Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus adalah penyakit kronis yang kompleks yang

mengakibatkan gangguan metabolisme karbohidrat, protein, lemak dan
berkembang menjadi komplikasi makrovaskuler, mikrovaskuler dan
neurologis. Diabetes mellitus adalah suatu penyakit kronis yang menimbulkan
gangguan multi sistem dan mempunyai karakteristik hiperglikemia yang
disebabkan defisiensi insulin atau kerja insulin yang tidak adekuat. Diabetes
mellitus adalah keadaan hyperglikemia kronis yang disebabkan
oleh faktor lingkungan dan keturunan secara bersama-sama, mempunyai
karakteristik hyperglikemia kronis tidak dapat disembuhkan tetapi dapat
dikontrol.
Diabetes mellitus adalah kumpulan gejala yang timbul pada seseorang
akibat peningkatan kadar glukosa darah yang disebabkan oleh kekurangan
insulin baik absolut maupun relatif. Diabetes Melitus ( DM ) adalah penyakit
metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan
glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik,
sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer
terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan
metabolism lemak dan protein.
Klasifikasi Diabetes Mellitus
Klasifikasi penyakit DM berdasarkan modifikasi PERKENI 2006, yaitu :
1. Insulin Dependent Diabetes Melitus (IDDM)
Yaitu defisiensi insulin karena kerusakan sel-sel langerhans yang
berhubungan dengan tipe HLA (Human Leucocyte Antigen) spesifik,
predisposisi pada insulitis fenomena autoimun (cenderung ketosis dan
terjadi pada semua usia muda). Kelainan ini terjadi karena kelainan
kerusakan sistem imunitas (kekebalan tubuh) yang kemudian merusak sel
nsel pulau langerhans di pangkreas. Kelainan ini berdampak pada
penurunan produksi insulin. Komplikasi akut hiperglikemia; ketoasidosis
diabetik
2. Non Insulin Dependent Diabetes Melitus (NIDDM)
 Yaitu diabetes resisten, lebih sering pada dewasa, tapi dapat terjadi pada
semua umur. Kebanyakan penderita kelebihan berat badan, ada
kecendrungan familiar, mungkin perlu insulin pada saat hiperglikemik
selama stres.
3. Diabetes Melitus tipe yang lain
Yaitu Diabetes melitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom
tertentu hiperglikemik terjadi karena penyakit lain; penyakit pankreas,
hormonal, obat atau bahan kimia, endokrinopati, kelainan reseptor insulin
dan sindroma genetik tertentu.
4. Impared Glukosa Tolerance (gangguan toleransi glukosa)
Kadar glukosa antara normal dan diabetes, dapat menjadi diabetes atau
menjadi normal atau tetap tidak berubah.
5. Gestasional Diabetes Melitus (GDM)
Yaitu intoleransi glukosa yang terjadi selama kehamilan. Dalam
kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang
menunjang pemanasan makanan bagi janin serta persiapan menyusui.
Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai tiga kali
lipat dari keadaan normal. Bila ibu tidak mampu meningkatkan produksi
insulin sehingga relatif hipoinsulin maka mengakibatkan hiperglikemia.

