Anda di halaman 1dari 36

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY.

T
DENGAN KISTOMA OVARII DI BANGSAL MELATI 1
RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO

A. PENGKAJIAN
Hari, tanggal : Kamis, 27 september 2018
Jam : 08:00 WIB
Tempat : Ruang anggrek, bed 114
Oleh : Wanda Wardhani
Sumber data : pasien, keluarga pasien, rekam medis
Metode : wawancara,observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumen

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. T
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Ngledok, wedi
Status perkawinan : Menikah
Tanggal / Jam Masuk RS : 26 september 2018 Jam : 16.00 WIB
Tanggal / Jam Pengkajian : 27 september 2018 Jam : 08.00 WIB
Sumber informasi : Pasien, Keluarga, Rekam Medis
No. RM : 10284XX
Diagnosa Medis : kistoma ovarii, pro kistektomi + F2
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :Tn. J
Umur : 44 tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Buruh
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ngledok, wedi
Hubungan Dengan Klien : Suami

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan perut semakin membesar selama 3 tahun terakhir dan
terasa nyeri ketika untuk beraktivitas semakin memberat 3 bulan terakhir
terutama perut bagian kiri.
P : proses penyakit, Nyeri timbul tiba-tiba dan waktu tak tentu.
Q : seperti berdenyut
R : abdomen
S : VAS skala 3 (1-10)
T : hilang timbul kurang dari 30 menit
1
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro pada tanggal 26 September
2018 datang ke poli kemudian ditempatkan mondok ke bangsal Melati 1 untuk
melakukan observasi pre operasi pro kistektomi + F2 dengan GDS 241,89
mg/dl. Saat ini pasien mengatakan merasakan nyeri pada perut 3 bulan terakhir
terutama perut bagian kiri, seperti berdenyut, skala 3 (1-10), hilang timbul
kurang dari 30 menit dan pasien mengatakan keadaannya mengganggu saat
pasien beraktivitas karena perut semakin membesar seperti hamil. Keluhan
lain yang menyertai yaitu badan terasa lebih cepat lelah, Hb: 14,7 ,pasien
tidak mual dan muntah.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di rumah sakit klaten dengan
post op sc, pendarahan dan riwayat operasi histerektomi (pengangkatan rahim)
12 tahun yang lalu dan 3 tahun terakhir pasien mengeluhkan perut semakin
membesar dan pada tanggal 26 september 2018 ditegakan diagnosis kista ovari
dan selanjutnya pasien akan dilakukan operasi pro kistektomi + F2 pada
tanggal 27 September 2018 pukul 11 : 00 WIB. Pasien tidak memilki riwayat
hipertensi atau TBC, pasien memiliki riwayat DM tetapi tidak dirasa.
d. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan,
makanan ataupun alergi lainnya.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan didalam anggota keluarganya ada yang menderita DM
yaitu bapak dari pasien dan tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami
penyakit kista ovari.
Genogram

2
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis Keturunan
: garis pernikahan
: tinggal dalam satu rumah
X : Meninggal
: Klien
: abortus

f. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu


Anak JK BBL Persalin Penolo Usia Kondisi
an ng
1. Anak. S P 3600 Spontan Bidan 17 Baik
gr thn
2. Anak. D L 4000 SC Dokter 13 Perdarahan
gr thn dan operasi
histerektomi

g. Riwayat obstetri dan ginekologi


1.) Riwayat menstruasi
Pasien mengatakan pertama kali haid (Menarche) pada usia 15 tahun.
Pasien mengatakan haid teratur dengan lama hari haid yaitu 7 hari dengan
siklus haid 30 hari
2.) Riwayat perkawinan
Pasien mengatakan sudah memiliki suami dan menikah 1 kali pada usia 20
tahun.
3.) Riwayat penggunaan alat kontrasepsi (KB)
Pasien mengatakan tidak menggunakan KB.
4.) Status obstetrics
Pasien mengatakan memiliki 2 anak dengan anak pertama lahir normal
dan anak kedua dengan sc (P2 A0).
5.) Riwayat penyakit hubungan seksual yang pernah diderita
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit akibat dari hubungan
seksual.

3. Pengkajian Kebutuhan Dasar


a. Pola persepsi pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan mengetahui bahwa dirinya saat ini menderita penyakit
kista ovarium dan pasien mengatakan mengetahui tentang pengangkatan
rahim yang dilakukan 12 tahun yang lalu. Pasien mengatakan apabila merasa
tidak enak badan pasien datang ke puskesmas terdekat, sedangkan untuk
3
kontrol pasien selalu datang ke Poli Rumah Sakit Dr. Soeradji Tirtonegoro.
Pasien mengatakan apabila ada anggota keluarga yang sakit segera dibawa
puskesmas terdekat untuk berobat.
b. Pola Nutrisi dan cairan
Nutrisi
Kategori Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi makan Pasien mengatakan Pasien mengatakan
frekuensi makan di frekuensi makan 3 kali
rumah 3 kali sehari sehari porsi selalu habis
selalu habis porsi
makannya
Jenis makanan Nasi, lauk, sayur dan Diit Rumah sakit TKTP
buah
Nafsu makan 1 porsi 1 porsi
Makanan pantangan Pasien mengatakan Pasien mengatakan tidak ada
tidak ada makanan makanan pantangan
pantangan
Keluhan yang Tidak ada
Tidak ada
dirasakan
BB/TB BB : 75 kg TB : 155 cm

BB : 65 kg TB: 155 IMT = 75


cm (1,55)2
= 31,217 (obesitas)

Pengkajian
Anthropometri : dalam 3 bulan terakhir Berat badan pasien mengalami
kenaikan bb 10 kg yaitu dari 65 kg menjadi 75 kg, IMT 31,217 dengan
interpretasi obesitas
Biochemical : Pemeriksaan Lab tanggal 26 September 2018

Hemoglobin : 14,7 g/dl Normal

Leukosit : 8,9 ribu/ul Normal

Eritrosit : 4,72 juta/ul Normal

GDS : 241, 89 mg/dl High

Clinical sign: Turgor kulit kembali <2 detik


Rambut tidak ada
Postur tubuh seperti orang hamil

4
Diit: Pasien mendapat diit rumah sakit Tinggi Kalori Tinggi Protein frekuensi
pemberian 3 kali sehari

Cairan

Kategori Sebelum sakit Selama sakit


Frekuensi minum Pasien mengatakan Pasien mengatakan
frekuensi minum 5-7 frekuensi minum 5-7 kali
kali sehari sehari
Jumlah air/hari Pasien minum dengan Pasien mengatakan sehari
gelas blimbing tiap kali habis 1 botol air mineral
minum ± 1500 ml 1,5 liter. Sehari minum ±
1500 cc.
Support IV line : Nacl 0,9
% 20 tpm.
Turgor kulit Baik Baik (kembali < 2 detik)

Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Pola aktivitas dan latihan


Sebelum sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Saat sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Keterangan :
0 : Mampu merawat diri sendiri secara penuh
1 : Memerlukan alat untuk mobilisasi
5
2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain untuk mobilisasi
3 : Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan untuk
mobilisasi
4 : Tergantung sepenuhnya pada bantuan alat dan orang lain

d. Pola keamanan dan kenyamanan


Pasien mengatakan nyeri pada perut
P : proses penyakit, nyeri datang tiba – tiba dengan waktuyang tak
menentu
Q : berdenyut
R : abdomen
S : VAS 3 (1-10)
T : hilang timbul kurang dari 30 menit
e. Pola Tidur dan istirahat

Kategori Sebelum sakit Selama sakit


Lama tidur Pasien mengatakan Pasien mengatakan selama
selama di rumah pasien di rumah sakit pasien tidur
memiliki keiasaan tidur siang 30 menit dan total
siang 1 jam dan tidur tidur malam ± 5jam.
malam 6-7 jam.
Kesulitan tidur Tidak terganggu Tidak terganggu

Gangguan lingkungan Tidak ada Pasien mengatakan kurang


nyaman dengan lingkungan
rumah sakit yang bising

f. Pola eliminasi
Eliminasi bowel (BAB)
Kategori Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi Pasien mengatakan Pasien mengatakan
BAB 2-3hari sekali selama di Rumah sakit
pasien BAB sekali
Penggunaan pencahar Tidak mengunakan Tidak menggunakan
Waktu - -
Warna Khas feses Khas Feses
Konsistensi Padat lunak Padat lunak
Gangguan eliminasi BAB Tidak ada Tidak ada

Eliminasi bladder (BAK)


Kategori Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi Pasien mengatakan Pasien menggunakan
frekuensi BAK 5-6 kateter
kali dalam sehari

6
Jumlah ± 1500 ± 2000
Warna Kuning Kuning jernih
Bau Khas Urien Khas Urien
Penggunaan kateter - Menggunakan
Gangguan eliminasi BAK Tidak ada Tidak ada

g. Pola persepsi dan kognitif


1. Penglihatan : Pasien mengatakan tidak mengalami ganggu
penglihatan dan tidak menggunakan alat bantu ba
seperti kaca mata
2. Pendengaran : Pasien mengatakan tidak mengalami ganggu
pendengaran (klien dapat mendengar uji bisik yang
teskan oleh perawat) dan tidak menggunakan alat ba
pendengaran
3. Penciuman : Pasien mengatakan tidak mengalami ganggu
penciuman di buktikan dengan dapat membedakan b
obat, bau makanan, wewangian.
4. Sensasi taktil : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan sens
taktil (Pasien dapat merasakan sentuhan panas-ding
tumpul tajam, halus kasar yang di berikan oleh perawa
5. Pengecapan : Pasien mengatakan tidak ada masalah pa
pengecapannya (dapat membedakan rasa pait dari ob
membedakan rasa manis dari minuman, asam dari jeruk
6. Riwayat penyakit : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat mender
penyakit eye surgery, otitis media, pasien memi
riwayat post sc dan post op histerektomi 12 tahun ya
lalu.

h. Pola hubungan peran


Pasien mengatakan dalam keluarga berperan sebagai seorang istri dan ibu dari
anak-anaknya. Hubungan pasien dengan tetangga di sekitar rumahnya juga
baik. Pasien mengatakan semua anggota keluarganya terutama anak dan
suami selalu memberikan dukungan untuk kesembuhan pasien.

i. Pola seksualitas dan reproduksi


Pasien mengatakan memiliki 2 orang anak, dan dalam hubungan seksualitas
dengan pasangannya tidak ada masalah.
7
j. Pola mekanisme dan koping stress
Pasien mengatakan sering cemas dengan keadaan sakitnya yang sekarang,
Pasien merasa cemas apabila penyakitnya semakin parah. Pasien juga
mengatakan tidak nyaman ketika orang lain meyangka pasien sedang hamil.
Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu diceritakan kepada anggota
keluarga terutama suami untuk mencari solusi bersama.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa ia menganut ajaran agama Islam. Selama sakit dan
sebelum sakit pasien selalu berdoa untuk diberikan kesembuhan.

4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 124/72 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36,5 °C

a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala meshocepal,rambut bewarna hitam, tidak ada
lesi, dan tidak mudah rontok.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa/benjolan.
b. Mata
Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri,konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik, bawah kelopak mata tidak tampak
kehitaman, pupil isokor 3mm/3mm, reflek terhadap cahaya
positif (+/+), tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
Palpasi : Tidak teraba adanya peningkatan tekanan intra okuler (TIO)
c. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri, septum naso tidak deviasi serta
tidak ada polip, tidak ada pengeluaran cairan, darah dan secret dari
hidung.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, serta tidak teraba adanya massa/benjolan.
d. Mulut
Inspeksi : Mulut bersih, terdapat gigi graham tanggal sebelah kanan, tidak
terdapat pendarahan pada gusi, mukosa bibir kering, lidah tampak
berwarna merah muda.
e. Telinga

8
Inspeksi : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada pengeluaran
serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembersaran kelenjar thyroid
Palpasi :Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid dan
pembengkakan kelenjar getah bening, tidak terjadi distensi vena
jugularis (JVP)
g. Dada
1) Pernafasan (Paru-paru)
Inspeksi : Ekspansi dada simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi
dinding dada, serta tidak tampak penggunaan alat bantu
pernafasan.
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri sama, tidak terdapat nyeri tekan,
serta tidak teraba adanya massa/benjolan.
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi: Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru.
2) Sirkulasi (Jantung)
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordisteraba pada ICS V mid clavicula kiri dan tidak kuat
angkat, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara jantung pekak, batas jantung tidak melebar.
Auskultasi : Bunyi jantung I (lup) terdengar di ICS IV Linea Sternum dan
bunyi jantung II (dub) terdengar di ICS II Linea Sternum,
reguler serta tidak terdengar bunyi jantung tambahan.
3) Mammae (Payudara)
Inspeksi :Tidak terdapat luka/lecet, aerola mammae mengalami
hiperpigmentasi, puting susu menonjol, bentuk simetris kanan
dan kiri.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, serta tidak teraba adanya massa.
h. Abdomen
Inspeksi : tidak ada memar, terlihat distensi abdomen, terdapat samar
bekas luka jahitan post op sc.
Auskultasi : peristaltic usus dalam batas normal 8 x/menit
Palpasi : ada nyeri tekan di perut
Perkusi : suara redup abdomen sebelah kanan dan timpani pada
abdomen sebelah kiri.
i. Genetalia
Terdapat perdarahan, tampak bentuk vagina luar labia mayora normal, lubang
uretra tampak kemerahan, pasien mengatakan terdapat keputihan. Persebaran
rambut genetalia merata.
j. Ekstremitas

