SURAT PERNYATAAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr.Erizal Syafri

NIP : 19720226 2005 02 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Sei Lekop

Yang menyatakan bahwa :

Nama : drg Betty Pasaribu

NIP : 197430102006042020
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda /IIIc
TMT : 1 April 2012
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Sei Lekop

Telah melakukan pekerjaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut sebagaimana terlampir.

Demikian Pernyaataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam, ...................... 2014

Kepala Puskesmas Sei Lekop

Dr.Erizal Syafri
NIP. 19720226 200502 1 001

1
Lampiran Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut Bulan Januari s/d Juni 2014
Angka Keterangan/Bukti
Uraian Kegiatan Kredit Jumlah Jumlah fisik
Satuan
NO Pelayanan Kesehatan Tanggal Volume AK
Hasil
Gigi Dan Mulut Kegiatan

1 Melakukan pelayanan Laporan Harian &

medik gigi dan mulut Januari Tiap 10 0,021 Bulanan Terlampir
599 1.2579
rawatbjalan tingkat s/d Juni pasien
pertama
2 Melakukan tindakan Januari Laporan Harian &
khusus medik gigi dan s/d Juni Tiap 10 0,03 Bulanan Terlampir
375 1.125
mulut oleh drg umum tk pasien
sederhana
Melakukan pemulihan Januari Laporan Harian &
3 fungsi gigi dan mulut s/d Juni Tiap 10 0,06 Bulanan Terlampir
375 2.25
tingkat sederhana pasien

Membuat catatan medik Januari Laporan Harian &

4 gigi dan mulut pasien s/d Juni Tiap 10 0,01 Bulanan Terlampir
562 0.562
rawat jalan pasien

5 Melayani atau Januari Laporan Harian &

Tiap 10
menerima konsultasi s/d Juni 0,04 6 0.024 Bulanan Terlampir
pasien
dari luar/keluar
Melayani atau Januari Laporan Harian &
Tiap 10
5 menerima konsultasi s/d Juni 0,03 25 0.075 Bulanan Terlampir
pasien
dari dalam

Batam, .............. 2014

Kepala Puskesmas Sei Lekop
Kota Batam

Dr.Erizal Syafri
NIP.19720226 200502 1 001

2
 SURAT PERNYAATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dr.Erizal Syafri

NIP : 19720226 2005 02 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Sei Lekop

Menyatakan bahwa :

Nama : drg Yeni Kusumawati

NIP : 196911162000032003
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina /IVa
TMT : April 2009
Jabatan : Dokter Gigi Madya
Unit Kerja : Puskesmas Sei Lekop

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan kesehatan gigi dan mulut sebagaimana terlampir.

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam, ...............2014
Kepala Puskesmas Sei Lekop

Dr.Erizal Syafri
NIP. 19720226 200502 1 001

3
Lampiran Kegiatan Penunjang Bulan Januari- Juni 2014

Tanggal Satuan Angka Jumlah Jumlah Keterangan/Bukti

Uraian Kegiatan yg Hasil Kredit Volume AK fisik
NO penunjang pelayanan Kegiatan
kesehatan gigi dan mulut

1 2 3 4 5 6 7
Pengajar/pelatih dalam
3 juli Setiap 2
1 bidang kesehatan gigi dan 0,03 2 jam 0,03 SPT Terlampir
2013 jam
mulut

Batam, ................. 2014

Kepala Puskesmas Sei Lekop

Dr.Erizal Syafri
NIP. 19720226 200502 1 001

4
 SURAT PERNYAATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dr.Erizal Syafri

NIP : 19720226 2005 02 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Sei Lekop

Menyatakan bahwa :

Nama : drg Betty Pasaribu

NIP : 197430102006042020
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda /IIIc
TMT : 1 April 2012
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Sei Lekop

Telah melakukan kegiatan penngembangan profesi sebagaimana terlampir.

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam, .................. 2014

Kepala Puskesmas Sei Lekop

Dr.Erizal Syafri
NIP. 19720226 200502 1 001

5
Lampiran Kegiatan Pengembangan Profesi Bulan Januari – Juni 2014

Tanggal Satuan Angka Jumlah Jumlah Keterangan/Bukti

Uraian Kegiatan yg Hasil Kredit Volume AK fisik
NO penunjang pelayanan Kegiatan
kesehatan gigi dan mulut

1 2 3 4 5 6 7
Membuat tulisan ilmiah
populer di bidang
1karya Makalah
1 kesehatan yang Juni 2014 3.5 1 3.5
ilmiah (terlampir)
disebarluaskan melalui
media massa.

Batam, ............. 2014

Kepala Puskesmas Sei Lekop

Dr.Erizal Syafri
NIP. 19720226 200502 1 001