Etiologi Diabetes Mellitus

Penyebab diabetes mellitus adalah kurangnya produksi dan ketersediaan
insulin dalam tubuh atau terjadinya gangguan fungsi insulin, yang
sebenarnya jumlahnya cukup. Kekurangan insulin disebabkan terjadinya
kerusakan sebagian kecil atau sebagian besar sel – sel beta pulau
langerhans dalam kelenjar pankreas yang berfungsi menghasilkan insulin
(Prapti Utami, 2008).
Diabetes Melitus Tipe 2 (diabetes yang tidak tergantung kepada insulin /
NIDDM)
Ada beberapa faktor yang menyebabkan diabetes mellitus, yaitu sebgai
berikut:
a. Genetik atau Faktor Keturunan
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri, tapi mewarisi
suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya diabetes
tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki
tipe antigen HLA (human leucocyte antigen) tertentu. HLA merupakan
kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen transplantasi dan
proses imun lainnya. Sembilan puluh lima persen pasien berkulit putih
(caucasian) dengan diabetes tipe I memperlihatkan tipe HLA yang spesifik
(DR3 atau DR4). Risiko terjadinya diabetes tipe I meningkat tiga hingga
lima kali lipat pada individu yang memiliki salah satu dari kedua tipe HLA
ini. Risiko tersebut meningkat sampai 10 hingga 20 kali lipat pada
individu yang memiliki tipe HLA DR3 maupun DR4 (jika dibandingkan
dengan populasi umum).
b. Nutrisi
Diabetes mellitus dikenal sebagai penyakit yang berhubungan dengan
nutrisi, baik sebagai faktor penyebab maupun pengobatan. Nutrisi yang
berlebihan (overnutrition) merupakan faktor resiko pertama yang
diketahui menyebabkan diabetes mellitus. Semakin lama dan berat
obesitas akibat nutrisi yang berlebihan, semakin besar kemungkinan
terjangitnya diabetes mellitus.
c. Autoimun
Disebabkan kesalahan reaksi autoimunitas yan menghancurkan sel beta
pankreas. Respon ini merupakan proses abnormal dimana antibodi terarah
pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan
tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.
Autoantibodi terhadap sel-sel pulau langerhans dan insulin endogen
(internal) terdeteksi pada saat diagnosis dan bahkan beberapa tahun
sebelum timbulnya tanda-tanda klinis diabetes tipe I yang baru
terdiagnosis atau pada pasien pradiabetes (pasien dengan antibodi yang
terdeteksi tetapi tidak memperlihatkan gejala klinis diabetes). Reaksi
autoimunitas tersebut dapat dipicu pula oleh adanya infeksi pada tubuh.
Ditemukan beberapa petanda imun (immune markers) yang menunjukkan
pengrusakan sel beta pankreas untuk mendeteksi kerusakan sel beta,
seperti "islet cell autoantibodies (ICAs), autoantibodies to insulin (IAAs),
autoantibodies to glutamic acid decarboxylase (GAD). )", dan antibodies
to tyrosine phosphatase IA-2 and IA-2.
d. Faktor lingkungan
Penyelidikan juga sedang dilakukan terhadap kemungkinan faktor-faktor
eksternal yang dapat memicu destruksi sel beta. Sebagai contoh hasil
penyelidikan yang menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat
memicu proses otoimun yang menimbulkan detruksi sel beta. Interaksi
antara faktor-faktor genetik, imunologi dan lingkungan dalam etiologi
diabetes tipe I merupakan pokok perhatian riset yang terus berlanjut.
Meskipun kejadian yang menimbulkan destruksi sel beta tidak dimengerti
sepenuhnya, namun pernyataan bahwa kerentanan genetik merupakan
faktor dasar yang melandasi proses terjadinya diabetes tipe I merupakan
hal secara umum dapat diterima
e. Idiopatik
Sebagian kecil diabetes melitus tipe 1 penyebabnya tidak jelas (idiopatik).
Diabetes Melitus Tipe 2 (diabetes yang tidak tergantung kepada insulin /
NIDDM) Bervariasi mulai yang predominan resistensi insulin disertai
defisiensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin
bersama resistensi insulin. Diabetes melitus tipe-2 merupakan jenis
diabetes melitus yang paling sering ditemukan di praktek, diperkirakan
sekitar 90% dan semua penderita diabetes melitus di Indonesia. Sebagian
besar diabetes tipe-2 adalah gemuk (di negara barat sekitar 85%, di
Indonesia 60%), disertai dengan resistensi insulin, dan tidak membutuhkan
insulin untuk pengobatan. Sekitar 50% penderita sering tidak terdiagnosis
karena hiperglikemi meningkat secara perlahan-lahan sehingga tidak
memberikan keluhan. Walaupun demikian pada kelompok diabetes
melitus tipe-2 sering ditemukan komplikasi mikrovaskuler dan
makrovaskuler, bahkan tidak jarang ditemukan beberapa komplikasi
vaskuler sekaligus.
 Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah.
Pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara
enzimatik dengan bahan plasma darah vena. Pemantauan hasil pengobatan dapat
dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler dengan
glukometer. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria.
Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang DM. Kecurigaan adanya DM
perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan seperti:
• Keluhan klasik DM: poliuria, polidipsia, polifagia dan penurunan berat badan
yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
• Keluhan lain: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi
pada pria, serta pruritus vulva pada wanita.
Kriteria Diagnosis DM
Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥126 mg/dl. Puasa adalah kondisi tidak ada
asupan kalori minimal 8 jam.
Atau
Pemeriksaan glukosa plasma ≥200 mg/dl 2-jam setelah Tes Toleransi Glukosa
Oral (TTGO) dengan beban glukosa 75 gram.
Atau
Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu ≥200 mg/dl dengan keluhan klasik.
Atau
Pemeriksaan HbA1c ≥6,5% dengan menggunakan metode yang terstandarisasi
oleh National Glycohaemoglobin Standarization Program (NGSP). (B)

