Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah pelamar CPNS Kabupaten ............... Tahun 2018 :

Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat Tempat Tinggal :

Pendidikan :

Jabatan yang dilamar :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas /
mutasi dari Pemerintah Kabupaten ............ ke daerah lain minimal 10 tahun sejak diterima
menjadi CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
............ apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

..........., 23 September 2018

Yang membuat pernyataan

.........................
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah pelamar CPNS Kabupaten Jombang Tahun 2014 :

Nama Lengkap : Ika Puspita

Tempat/Tanggal Lahir : Jombang / 19 Februari 1990

Jenis Kelamin : Wanita

Alamat Tempat Tinggal : Dsn. Pandean RT 001 / RW 002, Desa Miagan, Kecamatan Mojoagung,

Kabupaten Jombang

Pendidikan : S1 Pendidikan Kimia

Jabatan yang dilamar : Penyuluh KB Pertama

Dengan ini menyatakan bahwa, apabila saya mengundurkan diri dari pengangkatan CPNS
Pemerintah Kabupaten Jombang setelah dinyatakan lulus seleksi CPNS tahun 2014, saya
bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 15.000.000,- ( lima belas juta rupiah )

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar -benarnya dengan
penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak
benar saya bersedia digugat di pengadilan.

Jombang, 23 September 2014

Yang membuat pernyataan

IKA PUSPITA

Jenjang Pendidikan : Sarjana / S1


Jurusan : Pendidikan Kimia
Jabatan yang dilamar : Penyuluh KB Pertama

Kepada
Yth. Bapak Bupati Jombang
Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 137
di –
Jombang

Pengirim :

IKA PUSPITA
Dsn. Pandean RT 001 / RW 002,
Desa Miagan, Kecamatan Mojoagung

Kepada
Yth. Sdr. IKA PUSPITA
d/a
SMA NEGERI MOJOAGUNG
Jalan Raya Janti No. 18, Mojoagung
Kode Pos 61482
Telepon : (0321) 495408 / 492107
HP : 085791925085