9
Pasien mengatakan badannya terasa lemas
1) Ekstremitas atas
Inspeksi : Tidak adanya edema pada kedua tangan, tidak ada deformitas
pada kedua tangan,tangan kiri tampak terpasang IV line NaCl
0,9% 20 tpm terpasang sejak tanggal 26 september 2018, jam
20.00
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, capillary refill time <2 detik
2) Ekstremitas bawah
Inspeksi : tidak terdapat edema pada kedua kaki, tidak ada deformitas
pada kedua kaki, kemampuan pasien terbatas dalam bergerak.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Kekuatan otot: Dekstra Sinistra


5 5
4 4

Keterangan
0 : Paralisis sempurna
1 : Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat
2 : Gerakan otot penuh, melawan gravitasi dengan topangan
3 : Gerakan yang normal melawan gravitas
4 : Gerakan penuh yang normal, melawan tahanan minimal
5 : Kekuatan penuh, gerakan ke segala arah
k. Kulit
Inspeksi : kulit kering, membran mukosa kering
Palpasi : Turgor kulit elastis, capillary refil <2detik

5. Pengkajian Resiko Jatuh

No. Variabel Skor Hasil


1 Riwayat jatuh :
Dalam perawatan / dalam 3 bulan terakhir 25 Tidak
2 Diagnosa medis sekunder ≥ 1 0 Tidak
3 Alat bantu mobilisasi :
Bedrest / asistensi perawat 0 Tidak
Kruk / tongkat / walker 0 Tidak
Fornitur 0 Tidak
4 Pemakaian obat heparin lock / iv 0 Tidak
5 Gaya berjalan / berpindah :
Normal / bedrest / immobile 0 Tidak
Kelemahan 15 Tidak
Gangguan 0 Tidak
6 Status mental :
Beriorentasi pada diri sendiri / sadar penuh 0 Tidak
Keterbatasan ingatan 0 Tidak
0 Risiko
Jumlah
resndah
10
Keterangan: Skor, 0-24 : tidak beresiko

20-50 : Resiko rendah

≥ 51 : Resiko tinggi (memakai gelang orange)


Masalah : Resiko jatuh rendah dengan total skor 40

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal/Jam : Rabu, 26 September 2018, jam 13.58

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal


4,5-11
Leukosit 8,9 103/μL
4,5-5,2
Eritrosit 4,72 106/μL
Hemoglobin 14,7 g/dL 12-16
Hematokrit 41,8 % 36-48
79-99
MCV 88,6 fL
31,1 27-31
MCH fL
33-37
MCHC 35,1 g/dL
33-37
CHCM - g/dL

CH - pg
11,5-15,5
RDW 14,6 %
2,2-3,2
HDW - %
150-450
Trombosit 282 x103/μL
7,2-11,1
MPV 10,1 fL
50-70
Neut% 64,19 %
25-40
Lim% 27,05 %
2-8
Mono% 6,74 %
2-4
Eos% 1,83 %
0-1
Baso% 0,49 %
6,6-8,8
Total protein 7 g/dl
3,5-5
Albumin 4,5 g/dl

11
2,9-3,3
Globulin 2,5 g/dl
2,4-6
Asam urat 4,8 mg/dl
15-40
Ureum 14 mg/dl
0,6-0,9
Creatinin 0,49 mg/dl
7-18
BUN 6,5 mg/dl
136-145
Natrium 133,1 mmol/L
3,5-5,1
Kalium 3,74 mmol/L
98-107
Chlorida 105,0 mmol/L
7-31
AST (GOT) 9,7 u/L
7-31
ALT (GPT) 10,7 u/L
Non reaktif
HbsAg Non reaktif

b. Hasil pemeriksaan CT scan abdomen dengan kontras pada tanggal

Kesan :

 Complexcysty di regio cavum abdomen sinistra sampai regio


cavum pelvis dengan enchancement pada daerah soft tissue (tepi lesi)
suspect massa malignancy dari omentum

 Tak tampak ascites, tak tampak efusi pleura

 Tak tampak illmale dan nopathy pareaorta dan parallica

 Hepar, VF, Lien, Pancreas, kedua ren, VU, uterus dalam batas
normal.

c. Hasil USG pada tanggal

 Complexcysty ovarii

 Suspectif malignancy

7. Program Terapi
Tanggal 17-18 september 2018
Nacl 0.9% 20 tpm
12
Tranfusi PRC 2 colf
Cefadroxil 500mg/12 jam
Ketorolac 30mg/8 jam

8. Analisa Data

No. Data Etiologi Problem


1. DS : Pasien mengatakan: Agen injury biologis Nyeri akut
- Nyeri pada bagian perut, terutama (proses penyakit
sebelah kiri kista ovarium)
P : proses penyakit, Nyeri
timbul tiba-tiba dan waktu tak
tentu.
Q : Nyeri terasa seperti
berdenyut.
R : Perut
S : VAS 3 (1-10)
T : Terus menerus
DO :
- Pasien tampak meringis menahan
nyeri saat mobilisasi
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 124/72
mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
- Pemeriksaan abdomen : Bentuk
asimetris, terlihat distensi
abdomen, terdapat nyeri tekan
pada perut kuadran kiri, terdengar
redup di abdomen sebelah kanan
- Hasil pemeriksaan CT scan
Complexcysty di regio cavum
abdomen sinistra sampai regio
cavum pelvis dengan
enchancement pada daerah soft
tissue (tepi lesi) suspect massa
malignancy dari omentum. Tak
tampak ascites, tak tampak efusi
pleura