Hasil pemeriksaan yang tidak memenuhi kriteria normal atau kriteria DM

digolongkan ke dalam kelompok prediabetes yang meliputi: toleransi glukosa
terganggu (TGT) dan glukosa darah puasa terganggu (GDPT).
• Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT): Hasil pemeriksaan glukosa plasma
puasa antara 100-125 mg/dl dan pemeriksaan TTGO glukosa plasma 2-jam <140
mg/dl;
• Toleransi Glukosa Terganggu (TGT): Hasil pemeriksaan glukosa plasma 2 -jam
setelah TTGO antara 140-199 mg/dl dan glukosa plasma puasa <100 mg/dl
• Bersama-sama didapatkan GDPT dan TGT
• Diagnosis prediabetes dapat juga ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan
HbA1c yang menunjukkan angka 5,7-6,4%.

Kadar tes laboratorium darah untuk diagnosis daibetes dan

prediabetes.
Glukosa darah Glukoas plasma 2
puasa jam setelah TTGO
Diabetes > 126 mg/dL > 200mg/dL
Prediabetes 100-125 140-199
Normal < 100 < 140

Ulkus Diabetik
1. Definisi
Ulkus diabetik merupakan salah satu bentuk dari komplikasi kronik
penyakit diabetes mellitus berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang
dapat disertai adanya kematian jaringan setempat (Frykberb, 2002). Ulkus
diabetik merupakan luka terbuka pada permukaan kulit akibat adanya
penyumbatan pada pembuluh darah di tungkai dan neuropati perifer akibat
kadar gula darah yang tinggi sehingga klien sering tidak merasakan adanya
luka, luka terbuka dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh
bakteri aerob maupun anaerob. Ulkus kaki pada klien diabetes mellitus
yang telah berlanjut menjadi pembusukan memiliki kemungkinan besar
untuk diamputasi.
Luka diabetes biasa disebut ulkus diabetikum atau luka neuropati.
Luka diabetes adalah infeksi, ulkus atau kerusakan jaringan yang lebih
dalam yang terkait dengan gangguan neurologis dan vaskuler pada
 tungkai. Kondisi ini merupakan komplikasi umum yang terjadi pada klien
yang menderita diabetes mellitus. Dua hal yang dapat menyebakan luka
diabetes yaitu adanya neuropati dan penyakit vaskuler.
Luka diabetes dengan gangren didefinisikan sebagai jaringan
nekrosis atau jaringan mati yang disebabkan oleh karena adanya emboli
pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga suplai darah
terhenti. Dapat terjadi sebagai akibat proses inflamasi yang memanjang,
perlukaan (digigit serangga, kecelakaan kerja atau terbakar), proses
degenerative (arteriosklorosis) atau gangguan metabolik (diabetes
melitus). Pasien diabetes memiliki kecendrungan tinggi untuk mengalami
ulkus kaki diabetik yang sulit sembuh dan risiko amputasi pada tungkai
bawah, keadaan ini memberi beban sosioekonomi baik bagi pasien dan
masyarakat.
2. Etiologi
Menurut Suriadi (2011) penyebab dari luka diabetes antara lain:
a. Diabetik neuropati
Diabetik neuropati merupakan salah satu manifestasi dari diabetes
mellitus yang dapat menyebabkan terjadinya luka diabetes. Pada
kondisi ini sistem saraf yang terlibat adalah saraf sensori, motorik dan
otonom. Neuropati perifer pada penyakit diabetes meliitus dapat
menimbulkan kerusakan pada serabut motorik, sensoris dan autonom.
Kerusakan serabut motorik dapat menimbulkan kelemahan otot,
sensoris dan autonom. Kerusakan serabut motorik dapat menimbulkan
kelemahan otot, atrofi otot, deformitas (hammer toes, claw toes,
kontraktur tendon achilles) dan bersama dengan adanya neuropati
