LONG CASE NEUROLOGY

TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK

DISUSUN OLEH :
Febrihardita Dwinovitch
FK UPH – 00000002264

Preseptor :
dr. Vonny Goenawan Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE GEDUNG B
Periode 27 Februari 2017 – 1 April 2017
TANGERANG
 LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. M
Jenis kelamin : Pria
Usia : 57 tahun
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Cikande
1.2 Anamnesis
Tanggal : 4 Maret 2017
Pukul : 08.00
Tempat : Bangsal RSUS lantai 2
Cara : Autoanamnesis

Keluhan Utama
Lemah anggota gerak kiri, secara mendadak sejak 6 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan lengan dan tungkai kiri lemas, secara mendadak sejak 6
hari SMRS. Pada saat kejadian pasien sedang berada disawah dan tiba-tiba pasien terjatuh
secara tiba-tiba kemudian pasien sempat bangun kembali, lalu tidak lama pasien jatuh
lagi, pandangan pasien langsung gelap dan kemudian lengan dan tungkai kiri pasien
menjadi lemah. Pasien juga menyebutkan semenjak serangan lemas yang pertama kali,
pasien menjadi sering terkena serangan lemas mendadak yang hilang timbul dengan
sendirinya kejadian tersebut dapat berlangsung hingga 1-2 jam dan hilang sendirinya
dengan beristirahat, dalam satu hari dapat terjadi setidaknya 4-5 kali serangan. Terkadang
yang dirasa pasien tidak lemas namun hanya baal / kesemutan yang berlangsung
sementara. Pada saat pasien mengalami serangan yang pertama pasien tidak disertai
dengan mual, muntah. Pasien juga tidak mengeluhkan demam. Saat kejadian tesebut tidak
didapati mulut yang mencong atau berbicara menjadi pelo, pasien juga masih mengerti
saat diajak komunikasi dengan keluarga, menurut keluarga pasien juga tidak ada bicara
yang melantur, pasien masih dapat makan dan minum menelan dengan sendirinya, tanpa
tersedak. Juga tidak didapati penglihatan ganda maupun penurunan penglihatan
mendadak. Pasien juga tidak mengalami kejang ataupun pingsan. Pasien sudah
mengeluhkan sakit kepala yang berdenyut pada kepala bagian kiri sejak 2 bulan lalu,
terasa seperti nyut-nyutan dan cukup mengganggu aktifitas sehingga pasien tidak dapat
pergi kesawah. Pasien tidak pernah merasakan jantung yang tiba-tiba berdebar, ataupun
sesak nafas. Buang air kecil dan buang air besar pasien juga dirasa tidak bermasalah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi yang tidak terkontrol sejak 3tahun lalu,
menurut pasien juga memiliki asam urat, namun pasien menyangkal adanya gula darah
dan kadar kolesterol tinggi. Pasien tidak pernah mengalami kejadian serupa sebelumnya,
pasien juga menyangkal adanya riwayat trauma sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada dikeluarga pasien yang pernah mengalami hal serupa, pasien tidak mengetahui
ada atau tidaknya riwayat darah tinggi, gula darah tinggi, dan juga kadar kolesterol tinggi
pada keluarga pasien. Pasien juga menyangkal adanya riwayat keganasan pada keluarga.

Riwayat Sosial, Kebiasaan, dan Pola Hidup

Pasien memiliki kebiasaan merokok 2 bungkus perhari sejak 30 tahun lalu. Pasien juga
jarang berolah raga.
 Riwayat Alergi
Pasien menyangkal memiliki riwayat alergi

1.3 Pemeriksaan fisik

1.3.1 Status generalis

Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Pernapasan : 20 kali/menit
Nadi : 70 kali/menit, kuat, penuh, dan teratur
Suhu : 36.8’C