13
2. DS : Koping tidak efektif Ansietas
- Pasien mengatakan cemas terhadap proses pre
akan operasinya dan kondisi opreasi
kesehatannya.
DO :
- Pasien terlihat gelisah dan
tegang.
- Pasien terlihat menanyakan
jam berapa opersinya dan
terlihat khawatir gula
darahnya tinggi dan harus di
suntik dengan novorapid
lagi.
3. DS : Hiperglikemia Ketidakstabil
- Pasein mengatakan an kadar
ada keturunan DM dari glukosa
bapak darah
- Pasien mengatakan ( D.0027 )
selama ini tidak merasa dan
tidak tahu memiliki gula
darah yang tinggi
DO :
- Pasien terlihat cemas
akan gula darahnya yang
tinggi sebelum operasi
- GDS 26 september
2018 pukul 21 : 00 241
mg/dl
- GDS 27 september
2018 pukul 06 : 00 238
mg/dl
4. DS : Perubahan presepsi Gangguan
- Pasien mengatakan diri terhadap citra tubuh
tidak nyaman dan merasa penampilan
malu ketika orang
melihatnya seperti orang
hamil
- Pasien mengatakan
dirinya jadi tidak cantik.
DO :
- Pasien terlihat
berfokus pada penampilan
sebelum perut membesar.
- Perut pasien terlihat

14
memebesar seperti hamil
- Pasien terlihat
menyembunyikan perutnya
ketika ada orang yang
melihatnya.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Prioritas masalah diagnonas keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis d.d :
Pasien mengatakan:
- Nyeri pada bagian perut, terutama sebelah kiri
P : proses penyakit, Nyeri timbul tiba-tiba dan waktu tak tentu.
Q : Nyeri terasa seperti berdenyut.
R : Perut
S : VAS 3 (1-10)
T : Terus menerus
- Pasien tampak meringis menahan nyeri saat mobilisasi
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 124/72 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
- Pemeriksaan abdomen : Bentuk asimetris, terlihat distensi abdomen, terdapat
nyeri tekan pada perut kuadran kiri, terdengar redup di abdomen sebelah kanan
Hasil pemeriksaan CT scan Complexcysty di regio cavum abdomen sinistra sampai
regio cavum pelvis dengan enchancement pada daerah soft tissue (tepi lesi) suspect
massa malignancy dari omentum. Tak tampak ascites, tak tampak efusi pleura
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemia d.d :
- Pasein mengatakan ada keturunan DM dari bapak
- Pasien mengatakan selama ini tidak merasa dan tidak tahu memiliki gula darah
yang tinggi
- Pasien terlihat cemas akan gula darahnya yang tinggi sebelum operasi
- GDS 26 september 2018 pukul 21 : 00 241 mg/dl
GDS 27 september 2018 pukul 06 : 00 238 mg/dl
3. Ansietas berhubungan dengan koping tidak efektif terhadap proses pre operasi
d.d :
- Pasien mengatakan cemas akan operasinya dan kondisi kesehatannya.
- Pasien terlihat gelisah dan tegang.
Pasien terlihat menanyakan jam berapa opersinya dan terlihat khawatir gula darahnya
tinggi dan harus di suntik dengan novorapid lagi.
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan presepsi diri terhadap
penampilan.
- Pasien mengatakan tidak nyaman dan merasa malu ketika orang melihatnya
seperti orang hamil
- Pasien mengatakan dirinya jadi tidak cantik.
- Pasien terlihat berfokus pada penampilan sebelum perut membesar.
- Perut pasien terlihat memebesar seperti hamil
Pasien terlihat menyembunyikan perutnya ketika ada orang yang melihatnya.
INTERVENSI

15
Diagnosa
No Keperawata Tujuan Perencanaan
n
1. Nyeri akut NOC : NIC :
berhubunga Setelah dilakukan 1. Kaji TTV
tindakan asuhan 2. Kaji tingkat nyeri secara
n dengan
keperawatan selama 1 x komprehensif (PQRST)
agen injury 4 jam diharapkan 3. Berikan rasa aman dan
biologis masalah nyeri pasien nyaman (atur posisi tidur
dapat teratasi. semi fowler)
Kriteria hasil : 4. Ajarkan penggunaan
1. Nyeri berkurang atau teknik nonfarmakologi
hilang dengan skala (teknik relaksasi nafas
2(1-0) dalam, hipnosis, relaksasi,
2. Pasien melaporkan guide imageri, terapi
bahwa tidak terasa musik, distraksi,
nyeri akupresure dll)
3. Mampu mengontrol 5. Kolaborasi pemberian
nyeri (menggunakan analgetik
teknik relaksasi).
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang atau hilang
2. Ketidakstab NOC : NIC :
ilan kadar
glukosa Setelah dilakukan Manajemen hiperglikemia
darah tindakan asuhan
1. Monitor kadar glukosa
berhubunga keperawatan selama 1 x darah sesuai indikasi
n dengan 24jam diharapkan 2. Monitor tanda dan gejala
hiperglikem masalah ketidakstabilan hiperglikemia
ia kadar glukosa darah 3. Monitor nadi
dapat teratasi. 4. Dorong asupan cairan
oral
Kriteria hasil :
5. Monitor status cairan
1. Kadar glukosa termasuk input dan
darah pasien output sesuai kebutuhan
dalam batas 6. Monitor akses IV Sesuai
normal sebelum kebutuhan
7. Berikan cairan IV sesuai
pre op.
2. Pasien tidak kebutuhan
8. Konsultasikan dengan
mengeluhkan
dokter tanda dan gejala
mual munta
hiperglikemia yang
pusing
memburuk

16
9. Identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia

3. Ansietas NOC : NIC :


berubungan Setelah dilakukan Anxiety Reduction
dengan tindakan asuhan (penurunan kecemasan)
koping tidak keperawatan selama 1 x 1. Gunakan pendekatan
efektif 4 jam diharapkan yang menenangkan
terhadap masalah ansietas pasien 2. Nyatakan dengan
proses pre dapat teratasi. jelas harapan terhadap
operasi Kriteria hasil : pelaku pasien
1. Pasien terlihat 3. Jelaskan semua
rileks dan nyaman prosedur dan apa yang
2. Klien mampu dirasakan selama
mengidentifikasi prosedur
dan 4. Pahami prespektif
mengungkapkan pasien terhadap situasi
gejala cemas. stres
3. Mengidentifikasi 5. Temani pasien untuk
, mengungkapkan memberikan keamanan
dan menunjukkan dan mengurangi takut
6. Dorong keluarga
tehnik untuk
untuk menemani
mengontol cemas.
4. Vital sign dalam pasien
7. Lakukan back / neck
batas normal.
5. Postur tubuh, rub
8. Dengarkan dengan
ekspresi wajah,
penuh perhatian
bahasa tubuh dan
9. Identifikasi tingkat
tingkat aktivfitas
kecemasan
menunjukkan 10. Bantu pasien
berkurangnya mengenal situasi yang
kecemasan. menimbulkan
kecemasan
11. Dorong
pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
12. Instruksikan
pasien menggunakan
teknik relaksasi