memudahkan terbentuknya kalus. Kerusakan serabut sensoris yang
terjadi akibat rusakanya serabut mielin mengakibatkan penurunan
sensasi nyeri sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki. Kerusakan
serabut autonom yang terjadi akibat denervasi simpatik menimbulkan
kulit kering (anhidrosis) dan terbentuknya fisura kulit dan edema
kaki. Kerusakan serabut motorik, sensoris dan autonom memudahkan
terjadinya artropati Charcot (Cahyono, 2007).
 b. Pheripheral vascular diseases
Pada pheripheral vascular disease ini terjadi karena adanya
arteriosklerosis dan ateoklerosis. Pada arteriosklerosis terjadi
penurunan elastisitas dinding arteri sedangkan pada aterosklerosis
terjadi akumulasi “plaques” pada dinding arteri berupa; kolesterol,
lemak, sel-sel otot halus, monosit, pagosit dan kalsium. Faktor yang
mengkontribusi antara lain perokok, diabetes, hyperlipidemia dan
hipertensi.
c. Trauma
Penurunan sensasi nyeri pada kaki dapat menyebabkan tidak
disadarinya trauma akibat pemakaian alas kaki. Trauma yang kecil
atau trauma yang berulang, seperti pemakaian sepatu yang sempit
menyebabkan tekanan yang berkepanjangan dapat menyebabkan
ulserasi pada kaki
d. Infeksi
Infeksi adalah keluhan yang sering terjadi pada pasien diabetes
mellitus, infeksi biasanya terdiri dari polimikroba. Hiperglikemia
merusak respon immunologi, hal ini menyebabkan leukosit gagal
melawan patogen yang masuk, selain itu iskemia menyebabkan
penurunan suplai darah yang menyebabkan antibiotik juga efektif
sampai pada luka.
3. Patofisiologi
Dalam robert (2000); Soeparman (2004) neuropati sensori perifer
dan trauma merupakan penyebab utama terjadinya ulkus. Neuropati lain
yang dapat menyebabkan ulkus adalah neuropati motorik dan otonom.
Neuropati adalah sindroma yang menyatakan beberapa gangguan pada
saraf. Pada pasien dengan diabetes beberapa kemungkinan kondisi dapat
menyebabkan neuropati:pada kondisi hiperglikemia aldose reduktase
mengubah glukosa menjadi sorbitol, sorbitol banyak terakumulasi pada
endotel yang dapat mengganggu suplai darah pada saraf sehingga axon
menjadi atropi dan memperlambat konduksi impuls saraf.
 Pengendapan advanced glycosylation edn-product (AGE-P)
menyebabkan penurunan aktifitas myelin (demielinasi). Neuropati sensori
menyebabkan terjadinya penurunan sensitifitas terhadap tekanan atau
trauma, neuropati motorik menyebabkan terjadinya kelainan bentuk pada
sendi dan tulang. Neuropati menyebabkan menurunnya fungsi kelenjar
keringat pada perifer yang menyebabkan kulit menjadi kering dan
terbentuknya fisura. Penyakit vaskuler yang terdiri dari makroangiopati
dan mikroangiopati menyebabkan terjadinya penurunan aliran darah pada
organ. Adanya neuropati, penyakit vaskuler dan trauma menyebabkan
terjadinya ulkus pada ekstremitas.
Selain neuropati penyakit peripheral vascular desease (penyakit
vascular perifer) juga menjadi penyebab terjadinya ulkus. Penyakit
vascular perifer terjadi dari dua, yaitu: mikroangiopati yang merupakan
kondisi dimana terjadi penebalan membran basalis kapiler dan
peningkatan aliran darah sehingga menyebabkan edema neuropati.
Makroangiopati, yaitu terjadinya ateriosklerosis yang menyebabkan
penurunan aliran darah (iskemia). Trauma dan kerusakan respon terhadap
proses infeksi menjadi penyebab terjadinya luka diabetes selain neuropati
dan penyakit vaskuler perifer.
 Proses Penyembuhan Luka

