I .

D A T O S G E N E R A L E S :
1 . N o m b r e :
2 . L u g a r y F e c h a d e N a c i m i e n t o :
3 . E d a d : s e x o :
4 . Dirección y teléfono:
5 . P o b l a c i ó n
6 . E s t a d o C i v i l
7 . O c u p a c i ó n
8 . M o t i v o d e c o n s u l t a :
9 . ¿Es su primer delito?

I I . H I S T O R I A F A M I L I A R :

1. Padre:
Edad:
Ocupación:
Adicciones:
Relaciones con el sujeto en su infancia:

2. Madre:
Edad:
O c u p a c i ó n :
A d i c c i o n e s :
Relaciones con el sujeto en su infancia:

3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados,divorciados, abandono total de un miembro.

Especificar razones:
4 . H e r m a n o s : s e x o y e d a d :
Relación con ellos:

5.- Antecedentes familiares.

Médicos:

Psiquiátricos:

Tóxicos:

6.- Reacción de los familiares ante la acción del sujeto.

7.- Nivel socioeconómico y estatus familiar.

8.- Nivel socioeconómico del sujeto y estatus social.

III.- Historia personal.

1.- Antecedentes médicos y fisiológicos.
Dificultades para dormir:

Reacciones del sujeto:

Enfermedades.

Hopitalizaciones.
Problemas físicos.

Adicciones

Dietas.

Accidentes.

Secuelas.

2.- Nivel de instrucción escolar.

Nivel cultural.

Nivel académico.

Primaria.

Secundaría.

Bachillerato.

Universidad.

Problemas escolares (conductuales).

Problemas de lectura, escritura, cálculo.

Problemas con las figuras de autoridad ?

3.- Aspectos de socialización y afectivos

Extrovertido o introvertido (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al

aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente)

¿Intima fácilmente con personas del otro sexo?

¿Qué es lo que piensa de las personas del otro sexo (mujeres)?

¿Presenta una marcada misoginia?

¿Se considera violento?

¿Qué percepción tiene de sí mismo por el delito que cometió?

¿Sabía que era un delito?

¿Se arrepiente?

¿Cuáles son sus mecanismos de racionalización ante el delito cometido?

¿Qué le hace feliz?

¿Qué lo entristece?

¿Qué lo enoja?

4.- Intereses y pasatiempos.

¿Qué le gusta hacer en sus ratos libres?

¿Qué hace cuando esta solo?

¿Qué es lo que no le gusta hacer?

¿Qué deportes le gusta practicar?

¿Con qué le gusta entretenerse?

¿Qué programas de televisión le gusta ver?

¿Qué tipo de música le gusta escuchar?

5.- Desarrollo psicosexual.

¿Tiene pareja?

¿Desde cuándo?

¿Cómo se conocieron?

¿Cambia constantemente de pareja?

¿La familia acepta su relación?

¿Qué opina del otro sexo?

¿Cuál es su percepción de una pareja ideal?

¿Tiene herramientas de educación sexual?

¿Cuánto conoce sobre sexualidad?

¿Se identifica con su propio sexo?

6.- Síntomas neuróticos.

¿Pesadillas?

Sonambulismo.

Regresiones.

Neurosis.

Mecanismos de evasión.

Mecanismos de racionalización.

Mecanismos de sublimación.
Convulsiones.

Problemas con el leguaje.

Tics.

Robo

Mentira.

7.- Castigos.

¿Soporta el castigo?

¿Qué no soporta de los demás?

¿Ve justo que lo castiguen si es que lo merece?

¿Le gusta hacer daño a los demás?

¿Le gusta hacerse daño a sí mismo?

8.- Historial delictivo.

¿Por qué lo hizo?

¿Se sintió bien después de cometer el acto?

¿Piensa en alguien antes de cometer un delito?

¿Lo volvería a hacer?

9.- Observaciones finales.