4. Gangguan Stelah dilakukan asuhan NIC :


citra tubuh keperawatan selama 1 x 1. Identifikasi
berhubunga 4 jam gangguan citra penyebab gangguan
17
n dengan tubuh pasien teratasi citra tubuh pasien
perubahan dengan kriteria hasil : 2. Anjurkan
presepsi diri 1. Pasien orang terdekat untuk
terhadap lebih percaya memperlakkukan
penampilan. diri terhadap pasien sebagai orang
tubuhnya normal.
2. Pasien 3. Berikan
terlihat senang. lingkungan yang
terbuka pada pasien
untuk mendiskusikan
masalah
penyakitnya.
4. Kaji tingkat
dukungan untuk
pasien.
5. Berikan
support system pada
pasien

18
IMPLEMENTASI dan EVALUASI
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d agen 27 september 2018 08:00 WIB 27 september 2018 08:20WIB
cidera biologis 1. Menkaji TTV S : pasien mengatakan
2. Mengkaji tingkat nyeri secara
P : proses penyakit
komprehensif (PQRST)
Q : seperti berdenyut
3. Memberikan rasa aman dan nyaman
R : perut
(atur posisi tidur semi fowler)
4. Mengajarkan penggunaan teknik S : VAS 2 (1-10)
nonfarmakologi (teknik relaksasi nafas dalam, T : hiilang timbul kurang dari 10 menit.
hipnosis, relaksasi, guide imageri, terapi musik, O : pasien terlihat lebih rileks dan dapat mengontrol nyeri dengan teknik
distraksi, akupresure dll) relaksasi nafas dalam
5. Mengelola pemberian analgetik
Pasien nyaman dengan posisi berbaring semi fowler
ketorolac 30 mg, iv
TTV : TD : 129/75 mmhg, N :94x/menit, RR: 20x/menit, s : 36,5
Wanda
A : nyeri akut teratasi
P : tingkatkan kondisi pasien.
Wanda
Ketidakstabilan 27 september 2018 08:00 WIB 27 september 2018 10:00 WIB
kadar glukosa darah 1. Memonitor kadar glukosa darah sesuai S : pasien mengatakan tidak mual, muntah, pusing.
b.d hiperglikemia indikasi O : GDS pasien pukul 06 :00 238 mg/dl, pukul 10:00 212 mg/dl
Pasien terlihat lebih rileks, N : 90x/menit
19
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia A : ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi sebagian
3. Monitor nadi
P : monitor kadar glukosa darah dan kelola terapi novorapid sesuai indikasi
4. Mengelola terapi obat novorapid, 6 unit
5. Mengedukasi pasien untuk menjaga Vinda
pola makan.
Pukul 10 : 00
1. Memonitor GDS pasien
Wanda
Ansietas b.d koping 27 september 2018 09:40 WIB 27 september 2018 pukul 10:00 WIB
tidak efektif 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan S : pasien mengatakan lebih lega setelah mengungkapkan kecemasannya
2. Menggunakan pendekatan yang menenangkan
terhadap proses pre Pasien dapat mengontrol kecemasannya
3. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap
operasi Pasien mengatakan siap melakukan operasi untuk kesembuhannya
pelaku pasien
4. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang O : pasien dapat mengungkapkan kecemannya, cemas karena akan melakukan
dirasakan selama prosedur proses operasi yang akan dijalani
5. Memahami prespektif pasien terhadap situasi
Pasien.
stres
Pasien mendapatkan dukungan dari keluarga dan tenaga kesehatan
6. Menemani pasien untuk memberikan
Pola nafas pasien teratur 20x/menit, pasien lebih rileks.
keamanan dan mengurangi takut
7. Mendorong keluarga untuk menemani pasien A : ansietas teratasi
Wanda
P : pertahankan kondisi pasien

Wanda
Gangguan citra 27 september 2018 pukul 09:20 WIB 27 september 2018 pukul 09:30 WIB

20
tubuh b.d perubahan 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan S : pasien mengatakan badannya akan kembali normal ketika setelah operasi
presepsi diri tentang citra tubuh pasien Pasien mengatakan akan cantik kembali setelah operasi
2. Menganjurkan orang terdekat untuk
penampilan O : pasien dapat mengungkapkan penyebab gangguan citra tubuh yang dialami
memperlakkukan pasien sebagai orang normal.
pasien.
3. Memberikan lingkungan yang terbuka
Pasien dapat menemukan kepercayaan dirinya kembali
pada pasien untuk mendiskusikan masalah
Pasien mendapat support system dari keluarga untuk kesembuhannya.
penyakitnya.
4. Mengkaji tingkat dukungan untuk A : gangguan citra tubuh teratasi
pasien. P : tingkatkan kondisi pasien
5. Memberikan support system pada
Wanda
pasien.
Wanda

21
22
PENGKAJIAN UMUM POST OPERASI KISTEKTOMI + F2
1. Keadaan Pasien Saat ini tanggal 27 september 2018 pukul 13 :10 WIB
Pasien melakukan tindakan operasi kistektomi + F2 pada tanggal 27 september 2018 pukul 11
: 00 WIB dan tindakan operasi selesai pukul 13 : 00 WIB dengan TD : 112/54, N : 80x/menit.
Kista pasien telah dikeluarkan dengan massa kista 10 kg dan ukuran kista 40 cm x 30 cm dan
BB pasien saat ini turun dari 75 kg menjadi 65 kg. Kondisi pasien saat ini masih lemas dan
kaki belum dapat digerakan karen pasien masih terpengaruh anestesi spinal. Tubuh pasien
dan baju operasi pasien terlihat kotor dan pasien mengatakan kurang nyaman. Pada genetalia
pasien terdapat darah. Terdapat balutan luka post operasi pada abdomen pasien, balutan luka
melintang vertikal ( | ) ±20cm, balutan luka terlihat bersih. Pasien mengatakan belum
merasakan nyeri luka jahitan post operasi. Pasien terpasang infus di tangan kiri dan terpasang
kateter.
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas v
Berpindah v
Ambulasi/ROM v
Keterangan :
0 : Mampu merawat diri sendiri secara penuh
1 : Memerlukan alat untuk mobilisasi
2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain untuk mobilisasi
3 : Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan untuk
mobilisasi
4 : Tergantung sepenuhnya pada bantuan alat dan orang lain
Jadi kesimpulan dari kemampuan perawatan diri pasien bergantung sepenuhnya pada orang
lain.
Kekuatan otot: Dekstra Sinistra
4 4
1 1