A. Definisi
Luka adalah rusak atau hilangnya jaringan tubuh yang terjadi karena
adanya suatu faktor yang mengganggu sistem perlindungan tubuh
(Pusponegoro, 2005). Luka diabetes terjadi karena adanya kelainan pada saraf,
kelainan pembuluh darah dan kemudian adanya infeksi. Bila infeksi tidak
ditangani dengan manajemen yang baik, hal itu akan berlanjut menjadi ulkus
bahkan dapat diamputasi (Prabowo, 2007)
Penyembuhan luka adalah suatu bentuk proses usaha untuk
memperbaiki kerusakan yang terjadi. Penyembuhan luka merupakan suatu
proses yang kompleks karena berbagai kegiatan bio-seluler, bio-kimia terjadi
berkisanambungan. Komponen utama dalam proses penyembuhan luka adalah
kolagen disamping sel epitel. Fibroblas adalah sel yang bertanggung jawab
untuk sintesis kolagen.
B. Klasifikasi Luka
Luka diabetes menurut Wagner dapat dibedakan kedalam enam grade, yaitu :

a) Grade 0 : tidak ada luka, tetapi ada deformitas

b) Grade I : Ulkus superficial tanpa melibatkan jaringan bawah kulit.
c) Grade II : Ulkus atau luka meluas sampai ligamen, tendon, fasia,
kapsula sendi tanpa ada abses dan osteomyelitis
d) Grade III : Ulkus atau luka dalam dengan infeksi, abses dan
osteomyelitis
e) Grade IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan tanpa
selulitis
f) Grade V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Berdasarkan waktu penyembuhan luka

a) Luka akut : yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep
penyembuhan yang telah disepakati.
 b) Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses
penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen.

C. Faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

 Usia, Semakin tua seseorang maka akan menurunkan kemampuan

penyembuhanj aringan
 Infeksi, Infeksi tidak hanya menghambat proses penyembuhan luka tetapi
dapat juga menyebabkan kerusakan pada jaringan sel penunjang, sehingga
akan menambah ukuran dari luka itu sendiri, baik panjang maupun
kedalaman luka.
 Hipovolemia, Kurangnya volume darah akan mengakibatkan
vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk
penyembuhan luka.
 Hematoma, Hematoma merupakanbekuandarah. Seringkali darah pada
luka secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk ke dalam sirkulasi.
Tetapi jika terdapat bekuan yang besar hal tersebu tmemerlukan waktu
untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan
luka.
 Benda asing, Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan
menyebabkan terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat.
Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan lekosit (sel darah
merah), yang membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan
nanah
 Iskemia, Iskemi merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan
suplai darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal
ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga
terjadi akibatf aktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah
itu sendiri.
 Diabetes, Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan
peningkatan gula darah, nutrisi tidak dapat masuk kedalam sel. Akibat hal
tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh.
  Pengobatan, Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal
tubuh terhadap cedera, Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan,
Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri
penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka
pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskular.

D. Proses Penyembuhan Luka

Fase penyembuhan luka terdiri dari empat fase, yaitu (Orsted et al, 2004;
Rothenberg, 2013; Velnar, Bailey, dan Smrkolj, 2009):