Pemeriksaan Keterangan
Fisik
Kepala Ekspresi normal; Wajah simetris kiri=kanan; Deformitas (-);
Persebaran rambut merata, kepala normosefali
Mata Palpebra normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
kornea jernih, pupil bulat dan isokor (3mm/3mm),
THT Telinga: Simetris, sekret (-), hidung: deviasi septum (-), pendarahan
(-), sekret (-), tenggorokan: tonsil T1/T1
Mulut Bibir: kering (-), pucat (-), gigi: normal, karies (-), tambal (-), gigi
palsu (-), gusi: normal, pendarahan(-), lidah: kotor (-), mukosa
kering (-), gerakan asimetris (-)
Leher Pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-), tumor/massa (-)
Thorax (Pulmo)  Inspeksi:
Bentuk normochest, pergerakan napas simetris kiri = kanan
tidak ada yang tertinggal,
 Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan dan massa
 Perkusi:
Tidak dapat dinilai
 Auskultasi:
Bunyi pernapasan: vesikuler di semua lapang paru, bunyi
tambahan: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Thorax (Cor)  Inspeksi:
iktus cordis tidak tampak
 Palpasi:
Tidak dapat dinilai
 Perkusi:
Tidak dapat dinilai
 Auskultasi: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen  Inspeksi:
Bentuk perut pasien normal, terdapat striae, tidak terdapat
bekas luka maupun bekas operasi, tidak terlihat caput medusa,
tidak ada edema dan masa yang terlihat
 Auskultasi:
Suara bising usus normal, 14x/menit
 Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan baik light maupun deep, tidak teraba
masa, hepar dan limpa tidak membesar
 Perkusi:
Timpani pada seluruh lapang abdomen
 Urogenital Tidak dapat dilakukan
Anus dan rektum Tidak dapat dilakukan
Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), edema (-/-)

1.3.2 Status neurologis

GCS :E4V5M6 (15)

Tanda Rangsang Meningeal

 Kaku kuduk :(-)
 Tanda Laseq :(-)/(-)
 Tanda Kerniq :(-)/(-)
 Brudzinki I :(-)/(-)
 Brudzinki II :(-)/(-)

Saraf Kranialis
 N. I (N. Olfaktorius)
o Dalam batas normal
 N. II (N. Optikus)
o Tajam Pengelihatan/Visus : (>1/60 & >1/60)
o Lapang Pandang : Sama dengan pemeriksa
o Warna : Dalam batas normal
o Funduskop : Tidak dapat dilakukan
 N. III (N. Oculomotor), N. IV (N. Trochlear), N. VI (N.Abducens)
o Sikap bola mata : Ortotrofia
o Celah palpebra : Dalam batas normal
o Pupil : Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm
o Refleks cahaya langsung : +/+
o Refleks cahaya tidak langsung : +/+
o Gerak bola mata : Dalam batas normal
o Nystagmus : -/-
 N. V (N. Trigeminal)
o Motorik
Inspeksi : Dalam batas normal
Palpasi : Dalam batas normal
Membuka mulut : Dalam batas normal
Gerakan rahang : Dalam batas normal
o Sensorik
V1 : sensibilitas normal
V2 : sensibilitas normal
V3 : sensibilitas normal
Refleks kornea : +/+
 N. VII (N. Facialis)
o Motorik
Sikap mulut istirahat : normal, simetris
Mengangkat alis : normal, simetris
Mengerutkan dahi : normal, simetris
Menutup mata : normal, simetris
Menggembungkan pipi : normal, simetris
Menyeringai : normal, simetris
o Sensorik
Rasa kesap 2/3 anterior : tidak dapat dilakukan
  N. VIII (N. Vestibulocochlear)
N. Cochlearis
o Gesekan jari : normal/normal
o Bisikan : normal/normal
o Tes rinne : tidak dapat dilakukan
o Tes webber : tidak dapat dilakukan
o Tes swabach : tidak dapat dilakukan
N. Vestibularis
o Nistagmus : (-/-)
o Berdiri dengan satu kaki : tidak dapat dilakukan
o Berdiri dengan 2 kaki : tidak dapat dilakukan
o Tendem : tidak dapat dilakukan
o Fukuda : tidak dapat dilakukan
 N. IX (N. Glossopharyngeal), N. X (N. Vagus)
o Arkus faring : simetris
o Uvula : Intak ditengah
o Disfoni :(-)
o Disfagi :(-)
o Refleks muntah : tidak dapat dilakukan
 N. XI (N. Accesorius)
o Sternokleidomastoid : Dalam batas normal
o Trapezius : Dalam batas normal
 N. XII (N. Hypoglossal)
o Sikap lidah dalam mulut
Deviasi :(-)
Atrofi :(-)
Fasikulasi :(-)
Tremor :(-)
o Menjulurkan lidah : Tidak terdapat deviasi
o Kekuatan lidah : Dalam batas normal