2. Analisa Data
Data fokus Masalah Penyebab
Ds : Defisit perawatan diri : Kelemahan
- Pasien mengatakan mandi
23
belum dapat
menggerakan kakinya
dari pinggul kebawah.
- Pasien mengatakan
masih lemas dan kurang
nyaman dengan tubuh
dan baju operasi yang
terasa kotor
Do :
- Pasien selesai operasi
pukul 13 : 00 dengan
dilakukan spinal
anestesi.
- Tubuh dan baju
operasi pasien terlihat
kotor.
- Pasien terpasang
kateter dan infus.
- Pasien terlihat
kesulitan mengangkat
kaki dang pinggulnya
Ds : Risiko jatuh Agen farmaseutika
- Pasien mengatakan
masih lemas, dan belum
bisa menggerakan tubuh
dari pinngul sampai
kaki.
Do :
- Pasien dilakukan
spinal anestesi saat
tindakan operasi

24
Ds : Risiko infeksi Prosedur invasif
- Pasien
mengatakan belum
merasakan nyeri pada
luka jahitan post op
Do :
- Pada abdomen
pasien terlihat balutan
luka melintang
vertikal ( | ) sepanjang
±20 cm, melintang
melewati pusar.
- Balutan luka
terlihat bersih, tidak
ada rembesan
- Pasien
terpasang kateter dan
infus
- Genetalia
pasien keluar darah

3. Diagnosa keperawatan
1) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan d.d :
- Pasien mengatakan belum dapat menggerakan kakinya dari
pinggul kebawah.
- Pasien mengatakan masih lemas dan kurang nyaman dengan
tubuh dan baju operasi yang terasa kotor
- Pasien selesai operasi pukul 13 : 00 dengan dilakukan spinal
anestesi.
- Tubuh dan baju operasi pasien terlihat kotor.
- Pasien terpasang kateter dan infus.
- Pasien terlihat kesulitan mengangkat kaki dang pinggulnya
2) Risiko jatuh dengan faktor risiko agen farmaseutika d.d :
- Pasien mengatakan masih lemas, dan belum bisa menggerakan
tubuh dari pinngul sampai kaki.
- Pasien dilakukan spinal anestesi saat tindakan operasi
3) Risiko infeksi dengan faktor risiko prosedur infasif d.d :

25
- Pasien mengatakan belum merasakan nyeri pada luka jahitan
post op
- Pada abdomen pasien terlihat balutan luka melintang vertikal ( |
) sepanjang ±20 cm, melintang melewati pusar.
- Balutan luka terlihat bersih, tidak ada rembesan
- Pasien terpasang kateter dan infus
- Genetalia pasien keluar darah
4. Intervensi keperawatan
Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan asuhan Self care
1. Kaji penyebab
berhubungan dengan keperawatan 3 x 24 jam
defisit perawatan diri
kelemahan defisit perawatan diri dapat
pasien
teratasi dengan kriteria hasil
2. Diskusikan bersama
:
klien pentingnya
- Pasien dapat
kebersihan diri dengan
menjaga kebersihan
cara menjelaskan
diri terutama daerah
pengertian tentang arti
genetalia.
- Pasien bersih dan tanda-tanda
paham akan bersih.
3. Kolaborasi dengan
pentingnya
perawat ruangan untuk
kebersihan diri
- Tanda-tanda pengelolaan fasilitas
bersih perawatan kebersihan
Badan tidak bau, diri, seperti mandi.
4. Bekerja sama
Rambut rapi, bersih dan
dengan keluarga untuk
tidak bau, Gigi bersih
mengadakan fasilitas
dan tidak bau mulut,
kebersihan diri sendiri
Baju rapi dan tidak bau
seperti odol, sikat gigi,
sampo, pakaian ganti,
handuk dan sandal.
5. Monitor klien dalam
melaksanakan
kebersihan diri secara
teratur .
6. Diskusikan bersama

26
keluarga cara
membantu klien
menjaga kebersihan
diri
Risiko jatuh berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji ttv
dengan kelemahan keperawatan 3 x 24 jam pasien
2. kaji kondisi
risiko jatuh tidak terjadi
pasien saat ini
dengan kriteria hasil :
3. kaji
- Perilaku
kekuatan otot pasien
pencegahan jatuh :
4. Kunci roda
tindakan individu
dari kursi roda,
atau pemberi asuhan
tempat tidur, atau
untuk
brankar pasien,
meminimalkan
pasang side rail
faktor resiko yang
pada tempat tidur
dapat memicu jatuh
pasien
dilingkungan 5. Instruksikan
individu keluarga untuk
- Kejadian
menempatkan
jatuh : tidak ada
barang – barang
kejadian jatuh
pasien yang mudah
- Pengetahuan
dijangkau pasien.
: pemahaman
pencegahan jatuh
Risiko infeksi dengan faktor Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji ttv
risiko prosedur infasif keperawatan selama 3 x 24 pasien
2. Kaji kondisi
jam risiko infeksi tidak
luka pasien
terjadi dengan kriteria
3. Lakukan
hasil :
perawatan luka
- Luka pasien
jahitan pasien
tidak ada tanda –
4. Edukasi
tanda infeksi seperti
pasien untuk makan
kemerahan,
makanan tinggi
bengkak, dan pus
karbohidrat dan
- TTV pasien
tinggi protein.
dalam batas normal
27
5. Instruksi
pasien untuk selalu
menjaga kebersihan
tubuh dan genetalia
6. Kelola obat
terapi antibiotik
pasien sesuai
jadwal.

