ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS DALAM KONTEKS

KELUARGA Ny.WAHYUNI DI KELURAHAN BATU IX

KECAMATAN TANJUNGPINANG TIMUR

A. PENGKAJIAN DATA
DATA UMUM
I. Identitas Keluarga
Nama kepala keluarga : Ny. Wahyuni
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SLTA
Status pernikahan - Usia menikah suami : 43th, istri : 26 th
-lama pernikahan : 11 tahun
-Jumlah anak :2
Alamat : Kp. Sidomulyo, Kelurahan Batu IX

Genogram

II. Anggota Keluarga

No Nama Umur L/P Hub. Kel Pendidikan Pekerjaan Keterangan
1 Wahyuni 38 th P Istri SLTA IRT
2 Bunga A 10 th P Anak SD Pelajar
3 Aisyahsafa 5 th P Anak TK Pelajar
III. Status Kesehatan Keluarga ( 1 tahun terakhir )
Gangguan yang sedang /
No Nama Umur L/P Kondisi saat ini
pernah diderita
1 Bunga A 10 th P Amandel / Tonsilitis
2 Aisyahsafa 5 th P Radang Tenggorokan

IV. Kematian Anggota Keluarga

No Nama Umur Jenis kelompok penyebab Bulan / thn
Tidak Ada

V. Kesehatan Lingkungan Keluarga

a. Satus rumah (kepemilikan)
(√) milik pribadi ( ) sewa ( ) milik perusahaan ( ) Lain – lain
Jenis rumah :
( ) pavilion (√) Petak ( ) Tersendiri ( ) Lain – lain
Lantai Rumah :
( ) Ubin/keramik ( ) kayu ( ) tanah ( ) Lain – lain
Jenis Bangunan :
( √ ) Permanen ( ) semi Permanen ( ) Non Permanen

b. Ventilasi : (√) Ada ( ) Tidak

Jika Ada :
( ) > 15% luas lantai (√) 15%- 10% luas lantai ( ) < 10% luas lantai

c. Sumber Penerangan : (√) Ada ( ) tidak

Jika Ada :
( √ ) Listrik ( ) Pertomak ( ) lampu tempel
d. Sumber Air bersih
( ) Air kemasan bermerk
(√) Sumur Gali
( ) PAM
( ) Sungai / mata air tak terlindungi/air hujan
Apakah air untuk minum diambil dari sumber aur tersebut
(√) Ya ( ) Tidak
Bila tidak bagaimana memperolehnya : ditambah dengan air galon

Tempat penyimpanan air :

( ) terbuka (√) tertutup
Bagaimana kualitas air ( perlu diobservasi )
( ) berasa (√) tidak berasa ( ) berbau (√) tidak berbau
( ) berwarna (√) tidak berwarna ( ) ada pengendapan
(√) tidak ada pengendapan

e. Pengurasan tempat air minum :

( ) 1x/bulan ( ) 2x/bulan (√) 1x/minggu
Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air kotor ?
(√) Ya, bagaimana kondisinya ________________________________
Kemana pembuangannya _________________________________
( ) Tidak, dimana pembuangannya ____________________________
Berapa jarak tempat air saluran limbah dengan sumber air ?
( ) < 10 meter (√) > 10 meter

f. Apakah keluarga mempunyai jamban sendiri

(√) Ya ( ) Tidak
Bila tidak, dimana tempat BAB keluarga _________________________
Bila ya, apa jenis jambannya
( ) leher angsa ( ) cemplung ( ) lain – lain

g. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah

( ) Ya, tertutup ( ) Ya, terbuka (√) Tidak ( ) lain – lain
 Bila tidak bagaimana pengolahan tempat sampah rumah tangga
( ) dibuang kekali ( ) diambil petugas ( ) ditimbun
(√) dibakar ( ) lain – lain

h. Kandang ternak : ( ) ada ( √) tidak

Jarak dari rumah ___________________
Jenis ternak yang ada / dimiliki __________________________________

i. Pemanfaatan pekarangan _______________________________________

VI. Kepemilikan
a. Jaminan sosial kesehatan : ( ) ada ( √) tidak
Kegiatan sosial yang diikuti : Tidak Ada
( ) ambulance desa ( ) tabulin ( ) donor darah ( ) lain2
b. Informasi tentang kesehatan pernah diperoleh dari :
Tahu sendiri
Petugas kesehatan
Media lain, jenis _______________________
c. Kendaraan yang dimiliki dan dapat digunakan sewaktu – waktu :
sepeda

sepeda motor/mobil

lain – lain ( sebutkan ) : ______________________

d. Penghasilan dalam 1 bulan :

