cambie ropa seca, suelta. La extremidad deberá secarse, colocar vendajes
y mantenerla elevada, no debe frotar o dar masaje, porque puede agravar la lesión. La
reanimación con líquidos en contadas ocasiones es necesaria cuando es congelación
aislada. Debe evitarse el recalentamiento y debe evitar el recongelamiento porque es
catastrófico parcial debe tener cuidado para diagnosticar y tratar las lesiones
concomitantes, especialmente hipotermia sistémica.

Las zonas afectadas son recalentadas por inmersión en agua a 40/42 ° C durante
15 a 30 minutos. Debe administrar medicamento para el dolor, las ampollas se
puncionan sin retirar la piel. Debe administrarse profilaxis del tétanos. Ibuprofeno
oral se utiliza para tratar el dolor y puede limitar lesiones bloqueando la
producción de prostaglandinas. Los estudios preliminares sugieren que
trombolíticos sistémicos administrados dentro de las primeras 12 horas de
descongelar una extremidad congelada pueden limitar el tejido dañado. Existen
muchas controversias por lo tanto, esta terapia debe ser administrada por un
equipo experimentado de quemaduras. La amputación temprana generalmente no
se recomienda antes de delimitar el daño definitivo (puede tomar semanas o
meses) y puede afectar más la función de la extremidad.

IV. Resumen
Lesiones frías pueden variar desde lesiones locales muy suaves hasta hipotermia
sistémica letal. La severidad de la exposición al frío y las lesiones asociadas son
fácilmente subestimadas. Se recomienda consultar al centro de quemaduras para
optimizar el tratamiento de estos individuos.
Apéndice 4 2011 ABLS Manual del Proveedor

V. Referencias Seleccionadas
Britt LD, Dascombe WH, Rodriguez A. New horizons in the management of
hypothermia and frostbite injury. Surg Clin North Am. 1991; 71:345'70.
(Review of the management of cold injury.)

Murphy JV, Banwell PE, Roberts AH, McGruntner DA. Frostbite:


Pathogenesis and treatment. J Trauma. 2000; 48(1): 171'8. (A review of the
presentation and management of frostbite.)

Edelstein JA, Li J, Silverberg MA, Decker W: Hypothermia: Treatment and


medication. Available online at:
http://emedicine.medscape.com/article/770542'treatment

Zachary L, Kucan JO, Robson MC, Frank DH. Accidental hypothermia treated
with rapid rewarming by immersion. Ann Plast Surg. Sep 1982; 9(3):238-41.
2011 ABLS Provider Manual
Apéndice 5 2011 ABLS Manual del Proveedor

Appendice 5. Lesiones por explosión

Las lesiones por explosión son un mecanismo común de trauma en muchas partes
del mundo y estos eventos tienen el potencial de producir muchas víctimas con
lesiones múltiples sistémicas, incluyendo quemaduras. La severidad del daño
depende de la cantidad y la composición del material explosivo, el medio ambiente en
el que se produce la explosión, la distancia entre la explosión y los heridos y el
mecanismo de recepción. Debe considerarse la presencia de materiales radiactivos y
químicos en lesiones no intencionales, así como en actos de terrorismo y guerra.

Lesiones de explosión se consideran uno de los cuatro tipos o combinaciones:


1 – daño directo a los órganos por detonación y aumento de presión
2 - lesiones penetrantes por objetos desprendidos
3 – traumatismo del paciente por la magnitud del impacto que arroja a la
víctima por el aire
4 - lesiones asociadas como quemaduras y lesiones de aplastamiento.

Las lesiones de explosión es por exceso de presurización y ocurren a menudo en


pulmones, oído, abdomen y cerebro. El efecto de la explosión a los pulmones es la
lesión más común causando mortalidad retardada. La radiografía de tórax tiene un
patrón de mariposa, el paciente presenta dolor en el pecho, disnea, tos y
hemoptisis como indicadores de baro trauma. Estas lesiones son a menudo
asociadas con la tríada de apnea, bradicardia e hipotensión. Se recomienda
colocar tubo torácico profiláctico antes de transporte aéreo. Ventilación y apoyo
suave se indica hasta que cicatrice el pulmón.

Otro órgano comúnmente lesionados es la ruptura de membrana timpánica por


sobrepresión el tratamiento es sintomático. La onda de presión puede causar
traumatismo abdominal, y debe considerarse la isquemia intestinal/ruptura. Por
último, lesión cerebral parece ser común en situaciones de sobrepresión de ráfaga,
pero esto no ha sido completamente definido todavía. Aquellos con lesiones
sospechosos deben someterse a una tomografía computarizada o imágenes por
resonancia magnética y tratamiento adecuado. Aquellos sin lesión anatómica deben
tratarse como lesión traumática cerebral leve o moderada, que en su mayoría
recuperan la función cognitiva. Las quemaduras deben tratarse como lesiones
térmicas a menos que exista algún componente de aplastamiento que puede
agravar la lesión. Las Quemaduras son comunes en las lesiones por explosión. La
bola de fuego que emana de los dispositivos más explosivos tiene un potencial para
encender la ropa y extender la lesión.