1.3.3 Fungsi Motorik

Extrimitas Atas
 Inspeksi
o Atrofi :(-)
o Fasikulasi :(-)
 Palpasi
o Tonus : Normotonus
 Kekuatan motor
o Sendi bahu :5/4
o Biceps :5/4
o Triceps :5/4
o Pergelangan tangan :5/4
o Ekstensi jari :5/4
o Menggenggam :5/4
 Gerakan involunter :(-)

Extrimitas Bawah
 Inspeksi
o Atrofi :(-)
o Fasikulasi :(-)
 Palpasi
o Tonus : Normotonus
  Kekuatan motor
o Gluteus :5/4
o Hip flexor :5/4
o Quadriceps hamstring :5/4
o Ankle dorsi flexi :5/4
o Gastrocnemius :5/4
 Gerakan involunter :(-)

Refleks Fisiologis
o Biseps : ++/++
o Triceps : ++/++
o Patella : ++/++
o Achilles : ++/++

Refleks Patologis
o Babinski :(-)
o Chaddock :(-)
o Oppenheim :(-)
o Gordon :(-)
o Schaffer :(-)
o Hoffman trommer :(-)

1.3.4 Fungsi Sensorik

Eksteroseptif
 Nyeri : Dalam batas normal
 Raba : Dalam batas normal
 Suhu : Tidak dapat dilakukan

Proprioseptif
 Posisi Sendi : Dalam batas normal
 Getar : Tidak dapat dilakukan

1.3.5 Fungsi Koordinasi

 Tes Tunjuk-Hidung : Dalam batas normal
 Tes Tumit-Lutut : Tidak dapat dinilai
 Disdiadokokinesis : Dalam batas normal

1.3.6 Otonom
 Miksi : Dalam batas normal
 Defekasi : Dalam batas normal
 Sekresi Keringat : Spontan

1.3.7 Fungsi Luhur

MMSE : Tidak dilakukan

1.3.8 Resume
Pasien datang dengan keluhan lemas pada anggota gerak kiri secara
mendadak, yang hilang timbul dengan sendirinya. Saat terjadi serangan pasien dapt
merasakan lemas +/- 1-2 jam paling lama dan hilang dengan sendirinya, dalam sehari
dapat terjadi hingga 5 kali serangan. Pertama kali lemas yang dirasakan pasien,
muncul 6 hari SMRS, dan gejalanya hilang timbul semenjak itu, lemas yang dirasa
pasien dirasa tidak ada yang lebih parah, sesekali pasien merasa lengan kiri dan
tungkai kirinya kesemutan dan baal untuk sesaat kemudian hilang dengan sendirinya.
Saat pertama kali lemas pandangan pasien sempat menjadi gelap, namun pasien tetap
 sadarkan diri. Pasien sempat terjatuh kemudia bangun kembali, lalu jatuh untuk yang
kedua kali baru kemudian lemas. Lemas didahului dengan sakit kepala dibagian
kepala kiri pasien karakteristik sakit berdenyut semejak 2 bulan SMRS. Pasien
mempunyai riwayat hipertensi yang tidak terkontro dan riwayat penyakit asam urat.
Pasien memiliki kebiasaan merokok 2 bungkus perhari sejak 30 tahun yang lalu.
Pasien juga jarang berolahraga, selain bercocok tanam disawah.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah pasien 150/90 mmHg, kemudian
kekuatan motorik lengan 55555/44444 dan tungkai 55555/44444.