4. Implementasi dan Evaluasi


1) Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan
Implementasi Evaluasi
Kamis, 27 september 2018 Kamis, 27 september 2018
Pukul 13 : 10 WIB Pukul 13 : 25 WIB
1. mengkaji penyebab defisit S : pasien mengatakan masih lemas, dari pinggul
perawatan diri pasien kebawah belum dapat di gerakan.
2. mengedukasi pasien pentingnya - Pasien mengatakan terasa lebih
kebersihan diri dengan cara segar dan nyaman setelah dilakukan
menjelaskan pengertian tentang arti pembilasan dan mengganti pakaian
O : pasien masih dalam efek anestesi spinal
bersih dan tanda-tanda bersih.
- Tubuh pasien terlihat bersih,
3. Menlakukan kolaborasi dengan
genetalia pasien bersih dan mengeluarkan
perawat ruangan untuk pengelolaan
darah, pakaian pasien bersih
fasilitas perawatan kebersihan diri,
- Pasien terlihat nyaman
seperti mandi.
A : defisit perawatan diri teratasi sebagian
4. Menginstruksi keluarga untuk
P : motivasi pasien untuk selalu menjaga
mengadakan fasilitas kebersihan diri
kebersihan tubuhnya.
sendiri seperti odol, sikat gigi,
sampo, pakaian ganti, handuk dan
Wanda
sandal, pembalut.
5. Memonitor klien dalam
melaksanakan kebersihan diri secara
teratur .
6. Mendisiskusikan bersama
keluarga cara membantu klien
menjaga kebersihan diri.
Wanda
Jumat, 28 september 2018 Jumat, 28 september 2018
Pukul 16 : 00 WIB Pukul 16 : 30 WIB
1. Menginstruksi pasien S : pasien mengatakan tubuhnya lebih nyaman
28
untuk membilas tubuhnya sehari 2 setelah dibilas
Pasien mengatakan masih nyeri sehingga masih
kali.
2. Motivasi pasien untuk membutuhkan bantuan untuk membilas tubuhnya
O : pasien terlihat menahan nyeri ketika mobilisasi
selalu menjaga kebersihan
- Pasien sudah di lepas infus, dc
tubuhnya.
masih terpasang.
Wanda
- Tubuh pasien terlihat bersih, kulit
pasien terlihat bersih, pasien tidak bau
- Pasien belum dapat mandiri untuk
membilas tubuhnya.
A : defisit perawatan diri teratasi sebagian
P : instruksi pasien untuk mandi keramas setelah
dilakukan perawatan luka dan aff dc tanggal 29
september 2018.
Wanda
2) Risiko jatuh dengan faktor risiko agen farmaseutika.
Implementasi Evaluasi
Kamis, 27 september 2018 Kamis, 27 september 2018
Pukul 13 : 26 WIB Pukul 13 : 36 WIB
1. Mengkaji kondisi pasien S : pasien mengatakan masih lemas dan bagian
saat ini pinggul kebawah belum dapat digerakan
2. Mengkaji kekuatan otot
O : pasien terlihat masih lemas dan belum di
pasien
perbolehkan mobilisasi duduk.
3. Mengunci roda dari
- Kekuatan otot pasien ekstermitas
kursi roda, tempat tidur, atau
atas 4|4 dan ekstermitas bawah 1|1 karena
brankar pasien, pasang side rail
pasien masih dalam pengaruh anestesi
pada tempat tidur pasien
4. Menginstruksikan spinal
- Tempat tidur pasien terpasang side
keluarga untuk menempatkan
rail dan terpasang gelang kuning tanda
barang – barang pasien yang
pasien risiko tinggi jatuh.
mudah dijangkau pasien.
- Ttv : TD : 112/54 mmhg, N :
5. Mengkaji ttv pasien
Wanda 80x/menit, S : 36,5, RR : 22x/menit
A : risiko jatuh teratasi sebagian
P : instruksi keluarga untuk membantu jika pasien
melakukan sesuatu.
Wanda
Jumat, 28 september 2018 Jumat, 28 september 2018
29
Pukul 16 : 20 WIB Pukul 16 : 30 WIB
1. Mengkaji kekuatan otot S : pasien mengatakan tidak pusing saat melakukan
pasien mobilisasi
2. Mengkaji ttv pasien
O : pasien terlihat lebih bertenaga dari yang
3. Menginstruksi pasien
kemarin
untuk berhati – hati saat
Pasien terlihat menahan nyeri saat melakukan
melakukan mobilisasi.
Wanda mobilisasi
Ttv : TD : 130/80 mmhg, N : 83x/menit, s : 36,5,
RR : 20x/menit
Kekuatan otot pasien, ekstermitas atas 4|4 dan
ekstermitas bawah 4|4
A : risiko jatuh teratasi sebagian
P : instruksi keluarga untuk mendampingi pasien
saat melakukan mobilisasi.
Wanda

3) Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif.


Implementasi Evaluasi
Kamis, 27 september 2018 Kamis, 27 september 2018
Pukul 13 : 10 WIB Pukul 13 : 25 WIB
1. Mengkaji ttv S : pasien mengatakan belum merasakan nyeri
2. mengkaji kondisi luka
pada luka post operasi.
pasien
- Pasien mengatakan paham tentang
3. mengedukasi pasien
makanan tinggi protein danmkarbohidrat
untuk makan makanan tinggi
yang harus dikonsumsi.
karbohidrat dan tinggi protein.
- Pasien paham manfaat makanan
4. menginstruksi pasien
yang harus dikonsumsi.
untuk selalu menjaga kebersihan
- Pasien mengatakan tidak merasa
tubuh dan genetalia
mengigil atau demam.
Wanda
O : kondisi balutan luka pasien bersih tidak ada
rembesan cairan atau darah
- Ttv : TD : 112/54 mmhg, N :
80x/menit, S : 36,5, RR : 22x/menit

- Pasien terlihat tidak menggigil atau

30
demam

- Pasien dapat mengulangi kembali


makanan tinggi protein dan karbohidrat
beserta manfaatnya.

A : risiko infeksi teratasi sebagian

P : kaji ttv dan tanda – tanda infeksi.

Wanda
Jumat, 28 september 2018 Jumat, 28 september 2018
Pukul 16 : 00 WIB Pukul 16 : 10 WIB
1. Mengkaji ttv S : pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi
2. mengkaji kondisi luka
Pasien mengatakan tidak merasa mengigil, atau
pasien
demam
3. menginstruksi pasien
O : pasien terlihat menahan nyeri dengan
untuk sering mengganti pampers
menyeringai, dan melokalisir nyeri
dan selalu menjaga kebersihan
Kondisi balutan luka post op sc pasien bersih, tidak
tubuhnya
4. mengelola obat ada rembesan cairan maupun darah.
antibiotik cefadroxil 500mg, po Ttv : TD : 130/80 mmhg, N : 83x/menit, s : 36,5,
Wanda
RR : 20x/menit
Pasien tidak terlihat menggigil atau demam
A : risiko infeksi teratasi sebagian
P : lakukan perawatan luka dan aff dc tanggal 29
september 2018
Wanda
Sabtu, 29 september 2018 Sabtu, 29 september 2018
Pukul 09 : 00 WIB Pukul 09 :20 WIB
1. Mengkaji kondisi luka S : pasien mengatakan nyeri saat dilakukan
pasien perawtan luka.
2. Mengkaji ttv pasien
Pasien mengatakan tidak merasa mengigil atau
3. Melakukan perawatan
demam
luka pasien
4. Mengedukasi kembali O : luka pasien terlihat bersih tidak ada tanda –
diit TKTP tanda infeksi seperti kemerahan, bengkak atau pus.
Wanda Pasien terlihat menahan nyeri saat dilakukan
perawatan luka

31
Ttv : TD :

Wanda

Keadaan saat ini pada tanggal 28 september 2018


Pasien mengatakan
P : nyeri pada luka post operasi sc,
Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk,
R : nyeri pada abdomen,
S : skala nyeri 3 (1-10),
T : nyeri hilang timbul.
GDS pasien tanggal 28 september 2018 pukul 09 : 00 WIB 201 mg/dL, pasien terlihat
menahan nyeri ketika mobilisasi dan masih terlihat lemas. TD : 130/80 mmhg, N : 83x/menit,
s : 36,5, RR : 20x/menit
Analisa data

