Anda di halaman 1dari 1

Contoh Surat Pernyataan

Kebenaran Dokumen

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/Gelar : .......................
Tempat, Tanggal Lahir : .......................
Nomor KTP/Identitas : 3276062211860001 (contoh)
Pendidikan Terakhir : Sarjana (Administrasi Negara)/D-III (Kearsipan)
Universitas ………. (contoh)
Jabatan yang dilamar : .........................
Jenis Kelamin : .........................
Agama : .........................
Alamat : ..........................

Bersama ini saya menyatakan bahwa dokumen yang saya unggah dalam rangka seleksi
CPNS Kementerian Koordinator Bidang Politik, Hukum, dan Keamanan melalui portal
resmi https://sscn.bkn.go.id adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/
kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Koordinator Bidang Politik, Hukum, dan
Keamanan Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Jakarta, ….. September 2017


Yang membuat pernyataan

MATERAI 6000
ditandatangani

(Nama/Gelar)

MATERAI 6000