1.4 Diagnosis
 Klinis : Hemiparese Sinistra
 Topis : Lesi pada serebri subkortikal dekstra
 Etiologi : Susp. Iskemik
 Patologis : infark

1.5 Diagnosis kerja

 TIA
1.6 Diagnosis banding
 Stroke iskemik
1.7 Anjuran Pemeriksaan Penunjang
 CT brain non-kontras
 Cek profil lipid
1.8 Saran terapi
 Pemantauan status neurologis dan tanda-tanda vital
 Elevasi kepala 30’
 Penurunan tekanan darah tidak terlalu cepat
 Trombolisis pada kasus iskemik akut
o Aspilet PO 80 mg OD V
o Amlodipin PO 10 mg OD V
o Atorvastatin PO 20 mg OD V
o Citicolin IV 500 mg TDS X
 Jaga tekanan darah agar selalu terkontrol (rutin minum obat anti hipertensi)
 Perbaikan pola hidup

1.9 Prognosis
Ad Vitam : Bonam
Ad Functionam : Dubia
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
1.10 Analisa kasus

Transient Ischemic Attack (TIA) adalah episode akut dari disfungsi

neurologis yang terjadi biasanya kurang dari satu jam, dan tidak menyebabkan infark
pada jaringan yang gejalanya dapat menyerupai gejala stroke, seperti kesemutan, rasa
baal, lemah anggota gerak, kesulitan bicara, bibir pelo, kesulitan menelan, dll. Dan
manifestasi tersebut hanya timbul sesaat bahkan banyak yang hilang dengan
sendirinya sebelum diberikan penanganan, biasanya juga dapat disertai dengan
terjadinya perubahan perilaku, cara bicara, cara berjalan, memori dan pergerakan
pasien. Orang dengan TIA mempunyai kemungkinan lebih tinggi untuk terkena
serangan stroke dalam 5 tahun mendatang. Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan
untuk menegakan diagnosis seperti pemeriksaan saraf kranialis, kekuatan motorik, tes
sensoris, cara bicara dan bahasa pasien, kemudian jika terdapat lesi pada serebelum
maka kemungkinan terdapat kelainan pada cara berjalan atau berdiri pasien.

Terdapat beberapa kemungkinan dengan manifestasi klinis yang menyerupai

dengan TIA, yang dapat disingkirkan dengan pemeriksaan gula darah sewaktu,
pemeriksaan darah lengkap, level serum elektrolit, koagulasi darah, 12-lead EKG,
kemudian bisa ditambah lagi dengan pemeriksaan laju endap darah, level enzim
jantung, dan profil lipid. Pemeriksaan gambaran otak (MRI, CT-scan) dapat
dilakukan kurang dari 24 jam untuk mendapatkan hasil yang maksimal, jika sudah
lebih dari 24 jam kemungkinan tidak akan ditemukan gambaran bermakna.

Manajemen penatalaksanaan dari serangan TIA yang pertama setelah dapat

menegakkan diagnosis adalah dapat mengevaluasi keadaan pasien, setelah
menyingkirkan bahwa penyebabnya bukan terjadi akibat pendarahan dan bukan
dikarenakan kardio emboli kemudian dapat diberikan antitrombotik agen sebagai
penatalaksanaan awal seperti aspirin 50-325 mg/day, klopidogrel, dll. Jika diketahui
penyebabnya ialah kardioemboli (atrial fibrilasi, myokardial infark, pdilatasi
kardiomiopathi, penyakit katup mitral) maka pilihan pengobatan yang dapat
digunakan adalah warfarin, aspirin 325m/day dengan target INR 2-3.

Patofisiologi dari TIA dapat berupa berkurangannya aliran darah ke otak

sesaat, akibat terdapat sumbatan pada pembuluh darah keotak yang dapat disebabkan
oleh berbagai macam cara, seperti trombus yang dihasilkan dari kelainan jantung
(kardioemboli), terjadinya vasokonstrik pada pembuluh darah ke otak, dari penyebab
tersebut dapat kembali seperti semula dalam waktu kurang dari <24 jam.