1. Fase Hemostasis
Setelah terjadi kerusakan jaringan kulit pada saat luka, trombosit
berperan dalam penutupan dari kerusakan pembuluh darah. Pembuluh
darah itu sendiri akan mengalami penyempitan dalam merespon cedera,
tapi spasme ini akhirnya akan rileks. Trombosit mengeluarkan zat
vasokontriksi untuk membantu proses ini, namun peran utamanya adalah
untuk membentuk bekuan darah stabil untuk menutup pembuluh darah
yang rusak. Trombosit diaktifkan dan mengeluarkan glikoprotein perekat
yang memicu agregasi trombosit. Trombosit juga megeluarkan faktor-
faktor yang berinteraksi dan merangsang kaskade pembekuan intrinsik
melalui produksi trombin, yang pada gilirannya memulai pembentukan
 fibrin dari fibrinogen. Jaring fibrin memperkuat agregat trombosit menjadi
bekuan hemostatik stabil (Orsted et al, 2004; Rothenberg, 2013).
Akhirnya, trombosit juga mengeluarkan faktor pertumbuhan, sebagai salah
satu faktor pertama dalam memulai langkah penyembuhan selanjutnya.
Faktor pertumbuhan ini melibatkan neutrofil dan monosit (memulai tahap
berikutnya penyembuhan luka), merangsang sel-sel epitel dan fibroblas.
Hemostasis terjadi dalam beberapa menit dari cedera awal kecuali pada
pasien yang memiliki gangguan pembekuan.
2. Fase Inflamasi
Secara klinis, inflamasi (fase kedua penyembuhan luka)
bermanifestasi sebagai eritema, bengkak, dan hangat, sering timbul nyeri
atau dikenal dengan istilah ”rubor et tumor cum calore et dolore”. Fase ini
biasanya berakhir hingga 4 hari pasca luka terjadi. Respon inflamasi
menyebabkan pembuluh darah mengalami kebocoran, melepaskan plasma
dan neutrofil ke jaringan sekitarnya. Neutrofil memfagosit debris dan
mikroorganisme serta menyediakan garis pertahanan pertama terhadap
infeksi. Selama proses pencernaan bakteri dan selular debris, neutrofil
mati dan melepaskan enzim intraseluler ke matriks sekitarnya yang
kemudian mencerna jaringan. Fibrin kemudian mengalami pemecahan
sebagai respon pembersihan dimana produk hasil degradasinya
merangsang sel berikutnya yang terlibat dalam proses tersebut seperti
fibroblas dan sel epitel. Hal ini diperantarai oleh mast cell lokal (Orsted et
al, 2004; Rothenberg, 2013).
Penyembuhan luka memerlukan koordinasi aktivitas dan hubungan
antar sel yang baik. Sel berhubungan satu sama lain melalui protein
terlarut yang disebut sitokin dan faktor pertumbuhan. Sitokin dan faktor
pertumbuhan tersebut dikeluarkan oleh suatu sel dan berikatan dengan
reseptor pada sel target. Ketika sitokin berikatan dengan sel target, ia
menstimulasi migrasi sel. Disisi lain faktor pertumbuhan menstimulasi sel
target untuk membelah dan memproduksi atau mensintesis sel baru sampai
mengeluarkan substansi seperti kolagen yang diperlukan dalam
pembentukan matriks ekstraselular. Matriks ekstraselular juga berperan
 aktif dalam penyembuhan luka dengan interaksi sel-sel melalui reseptor
bernama integrin, merangsang aktivasi platelet, migrasi epitel dan
pergerakan fibroblas. Monosit di sirkulasi berdiferensiasi menjadi
makrofag setelah sel tersebut keluar dari pembuluh darah dan melakukan
kontak dengan matriks ekstraselular (Orsted et al, 2004; Rothenberg,
2013).
3. Fase Proliferasi
Fase proliferasi dimulai sekitar 4 hari setelah terjadinya luka dan
biasanya berlangsung sampai hari ke 21 pada luka akut, tergantung pada
ukuran luka dan kesehatan pasien. Hal ini ditandai dengan angiogenesis,
deposisi kolagen, pembentukan jaringan granulasi, kontraksi dan
epitelisasi luka. Secara klinis, proliferasi ditandai oleh berwarna
kemerahan pada jaringan atau kolagen di dasar luka dan melibatkan
penggantian jaringan kulit dan kadang-kadang subdermal jaringan pada
luka yang lebih dalam, serta kontraksi luka. Dalam fase ini pertumbuhan
lapisan luar pembuluh darah kapiler dan sel-sel endotel. Proses ini disebut
angiogenesis. Sel keratinosit, yang bertanggung jawab untuk epitelisasi
(Orsted et al, 2004; Rothenberg, 2013).
Dalam penyembuhan luka, sel-sel di bawah pengaruh faktor
pertumbuhan membelah untuk menghasilkan sel-sel baru, yang bermigrasi
ke tempat luka di bawah pengaruh sitokin. Ada keseimbangan antara
MMP dan TIMPs sehingga terdapat pertumbuhan jaringan baru. Pada luka
kronik, sebaliknya, di mana fase penyembuhan terhenti, pembelahan sel
dan migrasi ditekan, terdapat sitokin inflamasi dan MMP yang tinggi dan,
rendahnya tingkat TIMPs dan faktor pertumbuhan. Respon ini adalah
karakteristik dari keadaan inflamasi kronik. Ini mungkin disebabkan oleh
peningkatan jumlah bakteri, adanya jaringan nekrotik, iskemia kronik atau
trauma berulang. Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan
lapisan kolagen telah terbentuk, terlihat proses kontraksi dan akan
dipercepat oleh berbagai faktor pertumbuhan yang dibentuk oleh makrofag
dan trombosit (Orsted et al, 2004; Rothenberg, 2013).
4. Fase Remodelling
 Proses penyembuhan luka melibatkan remodeling dan penataan
kembali jaringan luka dari jaringan kolagen untuk menghasilkan tensil
dengan kekuatan yang lebih besar. Sel-sel utama yang terlibat dalam
proses ini adalah fibroblas. Fase remodeling bias memerlukan waktu
hingga dua tahun setelah luka terjadi. Selama fase ini fibrin dibentuk
ulang, pembuluh darah menghilang dan jaringan memerkuat susunannya.
Remodelling mencakup sintesis dan pemecahan kolagen (Orsted et al,
2004; Rothenberg, 2013).