( ) < 500.000 ( √) 500.000 – 2.000.000 ( ) > 2.000.000

VII. Kebiasaan Kesehatan Keluarga

Kebiasaan kesehatanI
Nama Istirahat / tidur Nutrisi Personal hygne
OR, Rokok, dll)
Wahyuni Baik Baik Baik Tidak Merokok
Bunga Tidur siang (-) Baik Baik -
Aisyahsafa Tidur siang (-) Baik Baik -
 DATA KHUSUS

1. Kesehatan ibu hamil (ditanyakan dan diperiksa langsung kepada ibu hamil)

Nama : Usia :

a. HPHT : Usia kehamilan: minggu TP :

b. Apakah sudah memeriksakankehamilannya ?

1) Sudah, kapan : dimana : oleh :

Asuhan yang diperoleh :

 Imunisasi TT : sudah/belum; berapa kali : kapan :

 Tablet : tambah darah/Fe : sudah/belum, banyaknya : tablet

2) Belum, alasan :

c. Rencana persalinan : tempat : penolong :

d. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan menyusui yang lalu :

Hamil Penyulit/ Jenis Penyulit/ BB Jenis Penyulit/ Usia Keadaan

Komplikasi Penolong Nifas
ke Komplikasi Persalinan Lahir Kelamin Komplikasi Anak Anak

e. Pemeriksaan Fisik :

1) Tensi : Nadi : RR :

2) BB : kg

3) Leopold 1 :

Leopold 2 :

Leopold 3 :

Leopold 4 :

4) TBJ :

f. Pemeriksaan penunjang (dilakukan apabila ada penyulit)

Hb : Protein Urin : Urin Reduksi :

 g. Senam hamil : ( ) Pernah ( ) Tidak

h. Stiker P4K (Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi) :

( ) Ada ( ) Tidak

2. Keadaan kesehatan ibu nifas saat ini (post partum dan post abortus)

Nama : Usia :

a. Tanggal, jam persalinan/abortus : Jenis pertolongan :

Ditolong oleh : Di :

b. Menyusui : Bila ya, ASI saja/campuran :

Bila tidak, alasan :

Jenis makanan yang diberikan :

c. Kondisi Kesehatan :

Periode Asuhan yang telah diperoleh Pemeriksaan fisik (TD, Uterus, Hb)
2-6 jam
1-6 jam
1-6 minggu

d. Senama Nifas : ( ) Pernah ( ) Tidak

e. Kepercayaan/mitos :

3. Kesehatan akseptor KB

Nama : Usia :

a. Apakah ibu menjadi akseptor KB :

: Ya, jenis alat kontrasepsi yang digunakan : sejak :

√ : Tidak, alasan :
 b. Asuhan yang diperoleh :

1) Kontrol ke : control terakhir tgl :

2) Tindakan/pengobatan/nasehat yang diperoleh :

c. Keluhan : ( ) Ada ( ) Tidak

Bila ada

4. Kesehatan bayi, anak balita, usia anak sekolah :

Nama : Usia :

Imunisasi yang Tgl, bln & thn

Periode Vit A Tempat
telah diperoleh pemberian
Bayi : BCG
Umur : hr/bln Polio I
Polio II
Polio III
Polio IV
DPT I
DPT II
DPT III
HB I
HB II
HB III
Campak

Keluhan :
Anak Balita Anak Usia Sekolah

Umur : 5 tahun Umur : 10 tahun

Ditimbang secara teratur : 2 bulan yang lalu TB : 158 cm, BB : 28 kg

 Ya, di Klinik Ananda, BB terakhir : 14 kg Imunisasi

 Tidak, alasan : ___________________  DT : kali, tgl :

Pemeriksaan fisik saat ini :  TT : kali, tgl :

BB : kg, TB : cm Imunisasi tambahan :

Perkembangan :

Vitamin A :

Kesimpulan :
5. Kesehatan masa klimakterium dan menopause :

Nama : Usia :

a. Menstruasi :

Apakah masih haid ?

Bila masih, siklus : teratur/tidak, lama : hr

Bila tidak, sejak :

Keluhan :

b. Posyandu Lansia : ada/tidak

c. Pengetahuan tentang kesehatan reproduksi lansia :

( ) Petugas Kesehatan ( ) Media massa ( ) Teman ( ) Lainnya

d. Kegiatan social yang diikuti :

6. Lain – lain

Tanyakan hal – hal yang belum tercakup dalam pertanyaan diatas, namun yang perlu

saja yang berkaitan dengan fungsi, system, proses reproduksi yang dapat

mempengaruhi keamanan, kenyamanan dan kebebasan dalam proses reproduksi (baik

yang mendukung dan menghambat)!