PANDUAN

LAPORAN OPERASI

RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA

Jl.Raya. Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang
(41371)
Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681

Page 0
 PANDUAN
LAPORAN OPERASI

A. Definisi
Laporan operasi adalah tindakan penulisan pada lembar rekam medik pasien yang wajib
dilakukan oleh dokter operator bedah setelah melakukan tindakan operasi yang berupa rincian
spesifik tindakan pembedahan yang dilakukan sampai dari temuan yang didapatkan selama
tindakan pembedahan, komplikasi atau tidak adanya komplikasi, perdarahan dan alat kesehatan
yang dipakai (implant, drain dll).
Laporan operasi ini harus dibuat dan ditandatangani oleh dokter operator bedah yang
melakukan tindakan pembedahan serta diberi waktu dan tanggal tindakan pembedahan yang
dilakukan.

B. Ruang Lingkup
Tenaga yang berkompetensi membuat atau menulis laporan operasi:
1. Dokter Spesialis Bedah Umum
2. Dokter Spesialis Bedah Obstetri dan Ginekologi
3. Dokter Spesialis Bedah Urologi
4. Dokter Spesialis Bedah THT
5. Dokter Spesialis Bedah Orthopedi
6. Dokter Spesialis Bedah Mata

C. Tujuan
Sebagai acuan untuk perawatan dan pengobatan berkelanjutan dan riwayat kesehatan
pasien terdahulu

D. Tata Laksana
Suatu tindakan penulisan pada lembar status rekam medik pasien yang wajib dilakukan
oleh dokter yang melakukan tindakan pembedahan berupa rincian spesifik tindakan
pembedahan sampai dari temuan yang didapatkan selama tindakan pembedahan, komplikasi
atau tidak adanya komplikasi, perdarahan dan alat kesehatan yang dipakai (implant, drain dll).
1. Prosedur :
a. Rumah sakit dalam hal ini melalui rekam medik menyediakan lembar laporan operasi
sesuai dengan penomoran dari rekammedik.

b. Perawat instalasi kamar operasi menyediakan lembar laporan operasi No. Form :
CM/12/XII/15.
c. Setelah dokter melakukan tindakan pembedahan, dokter menulis rincian spesifik
tindakan pembedahan yang dilakukan pada lembar laporan operasi yang telah
disediakan oleh perawat.

Page 1
 d. Lembar laporan operasi berisi sebagai berikut :
1) Identitas pasien :
a) No rekam medik, diisi sesuai dengan rekam medis pasien,
b) nama pasien, diisi sesuai dengan kartu identitas pasien,
c) Usia, diisi sesuai dengan kartu identitas pasien,
d) ruang/kelas, diisi sesuai dengan rekam medis pasien,
e) tangga masuk, diisi sesuai dengan rekam medis pasien.
2) Nama dokter operator, asisten, instrumentator, sirkuler.
3) Diagnosa prabedah, diisi sesuai dengan diagnosa dokter sebelum tindakan
operasi.
4) Diagnosa pascabedah, diisi sesuai dengan diagnosa dokter setelah tindakan
operasi.
5) Jaringan/cairan yang diambil, jaringan dikirim untuk PA atau tidak,

DIKIRIM UNTUK
PEMERIKSAAN P.A
YA
TIDAK

Keterangan: berikan tanda centang (√) pada kolom YA jika jaringan / cairan yang
diambil dikirim untuk P.A, berikan tanda centang (√) pada kolom TIDAK jika
jaringan / cairan yang diambil tidaak untuk di P.A
6) Nomor pendaftaran alat yang dipasang (implan)
7) Tindakan operasi, diisi sesuai dengan tindakan operasi yang dilakukan.
8) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi.
9) Catatan spesifik yang terjadi selama pembedahan (ringkasan laporan operasi),
termasuk ada tidaknya komplikasi yang terjadi
10) Tanda tangan dan nama jelas dokter operator bedah.
11) Laporan operasi tersebut dicatat dan didokumentasikan dalam berkas rekam
medis oleh dokter, yang melakukan tindakan operasi dengan mencantumkan:
a. Tanggal operasi
b. Waktu / jam dimulai operasi
c. Waktu / jam operasi selesai
d. Lama operasi
e. Nama dan tanda tangan dokter operator.
12) Perawat / perawat anestesi mengecek kembali apakah laporan sudah lengkap dan
terisi.

E. Dokumentasi
Pendokumentasian setiap pelayanan yang dilakukan pada pasien harus tersusun dengan
baik untuk mempermudah perawatan dan pengobatan lanjutan dari pasien tersebut.

Dalam pelaksanaannya pembuatan laporan operasi didokumentasikan dalam proses sebagai

berikut:

1. Setelah dokter spesialis bedah menulis laporan operasi yang didokumentasikan dalam
lembar laporan operasi CM.11, lembar laporan operasi ini disertakan dalam status pasien.
2. Sebelum dokter spesialis bedah meninggalkan kamar operasi, laporan operasi harus sudah
ditulis dan ditanda tangani.

Page 2
Page 3