Tabel 1. Fase Penyembuhan luka

Fase Penyembuhan Waktu Sel yang Berperan Fungsi atau

Luka Aktivitas
Hemostasis Segera Platelet Pembekuan darah
Inflamasi Hari 1-4 Neutrofil Fagositosis
Makrofag
Proliferasi (granulasi Hari 4-21 Makrofag Membentuk kembali
dan kontraksi) Limfosit kerusakan jaringan
Angiosit Memperbaiki kembali
Neutrosit fungsi kulit
Fibroblas Penutupan luka
Keratinosit
Remodelling Hari 21-2 tahun Fibrosit Meningkatkan
(Maturasi) kekuatan tensil
Sumber: Orsted et al, 2004; Velnar, Bailey, dan Smrkolj, 2009

Indikator penyembuhan luka dilihat dari kontinuitas lapisan kulit

dan kekuatan jaringan kulit sehingga mampu melakukan aktivitas normal.
Meskipun proses atau fase penyembuhan luka sama bagi setiap orang,
namun hasil yang dicapai tergantung dari kondisi biologis masing-masing
individu, lokasi, luasnya luka dan penatalaksanaan luka itu sendiri.
Seorang yang muda dan sehat akan mencapai proses yang lebih cepat
dibandingkan dengan yang mengalami masalah kekurangan gizi, dan
disertai oleh penyakit sistemik seperti DM (Purwaningsih, 2014).
Pada penderita DM, apabila kadar glukosa dalam tubuh tidak
terkendali akan menyebabkan abnormalitas leukosit sehingga fungsi
kemotaksis di lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi fagositosis
dan bekterisid menurun sehingga apabila ada mikroorganisme pada luka
akan sulit untuk dimusnahkan oleh fagosistosis-bakterisia intraseluler.
Kondisi hiperglikemia merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur,
sehingga kondisi ini meningkatkan risiko terjadinya infeksi. Bakteri
penyebab infeksi pada ulkus diabetik, yaitu kuman aerobik
Staphylococcus atau Streptococcus serta kuman anaerobik seperti
Clostridium perfringens, Clostridium novy, Clostridium septikum
(Riyanto, 2007).
Pada DM, terjadi peningkatan mediator-mediator inflamasi,
memicu respon inflamasi, menyebabkan inflamasi kronik, namun keadaan
ini dianggap sebagai inflamasi derajat rendah, karena hiperglikemia
sendiri menimbulkan ganggguan mekanisme pertahanan seluler. Inflamasi
dan neovaskularisasi penting dalam penyembuhan luka, tetapi harus
sekuensial, self-limited, dan dikendalikan secara ketat oleh interaksi sel-
molekul. Pada DM respon inflamasi akut lemah dan angiogenesis
terganggu sehingga terjadi gangguan penyembuhan luka (Tellechea et al,
2010).
Menurut Schultz dan Mast, luka kronik dapat dicirikan dengan
adanya penurunan aktivitas mitogenesis (fibroblas, keratinosit, dan sel
endotel vaskular), peningkatan sitokin pro-inflamasi (seperti TNFa, IL-1β,
dan TGF-β1), ketidakseimbangan aktivitas protease (peningkatan aktivitas
MMP dan penurunan aktivitas TIMP), penurunan sitokin yang
meningkatkan proliferasi (EGF dan TGF-β), penurunan proliferasi dan
migrasi fibroblas, perubahan fenotif fibroblas, penurunan sintesis kolagen
dan peningkatan produksi ROS dan NO (Purwaningsih 2014).
Proses proliferasi juga akan sulit diprediksi pada pasien DM
dikarenakan sel basal keratinosit pada luka kronik sulit diaktivasi oleh
tubuh. Selama proses proliferasi berlangsung, sel-sel akan bermigrasi ke
dalam matriks sementara dan fibroblas luka memperoleh fenotipe