Gejala atau manifestasi klinis yang dapat ditimbulkan bergantung dengan

bagian otak mana yang kekurangan perfusi oksigen. Pengaturan motorik anggota
gerak dipersarafi oleh jaras kortikospinal. Jaras ini akan menyilang ke kontralateral
pada decussatio piramidalis, di medula oblongata. Sehingga lesi di salah satu
hemisphere akan menimbulkan efek pada sisi kontralateralnya. Jaras kortikospinal
saat melewati crus posterior kapsula interna akan berdampingan dengan saraf afferent
(sensorik), sehingga jika terjadi lesi pada daerah tersebut akan menyebabkan
hemihipestesia kontralateral. Kelemahan anggota gerak dapat disebabkan karena
terdapat lesi pada kortikal atau subkortikal, lesi pada kortikal juga dapat
menyebabkan gangguan bicara pada pasien.

Sehingga berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan

sesuai dengan kriteria untuk menegakkan diagnosis TIA, dan dengan berdasarkan
defisit dari neurologis yang dialami oleh pasien ini maka kelemahan anggota gerak
kiri tanpa diikuti dengan kelainan bicara sehingga kemungkinan letak lesinya terdapat
pada hemisphere kanan subkortikal.
 Walaupun saat ini pasien di diagnosis dengan TIA dan dapat membaik dalam
<24 jam, penting untuk tetap mengingatkan kepada pasien berkaitan dengan faktor
resiko yang dimiliki pasien yang memungkin dapat terjadi serangan stroke
sebenarnya yang tidak membaik dalam <24 jam, dan defisit neurologis yang dapat
menetap. Pasien tetap harus merubah pola hidup, dan selalu rutin kontrol akan
perkembangan penyakitnya tersebut. Defisit neurologis yang ada dapat dinilai dengan
skala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)
1.11 Hasil pemeriksaan penunjang

4 Maret 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

HEMATOLOGY
Haemoglobin 14.20 g/dL 13.20 – 17.30 g/dL
Hematocrit 41.30 % 40.00 – 52.00 %
Eritrosit 4.25 10⌃ 6 μL 4.40 – 5.90 10⌃ 6 μL
White blood cell 5.18 10⌃ 3 μL 3.80 – 10.60 10⌃ 3 μL

DIFF COUNT
Basophil 1 0–1
Eosinophil 3 1–3
Band neutrophil 3 2–6
Segment neutrophil 61 50 – 70
Lymphocyte 26 25 – 40
Monocyte 6 2–8
Platelet count 227.00 10⌃ 3 μL 150.00 – 400.00 10⌃ 3 μL
ESR 14 mm/hours 0 – 15 mm/hours
MCV 97.20 fL 80.00 – 100.00 fL
MCH 33.40 pg 26.00 – 34.00 pg
MCHC 34.40 g/dL 32.00 – 36.00 g/dL

BIOCHEMISTRY
SGOT 20 μ/L 5 – 34 μ/L
SGPT 15 μ/L 0 – 55 μ/L
Ureum 22.0 mg/dL <50.00 mg/dL
Creatinine 0.79 0.5 – 1.3
eGFR 111.7 mL/menit/1.73
m⌃ 2
Blood random glucose 94 mg/dL <200.00 mg/dL

ELECTROLYTE
Sodium (Na) 142 mmol/L 137 – 145 mmol/L
Potasium (K) 4.3 mmol/L 3.6 – 5.0 mmol/L
Chloride (Cl) 104 mmol/L 98 – 107 mmol/L
Follow up

6 Maret 2017
OH : 2

S Nyeri pada bahu kanan, lemas (-), sakit kepala (-), baal (-), sedikit
kesemutan sepanjang lengan (hanya sesaat)
O Tekanan darah 130/80, RBC= 4.25, motorik atas 5/5 bawah 5/5
A TIA
P  Aspilet PO 80 mg OD V
 Amlodipin PO 10 mg OD V
 Atorvastatin PO 20 mg OD V
 Citicolin IV 500 mg TDS X

7 Maret 2017
OH : 3

S Sakit daerah pinggang, 4 hari tidak BAB, sakit kepala (-) lemas (-),
baal (-)
O Tekanan darah 110/70, motorik atas 5/5 bawah 5/5
A TIA
P  Aspilet PO 80 mg OD V
 Atorvastatin PO 20 mg OD V
 Citicolin IV 500 mg TDS X