No. Data Etiologi Problem


1. DS : Pasien mengatakan: Agen cidera fisik Nyeri akut
P : nyeri pada luka post operasi sc,
Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk,
R : nyeri pada abdomen,
S : skala nyeri 3 (1-10),
T : nyeri hilang timbul kurang dari
30 menit

DO :
- Pasien tampak meringis menahan
nyeri saat mobilisasi
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80
mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
2. DS : pasien mengatakan masih Ketidakstabilan Hiperglikemi
sedikit lemas kadar glukosa darah a
DO :
32
GDS pasien tanggal 28 september
2018 pukul 09 : 00 WIB 201 mg/dL
Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik d.d:
- Pasien mengatakan:
P : nyeri pada luka post operasi sc,
Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk,
R : nyeri pada abdomen,
S : skala nyeri 3 (1-10),
T : nyeri hilang timbul kurang dari 30 menit
- Pasien tampak meringis menahan nyeri saat mobilisasi
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
hiperglikemia d.d:
- pasien mengatakan masih sedikit lemas
- GDS pasien tanggal 28 september 2018 pukul 09 : 00 WIB 201 mg/dL
Intervensi keperawatan
Diagnosa
No Keperawata Tujuan Perencanaan
n
1. Nyeri akut NOC : NIC :
berhubunga Setelah dilakukan 1. Kaji TTV
tindakan asuhan 2. Kaji tingkat nyeri
n dengan
keperawatan selama secara komprehensif
agen cidera 2x24 jam diharapkan (PQRST)
fisik masalah nyeri pasien 3. Berikan rasa aman dan
dapat teratasi. nyaman (atur posisi
Kriteria hasil : tidur semi fowler)
1. Nyeri berkurang 4. Ajarkan penggunaan
atau hilang teknik nonfarmakologi
dengan skala 2(1- (teknik relaksasi nafas
0) dalam, hipnosis,
2. Pasien relaksasi, guide
melaporkan imageri, terapi musik,
bahwa tidak terasa distraksi, akupresure
nyeri dll)
3. Mampu 5. Kolaborasi pemberian
mengontrol nyeri analgetik
(menggunakan
teknik relaksasi).
4. Menyatakan rasa
33
nyaman setelah
nyeri berkurang
atau hilang
2. Ketidakstab NOC : NIC :
ilan kadar
glukosa Setelah dilakukan Manajemen hiperglikemia
darah tindakan asuhan
1. Monitor kadar
berhubunga keperawatan selama 1 x glukosa darah sesuai
n dengan 24jam diharapkan indikasi
hiperglikem masalah ketidakstabilan 2. Monitor tanda dan
ia kadar glukosa darah
gejala hiperglikemia
dapat teratasi. 3. Monitor nadi
4. Dorong asupan
Kriteria hasil :
cairan oral
1. Kadar glukosa 5. Monitor status cairan
darah pasien termasuk input dan
dalam batas output sesuai
normal sebelum kebutuhan
pre op. 6. Monitor akses IV
2. Pasien tidak Sesuai kebutuhan
mengeluhkan 7. Berikan cairan IV
mual munta sesuai kebutuhan
8. Konsultasikan
pusing
dengan dokter tanda
dan gejala
hiperglikemia yang
memburuk
9. Identifikasi
kemungkinan
penyebab
hiperglikemia

Implementasi dan evaluasi


1. nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
Implementasi Evaluasi
Jumat, 28 september 2018 Jumat, 28 september 2018
Pukul 16 : 00 WIB Pukul 19 : 30 WIB
1. mengkaji nyeri pasien secara S : pasien mengatakan
komprehensif P : nyeri luka jahitan post op sc
2. mengkaji ttv pasien
Q : seperti di tusuk – tusuk
3. mengajarkan teknik relaksasi
R : abdomen
nafas dalam
34
4. memberikan posisi nyaman S : skala 2 (1-10)
pada pasien T : hilang timbul kurang dari 30 menit.
Wanda O : pasien terlihat lebih rileks saat melakukan
mobilisasi
Pasien sudah dapat mobilisasi miring kanan,
kiri, dan duduk.
A : nyeri akut teratasi sebagian
P : tingkatkan kondisi pasien, kaji nyeri
secara komprehensif, kaji ttv
Wanda
Sabtu, 29 september 2018 Sabtu, 29 september 2018
Pukul 09 : 00 WIB Pukul 09 : 10 WIB
1. mengkaji nyeri secara S ; pasien mengatakan
komprehensif P : nyeri luka jahitan post op sc
2. mengkaji ttv pasien
Q : seperti ditusuk – tusuk
3. motivasi pasien untuk
R : abdomen
melakukan mobilisasi.
Wanda S : skala 2 (1-10)
T : hilang timbul kurang dari 10 menit
O : pasien terlihat lebih rileks saat melakukan
mobilisasi
Pasien sudah dapat mobilisasi duduk
A : nyeri akut teratasi sebagian
P : tingkatan kondisi pasien, motivasi pasien
untuk melakukan mobilisasi jalan
Wanda
2. ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
hiperglikemia
Implementasi Evaluasi
Jumat, 28 september 2018 Jumat, 28 september 2018
Pukul 17 : 00 WIB Pukul 17 : 10 WIB
1. mengkaji kadar GDS pasien S : pasien mengatakan masih sedikit lemas
2. mengedukasi keluarga pasien
O : kadar GDS terakhir pasien pukul 201
untuk dapat melakukan pemberian
mg/dl
insulin kepada pasien
Keluarga pasien dapat paham tentang
3. mengelola terapi obat insulin,
35
6 unit pemberian obat insulin kepada pasien
Wanda
A : ketidakstabilan kadar glukosa darah
teratasi sebagian
P : tingkatkan kondisi pasien
Wanda
Sabtu, 29 september 2018 Sabtu, 29 september 2018
Pukul 09 : 00 WIB Pukul 09 : 20 WIB
1. mengkaji kadar GDS pasien S : pasien mengatakan sudah lebih nyaman
2. mengedukasi pasien untuk
Pasien mengatkan akan mengatur pola
mengelola diit.
makannya
3. Mengedukasi keluarga untuk
O : kadar GDS
memberikan insulin tepat dengan
jadwal
A : ketidakstabilan kadar glukosa darah
Wanda
teratasi
P : motivasi pasien untuk selalu menjaga pola
makan dan cairan
Wanda

36