kontraktil yang akan merubah menjadi miofibroblas. Tipe sel ini
memainkan peran utama dalam kontraksi luka (Werner dan Groce, 2003).
 Selain adanya mekanisme penyembuhan luka tingkat selular yang
bekerja dalam tubuh, jangka waktu penyembuhan luka juga dipengaruhi
oleh beberapa faktor yang dapat mengurangi efisiensi penyembuhan,
seperti area sekitar luka yang kurang higienis, efek samping dari
pengobatan, gangguan vaskularissi pada luka berupa kondisi yang
hipoksia, kebiasaan mengkonsumsi alkohol atau merokok, dan kurangnya
suplai nutrisi. Penyembuhan luka juga akan dipengaruhi oleh faktor seperti
infeksi bakteri yang menghasilkan biofilm, kadar kalium, dan cairan luka.
Adanya biofilm pada dasar luka dapat menghambat aktivitas fagositosis
neutrofil polimorfonuklear (polimorphonuclear neutrophil/PMN). Biofilm
ini dihasilkan oleh bakteri Staphylococcus aureus dan Pseudomonas
aeuroginosa. Manifestasi klinis akibat adanya hambatan tersebut, yaitu
proses inflamasi akan berlangsung lama dan kerusakan jaringan baru saat
memasuki fase proliferasi (Guo dan DiPietro, 2010).
Penelitian lain menyebutkan ion kalium (K+) dalam sel dapat
menghambat proliferasi yang berkaitan erat dengan respon fisiologis dari
sel limfosit. Hambatan kalium juga akan menyebabkan aktivasi sel
terganggu dan akan menimbulkan efek imunosupresif (Pardo, 2004).
Sementara, pada cairan yang dihasilkan dari luka kronik sangat berisiko
menghambat proses proliferasi sel fibroblas baru karena cairan bersifat
apoptosis atau mengandung jaringan mati. Cairan yang mengandung
jaringan mati ini akan menghambat konsistensi migrasi dari hormon faktor
pertumbuhan dan sitokin. Hal ini menyebabkan pemanjangan fase
inflamasi dan memperlama proses penyembuhan luka (Moffat, Martin, dan
Smithdale, 2007).

Prinsip-prinsip perawatan luka adalah:

1. Pembersihan luka.

Pembersihan luka bertujuan untuk meningkatkan, memperbaiki dan

mempercepat penyembuhan luka. Pembersihan luka dapat digunakan dengan
cairan yaitu, normal saline ( Nacl 0,9 %) dan air kemasan siap minum. Cair4an
 yang tidak disarankan untuk mencuci luka diantaranya H2O2, Boorwater,
Iodine karena bersifat toksik terhadap jaringan. Ada tiga teknik mencuci luka
yaitu (1) Bathing (merendam), (2) Swabing (gosok), (3) Showering (guyur).

2. Pembuangan jaringan mati

Tujuan dari pembuangan jaringan mati yaitu melepaskan jaringan nekrotik

dan meminimalkan koloni bakteri. Membuang jaringan mati pada jaringan luka
dikenal dengan debridement, terdiri dari :

a. Chemical Debridement
b. Mecanical Debridement
c. Autolytic Debridement
d. Surgical Debridement
e. CSWD (Conservative Sharp Wound Debridement)

Yang harus diperhatikan dalam pemilihan teknik debridement yaitu, (1)

ada atau tidaknya infeksi, (2) jumlah jaringan nekrotik, (3) vaskularisasi luka,
(4) toleransi terhadap nyeri, (5) ketersediaan alat yang digunakan.

3. Pemilihan dressing
Pemilihan balutan disesuaikan dengan kondisi luka, balutan baik akan
mendukung autolisis, pengangkatan jaringan mati, mempertahankan
kelembababn, melindungi area sekitar luka dan tepi luka, mencegah infeksi,
mendukung granulasi dan pertumbuhan jaringan epitel.